甲亢病人的護(hù)理

1、,甲狀腺疾病患者的護(hù)理,突眼？脖子粗？,1,案例引導(dǎo),患者，女，40歲，因心慌、氣短、煩躁、失眠、消瘦等入院。體格檢查：甲狀腺成對(duì)稱性彌漫性腫大，T37.5℃，BP150/70mmHg，甲狀腺激素T3、T4均增高。 該患者的護(hù)理問題？ 具體的護(hù)理要點(diǎn)？,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解頸部的解剖生理概要掌握甲亢病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施熟悉甲亢病人的護(hù)理診斷熟悉甲狀腺腫瘤病人的護(hù)理評(píng)估掌握手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理了解常見頸部腫塊病人

2、的護(hù)理,3,甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的護(hù)理,4,甲狀腺的解剖位置,,5,甲狀腺解剖,6,甲狀腺素的功能,甲狀腺有分泌、合成、貯存甲狀腺素的功能甲狀腺素主要參與人體物質(zhì)和能量代謝：1、增加全身細(xì)胞組織的氧消耗和產(chǎn)熱2、促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖類和脂肪的分解3、促進(jìn)人體的生長發(fā)育和組織分化4、影響體內(nèi)水和電解質(zhì)代謝等,7,,8,飲食,,碘,,合成,T3，T4,,貯存,甲狀腺濾泡,,釋放,甲狀腺激素（血液中）,,,垂體TSH,,下丘腦TRH,,,

3、,,,,維持人體的新陳代謝興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)人的生長發(fā)育,甲狀腺功能,9,甲亢：甲狀腺素分泌過多、全身代謝亢進(jìn)、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、內(nèi)分泌性疾病自身免疫性疾病，男女比例1:4,概述,10,分類,11,病因尚未完全明了，目前多認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，也與環(huán)境，遺傳等因素有關(guān)。繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，結(jié)節(jié)內(nèi)的濾泡群無抑制地自主分泌甲狀腺素。,病因病理,12,護(hù)理評(píng)估-健康史,一般情況既往病史：疾病史、手術(shù)史現(xiàn)病史

4、家族史,13,護(hù)理評(píng)估-身心狀況,交感神經(jīng)功能亢進(jìn),高代謝綜合征,心血管功能改變,脈壓和脈率是判斷病情程度的重要指標(biāo)。,其他：停經(jīng)、陽痿、腹瀉,14,護(hù)理評(píng)估-身心狀況,甲狀腺腫大：震顫感、血管雜音,突眼征,典型者：雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬、瞳孔散大,15,16,輔助檢查,基礎(chǔ)代謝率測(cè)定,BMR：基礎(chǔ)代謝率%=脈率+脈壓-111。 正常值：±10% 臨床意義：﹢20%-30%輕度甲亢

5、 ﹢30%-60%中度甲亢 ﹢60%以上重度甲亢,基礎(chǔ)代謝是指人體為了維持生命，各器官進(jìn)行最基本的生理機(jī)能消耗的能量，如維持正常體溫、基礎(chǔ)血流和呼吸運(yùn)動(dòng)、骨骼肌的張力及某腺體的活動(dòng)等 。,17,甲狀腺攝131碘率測(cè)定,正常值：24小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取的131I量為人體總量的30%—40%,臨床意義：2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取的131I量超過人體總量的25%，24小時(shí)內(nèi)超過50%，且吸131I高峰提前出現(xiàn)，表示有甲

6、亢,不能反映甲亢的嚴(yán)重程度,18,19,血清中T3、T4含量測(cè)定,臨床意義：甲亢時(shí)T3可高于正常值4倍，T4則高于正常值2.5倍,T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性,頸部X線透視或胸片檢查,20,主要護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題,營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量） 睡眠型態(tài)紊亂 焦慮 與環(huán)境改變、手術(shù)治療有關(guān)切口疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)清理呼吸道無效 與咽喉部及器官受刺激有關(guān)潛在并發(fā)癥 窒息，呼吸困難，甲狀

7、腺危象，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐,21,（一）一般護(hù)理 1.飲食：三高，禁中樞神經(jīng)興奮食物（茶、咖啡等）。 2.休息與活動(dòng) （二）心理護(hù)理 避免情緒激動(dòng)，保持安靜，保證睡眠，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。,護(hù)理措施,22,內(nèi)科治療：,抗甲狀腺藥物：硫脲類和咪唑類抑制碘離子轉(zhuǎn)化成活化碘粒細(xì)胞減少，甚至缺乏，停藥指征：WBC＜3.0*109 N＜1.5*109,碘劑：術(shù)前或甲狀腺危象131I治療：射線破壞甲狀腺組織細(xì)

8、胞手術(shù)治療：,23,甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法,手術(shù)指征①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤②中度以上的原發(fā)性甲亢③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢④抗甲狀腺藥物或碘治療后復(fù)發(fā)者或長期用藥有困難者⑤妊娠早中期的甲亢滿足以上條件的患者,禁忌癥：青少年患者；癥狀較輕者；老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者,（三）治療指導(dǎo),24,,25,,26,,27,,28,傳統(tǒng)切口

9、 甲狀腺內(nèi)鏡小切口,29,術(shù)后一月,30,手術(shù)治療的護(hù)理1） 術(shù)前護(hù)理 （1）完善術(shù)前檢查： 勁部X 線：氣管 心臟檢查 喉 鏡：（聲帶） Ca 、P： （甲狀旁腺功能） BMR 、T3 、 T4：（選擇手術(shù)時(shí)機(jī)）,31,（2）呼吸道準(zhǔn)備（3）飲食護(hù)理（4）體位適應(yīng)性訓(xùn)練：頭低肩高/頸過伸拉,32,（5）測(cè)定BMR：,清醒、空腹、安靜

10、、常溫解釋測(cè)定前數(shù)日停服影響甲狀腺功能的藥物測(cè)定前一天晚餐、注意休息與睡眠當(dāng)日清晨醒后靜臥等待檢查高熱、妊娠、哺乳期、月經(jīng)期暫緩,33,目的：降低BMR，減輕甲狀腺充血水腫，術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)甲亢癥狀控制的標(biāo)準(zhǔn)：①病人情緒穩(wěn)定；睡眠好轉(zhuǎn)②食欲正常，體重增加③脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下④脈壓恢復(fù)正常⑤基礎(chǔ)代謝率+20%以下⑥腺體縮小變硬,（6）用藥護(hù)理,34,,常用藥物：1、碘劑（復(fù)方碘化鉀）2、硫脲類3、

11、普萘洛爾方法：1、單獨(dú)服用碘劑，待甲亢癥狀基本控制便可手術(shù),35,附：碘劑的作用與用法,碘劑的作用： -抑制甲狀腺素的釋放 -能減少甲狀腺的血流量，使腺體縮小變硬碘劑的用法： 從每次3滴開始，每日3次；逐日每次增加1滴至每次16滴。維持到手術(shù)日。不準(zhǔn)備手術(shù)病人，一律不可服用碘劑。,36,,2、先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停服，再單獨(dú)服用碘劑——硫脲類藥物能使甲狀腺充血腫大，手術(shù)中極易出血，增加手術(shù)困難和危險(xiǎn)，因

12、此服用硫脲類藥物后必須加用碘劑,37,,3、碘劑與硫脲類藥物合用，甲亢癥狀基本控制后，再單獨(dú)服用碘劑4、對(duì)上述方法不能耐受或無效者，可用普萘洛爾——半衰期短，故術(shù)前1-2h應(yīng)再服一次,38,用藥機(jī)理,嘧啶類藥物 過氧化酶 過氧化酶甲狀腺腺泡聚碘 碘活化 絡(luò)氨酸碘化 一碘絡(luò)氨酸殘基

13、 二碘絡(luò)氨酸殘基 偶聯(lián) T3T4 T3T4與甲狀腺球蛋白結(jié)合 結(jié)合T3T4 T3T4 甲狀腺球蛋白水解酶 碘,,,,,,,,,,,,39,,,40,（7）突眼的保護(hù)：頭高位，眼瞼不閉者戴眼罩

14、，眼藥水、眼膏——防干燥、潰瘍、感染。（8）手術(shù)當(dāng)日準(zhǔn)備：備齊急救用物床邊放置氣管切開包、吸痰器、氧氣、手套、消毒用品等,41,2）術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理體位與活動(dòng)：平臥位→半臥位，減少震動(dòng)飲食與營養(yǎng)：少量溫水→溫流質(zhì)→普食病情觀察：生命體征、切口、引流、并發(fā)癥疼痛護(hù)理保持呼吸道通暢用藥護(hù)理：繼續(xù)服用碘劑，每日3次，從16滴開始，逐日每次減少1滴，直至病情平穩(wěn)；甲狀腺素，預(yù)防復(fù)發(fā)。,42,（2）觀察并發(fā)癥及處理① 呼

15、吸困難、窒息（最危急，48h內(nèi)),43,,44,② 喉返N損傷:支配聲帶運(yùn)動(dòng)。 表現(xiàn)：單側(cè)損傷→聲音嘶??； 雙側(cè)損傷→失音、呼吸困難、 處理：一側(cè)損傷可由對(duì)側(cè)代償，3-6月好轉(zhuǎn)； 雙側(cè)損傷應(yīng)手術(shù)修復(fù)，引起呼吸困難應(yīng)氣管切開。預(yù)防,45,③ 喉上N損傷: （分內(nèi)、外支）內(nèi)支是感覺支，支配聲帶上方咽部感覺。損傷表現(xiàn)→嗆咳、 誤咽；外支是運(yùn)動(dòng)支支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。 損傷表現(xiàn)→音調(diào)降低

16、處理：一般經(jīng)理療后自行修復(fù)。,46,,47,④手足抽搐：多于術(shù)后1-3天發(fā)生原因：甲狀旁腺損傷。（只要一側(cè)正?？纱鷥敚┍憩F(xiàn)：血鈣降低，口周面部麻木，手足抽搐，嚴(yán)重者喉膈肌痙攣，窒息死亡處理：——手足抽搐時(shí)立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣——限制磷攝入：限制含磷較高的瘦肉、蛋黃、乳品等——輕癥者服用葡萄糖酸鈣和維生素，促進(jìn)鈣的吸收——嚴(yán)重者補(bǔ)充鈣劑，口服雙氫速固醇油劑，有提高血鈣含量的特殊效果。,48,⑤甲狀腺危象（12-36

17、h ）原因 ：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢未控制表現(xiàn)：高熱（＞39℃） 脈快（＞120次 / 分） 神經(jīng)癥狀：煩躁不安、譫妄、昏迷 嘔吐 、腹瀉處理：鎮(zhèn)靜、吸氧（持續(xù)低流量）、抑制甲狀腺素的釋放（碘劑3-5ml）、氫化可的松、降溫、腎上腺素能阻滯劑、輸糖、強(qiáng)心等綜合處理，病情一般經(jīng)36-72小時(shí)好轉(zhuǎn)，1周可逐漸恢復(fù)。,49,【健康教育】,(一) 康復(fù)與自我護(hù)理指導(dǎo) 1．控制情緒，保持精神愉快、

18、心境平和。 2．講解甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和預(yù)防辦法。 3．指導(dǎo)早期下床活動(dòng)，注意保護(hù)頭頸部。 4．合理安排術(shù)后的休息與飲食，鼓勵(lì)病人盡可能生活自理，促進(jìn)康復(fù)。,50,【健康教育】,(二) 用藥指導(dǎo) 術(shù)后繼續(xù)服藥，正確服用碘劑的方法（三）復(fù)診指導(dǎo) 囑咐出院病人定期門診復(fù)查，了解甲狀腺的功能 出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等情況時(shí)及時(shí)就診。,51,一、甲狀腺腺瘤（thyroid aden

19、oma）多發(fā)生于女性（20~40歲）病理：濾泡狀 乳頭狀囊性腺瘤臨床表現(xiàn) 頸前單發(fā)性腫物(良性特點(diǎn)) 20％并發(fā)甲亢、 10％癌變,甲狀腺腫瘤患者的護(hù)理,52,同位素131I：溫結(jié)節(jié)，囊性變—冷結(jié)節(jié) B超：囊性 / 實(shí)質(zhì)性[ 處理原則 ] 患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，標(biāo)本病理檢查,與單純性甲狀腺腫鑒別： 1．多見于流行區(qū) 2．多演變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié),53,

20、乳頭狀腺癌 60％ 青 慢 低 淋巴結(jié)(頸)濾泡狀腺癌 20％ 中 快 中 血(肺.骨）未分化癌 15％ 老 快 高 淋巴結(jié).血 髓 樣 癌 5% 中 快 中

21、 淋巴結(jié).血,二、甲狀腺癌（thyroid carcinoma）,多較年輕，常為女性,[ 病理 ],分 類 比例 年齡 生長速度 惡性程度 轉(zhuǎn)移途徑,54,[ 臨床表現(xiàn) ],侵犯 / 壓迫癥狀 －呼吸困難 －吞咽困難 －聲音嘶啞 －頭頸部靜脈回流障礙－ 霍納（Horner）綜合征：眼球凹陷，上瞼下垂，瞳孔縮小，側(cè)面部無汗轉(zhuǎn)移病灶（頸、肺、骨）,髓樣癌：腹瀉、心悸、血鈣↓,甲狀腺腫

22、物（惡性特點(diǎn)）,55,輔助檢查,同位素 131I ：冷結(jié)節(jié)B型超聲檢查穿刺細(xì)胞學(xué)檢查血清降鈣素測(cè)定,有助髓樣癌診斷,處理原則 除未分化癌外, 以手術(shù)為主 術(shù)后長期服用甲狀腺制劑（優(yōu)甲樂）,56,課堂小結(jié),臨床最常見的甲亢為原發(fā)性甲亢，是一種自身免疫性疾病，對(duì)具備手術(shù)適應(yīng)征得患者采取手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)是藥物治療，最常用方法是服用碘化鉀，熟記術(shù)前準(zhǔn)備的目的、方法和準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后并發(fā)癥有呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)、喉

23、上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷和甲狀腺危象。,57,例 題,對(duì)診斷甲亢有肯定價(jià)值的診斷性檢查是 （ ） A、基礎(chǔ)代謝率 B、血中T3、T4 C、甲狀腺攝碘率 D、CT患者清晨清醒臥床時(shí)，測(cè)得脈率120次/分，血壓135/80mmHg，其BMR為：（ ） A、+34% B、+44% C、+54% D、+64%甲狀腺大部分切除后最危急的并發(fā)癥是：（ ） A、切

24、口出血 B、呼吸困難和窒息 C、喉上神經(jīng)損傷 D、甲狀旁腺損傷,58,,甲狀腺大部分切除術(shù)后，傷口內(nèi)出血，引起呼吸困難，緊急處理措施應(yīng) （ ） A、注射止血?jiǎng)?B、加壓包扎 C、拆除縫線，去除血塊 D、氣管內(nèi)插管術(shù)后護(hù)士反復(fù)要求病人說出他的名字，其目的是評(píng)估病人有無 （ ） A、意識(shí)障礙 B、上

25、呼吸道阻塞 C、神經(jīng)損傷 D、記憶力減退,59,,由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分所產(chǎn)生的并發(fā)癥為（ ） A、呼吸困難 B、喉返神經(jīng)損傷 C、喉上神經(jīng)損傷 D、甲狀腺危象甲狀腺大部分切除術(shù)前病人須達(dá)到哪些指標(biāo)方可以手術(shù) A、情緒穩(wěn)定 B、睡眠好轉(zhuǎn) C、基礎(chǔ)代謝率在+20%以上 D、脈率穩(wěn)定在100次/分 E、體重增加,6

26、0,,甲狀腺手術(shù)中并發(fā)喉上神經(jīng)損傷可出（ ） A、呼吸困難窒息 B、聲音嘶啞 C、音調(diào)降低 D、誤咽 E、嗆咳,61,,病例討論,某女性病人，35歲，因甲狀腺腫大一年，性情急躁，怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，消瘦乏力五個(gè)月入院。檢查兩側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)軟，血管雜音明顯，中度突眼，雙手震顫，心率115次/min，血壓140/80mmHg。診斷為原發(fā)性甲亢，準(zhǔn)備行甲狀腺大部切除術(shù)。請(qǐng)問：