美國肝病研究協(xié)會aasld慢乙肝指南

1、美國肝病研究協(xié)會（AASLD）慢乙肝指南,海南中醫(yī)藥研究所附屬瓊島醫(yī)院肝病中心,優(yōu)化慢乙肝治療策略的展望,用更好的治療手段以獲得停藥后疾病持續(xù)緩解,乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清轉(zhuǎn)換乙肝病毒(HBV)DNA檢測不到乙肝病毒表面抗原(HBsAg)血清轉(zhuǎn)換 縮短治療時間，減少不良反應 降低核苷類似物耐藥風險采用標準方法定量檢測病毒抗原更個體化的

2、治療乙肝研究出更合理，更有效的聯(lián)合治療方案,,各指南的熱門話題,AASLD, APASL 及EASL指南熱點話題哪些患者需要治療?選擇何種藥物治療?何時能夠停止治療?,哪些患者應該治療,哪些患者應該治療，這并不是主要問題，重要的是何時開始治療： 立刻治療還是繼續(xù)監(jiān)測？ 等到有治療指征時治療？所有HBV攜帶者都是潛在需要治療的患者現(xiàn)在不需要治療的患者將來還是有可能需要治療-HBV復制狀態(tài)改變、肝臟炎癥

3、活動程度的改變-可以提供更多、更好的治療方案,何時開始治療,,利 益,風 險,,患者年齡及費用選擇,不良反應藥物耐藥,-確切療效-長期持續(xù)應答,如果不治療可能出現(xiàn)的嚴重后果如果治療可能出現(xiàn)的長期獲益,AASLD慢乙肝患者治療指南,AASLD肝硬化患者治療指南,何時開始治療？,延遲治療的患者 －免疫耐受期的年輕患者 －無活動攜帶狀態(tài)患者需要治療患者 －處于免疫耐受狀態(tài)且年齡＞40歲 －HB

4、V DNA及ALT波動的患者 －有HCC家族史患者需要立刻治療的患者 －急性肝衰竭 －失代償性肝硬化 －慢性肝炎急性進展期 －代償性肝硬化且HBV DNA ＞2000IU/ml －肝硬化前期，生化學/組織學提示有炎癥活動或者纖維化，并持續(xù)高HBV DNA,選擇何種藥物治療？,何時停止治療？,Pegylated干擾素－有限療程：12月（HBeAg ＋ ＆ HBeAg － ）核苷（酸

5、）類似物－ HBeAg＋ HBeAg血清轉(zhuǎn)換 ≥6月鞏固治療－ HBeAg－ 治療終點不清，HBsAg轉(zhuǎn)陰后－代償性肝硬化 終身； HBsAg轉(zhuǎn)陰后， HBeAg血清轉(zhuǎn)換后 鞏固治療－失代償性肝硬化 終身,,,,,,,亞太肝病研究協(xié)會（APASL）慢乙肝指南,,,,I級至少1個設計良好的隨機對照試驗II級 設計良好的隊列或病例對照研究II

6、I級 病例系列，病例報告或有缺陷的臨床試驗IV級 受敬重的權(quán)威人士根據(jù)臨床經(jīng)驗，描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告給出的意見,建議的證據(jù)等級,那些患者應該治療&何時開始,,,建議 4 ALT>2x ULN且HBV-DNA >2.0x104 IU/ml (1x105拷貝/ml)HBeAg (+)患者或 > 2x103 IU/ml (1x104拷貝/ml的HBeAg (–)患者應考慮治療 (I),,,患者 AL

7、T 進行性升高或ALT>5x ULN可能是病情進展并惡化，隨后: ? 重型肝炎 或 肝功能失代償: 盡可能早開始治療 (II) ? 自發(fā) HBeAg 血清轉(zhuǎn)換/清除: 觀察3-6 月 (II),何種藥物開始治療,,,建議 5患者可用a干擾素, 聚乙二醇干擾素, 恩替卡韋, 阿德福韋酯, 替比夫定或拉米夫定治療 (I) 胸腺肽

8、-a 也可應用 (I). 對于可能出現(xiàn)或已有肝功能失代償?shù)幕颊咄扑]用拉米夫定(II). 恩替卡韋及替比夫定在這種情況下同樣可以用 (III),*考慮療程, 成本, 起效速度 及不良反應,,,,a干擾素: 對 HBeAg (+) 患者治療 4-6個月而對HBeAg (-) 患者至少治療1年 (I) 聚乙二醇干擾素: 對 HBeAg (+) 患者至少治療6個月 (II) 而對 HBeAg (-) 患者至少治療 12個月(I) 胸

9、腺肽 a1: 6 個月(I),* 治療后觀察6-12個月,治療終點&何時停止治療,建議 8,治療終點&何時停止治療,,,對HBeAg (+) 患者, 當HBeAg 血清轉(zhuǎn)換后，同時相隔至少6個月的2次HBV DNA檢測不到時可停止治療 (II) 對HBeAg (-) 患者, 如果相隔6個月3次HBV-DNA檢測不到時可考慮停止治療 (II),建議 9,歐洲肝病研究協(xié)會（EASL）慢乙肝指南,,哪些患者應該治療,HBeA

10、g+ 和 HBeAg-患者治療指征相同治療指征依賴于HBV DNAALT肝組織活檢,特殊人群,免疫耐受患者無需治療輕度慢乙肝患者無需治療代償性肝硬化患者且HBV DNA檢測不到治療失代償性肝硬化患者迫切需要治療,如何治療,HBeAg＋或HBeAg－,PEG IFNHBV DNA<7logALT<3U,NAs恩替卡韋或替諾福韋或替比夫定,,,在12周時↓HBV DNA<1log,,如果在2

11、4w或48wHBV DNA仍然+換NAs,,,治療終點,1.HBsAg血清轉(zhuǎn)換2.HBeAg血清轉(zhuǎn)換3.NAs：HBV DNA檢測不到，預防耐藥4.IFN: HBV DNA<10 000copies/mL,EASL指南建議的治療終點,理想的治療終點： (HBeAg陽性及HBeAg陰性患者)持續(xù)的HBsAg消失伴/不伴HBsAg血清轉(zhuǎn)換,標志炎癥完全緩解,長期預后改善滿意的治療終點： (HBeAg陽性患者)持續(xù)的HB

12、eAg血清轉(zhuǎn)換, 能改善預后基本的治療終點：(HBeAg陽性及HBeAg陰性患者)NRTI治療維持的HBV DNA 檢測不到 或IFN 治療后持續(xù)的HBV DNA檢測不到,EASL Guideline 2009,,聚乙二醇干擾素: HBeAg陽性和陰性患者均為48周 核苷（酸）類似物治療在獲得e抗原血清學轉(zhuǎn)換后，應再延長治療6到12個月（優(yōu)先考慮） HBeAg(-)患者、沒有獲得e抗原血清學轉(zhuǎn)換HBeAg(+)患者、肝

13、硬化患者( 包括已出現(xiàn)e抗原血清轉(zhuǎn)換的肝硬化患者) 應接受長期治療,,EASL指南建議治療療程,HBeAg 血清學轉(zhuǎn)換: 是核苷（酸）類似物進行有限治療的目標研究表明，核苷（酸）類似物進行治療時, 在HBV DNA 檢測不到的條件下，如果獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，可以在繼續(xù)治療24周到48周后停止治療 HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后，應每隔6個月檢測HBsAg,HBeAg陽性患者能用核苷（酸）類似物進行有限治療,EASL Clini

14、cal Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B. In Press,總結(jié)（1）,替比夫定對慢性乙型肝炎抗病毒治療療效是滿意的 HBeAg（＋）患者24周有45%HBVDNA檢測不到 2年有88％HBVDNA檢測不到 e抗原血清轉(zhuǎn)換可達29% 3年e抗原消失可達56%HBV復制中間體cccDNA，核苷（酸

15、）類耗盡此復制中間體需14.5年，有難度現(xiàn)有資料證明替比夫定對HBsAg下降，消失，s抗原血清轉(zhuǎn)換有作用，因而有希望,總結(jié)（2）,替比夫定目前資料有兩方面1.對免疫方面有促進作用（武漢，徐州，重慶）2.對HBsAg下降消失及s抗原血清轉(zhuǎn)換Warsthorn在2009年歐洲肝病年會上報到：162例病例，9例s抗原消失（5.6%），其中有s血清轉(zhuǎn)換5例 有三個模式：（1）快速下降,（>1log10IU/ml)有18名

16、，其中 8例3年后s抗原消失 （2）緩慢下降占47%，其中1例3年后消失 （3）波動下降占35%3年后有91/162病人e抗原消失（占56%）中，同時伴有s抗原消失占9%（其中包括血清轉(zhuǎn)換）,K.Wursthorn，et.al,KINETICS of HBsA