sirs及mods

1、SIRS與MODS ——概念和臨床,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中心ICU王 雪,基本概念,炎癥反應(yīng)： 是機(jī)體抗病和修復(fù)的反應(yīng) 是一種保護(hù)性防御過程,基本概念——SIRS,全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）： (systemic inflammatory response syndrome) ★ 1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)

2、 (SCCM)聯(lián)席會(huì)議委員會(huì)提出的概念 ★ 指機(jī)體在各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒 傷、缺氧及再灌注損傷等感染 與非感染等因素刺激產(chǎn)生的一種失控的全身炎癥反應(yīng)的統(tǒng)稱。 ★ 臨床上包括兩種情況： 1. 感染引發(fā)（全身性感染，膿毒癥）； 2. 非感染性病因引發(fā)（多發(fā)性創(chuàng)傷、大量輸血、燒傷、

3、 低血容量性休克、急性胰腺炎和藥物熱等）；,基本概念——SIRS,診斷標(biāo)準(zhǔn)：    具有下列四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的二項(xiàng)即可:     （1） 體溫＞38℃或＜36℃    （2） 心率＞90次/min    （3） 呼吸＞20次

4、/min 二氧化碳分壓＜4.27kPa（32mmHg）    （4） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L 或中毒顆粒＞0.10,基本概念——MODS,MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrom

5、e 指機(jī)體在遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、手術(shù)、急性胰腺炎和藥物中毒等損害，24小時(shí)之后順序出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全，并達(dá)到各自器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,基本概念——MODS,MODS是具有以下顯著特征： ① 發(fā)生功能障礙的器官往往是損傷器官的遠(yuǎn)隔器官。 ② 從原發(fā)病到發(fā)生器官功能障礙在時(shí)間上有一定的間隔。 ③ 早期高排低阻的高動(dòng)力狀態(tài)，晚期低排高阻循環(huán)系統(tǒng)的 特征

6、。 ④ 高氧輸送和氧利用障礙及內(nèi)臟器官缺血缺氧，使氧供需矛 盾尖銳。 ⑤ 持續(xù)高代謝狀態(tài)和能源利用障礙。 ⑥ O2與CO2、酸、堿、血糖、電解質(zhì)等失衡。,臨床急危重癥的共同病理過程,MODS,,SIRS,急性循環(huán)障礙,嚴(yán)重感染,急性肺損傷,嚴(yán)重創(chuàng)傷,大型手術(shù),,,急性胰腺炎,嚴(yán)重?zé)齻?,,MOF,SIRS和MODS的病理生理機(jī)制,致病因素,直接或間接作用于巨噬細(xì)胞、枯否細(xì)胞等,產(chǎn)生細(xì)胞因子,

7、TNF-αIL-1、IL-6、IL-8其他繼發(fā)性炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,激發(fā)炎癥連鎖反應(yīng),瀑布效應(yīng),失控性反應(yīng),SIRSMODS,,,,,,促炎介質(zhì)的級(jí)連反應(yīng)（ Cascade ),由細(xì)菌分泌的內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放TNF，TNF 誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-1β，后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-6和IL-8。促炎介質(zhì)少時(shí)只產(chǎn)生局部作用，量大時(shí)足以產(chǎn)生敗血癥休克,,誘發(fā)MODS的主要高危險(xiǎn)因素,SIRS與MODS的臨床處理策略,

8、,MODS的治療現(xiàn)狀,MODS發(fā)病率高、進(jìn)展快、死亡率高、治療費(fèi)用高,MODS發(fā)現(xiàn)20多年來，盡管對(duì)炎癥、感染、宿主抵抗力、各種介質(zhì)及其它可導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官損傷的因素的認(rèn)識(shí)不斷加深，但實(shí)踐證明，仍有不少患者在創(chuàng)傷、疾病及手術(shù)后，因發(fā)生了MOF、MODS和SIRS而死亡，治療上未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,MODS、SIRS仍是目前急創(chuàng)和危重病學(xué)臨床上的一個(gè)難題,MODS一旦發(fā)生，其死亡率一般較高M(jìn)ODS、SIRS仍然是外科情況下或創(chuàng)傷患者,或其他危重

9、患者在重癥監(jiān)護(hù)過程中死亡的一個(gè)主要原因。在美國，膿毒癥治療費(fèi)用約22,000$/人。,SIRS與MODS臨床處理策略,Zimmerman JE等1996年在總結(jié)了美國60多家ICU中心82－90年MODS的發(fā)病率和存活率后，發(fā)現(xiàn)這8年中并沒有明顯變化，但報(bào)告中強(qiáng)調(diào)了兩個(gè)觀點(diǎn)。,更好的監(jiān)護(hù)(器官支持)是有益的治療MODS的關(guān)鍵在于預(yù)防,MODS的治療現(xiàn)狀,由于SIRS的發(fā)生發(fā)展是進(jìn)行性的，而且是可逆的。SIRS的早期診斷和治療有利于及

10、時(shí)防患于未然，從而可以減少M(fèi)ODS病人的死亡率。,Crit Care Med 1996 Oct;24(10):1633-41,SIRS與MODS臨床處理策略,SIRS與MODS臨床處理策略,及時(shí)鑒別和診斷病人快速確定感染部位、病原菌，及時(shí)、適當(dāng)?shù)夭捎每咕委煾纳仆饧夹g(shù)（低壓力通氣）適當(dāng)?shù)模繕?biāo)指導(dǎo)性的）血液動(dòng)力學(xué)支持針對(duì)性的藥物治療控制血糖（加強(qiáng)的胰島素治療）適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)；有效地支持治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抗凝和腎臟替代治療

11、）,特異性抗炎藥物 單一用藥并不足以應(yīng)對(duì)種類繁多的促炎細(xì)胞因子 聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生不可預(yù)測的互斥和不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素 強(qiáng)大的誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡作用，免疫抑制 停藥后反彈，消化道潰瘍等,抗炎治療現(xiàn)狀,SIRS與MODS臨床處理策略,rhAPC 滅活Ⅴa、Ⅷa 抗凝、抗炎 昂貴烏司他丁 從機(jī)理上較強(qiáng)的針對(duì)性 實(shí)驗(yàn)的證實(shí),抗炎治療現(xiàn)狀,SIRS與MODS臨床處理策略,烏司他?。ㄌ炱章灏玻琔linastatin）,男性尿液中

12、分離純化的 一種糖蛋白 是一種內(nèi)源性的廣譜水 解酶抑制劑 分子量為67000 D,,SIRS與MODS臨床處理策略,天普洛安®的藥理作用,抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放改善微循環(huán)、改善組織灌注,,天普洛安?,抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶 抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放 改善微循環(huán)、改善組織灌注,,MODS,,阻 斷,SIRS,急性循環(huán)障礙,嚴(yán)重感染,急性肺損傷,嚴(yán)重創(chuàng)傷,大型手術(shù),,,急性胰腺

13、炎,嚴(yán)重?zé)齻?,,SIRS與MODS臨床處理策略,烏司他丁應(yīng)用于SIRS的臨床研究：使SIRS患者血清中TNF-?、IL-6、CRP 等炎性介質(zhì)的水平明顯下降 APACHEⅡ分值下降（較對(duì)照組快） 明顯改善危重病人SIRS期 CI 值 MODS發(fā)生率顯著降低,烏司他丁、α1胸腺肽聯(lián)合治療嚴(yán)重膿毒癥,對(duì)象與方法：多中心（21家三甲醫(yī)院）、前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究。第一階段：91例，對(duì)照組47例，治療組44例。治療方案：常

14、規(guī)治療基礎(chǔ)上，UTI 10萬U，tid，α1胸腺肽1.6mg/d，連續(xù)7天。第二階段：342例，對(duì)照組167例，治療組175例。治療方案：常規(guī)治療基礎(chǔ)上，UTI 20萬U，tid，α1胸腺肽3.2mg/d，連續(xù)7天。,林洪遠(yuǎn)等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（7）：451-457,膿毒癥免疫調(diào)理治療臨床協(xié)作組,北京市科技計(jì)劃重大項(xiàng)目(京科技發(fā)[2002]641號(hào)),,烏司他丁、α1胸腺肽聯(lián)合治療嚴(yán)重膿毒癥中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（

15、7）：451-457,多中心（21家三甲醫(yī)院）、前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究,烏司他丁、α1胸腺肽聯(lián)合治療嚴(yán)重膿毒癥,Effect of Ulinastatin, a human urinary trypsin inhibitor, on the oleic acid-induced acute lung injury in rats via the inhibition of activatedLeukocytes. Int. J. Care

16、 Injured (2005) 36, 387—394,烏司他丁： 明顯減少肺組織中的白細(xì)胞浸潤； 阻止肺氧合指數(shù)的急劇下降，改善肺氧合功能； 減輕肺血管通透性增加,減輕肺水腫 減少肺組織中TNF-ａ含量 減輕肺間質(zhì)水腫和白細(xì)胞浸潤,烏司他丁對(duì)急性壞死性胰腺炎合并肺損傷肺內(nèi)細(xì)胞間黏附分子-1的基因表達(dá)及肺損傷的影響中華實(shí)驗(yàn)外科雜志.

17、2007,24(1):62-64,烏司他丁： ＊ 能夠明顯抑制肺內(nèi)細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）基因表達(dá)； ＊ 明顯抑制肺內(nèi)髓過氧化物酶活性的升高，降低肺氧化損傷； ＊ 明顯抑制肺干濕重比值的升高，降低肺水腫；,08.09.28,08.09.29,08.09.30,體 會(huì),應(yīng)用： SIRS早期 大劑量沖擊 與液體