美國胸科協(xié)會抗栓治療指南治療指南

1、美國胸科協(xié)會抗栓治療指南－－簡介,同濟大學醫(yī)學院 北京大學人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學同仁醫(yī)院胡大一,提綱,第七屆ACCP指南制定背景動脈系統(tǒng)血栓的預防和治療靜脈系統(tǒng)血栓的預防和治療新型抗凝藥,血栓預防循證指南的制定歷程,NIH Consensus Development Conference (1986) Thromboembolic Risk Factors Group (1992, 1998) European C

2、onsensus Statement (1992) WHO Task Force on Pulmonary Embolism (1992) Scottish National Guideline (1995, 2002) International Consensus Statement (1997) American College of Chest Physicians Consensus (1986, 1

3、989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004),N=15,使患者獲得最大限度的安全保障讓健康保障更安全: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Shojania (2001) -www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/使患者獲得更顯著的臨床獲益，并降低費用,血栓預防……,個體預防個體血栓栓塞危險性評估根據危險性制定血栓

4、預防方案分組預防依據患者特點分入不同組別對各組患者進行血栓預防,血栓預防方法,血栓危險因素很難界定，且應根據疾病種類及病程而有所不同預防治療復雜性(不同危險因素會產生相互作用) 個體危險性評價及血栓預防的臨床益處尚未得到肯定無法證實哪些患者無需進行血栓預防障礙：患者依從性不足,強烈推薦進行分組血栓預防,血栓預防的個體化,,,Seventh ACCP Consensus Conference on Antithromboti

5、c Therapy,,Chest 2004; 126: 338S-400S,W. Geerts, chairG. PineoJ. HeitD. BergqvistM. LassenC. ColwellJ. Ray,第七屆ACCP血栓栓塞預防指南,,國際前瞻性對23個章節(jié)進行的最新的，綜合性的回顧最終修訂版對每一章節(jié)的回顧都進行了合理的延展來自12 個國家的 70 位專家共撰寫了82 篇綜述大量的編者評論 其觀念并

6、不激進，逐漸改變全球的抗凝觀念對于不確定的情況，主張臨床醫(yī)師根據具體情況進行判斷例如：危險因素、特殊藥物、劑量、療程,第七屆ACCP血栓栓塞預防指南,新增建議,新增230項分級建議 首次發(fā)布對長途旅行血栓栓塞預防 建議提出了許多新型抗凝藥物,推薦級別的制定：,臨床獲益/危險性是否清楚? 是: 級別 1 (“推薦”) 否: 級別 2 (“建議”) 支持證據的方法學力度 強力度: 級別 A 中等力度: 級

7、別 B 弱力度: 級別 C 設計力度較弱， 但可以得出強有力的結果：級別 C+,第七屆ACCP血栓栓塞預防指南,支持證據的方法學力度：,強力度證據: 級別 A 沒有嚴重局限性的隨機化研究中等力度證據: 級別 B 存在嚴重局限性的隨機化研究 結果不一致 方法學有缺陷弱力度證據: 級別C 觀察性研究設計力度較弱，但可以得出強有力的結果: 級別 C+ Powerful generalization, or ef

8、fect very large,第七屆ACCP血栓栓塞預防指南,,動脈血栓栓塞性疾病預防和治療建議,UFH在抗血小板治療基礎上短期UFH優(yōu) 于不用肝素 (Grade 1A)根據體重調整UFH劑量，aPTT維持在50s-75s (Grade 1C+),NSTE ACS 治療建議,LMWH急性期,LMWHs優(yōu)于UFH(Grade 1B) LMWHs治療不需常規(guī)監(jiān)測(Grade 1C)已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應用LMWHs(

9、Grade 2C)應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade 2B),NSTE ACS 治療建議,NSTE ACS中LWMH療程的評價,NSTE ACS患者應早期介入治療如果冠脈干預延遲，可考慮延長LMWH治療作為血運重建的“橋梁”,PCI抗栓治療,PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 9-12個月（Grade 1A）血栓風險低的患者，如孤立性冠狀動脈病變 裸金屬支架后應用氯吡格雷

10、至少2周(Grade 1A) 雷帕霉素涂層支架后應用2-3月（Grade 1C+） 紫杉醇涂層支架后6個月（Grade 1C）,抗血小板治療療程：,PCI抗栓治療,,,2C證據 （來自于觀察性研究）: 極不推薦，其他替代治療方法同樣有效,UA/NSTEMI病人的LMWH治療,,心房顫動/心房撲動抗栓治療,心房撲動=心房顫動（證據級別： 2C） 房顫+二尖瓣狹窄，華法林（證據級別： 1C＋） 房顫+瓣膜置換，華法林（證據級

11、別： 1C＋）注：抗凝的目標強度可能是INR3.0（范圍2.5－3.5），高于常規(guī)的 目標值2.5（范圍2.0－3.0），根據瓣膜置換類型、位置和其他危險因素，可能加用阿司匹林。 開胸術后短期發(fā)生的房顫>48小時，口服華法林，INR2.5（范圍2.0－3.0）（證據級別： 2C）恢復竇性心律后持續(xù)抗凝數周，尤其是具有血栓栓塞危險因素者（證據級別： 2C）,心房顫動/心房撲動抗栓治療,心房顫動復律,UFH IV: 目標PTT

12、60s〔范圍50－70s〕；VKA：如華法林（目標INR2.5；范圍2.0－3.0）,,,,,肝素誘導的血小板減少癥Heparin-induced thrombocytopenia Myth or reality?,UFH或LMWH的HIT的發(fā)生率,UFH的HIT發(fā)生率為1–3%,因不同人群而不同 (CVS和矯形外科手術高于內科患者) LMWH出現 HIT抗體陽性和肝素誘導的血小板減少/血栓的發(fā)生率低于UFH 臨床診斷困難,靜

13、脈血栓栓塞性疾病預防和治療建議,與2001版指南的不同：74項建議, 18 個表格, 794 篇參考文獻放棄了匯總表格 新增部分: 血管外科 通過腹腔鏡進行的手術 膝關節(jié)成形術 長途旅行最新修改的部分: 腦卒中、心肌梗死,,第七屆ACCP血栓栓塞預防指南——靜脈血栓預防,較2001年抗凝理論的進

14、展： 新的研究: 數量眾多 新的抗凝藥物: fondaparinux melagatran/ximelagatran 不再使用的抗凝藥物: 調節(jié)劑量普通肝素 danaparoid 重組水蛭素

15、 低分子右旋糖酐 強烈的負面評論: 阿司匹林, 口服維生素K拮抗劑,,第七屆ACCP血栓栓塞預防指南——靜脈血栓預防,VTE: 第3位最常見的血管疾病,“實際上等于卒中的發(fā)生率"3,,,單純DVT,PE 伴有或不伴 DVT,年發(fā)生率,,,高達 69/100,0003,高達 145/100,0001,2,,,,,,1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-126

16、4. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE: 經常得不到及時診斷,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1,約80% DVT病例無臨床表現 2,3,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of M

17、edicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389.,急性PE后的累

18、積病死率 (%) *(不包括在尸檢時首次發(fā)現的PE),4,距離診斷的時間 (天),,VTE : 威脅生命的疾病,明確診斷的PE的病死率: 3個月17%,75% PE死亡發(fā)生于首次住院期間,,,,,,,THR 術后VTE發(fā)生率,未進行血栓預防,DVT 50 %近端DVT 20 %致死性PE < 0.5 %,有癥狀VTE 2-5 %*致死性PE

19、 幾乎沒有,* Commonest cause of re-admission,,,已進行血栓預防,,VTE的干預策略,識別高?；颊?預防性抗凝,機械性預防主要用于 高出血危險的患者（證據級別：1C＋） 抗凝為基礎的預防治療的輔助（證據級別：2A） 為保證正確的使用和最佳的依從性，應采取謹慎的態(tài)度 （證據級別： 1C+）,,靜脈血栓栓塞的預防,一般建議,不建議單獨使用阿司匹林用于任何患 者群體VTE的預防（證據級別

20、：1A）,,靜脈血栓栓塞的預防,一般建議,,,,,,,,,,,,,,,,骨科大手術,,致死性PE,有癥狀VTE,近端DVT,腓靜脈DVT,,,,,未進行預防治療的血栓危險性,患者群： 內科：無活動障礙, 住院時間短 外科：手術時間< 30 min, 可以活動, 無其他危險因素 推薦的預防措施： 無特殊預防治療 活動,,低危患者,患者群： 內科：臥床/病重 外

21、科： 大型普外手術、 泌尿及婦科手術 證據證明: LDH ~ LMWH 可供選擇的抗凝方法: LDH LMWH I PC (高出血危險性) 治療開始：越快越好 治療時間：出院 (而不是“可以活動”),,中?；颊?患者群：接受大型骨科手術的患者 (THR, TKA, HFS) 證據證明： 靜脈造影： fondaparinux >

22、LMWH > OVKA 臨床： LMWH ~ OVKA 可供選擇的抗凝藥物：LMWH fondaparinux OVKA (INR 2-3) 治療開始：術后 (若HFS延遲進行，術前即開始預防) 抗凝時間： > 10 天 (2-4 周),,高?；颊?建議接受外科手術的癌癥患者，采取與其當前危險狀態(tài)相匹配的預防性抗栓治療（1A,參

23、照相關外科手術部分的建議)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當前的危險狀態(tài)相適宜的預防性抗栓治療（1A,參照相關內科患者處理的相關建議)對于長期置入中心靜脈導管（CVCs）的癌癥患者，建議無需常規(guī)預防血栓形成（2B ）.特別建議不使用LMWH(2B),并反對使用固定計量的華發(fā)林（1B),,癌癥患者的血栓預防,下列患者建議采取預防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險因素（癌癥既

24、往VTE病史、 膿毒病、急性神經系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病） 建議預防性應用：低劑量UHF（證據級別：1A）LMWH（證據級別：1A）,,內科患者的血栓預防,長途旅行血栓栓塞預防飛行超過時間6小時，無論有無VTE危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經常進行腓腸肌伸縮有VTE危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH 或 fondaparinux 不建議應用阿司匹林作為旅行相關V

25、TE的預防,新增建議,與2001版指南的不同： VTE已成為一個疾病的概念 LMWH的地位益發(fā)重要 對VKA抗凝療程的認識更加清晰 強烈的負面評價： 溶栓治療、腔靜脈濾器、非類固醇抗凝藥物,靜脈血栓栓塞治療,高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據級別：1C＋） 急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治療首日采用華法林聯

26、合LMWH或UFH，當INR穩(wěn)定并且>2.0時，停止肝素（證據級別：1A）,靜脈血栓栓塞治療,應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據級別：1A）嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據級別：2C）DVT患者，不推薦常規(guī)應用靜脈溶栓（證據級別：1A）對于大多數DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據級別：1A）,靜脈血栓栓塞治療,存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法

27、林（3月），優(yōu)于短期治療（證據級別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據級別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據級別：2A）,靜脈血栓栓塞治療,調整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據級別：1A）不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）不推薦INR低于2.0~3.0的低強度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據級別：1C）接受無限期抗凝患者，應

28、定期評價繼續(xù)治療帶來的風險/獲益（證據級別：1C）,靜脈血栓栓塞治療,DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據級別：1B） DVT發(fā)作后2年內，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHg （證據級別：1A）,靜脈血栓栓塞治療,對于大多數DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3－6個月（1A)在隨機臨床試驗中確切證實長期治療有效的LMWH是達肝素，先以200IU/kg體重，每天一次，治療一個月，隨后減至150I

29、U/kg或Tinzaparin 175IU/kg,皮下注射，每天一次。,癌癥患者血栓栓塞的治療,急性肺栓塞治療,IV UFH，持續(xù)靜脈滴注，根據相應于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）調整劑量，使aPTT達到和維持適當的延長（證據級別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導治療（證據級別：1B）。,,,,,全身和局部溶栓 大多數PE患者，

30、不要使用全身溶栓治療 （證據級別：1A） 對于血流動力學不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療 (證據級別：2B)建議不要使用經導管局部溶栓治療 （證據級別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴（證據級別：2C）,急性肺栓塞治療,導管抽吸或粉碎術大多數PE患者，不推薦（證據級別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。肺動脈

31、血栓切除術大多數PE患者，不推薦(證據級別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據級別：2C）。,急性肺栓塞治療,肺栓塞長期治療策略,可逆性PE首發(fā),首次特發(fā)性PE,癌癥患者PE,抗磷脂抗體陽性或具有兩個以上血栓形成傾向,PE復發(fā),抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺

32、陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高,3個月 6個月 12個月 長期,*可能需要長期治療,,,,LMWH長期治療PE對于PE合并癌癥患者，推薦LMWH抗凝3到6個月（證據級別：1A） 注：在隨機臨床試驗中確切證實長期治療有效的LMWH是達肝素，先以200IU／kg體重，每天一次，治療1個月，隨后減至150

33、IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg，每天一次,皮下注射。,癌癥患者的急性肺栓塞治療,新抗凝藥,,,,凝血瀑布,IXa,Va,II,,新抗凝藥,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,,,,FIRST STEP肝素與安慰劑對照的比較SECOND STEPLMWH 預防血栓栓塞性疾病LMWH 治療血栓栓塞性疾病THIRD

34、STEP新型抗栓制劑 - 口服/皮下給藥 - 無需監(jiān)測 - 療效/安全性更加優(yōu)化 - 非動物源性 - 無實驗室檢測誤差,PAST,PRESENT,FUTURE?,抗凝治療的發(fā)展,LMWH在抗凝的各個領域全面取代或替代UFH!,抗凝的易化!,FIRST STEP肝素與安慰劑對照的比較SECOND STEPLMWH 預防血栓栓塞性疾病LMWH 治療血