慢乙肝的預(yù)防及治療

1、乙肝的預(yù)防及治療,消化內(nèi)科,乙型肝炎病毒簡(jiǎn)稱乙肝病毒，顆粒分為外殼和核心兩部分。它是一種DNA病毒，屬于嗜肝DNA病毒科，這是一種傳染性很強(qiáng)的病毒。,中國(guó)HBsAg陽(yáng)性率9.8%從降到7.18%,1992、2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查,2000—3000萬(wàn)患者處于免疫清除期,3,4,5,肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率約3-6%,慢性乙型肝炎5年死亡率為0-2%,代償期肝硬化、失代償期肝硬化5年死亡率分別為14%-20%、70%-86%

2、,9300萬(wàn)HBsAg(+)攜帶者,2,1,中國(guó)的乙肝患病情況,自然史,圍生期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者，慢性化概率為90%和25%-30%，5歲以后感染僅為5%-10%,自然史,我國(guó)HBV感染者多為圍產(chǎn)期或嬰幼兒時(shí)期；嬰幼兒期感染的自然史一般分為4個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低復(fù)制期和再活動(dòng)期,傳播途徑,經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和粘膜及性接觸傳播日常工作和生活的無(wú)血液暴露的接觸無(wú)傳染性,乙肝五項(xiàng)結(jié)果分析,臨床診斷,

3、乙肝或HBsAg陽(yáng)性史超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和、或HBV-DNA仍陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染,,攜帶者,,慢性 HBV攜帶,非活動(dòng)性HBsAg攜帶,ALT正常,慢性乙型肝炎,,HBsAg（+）,HBV DNA（+）,,HBsAg（-）、HBV-DNA（+）,乙型肝炎肝硬化,,代償期,失代償期,慢性HBV感染,隱匿性慢性乙肝,ALT異常,乙肝預(yù)防,新生兒 疫苗10ug，按0、1、6療程HBsAg母親的新生兒 出生12小時(shí)

4、內(nèi)≥100IU乙肝免疫球蛋白，同時(shí)10ug疫苗，按0、1、6療程高病毒載量的母親（HBV DNA>2×106IU/ml）建議孕中晚期抗病毒治療加出生后免疫阻斷 新生兒期未接種補(bǔ)種的兒童，疫苗劑量10ug成人建議3針20ug免疫功能低下和無(wú)應(yīng)答者，增加疫苗劑量（如60ug）和針次（再來(lái)一輪）,意外暴露,血清學(xué)檢測(cè):乙肝五項(xiàng)、肝功、HBV DNA,酌情3個(gè)月、6個(gè)月后復(fù)查主動(dòng)被動(dòng)免疫 1.接種過(guò)疫苗，抗體大于

5、10mIU/L，可不特殊處理 2.未接種過(guò)疫苗或抗體小于10mIU/L或抗體水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200-400IU，同事不同部位接種 疫苗20ug，并1個(gè)月6個(gè)月后接種第2、3針。,治療目標(biāo),理想目標(biāo)：清除永久性抑制乙肝病毒臨床治療目標(biāo)： 短期 保持HBV-DNA陰性和ALT正常 中止或減少肝臟的壞死炎癥，預(yù)防肝纖維化和/或肝臟失代償?shù)陌l(fā)生 長(zhǎng)期 避免ALT再活動(dòng)及導(dǎo)致肝臟失代償

6、 防止肝硬化或肝癌的發(fā)生,抗病毒指征（一）,①HBeAg陽(yáng)性者，HBV-DNA≥20000IU/ml HBeAg陰性者，HBV-DNA≥2000IU/ml②ALT持續(xù)升高≥2×ULN 如干擾素治療一般ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素＜2×ULN,應(yīng)排除其他原因的肝功能損傷。也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后的ALT暫時(shí)正常，特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物者，其AST水平可高

7、于ALT，此時(shí)AST水平可作主要指標(biāo),抗病毒指征（二）,,,2×ULN＞ALT >正常上線，年齡 >40歲,ALT持續(xù)正常，年齡 >40歲，肝穿肝炎癥2級(jí)以上,動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展證據(jù)（如脾大）建議肝穿,慢性乙型肝炎,抗病毒指征（三）,治療藥物,干擾素核苷類似物 拉米夫定 阿德福韋酯 替比夫定 恩替卡韋 替諾福韋酯,治療中監(jiān)測(cè),肝功、乙肝五項(xiàng)、血常規(guī)、腎功

8、、CK等不良反應(yīng) 腎功不全主要見(jiàn)于ADV,低磷骨病主要見(jiàn)于ADV和TDF，肌炎、橫紋肌溶解主要見(jiàn)于LdT，乳酸酸中毒可見(jiàn)于LAM、ETV和LdT耐藥監(jiān)測(cè),推薦建議,2015《慢性乙型肝炎防止指南》,推薦建議5,初治患者優(yōu)先推薦ETV、TDF或PegIFN；對(duì)于已經(jīng)使用LAM、LdT或ADV者，如24周后病毒載量大于300copies/ml，改用TDF或加用ADV,推薦建議6,HBeAg陽(yáng)性者NAs總療程建議至少4年，

9、在達(dá)到DNA低于監(jiān)測(cè)下線、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年仍保持不變者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā),推薦建議8,HBeAg陰性者NAs治療建議達(dá)到HBsAg消失且HBV DNA監(jiān)測(cè)不到，再鞏固治療1年半仍保持不變者，可考慮停藥,推薦建議7,HBeAg陽(yáng)性者IFN推薦療程為1年，若經(jīng)過(guò)24周治療HBsAg定量仍大于2000IU/ml，建議停止治療HBeAg陰性者IFN推薦療程為1年，若經(jīng)過(guò)12