胰腺內(nèi)分泌腫瘤.

1、胰腺內(nèi)分泌腫瘤：放射學(xué)與臨床病理學(xué)的聯(lián)系,胰腺內(nèi)分泌腫瘤（PETs）主要由高分化腫瘤細(xì)胞組成，起源于胰腺導(dǎo)管細(xì)胞。臨床上根據(jù)有無內(nèi)分泌紊亂的癥狀分為功能性及非功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤。胰島素瘤、胃泌素瘤及胰高血糖素瘤是最常見的功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤。后者在臨床上無激素失衡的明顯表現(xiàn)，但血中可有不同程度的激素水平升高或組織切片中可有激素分泌細(xì)胞的增多 。,在影像上，胰腺內(nèi)分泌腫瘤的典型表現(xiàn)是界限清楚的多血供腫塊，因?yàn)樗麄冇胸S富的毛細(xì)血管網(wǎng)。在巨

2、大腫瘤中常可見囊變、鈣化和壞死，從而導(dǎo)致預(yù)后不良，而且局部浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也要比小的腫瘤多。許多高分化腫瘤即使遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在也可以沒有癥狀。低分化的胰腺內(nèi)分泌腫瘤比較罕見，有滲出性的腫瘤一般預(yù)后極差。了解腫物的臨床特點(diǎn)、病理及影像學(xué)特征對(duì)臨床可疑病人及胰腺腫物病人評(píng)估及管理具有重要意義。,直徑小于0.5cm的PETs被定義為微腺瘤。平均直徑1–2mm的腫瘤僅能偶然發(fā)現(xiàn)，但隨著薄層CT的應(yīng)用，微腺瘤約在10%的人口中發(fā)現(xiàn)。這些腫瘤大多是無功能

3、性的，并且也不會(huì)繼續(xù)長(zhǎng)大。直徑大于0.5cm的腫瘤包括高分化和低分化內(nèi)分泌腫瘤。研究證明所有的非微腺瘤都有惡性潛能。小腫瘤更適合手術(shù)切除，因?yàn)樗麄冾A(yù)后較好，轉(zhuǎn)移率較低，但他們?nèi)匀挥袗盒詽撃堋?2004年WHO依據(jù)腫物的大小、核分裂像及細(xì)胞分裂對(duì)胰腺內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)行分類，將其分為分化良好的內(nèi)分泌腫瘤良性和生物學(xué)行為待定、分化良好的內(nèi)分泌癌和低分化內(nèi)分泌癌。大多數(shù)腫瘤是高分化的，低分化內(nèi)分泌癌僅占非微腺瘤的2%-3%。,流行病學(xué),PETs的

4、患病率大約為1/1 00000，僅占胰腺腫瘤的1%–2%。可發(fā)生于任何年齡，高峰發(fā)病年齡在40-60歲。以前認(rèn)為功能性腫瘤比非功能性腫瘤常見，占高分化腫瘤的65%–85%。然而，隨著影像學(xué)的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)非功能性腫瘤約占所有PETs的一半。,病理學(xué)特征,大體表現(xiàn)：高分化PETs的大小可以在1cm以下到20cm以上，大多數(shù)腫瘤是1-5cm。小的腫瘤質(zhì)地常較均勻，而大的腫瘤異型性常較明顯，表現(xiàn)為囊變、壞死和鈣化。他們的顏色可以從紅棕色到白

5、黃色，這取決于腫物基質(zhì)的數(shù)量、血管含量及壞死的多少。在較大的PETs中小范圍的變質(zhì)是較常見的。約5%-10%的腫物中心可見較大囊變，周圍?？梢娸^薄的囊壁，囊腔內(nèi)可以為透明液體也可以是出血。,組織學(xué)特征：,分化良好的胰腺內(nèi)分泌腫瘤是由相同的多邊形細(xì)胞組成的，有圓形或卵圓形細(xì)胞核 ，黑白相間的染色質(zhì)和顆粒狀嗜酸性細(xì)胞質(zhì)。生長(zhǎng)模式有實(shí)性， 小梁狀， 腺樣，腺泡狀，囊性， 乳頭狀和管狀（如圖1）。,圖1. 顯微照片（原始大小，x40； 蘇木精

6、-伊紅染色 ）顯示了腺泡狀（a）， 小梁樣（b）， 微囊性（c），和 實(shí)性d）分化良好型的胰腺內(nèi)分泌腫瘤的生長(zhǎng)模式。 d圖中顯示的非細(xì)胞組成的嗜酸性材料是淀粉樣蛋白，這一特性僅可以在 胰島素瘤中顯示出來。,影像學(xué)表現(xiàn),1、超聲表現(xiàn)：在超聲上，PETs表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形或橢圓形的低回聲腫塊。有時(shí)可顯示其高回聲的包膜。 有時(shí)腫瘤也可呈等回聲或高回聲。 超聲檢出胰島素瘤的敏感性約為 60%, 胃泌素瘤的敏感性約為 20%。 通常超聲對(duì)胰腺

7、內(nèi)分泌腫瘤的檢出率不如CT。,CT表現(xiàn)：,CT 平掃PETs常為等密度, 如腫瘤直徑小于 15mm 時(shí), 胰腺的外形常無明顯變化, 位于胰腺邊緣的腫瘤可呈邊緣凸出或分葉狀表現(xiàn), 有時(shí)腫瘤內(nèi)可見到細(xì)小的線狀或結(jié)節(jié)狀鈣化。增強(qiáng)掃描多數(shù)PETs在動(dòng)脈早期即可有明顯的增強(qiáng), 隨著胰腺實(shí)質(zhì)的增強(qiáng), 這種強(qiáng)化可變得不明顯, 典型者可出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化。CT 也有助于檢出腫瘤對(duì)周圍組織的侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,患者-女-81歲-右側(cè)輕偏癱，低血糖-胰島素瘤。

8、她的癥狀可以通過靜脈注射葡萄糖來緩解。（a，b）顯示了胰腺體尾部交界處的直徑約1.5cm的腫物，均勻強(qiáng)化a）為動(dòng)脈期（b）為靜脈晚期。動(dòng)脈期的腫塊比靜脈期更明顯。圖像（c）切面圖顯示了黃褐色且邊界清楚的腫物（*）。,MR表現(xiàn)：,平掃：T1加權(quán)像腫瘤呈圓形或橢圓形等或稍低信號(hào)與正常胰腺組織難以區(qū)分而顯示不清。T2加權(quán)像腫瘤呈等或稍高信號(hào)，部分病灶內(nèi)部信號(hào)欠均勻，可見囊變及壞死。T1抑脂序列正常胰腺組織呈明顯高信號(hào)改變，腫瘤組織呈均勻低信號(hào)

9、，病灶顯示清晰。增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期常呈明顯強(qiáng)化，部分腫瘤可出現(xiàn)邊緣環(huán)形強(qiáng)化，腫瘤邊界清楚有時(shí)可突出胰腺邊緣，胰腺期和門靜脈期腫瘤可持續(xù)強(qiáng)化或變成等信號(hào)。,男性、39歲膽石癥伴有腹痛，體內(nèi)的生長(zhǎng)抑素瘤（a）增強(qiáng)CT圖像顯示了在胰腺尾部邊界清楚的腫塊，腫塊明顯強(qiáng)化，其內(nèi)密度欠均勻。（b）T1加權(quán)圖像顯示了腫塊呈均勻低信號(hào)，與正常胰腺組織分界清楚。（c）軸位脂肪抑制T2加權(quán)像可見胰腺尾部不均勻高信號(hào)腫塊。（d） 增強(qiáng)掃描（動(dòng)脈期）脂肪

10、抑制T1加權(quán)像顯示了腫瘤呈明顯不均勻強(qiáng)化。,患者-女-53歲-非功能性囊性胰腺內(nèi)分泌腫瘤。（a）T2加權(quán)像示高信號(hào)腫瘤周圍可見低信號(hào)環(huán)（箭頭處），占位效應(yīng)明顯，主胰管輕微擴(kuò)張。（b）T1加權(quán)像示腫塊囊性部分(箭頭處)呈均勻高信號(hào)，說明囊內(nèi)有出血或含有蛋白成分。（c）增強(qiáng)掃描示脂肪抑制T1加權(quán)像，囊壁呈明顯強(qiáng)化（箭頭處）。（d）68Ga-DOTA-TOC–fused 正電子放射斷層CT圖像顯示了腫塊邊緣的吸收（箭頭處）。,胰島素瘤

11、,為最常見的功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤。臨床上主要表現(xiàn)為低血糖的癥狀，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能失常，出現(xiàn)復(fù)視、視物不清、異常行為等，甚至意識(shí)不清、昏迷或持續(xù)性腦損傷，有些病人可出現(xiàn)局灶性癲癇。低血糖誘發(fā)的兒茶酚胺反應(yīng)可產(chǎn)生出汗、虛弱、饑餓、惡心、 焦慮和心悸。大體：胰島素瘤為邊界清楚的腫塊，質(zhì)地通常比周圍胰腺軟，切面多為紅褐色。75%的腫瘤直徑在0.5~2cm之間，小于2g。偶有達(dá)11cm的報(bào)道。除大腫瘤外，很少見到變性、壞死或囊性變。胰島素瘤絕

12、大多數(shù)為單發(fā)。,,光鏡：胰島素瘤同其它胰腺內(nèi)分泌腫瘤一樣，主要為實(shí)性、小梁狀、腺樣或幾種混合排列的類型。胰島素瘤中常見有淀粉樣物沉積，其主要成分為胰島淀粉樣多肽或胰淀素，偶見鈣化和細(xì)胞內(nèi)色素。在CT和MR上，典型胰島素瘤表現(xiàn)為均勻且明顯強(qiáng)化。,患者-女-15歲有頭暈史和暈厥發(fā)作史-胰島素瘤。（a）腹部的超聲圖片顯示了胰頭部一個(gè)2cm邊界清楚均勻低回聲腫塊（卡尺處）。（b）增強(qiáng)胰腺期CT圖像見一類圓形均勻明顯強(qiáng)化腫塊(箭頭處)。（

13、c）脂肪抑制T2加權(quán)像顯示了均勻的等信號(hào)的腫塊（箭頭處）。（d）切除標(biāo)本的切面照片顯示出腫塊邊緣光滑，并且呈均勻的粉紅色。,胃泌素瘤,為比較常見的功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤，僅次于胰島素瘤，居第二位。由于胃泌素的過量分泌，常導(dǎo)致胃酸過多，進(jìn)而形成頑固性、多發(fā)性消化性潰瘍。胃泌素瘤多發(fā)生在胰腺和十二指腸。其他部位比較罕見，如胃、空腸、膽道、肝、腎、腸系膜和心臟。大體：大多數(shù)胃泌素瘤為單發(fā)。在胰腺，腫瘤通常分界清楚，但無包膜，直徑常＞2cm

14、，質(zhì)地隨間質(zhì)含量而不同，伴有MEN1的胃泌素瘤常為多發(fā)的。在十二指腸，胃泌素瘤大多不足1cm，＜0.5cm的微小胃泌素瘤常被忽略。,光鏡：胃泌素瘤無論在胰腺或在胰腺外均與WHO分類中分化良好的內(nèi)分泌腫瘤相符。胰腺胃泌素瘤的平均直徑為3–4厘米，而且大多數(shù)位于胰頭。在CT和MR上，表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化。,患者-女-67歲-慢性腹瀉、貧血和胃泌素水平升高-胃泌素瘤。（a，b）內(nèi)窺鏡（及CT圖像都顯示出增厚的胃皺襞。（c）胰腺增強(qiáng)C

15、T圖像示胰腺尾部一大小約4.5cm，密度不均勻的腫塊(箭頭)。（d）完整的被切成兩瓣標(biāo)本照片顯示了腫塊受限生長(zhǎng)，呈黃色。,胰高血糖素瘤,僅指有高血糖素瘤綜合征的腫瘤。此綜合征的臨床表現(xiàn)包括皮膚壞死性游走性紅斑、口炎、輕度糖尿病、貧血和消瘦。胰高血糖素瘤大多數(shù)為惡性。常見于40~70歲的人群。,,大體：胰高血糖素瘤多為單發(fā)，有的最大直徑可達(dá)35cm，平均直徑約7cm。切面多為紅褐色或粉紅色，常見出血、壞死、囊性變等改變。腫瘤常在診斷時(shí)已

16、局部侵及周圍組織并轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)和肝。 光鏡：胰高血糖素瘤與其它胰腺內(nèi)分泌腫瘤相同，但此瘤似乎以小梁狀或?qū)嵭耘帕袨橹鳌?患者-男-37歲，消瘦，舌炎、壞死性游走性紅斑, 胰高血糖素水平增高-胰高血糖素瘤。（a）增強(qiáng)CT動(dòng)脈期可見一9.5x7.5cm腫塊，其內(nèi)密度不均勻，可見鈣化(箭頭)和多發(fā)低密度(箭頭) 。由于腫塊的影響導(dǎo)致主胰管 (*)的阻塞和萎縮。（b）切除標(biāo)本的切面照片顯示腫塊生長(zhǎng)受限，呈肉色。,血管活性腸肽瘤

17、 （ VIP瘤）,臨床表現(xiàn)為水樣腹瀉、低鉀、無胃酸或低胃酸。 此瘤少見，臨床約50%在診斷時(shí)即為惡性，已有轉(zhuǎn)移。80%的VIP瘤位于胰腺，以胰尾部較多，其次為胰頭部和胰體部，胰腺外VIP瘤極其罕見。,大體：VIP瘤通常單發(fā)，邊界清楚，但無包膜，大小2~20cm，平均4.5cm。VIP瘤的轉(zhuǎn)移常見于肝，比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移要多，這可能為此瘤更易經(jīng)血行轉(zhuǎn)移的緣故。光鏡：VIP瘤與其它胰腺內(nèi)分泌腫瘤相似，瘤細(xì)胞常有輕度異型性，偶爾可有中度異型性。

18、細(xì)胞核可出現(xiàn)深染，甚至明顯的異型性。瘤細(xì)胞可成實(shí)性、小梁狀、管狀腺泡狀排列，間質(zhì)多少不等，偶可出現(xiàn)鈣化或淀粉樣物沉積。,患者-女-65歲，有2年日益嚴(yán)重的腹瀉史(每天10 - 25次水樣大便)并有體重減輕-血管活性腸肽瘤。（a）增強(qiáng)動(dòng)脈期CT圖像顯示胰尾部一不均勻的腫塊(*)。腫塊內(nèi)可見鈣化。,生長(zhǎng)抑素瘤,生長(zhǎng)抑素瘤通常為惡性。臨床上表現(xiàn)為生長(zhǎng)抑素過度分泌的病理生理效應(yīng)，即血清或腫瘤中生長(zhǎng)抑素含量增高、糖尿病、低胃

19、酸、膽囊結(jié)石、腹瀉、脂肪瀉、貧血、消瘦。這些癥狀可能為生長(zhǎng)抑素抑制內(nèi)分泌和外分泌功能的結(jié)果。此瘤以胰頭較多，亦可發(fā)生在十二指腸、肺和甲狀腺。,大體：生長(zhǎng)抑素瘤通常為單發(fā)，邊界清楚，但無包膜的腫塊。質(zhì)軟，灰白或黃褐色，直徑平均為5~6cm。約2/3的病例診斷時(shí)已有局部淋巴結(jié)或肝轉(zhuǎn)移。光鏡：生長(zhǎng)抑素瘤與其它胰腺內(nèi)分泌腫瘤相似，與十二指腸生長(zhǎng)抑素瘤不同，胰腺的生長(zhǎng)抑素瘤常無明顯的腺樣結(jié)構(gòu)和砂粒體。,患者-男-62歲，體重減輕，上腹疼痛，腹瀉

20、。生長(zhǎng)抑素瘤。增強(qiáng)CT示胰尾部巨大腫物，侵犯鄰近胃、脾及左腎。肝內(nèi)可見多發(fā)轉(zhuǎn)移。,非功能胰腺內(nèi)分泌腫瘤,非功能胰腺內(nèi)分泌腫瘤指臨床無明確綜合征表現(xiàn)的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，胰腺多肽瘤因無明確的綜合征，故多被放在此組。此組腫瘤通常為低度惡性，小于0.5cm的胰腺內(nèi)分泌腫瘤稱為微腺瘤。因臨床上多無癥狀，臨床為良性。大體：非功能胰腺內(nèi)分泌腫瘤以胰頭多見，約占2/3。較大的腫瘤可出現(xiàn)囊性變、壞死和鈣化。非功能胰腺內(nèi)分泌腫瘤可直接蔓延到周圍組織或器官，

21、如胰周軟組織、脾、十二指腸或總膽管。大靜脈內(nèi)亦可見到瘤栓。轉(zhuǎn)移主要至局部淋巴結(jié)和肝，晚期亦可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,光鏡：非功能胰腺內(nèi)分泌腫瘤與功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤無明顯差別。最常見的生長(zhǎng)類型為巢狀，但亦可為梁狀或腦回狀。大的腫瘤中不同區(qū)域可有不同的排列方式或生長(zhǎng)類型，間質(zhì)亦多少不一，有的瘤細(xì)胞巢之間僅為毛細(xì)血管，而有的則出現(xiàn)寬廣的致密的透明變的膠元，有些腫瘤亦可出現(xiàn)淀粉樣基質(zhì)和間質(zhì)鈣化，甚至砂粒體。,患者-男-49歲-右上腹包塊-非功能性胰腺

22、內(nèi)分泌腫瘤。（a）軸位CT表現(xiàn)為分葉狀，直徑約15cm，與胰頭關(guān)系密切，其內(nèi)可見多發(fā)低密度灶和鈣化灶。（b）切面示腫物內(nèi)可見多種成分，包括囊變、壞死和出血。,患者-男-46歲-體重減輕，嗜睡。非功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤。 （a，b）T2加權(quán)像和增強(qiáng)抑脂序列T1顯示胰腺彌漫性增大，其內(nèi)可見小類圓形囊性信號(hào)影。（c）軸位CT可見胰腺彌漫性增大伴鈣化。（d）切面示胰腺彌漫性增大伴多發(fā)結(jié)節(jié)。,治療,治療原則：胰腺內(nèi)分泌腫瘤的治療原則是根據(jù)

23、不同的激素分泌特征、不同的臨床表現(xiàn)，予以切除為主的術(shù)前術(shù)后的綜合治療。手術(shù)方式：　根據(jù)腫瘤的部位、大小和病理分型行局部摘除、胰十二指腸切除或保留十二指腸的胰頭切除、胰腺節(jié)段切除、胰腺體尾部切除等。術(shù)前根據(jù)不同激素分泌特征，要控制血糖，抑酸，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。術(shù)后輔以生長(zhǎng)抑素及其類似藥物治療。,疾病預(yù)后,胰腺內(nèi)分泌腫瘤診斷與治療近年來取得了快速的發(fā)展，特別是以胰腺灌注CT 及血管三維重建為代表的無創(chuàng)性定位診斷已基本完全取代