mods講課

1、多器官功能障礙綜合征MODS,,多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、病理產(chǎn)科及心肺復(fù)蘇后等嚴(yán)重疾病打擊發(fā)生24小時(shí)后，集體同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征,惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭（MOF）,主要教學(xué)內(nèi)容,,概況,美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）近年報(bào)道發(fā)病率240-300/10萬(wàn)人口

2、，膿毒癥患者75萬(wàn)/年，其中22.5萬(wàn)死于與膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙中國(guó)缺乏相應(yīng)的臨床流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，推測(cè)300萬(wàn)/年膿毒癥患者，其中近100萬(wàn)患者死于MODS膿毒癥的發(fā)病率將以1.5%/年的速度增加，意味著危重癥醫(yī)師將有22%的時(shí)間用于膿毒癥及MODS患者的救治,常見(jiàn)病、多發(fā)病嚴(yán)重增加公共醫(yī)療衛(wèi)生的成本和負(fù)擔(dān),不同階段的定義,全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，

3、SIRS）是機(jī)體對(duì)臨床損傷的全身炎癥性反應(yīng)，具備下列標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)者即可診斷：①體溫＞38℃或＜36℃；②呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；③心率＞90次/分；④末梢血白細(xì)胞數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或桿狀核＞10%膿毒癥（sepsis）：由感染引起的SIRS重度膿毒癥（severe sepsis）：指膿毒癥伴有器官功能不全或低灌注或低血壓MODS：系由SIRS失控導(dǎo)致多個(gè)器官功能損傷/

4、衰竭的臨床綜合征，其臨床特點(diǎn)是急劇起病、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、病死率高達(dá)30%~90%,病 因,① 嚴(yán)重感染,② 休 克,③ 心肺復(fù)蘇后,④ 嚴(yán)重創(chuàng)傷,⑤ 大手術(shù),⑥ 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷,⑦ 擠壓綜合征,⑧ 重癥胰腺炎,⑨ 急性藥物或毒物中毒等,病 因,發(fā)病機(jī)制及學(xué)說(shuō),預(yù) 后,MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無(wú)有效特異治療方法，預(yù)后差,主要教學(xué)內(nèi)容,,,盡快判斷感染類(lèi)型確定器官功能障礙的表現(xiàn)發(fā)生MODS之前

5、的病理狀態(tài)完整的病史查體實(shí)驗(yàn)室檢查：微生物檢查、影像學(xué)檢查,,MODS 臨床類(lèi)型,單相速發(fā)型,雙相遲發(fā)型,反復(fù)型,臨床表現(xiàn),原發(fā)病的表現(xiàn) 早期主要以原發(fā)病為臨床表現(xiàn)，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染。如果原發(fā)病較嚴(yán)重，往往掩蓋MODS的早期癥狀和體征。因此，當(dāng)存在MODS的誘因時(shí)，要高度警惕MODS的可能性SIRS表現(xiàn)受累器官系統(tǒng)的相應(yīng)臨床表現(xiàn) 如肺臟受累，可表現(xiàn)為發(fā)紺；胃腸道受累，則表現(xiàn)為中毒性腸麻痹、腸道細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血癥

6、、應(yīng)激性潰瘍等；肝腎功能受損，則表現(xiàn)為黃疸、肝性腦病，少尿甚至無(wú)尿等,MODS的分期：,第一期：臨床表現(xiàn)不明顯，僅見(jiàn)輕度呼吸性堿中毒和早期腎功能改變，此時(shí)不易作出診斷第二期：出現(xiàn)病態(tài)，內(nèi)環(huán)境不太恒定，有氣急、缺氧、低碳酸血癥、輕度氮質(zhì)血癥，代謝以分解為主，此時(shí)應(yīng)提高警惕,MODS的分期：,第三期：臨床癥狀明顯，內(nèi)環(huán)境不恒定，出現(xiàn)休克、心排出量減少、嚴(yán)重缺氧、氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高血糖、黃疸和凝血機(jī)能障礙，此時(shí)是搶救的關(guān)鍵時(shí)機(jī)；第

7、四期：如任憑病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，心肌收縮無(wú)力、血容量超負(fù)荷、高碳酸血癥、呼吸困難、少尿、重度酸中毒、肝性腦病和昏迷，終至死亡。,診斷依據(jù),有導(dǎo)致MODS的誘發(fā)因素，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染、休克等有SIRS的臨床癥狀及體征存在兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能障礙除外其他疾病引起的多器官系統(tǒng)損害高分解代謝且外源性營(yíng)養(yǎng)不能阻止其自身消耗病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，主要是廣泛的炎性反應(yīng)一旦治愈，可不遺留器官系統(tǒng)損傷的痕跡,病情評(píng)估,探

8、討早期、動(dòng)態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)是診治研究的重要內(nèi)容目前診斷標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一普遍公認(rèn)衰竭器官包括肺臟、心血管、肝、腎、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。按Marshall提出一種多器官功能障礙的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 以6個(gè)臟器系統(tǒng)的客觀生化指標(biāo)衡量，每 個(gè)系統(tǒng)得分有0～4分五個(gè)級(jí)別。 0分：功能基本正常，ICU死亡率 < 5%,

9、4分：功能顯著損害，ICU死亡率≥ 50%,多器官功能障礙評(píng)分表（Marshall評(píng)分）,睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）　　4分：自然睜眼（spontaneous）：靠近患者時(shí)，患者能自主睜眼，術(shù)者不應(yīng)說(shuō)話、不應(yīng)接觸患者。 3分：呼喚會(huì)睜眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者。 2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼（to pain）：先輕拍或搖晃患者，無(wú)反應(yīng)后予強(qiáng)刺激，如：以筆尖刺激患者第2或第3指外

10、側(cè)，并在10秒內(nèi)增加刺激至最大，強(qiáng)刺激睜眼評(píng)2分，若僅皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評(píng)2分。 1分：對(duì)于刺激無(wú)反應(yīng)（none）,語(yǔ)言反應(yīng)（V, Verbal response）　　5分：說(shuō)話有條理（oriented）：定向能力正確，能清晰表達(dá)自己的名字、居住城市或當(dāng)前所在地點(diǎn)、當(dāng)年年份和月份。 4分：可應(yīng)答，但有答非所問(wèn)的情形（confused）：定向能力障礙，有答錯(cuò)情況。 3分：可說(shuō)出單字（inappropriate words）

11、：完全不能進(jìn)行對(duì)話，只能說(shuō)簡(jiǎn)短句或單個(gè)字。 2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）：對(duì)疼痛刺激僅能發(fā)出無(wú)意義叫聲。 1分：無(wú)任何反應(yīng)（none）。,肢體運(yùn)動(dòng)（M, Motor response）　　6分：可依指令動(dòng)作（obey commands）：按指令完成2次不同的動(dòng)作。 5分：施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激時(shí)，患者能移動(dòng)肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標(biāo)準(zhǔn)。

12、4分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮（withdrawal）。 3分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲（decorticate flexion）：呈“去皮質(zhì)強(qiáng)直”姿勢(shì)。 2分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直（decerebrate extension）：呈“去腦強(qiáng)直”姿勢(shì)。 1分：無(wú)任何反應(yīng)（no response）。,MODS治療現(xiàn)狀,近年來(lái)對(duì)各種炎癥介質(zhì)導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官損傷的因素的認(rèn)識(shí)不斷加深對(duì)MODS采用了一系列綜合治療如：控制感染、

13、器官支持、營(yíng)養(yǎng)支持、循環(huán)支持、抗炎及免疫治療、早期抗凝、皮質(zhì)激素、血管活性藥物治療等取得了較大進(jìn)展，但仍有不少患者在創(chuàng)傷、疾病及手術(shù)后因發(fā)生MODS而死亡。 更好的監(jiān)護(hù)（器官支持）是有益的，治療MODS和MOF的關(guān)鍵在于預(yù)防,強(qiáng)調(diào),一般措施,積極治療原發(fā)病，避免和消除各種誘因有MODS高危因素者，宜早期監(jiān)測(cè)器官功能（T、R、HR、BP、尿量、電解質(zhì)、血?dú)狻⒛袄w溶指標(biāo)）維持有效血容量,抗感染,感染可以是MODS

14、的誘因，也可在病程中出現(xiàn)，能否控制原發(fā)或繼發(fā)感染，是決定預(yù)后的重要因素 如由于敗血癥引起者，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，等培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，再選用有效的抗生素 對(duì)于無(wú)感染患者應(yīng)用抗生素的主要危險(xiǎn)在于耐藥細(xì)菌引起的感染，死亡率相當(dāng)高，故預(yù)防性使用抗生素也是不恰當(dāng)?shù)?盡量減少侵入性診療操作加強(qiáng)病房管理改善病人的免疫功能合理使用抗生素早期清創(chuàng)術(shù),液體復(fù)蘇,糾正器官低灌注狀態(tài)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓和尿量液體選擇：對(duì)于選擇晶體液還是膠體液進(jìn)行

15、復(fù)蘇一直以來(lái)就有爭(zhēng)論，有研究證實(shí)膠體液并不改善生存率，而且價(jià)格昂貴。故實(shí)踐中多選擇晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，必要時(shí)選擇膠體液提高膠滲壓。,抗凝治療,細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)可以抑制抗凝物質(zhì)，并激活外源性凝血系統(tǒng)，致使機(jī)體早期即有凝血的紊亂，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，而相對(duì)纖溶系統(tǒng)受抑制，故早期的抗凝治療對(duì)緩解SIRS及阻止MODS的發(fā)生發(fā)展會(huì)起到重要作用如：低分子肝素 活化蛋白C,激素替代治療,以往主張大劑量、短療程與絕對(duì)腎上腺功能不全不同，MODS時(shí)常

16、見(jiàn)的是腎上腺功能的相對(duì)儲(chǔ)備功能不足持續(xù)小劑量皮質(zhì)激素對(duì)治療是有益的,血糖控制,嚴(yán)格控制血糖可明顯改善預(yù)后：1、胰島素是抗炎性激素，能改善高血糖對(duì)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的毒害作用2、可誘導(dǎo)對(duì)黏膜和皮膚障礙的營(yíng)養(yǎng)作用3、影響水鹽代謝，優(yōu)化腎血流動(dòng)力學(xué)4、改善紅細(xì)胞生存，減少溶血，使需輸血的病例下降，高膽紅素血癥的比例下降5、減少由于高血糖、胰島素缺乏引起的神經(jīng)軸突功能障礙和退化的發(fā)生,腎替代治療,近年來(lái)，以清除毒素，水和炎癥因子，

17、控制免疫-炎性反應(yīng)的報(bào)道日益增多持續(xù)腎替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT)目前逐漸被接受用于MODS治療CRRT常用于急性腎衰竭的MODS患者清除代謝廢物，亦可用于其他情況，如心功能不全或ARDS時(shí)液體負(fù)荷過(guò)重，為了除去體內(nèi)過(guò)多水分或提供更精確的液體和電解質(zhì)控制時(shí)也可以使用治療后：1.可消除體內(nèi)多余的水分2.可以清除炎性因子、代謝產(chǎn)物，治療全身水腫和肺間質(zhì)水腫,應(yīng)激性潰瘍,

18、通過(guò)減少酸分泌，中和胃酸，保護(hù)胃腸黏膜屏障等措施，可以降低出血的發(fā)生率注意：應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥物的機(jī)械通氣的患者，雖然胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)降低了，但其發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率卻上升了,體溫控制,體溫異常是SIRS的四個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，也是膿毒癥表現(xiàn)之一大多數(shù)病例，輕度體溫升高并不需要積極干預(yù)，但如果患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，造成組織耗氧增加，則應(yīng)予以干預(yù),生物治療,炎性介質(zhì) 治療對(duì)策TNF-α TNF-α單克隆

19、抗體 可溶性TNF-α受體反義鏈低聚核苷酸“雙重”環(huán)氧化酶/5-脂氧化酶抑制劑IL-1 IL-1受體拮抗劑 IL-1單克隆抗體 可溶性IL-1抗體反義鏈低聚核苷酸IL-8 IL-8 單克隆抗體前列腺素環(huán)氧化酶抑制劑“雙重”環(huán)氧化酶/5-脂氧化酶PAFPAF受體拮抗劑白細(xì)胞三烯（

20、LTB4） LTB4受體拮抗劑 5-脂氧化酶抑制劑“雙重”環(huán)氧化酶/5-脂氧化酶抑制劑中性粒細(xì)胞釋放毒性介質(zhì)己酮可可堿,,,,小結(jié),MODS抗介質(zhì)治療已越來(lái)越受人們的重視，部分藥物已用于臨床，如尿胰蛋白酶抑制劑、活化蛋白C在臨床治療中取得一定療效，但大多數(shù)仍留在實(shí)驗(yàn)研究階段，因此理想的治療措施仍是預(yù)防，早期阻斷SIRS的發(fā)展，同時(shí)進(jìn)行心、肺輔助，營(yíng)養(yǎng)支持和血液凈化處理，是防止MODS發(fā)生發(fā)展的關(guān)