mods護(hù)理查房蘇蘇

1、,,MODS的護(hù)理查房,重癥醫(yī)學(xué)科,武漢市第五醫(yī)院,,一般資料,姓名：鄭某某 性別：男 年齡：70歲入院時間：2015年06月14日 11:56轉(zhuǎn)入時間：2015年7月5日 05:30入院診斷：1、慢性腎功能不全，尿毒癥期，腎性貧血 2、代謝性酸中毒 3、肺部感染，呼吸衰竭； 4、冠心病 急性心肌梗死；

2、 5、高血壓病3級 高脂血癥； 6、頸內(nèi)動脈及雙下肢動脈粥樣硬化； 7、肺結(jié)核； 8、抽搐原因待查：代謝性腦??？腦卒中？ 9、DIC?,病 例 匯 報,主訴：喘氣伴流涕咳嗽一周。診療經(jīng)過： 患者入院在心內(nèi)科查尿素氮28.5mmol/L，肌酐720μmol/L，尿酸554μmol/L，鉀6.1mm

3、ol/L，請腎內(nèi)科會診后考慮慢性腎衰，代謝酸中毒，高鉀血癥，2015年6月15日由心血管內(nèi)科轉(zhuǎn)腎內(nèi)科，給予抗感染、控制血壓、血糖、糾正貧血、調(diào)脂、血液凈化等治療，查心梗標(biāo)志物：肌鈣蛋白0.590ng/ml，肌酸激酶同工酶79.0ng/ml，肌紅蛋白>900ng/ml。凝血功能：凝血酶原時間43.40秒，凝血酶原INR5.03，凝血酶時間117.20秒，部分凝血活酶時間179.70秒，纖維蛋白原6.02g/L，D二聚體6.81μg/

4、mL?；颊叨嗥鞴俟δ芩ソ?，經(jīng)我科會診家屬同意轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。,病 例 匯 報,既往史： 患者既往冠心病，陳舊性心肌梗死，高血壓病，心衰，腎衰，高尿酸血癥，輕度貧血，腦動脈供血不足，高脂血癥，頸內(nèi)動脈粥樣硬化，雙下肢動脈粥樣硬化，雙腎囊腫病史。,病 例 匯 報,查 體： 患者神志嗜睡狀，訴胸痛不適，微喘，精神極差。查體：BP：131/78mmHg，SPO296%，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射存在，

5、雙肺呼吸音粗，肺底可聞及濕性啰音，心率108次/分，心律尚齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水腫，左側(cè)腰背部可見大片瘀斑。生理反射存在，病理反射未引出。,病 例 匯 報,治療及病情介紹密切監(jiān)測生命體征變化；給予抗炎、護(hù)腎、平喘、營養(yǎng)支持、透析、防治并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥，患者于7月5日 09時25分 出現(xiàn)心率、血壓進(jìn)行性下降，立即 給予氣管插管術(shù)+呼吸機(jī)輔助呼吸、心肺復(fù)蘇 術(shù)、持續(xù)胸

6、外按壓及腎上腺素針反復(fù)靜推，持 續(xù)去甲腎上腺素泵入 09時40分 患者呼吸、心跳漸恢復(fù) 15時30分 開始行CRRT治療7月5日--7月6日21時41分 輸注A型Rh陽性濃縮紅細(xì)胞2單位,血漿200ml01時00分 輸注完畢，無輸血不良反應(yīng)。,病 例 匯 報,治療及病情介紹7月6日 13時35分 CRRT治療結(jié)束，共血濾x小時，總 置換液15.81升

7、，總超濾量1093ml，過程順利 17時27分 靜脈輸注A型Rh陽性濃縮紅細(xì)胞 1 單位，19:00輸注完畢。7月7日 10時00分 開始在床旁行CRRT治療，無抗凝7月8日 10時15分 CRRT治療結(jié)束治療，共血濾24小 時15分，總置換液59.3升，總超濾量4280ml 過程順利。7月9日 患者于12時25分突發(fā)心跳停止、大動脈搏動

8、 消失，立即予持續(xù)胸外心臟按壓、腎上腺素 反復(fù)靜脈推注等搶救，無效，13時19分 心電圖示全心停搏，告死亡，行尸體料理。,實(shí)驗(yàn)室檢查,心梗標(biāo)志物：心肌三聯(lián),,實(shí)驗(yàn)室檢查,凝血功能,,實(shí)驗(yàn)室檢查,腎功能及電解質(zhì),,實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治?,實(shí)驗(yàn)室檢查,腎功能及電解質(zhì),,疾 病 介 紹,,,概 念,由感染因素或非感染因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克)引起的，在短時間內(nèi)機(jī)體同時或序貫出

9、現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功能障礙或不全的臨床綜合征。,,,,是指疾病發(fā)展的最后階段，在此之前，多經(jīng)歷：-應(yīng)激反應(yīng)-系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征-膿毒綜合征-多器官功能障礙綜合征 -多器官衰竭,,多器官衰竭,,,,,應(yīng)激反應(yīng),SIRS,膿毒綜合征,MODS,,MOF,,MODS概念上強(qiáng)調(diào),①原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS；　?、谥虏∫蛩嘏c發(fā)生MODS必須間隔一定時間(＞2

10、4h)，常呈序貫性器官受累；　　③機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)　　MODS病死率可高達(dá)60%，四個以上器官受損幾乎100%死亡。,,,SIRS臨床特點(diǎn)及診斷,,,,,,,1,T ＞38℃ 或 ＜36℃,,,,,,,,,,2,Ｒ ＞ 20 次/分 PaCO2＜32mmHg,,,,,,,3,H R ＞90次/分,,,,SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn),SIRS與MODS關(guān)系,盡

11、管SIRS/膿毒癥可能伴有低血壓、乳酸性酸中毒、急性肺損傷或少尿，但不存在明確的器官功能障礙 當(dāng)出現(xiàn)器官功能異常時，則稱為多器官功能障礙綜合征(MODS),MODS,感染,非感染,SIRS,MOF,,應(yīng)激,MODS本質(zhì),患急性疾病患者的某些器官功能發(fā)生變化，不能有效地維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的一種病理生理狀態(tài),,發(fā) 病 機(jī) 制,1.原發(fā)疾病的表現(xiàn)2.受損系統(tǒng)器官功能障礙/衰竭的表現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),,,臨 床

12、特 征,,,有一定的時間間隔,多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官,循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài),持續(xù)性高代謝狀態(tài),氧利用障礙,氧供需矛盾突出,臨床特征,,多器官序貫受損的幾率,循環(huán),腎,MODS的死亡率,單個器官衰竭的死亡率為15%~30%2個器官衰竭的死亡率為45%~55%3個器官衰竭的死亡率為＞80%4個以上器官衰竭很少存活。,與衰竭器官數(shù)量成正相關(guān),與過去比較, 3個以上器官衰竭的死亡率無明顯降低,護(hù)理診斷,1、組織灌注不足--與有效循環(huán)血

13、量減少有關(guān)2、出血--與血小板低、CVVH治療有關(guān)3、氣體交換受損--與缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)4、清理呼吸道無效--與咳痰無力有關(guān)5、體溫過高--與感染有關(guān)6、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂--與感染、腎功能障礙有關(guān),護(hù)理措施,P1組織灌注不足-- 與失液、有效循環(huán)血量減少有關(guān)目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：1、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置 管處快速補(bǔ)液，同

14、時監(jiān)測CVP變化。 2、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色 、溫度及尿量變化。 3、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，評估 組織灌注及腎功能情況 4、動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重 5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。 6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng),護(hù)理措施,出血--與血小板低、CVVH治療有目標(biāo)：患者出血量減少或停止，血小板恢

15、復(fù)正常措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹部切口滲出情況 2、嚴(yán)密觀察大便顏色、性質(zhì)和量，注意深靜脈置管 處有無滲血，定時監(jiān)測凝血功能，遵醫(yī)囑及時應(yīng) 用止血劑 3、監(jiān)測血常規(guī)，輸注足量血漿，補(bǔ)充血容量 4、盡量減少皮膚穿刺，注射后充分壓迫止血 5、血濾是盡量減少肝素的使用，以免加重出血,護(hù)理措施,氣體交換受損 -- 與微循環(huán)障礙、

16、缺氧和吸形態(tài)改 變有關(guān) 目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)?分析結(jié)果維持在正常范圍措施：1、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，保持呼吸道通暢， 及時吸痰。 2、定時監(jiān)測血?dú)庾兓?3、病人休克糾正后，床頭抬高30。 4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況,護(hù)理措施,清理呼吸道無效----與咳痰無力有關(guān)目標(biāo)：病人

17、能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施：1、按時翻身拍背，鼓勵病人咳嗽 2、觀察病人呼吸形態(tài)，聽診雙肺呼吸音，保持 呼吸道通暢 3、及時吸痰。,護(hù)理措施,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂--與感染、腎功能障礙有關(guān)目標(biāo)：生化指標(biāo)正常，尿量增加措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 2、定時監(jiān)測血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?，做好床邊CVVH 治療的護(hù)理 3、按

18、醫(yī)囑補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)及液體，維持酸堿平衡 4、觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入 量,護(hù)理措施,體溫過高----與疾病本身及感染有關(guān)目標(biāo): 患者體溫維持在正常范圍措施：1、監(jiān)測體溫每4小時一次，密切觀察其變化 2、高熱時給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫 3、注意保持病室的溫度和濕度，及時更換汗液浸濕 的衣被，做好皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥