nct宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

1、婦產(chǎn)科-金祖堅(jiān),Neuroendocrine tumor of cervix,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs）常見于胃、腸、胰腺等消化系統(tǒng)，人體內(nèi)其他組織均較少見。其中高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名為Neuroendocrine tumor（NET，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，G1-G2），低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名為Neuroendocrine carcinoma （NEC，神經(jīng)內(nèi)分泌癌，G3）。 根據(jù)增殖活性分為G1，G2，G3G1（低級別，核分裂

2、象數(shù)1/10高倍視野或Ki～67指數(shù)≤2%）G2（中級別，核分裂象數(shù)2～20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)3%～20%）G3（高級別，核分裂象數(shù)>20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)>20%）,,而宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NTC）僅占所有宮頸癌中0.9%-1.5%，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道提示不足5%。（1957年首次報(bào)道），美國每年發(fā)病約數(shù)百例。是一種較其他宮頸癌侵襲性更強(qiáng)的病理類型。其惡性度高、進(jìn)展快、早期即可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和血行播散

3、,復(fù)發(fā)率高,預(yù)后極差。,主要臨床表現(xiàn),宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌的發(fā)病中位年齡為 45～50歲，臨床癥狀與其他病理類型的宮頸癌相似，主要表現(xiàn)為陰道出血、陰道分泌物增多、盆腔痛和盆腔壓迫癥狀。婦科檢查可以發(fā)現(xiàn)宮頸占位。部分患者也可能沒有任何臨床癥狀，僅在宮頸細(xì)胞學(xué)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)。極少數(shù)患者可能出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀，包括：Cushing 綜合征、低血糖、副腫瘤綜合征、高鈣血癥、肌無力綜合征等。一般通過宮頸活檢可以確診，但有時(shí)由于宮頸活檢組織較少，僅能得

4、出低分化宮頸癌的結(jié)論，只有通過全子宮切除標(biāo)本才能最后診斷。,幾乎所有高危NTC都能檢測到高危HPV陽性，特別是18陽性常見。細(xì)胞學(xué)異常也有助于早期發(fā)現(xiàn)NTC,其確診依賴于組織病理學(xué)聯(lián)合免疫組織化學(xué)檢查。嗜鉻素（52%-72%）、突觸素（59.4%）、NSE、CD56 是常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)志物。往往 1種以上。都陽性不多。 P16陽性為高危組多見（91%）

5、。 該病例：突觸素,嗜鉻素A, P16, CD56, CK8&18 and Ki-67(+80%),輔助檢查特點(diǎn),1976 年 Albores-Saavedra首先提出將宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為 4 類：小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、典型類癌和非典型類癌，原發(fā)的宮頸類癌和非典型類癌極為罕見，且僅僅由于其免疫組化標(biāo)記相似而歸為NECC。最新版本W(wǎng)HO將其分為低危（典型類癌和非典型類癌）和高危（小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌）兩組。因?yàn)榈臀?/p>

6、和高危發(fā)病機(jī)制，病理特點(diǎn)，治療及預(yù)后均差異較大。低危組相對惰性。,治療情況,大多數(shù) NTC的研究都是回顧性的，樣本量小，缺乏前瞻性數(shù)據(jù)，目前無統(tǒng)一指南指導(dǎo)對NTC的治療手段。2011年美國婦科腫瘤學(xué)會(huì)（SGO）和 2014 年國際婦科腫瘤協(xié)會(huì)（GCIG）發(fā)布的指南利用了目前有限的數(shù)據(jù)，并借鑒了其他病理類型宮頸癌和小細(xì)胞肺癌的相關(guān)數(shù)據(jù)提出：鑒于其高侵襲性 ，四種NTC治療無明顯差別，主要以手術(shù)為主,輔以放、化療相結(jié)合的綜合治療。,手術(shù)方

7、式：首選廣泛全子宮+盆腔淋巴清掃術(shù)+-雙附件切除+-主動(dòng)脈淋巴清掃目前關(guān)于卵巢保留與否存在爭議，鑒于高危特點(diǎn)，一般不建議保留生育功能。,術(shù)后輔助治療,PE（順鉑+依托泊苷）方案是最常用的化療方案。 參考肺小細(xì)胞肺癌治療。VAC（長春新堿，阿霉素，環(huán)磷酰胺） TP是否對早期腫瘤患者術(shù)后輔以同步放化療尚存在爭議。,術(shù)后輔助治療選擇,有限的數(shù)據(jù)提示：I-IIA1無危險(xiǎn)因素：術(shù)后化療5-6療程PE有危險(xiǎn)因素：術(shù)后化療3療程后同

8、步放化療IB2-IIA2新輔助化療3療程后+手術(shù)（主動(dòng)脈淋巴） 無高危因素：3療程PE化療 高危 ：鉑為基礎(chǔ)的同步放化療3療程+PE化療IIB-IVA:3療程新輔助+同步放化療+3個(gè)PE化療IVB:PE化療4-6療程+定點(diǎn)放療（姑息放療）,隨訪,第1-2年：3個(gè)月第3-5年：4-6月5年以后：每年內(nèi)容：癥狀，查體，血清嗜鉻素A檢測,超聲，CT和胸片，甚至高危者PET-CT,基于

9、宮頸小細(xì)胞癌數(shù)據(jù),FIGO分期是影響宮頸小細(xì)胞癌預(yù)后的重要因素。5年總生存率分別為早期患者（Ⅰ～Ⅱ期）31%～51% ，晚期患者（Ⅲ～Ⅳ期）0～6.5%。對于早期患者，ⅠB1 和ⅠB2～ⅡA 的小細(xì)胞癌患者 5年生存率為 55% ～ 32%。即使早期患者（Ⅰ～Ⅱ期），5年無瘤生存率僅為 32%～63%；有局部轉(zhuǎn)移的，生存率為 0～18%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的 5年生存率為 0%。與之相比，非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的 5年無瘤生存率分別為 91%、5

10、7%、16%。淋巴轉(zhuǎn)移是否影響預(yù)后現(xiàn)在還有爭議。,不良預(yù)后,腫瘤大于 4cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵潤深度 1/3 宮頸間質(zhì)LVSI 脈管受累宮旁/切緣陽性,生物學(xué)行為,類癌：核分裂像 小于2個(gè)/10個(gè) 預(yù)后不明不典型類癌：3-10個(gè)，KI67更高 （16例） 早期常常發(fā)生淋巴或血行轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移性原發(fā)不典型類癌對TP化療可能不敏感根治術(shù)后鏈霉素+5Fu 治療肝轉(zhuǎn)移成

11、功1例小細(xì)胞癌：極具侵襲性大細(xì)胞癌：I 58% II16% III2%,可能的靶點(diǎn),3號染色體短臂雜合缺失 44%P53 40%SSTR2A PTEN m-TOR vegf,,Wang and Lu 報(bào)道的21例小細(xì)胞癌中幾乎所有高危組存在TP53缺失。TP53抑癌基因突變在人類癌癥中廣泛存在，突變的p53會(huì)廢掉原本p53所具有的抑癌功