病歷書寫規(guī)范若干問題的說明

1、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明,蘇衛(wèi)醫(yī)便[2003]13號江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處2003年6月,第一部分病歷書寫基本規(guī)則和要求,,門診病歷可否用圓珠筆書寫答：可以用藍或黑色圓珠筆書寫。在病歷書寫過程中出現錯字、錯句，在錯字、錯句上用雙橫線標示，雙橫線的長度如何界定？答：錯字、錯句的長度即是應劃雙橫線的長度，但不得掩蓋原來的字跡。,試用期醫(yī)務人員書寫的病歷為什么應經本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名？答：《中華人民共

2、和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十三條、第十四條規(guī)定：“國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度?！贬t(yī)師經注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。未經醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。由于試用期醫(yī)務人員(包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員)不具有執(zhí)業(yè)資格，因此，試用期醫(yī)務人員書寫的病歷必須經本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名以示負責后，該病歷方可作為正式醫(yī)療文件。,試用期醫(yī)務人員試用

3、期滿是否即可獨立書寫病歷？答：應根據其在試用期間的工作實際情況確定，并符合以下條件：經考試、注冊取得執(zhí)業(yè)證書；醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門，審核其在試用期間書寫的門診和住院病歷，按照我省“病歷質量評定標準“考核，門診病歷達到全部合格；住院病歷甲等率≥90%，沒有丙級病歷。,進修醫(yī)務人員（包括主治以上專業(yè)技術資格的進修醫(yī)師、護師等）可否修改實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員及下級醫(yī)務人員書寫的病歷？答：根據衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試

4、行）》第七條：“實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。”的規(guī)定，進修醫(yī)務人員（包括主治以上專業(yè)技術資格的進修醫(yī)師、護師等）不可以修改實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員及下級醫(yī)務人員書寫的病歷。,接受進修的醫(yī)療機構如何認定進修醫(yī)務人員書寫病歷？答：接受進修的醫(yī)療機構在接受進修醫(yī)務人員后，應讓其書寫一定數量的住院病歷,醫(yī)療機構的醫(yī)療質量監(jiān)控部門按照我省“病歷質量評定標準”考核，住院病歷甲級率

5、≥90%,沒有丙級病歷方可認定。,上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷用什么顏色筆書寫？答：用紅色筆?？梢杂眉t色簽字筆或紅色墨水筆修改并簽名。修改病歷要求在72小時內完成，是否包括節(jié)假日？答：上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在72小時內完成。這里指的72小時包括雙休日和節(jié)假日。,上級醫(yī)務人員修改病歷需注明修改時間，修改時間在何處書寫？答：上級醫(yī)務人員修改病程記錄修改時間書寫

6、在上級醫(yī)務人員簽名的左側。上級醫(yī)務人員修改病歷后可否蓋其印章，不簽名？答：必須由上級修改病歷的醫(yī)務人員親自簽名。,,已進入病案室的病歷或可能發(fā)生醫(yī)療事故爭議的病歷可否修改？答：不可以。,如何理解“應搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。”答：搶救危急患者未能及時書寫病歷，允許在搶救結束后6小時內及時補記的有關病歷包括門（急）診病歷、住院病歷或入院記錄、病程記錄（含搶救記錄

7、）、護理記錄。醫(yī)師在不能及時書寫有關病歷時，可以再搶救結束后6小時內及時補記搶救過程等有關病歷，并注明搶救完成時間和補記時間。搶救完成時間以搶救措施停止，患者生命體征平穩(wěn)開始計算。由于危急患者的搶救成功率難以保證，極易發(fā)生醫(yī)療事故爭議，而記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程的急救病歷是判定責任的重要依據，因此，醫(yī)師在搶救完成后要及時、準確、完整地記錄有關病歷資料。,什么叫特殊檢查、特殊治療？,答：根據《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第八十八條

8、規(guī)定：具有下列情形之一的診斷、治療活動：有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危篤，可能產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。”,除了特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療以外，還有哪些醫(yī)療活動需征得就醫(yī)者書面同意后方可進行？,答：（1）未經醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不得為無行為能力或者限制行為能力人實施醫(yī)療美容項目?！?（2）終止妊

9、娠或者結扎手術，應經本人同意，并簽署意見。本人無行為能力的，應當經其監(jiān)護人同意，并簽署意見。 （3）從事計劃生育計劃服務的機構施行避孕、節(jié)育手術、特殊檢查或者特殊治療時，應當征得受術者本人同意，并保證受術者的安全?！?（4）衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》第六條：“決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或者家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷

10、。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意，備案，并記入病歷?！?白蛋白、丙球等血制品等是否按輸血要求要有同意書？,答：丙種球蛋白、白蛋白屬藥品生物制劑。不需要簽同意書。,什么叫具有完全民事行為能力人？,答：《中華人民共和國民法通則》第十一條規(guī)定： “18周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力的人。” “16周歲以上不滿18周歲的公民，以自己的勞動收入為主

11、要生活來源的，視為完全民事行為能力人?！?什么叫限制民事行為能力人？,答：《中華人民共和國民法通則》第十二條規(guī)定：“10周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以進行與他的年齡、智力相適應的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。”《中華人民共和國民法通則》第十三條規(guī)定：“不能完全辨認自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以進行與他的精神狀況相適應的民事活動; 其他民事活動由他的法定代理人代理，

12、或者征得他的法定代理人的同意?！?什么叫無民事行為能力人？,答：《中華人民共和國民法通則》第十二條規(guī)定：“不滿10周歲的未成年人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。” 《中華人民共和國民法通則》第十三條規(guī)定：“不能辨認自己行為的精神病人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動?！?什么叫監(jiān)護人？,答：未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護人。未成年人的父母已經死亡或者沒有監(jiān)護能力的，由下列人員中有監(jiān)護能力的人擔任監(jiān)護

13、人：祖父母、外祖父母；兄、姐；關系密切的其他親屬、朋友，其他人。在近親屬中指定的。對指定不服提起訴訟的，由人民法院裁決。 沒有第一款、第二款規(guī)定的監(jiān)護人的，由未成年人的父、母的所在單位或者未成年人所住地的居民委員會、村民委員會或者民政部門擔任監(jiān)護人。無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔任監(jiān)護人：配偶；父母；成年子女；其他近親屬；關系密切的其他親屬、朋友、經精神病人的所在單位或者未成年人所住地的居民委

14、員會、村民委員會或者民政部門擔任監(jiān)護人。在近親屬中指定。對指定不服提起訴訟的，由人民法院裁決。 沒有第一款規(guī)定的監(jiān)護人的，由精神病人的所在單位或者所住地的居民委員會、村民委員會或者民政部門擔任監(jiān)護人。,無民事行為能力人限制民事行為能力人的法定代理人是誰？,答：《中華人民共和國民法通則》第十四條規(guī)定：“無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護人是他的法定代理人。”,,實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師是否可以使用表格式“住院病歷” ？答：不

15、可以。 哪些人不可書寫表格式病歷？答：實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、未認定書寫病歷的進修醫(yī)師。,,第二部分病歷格式與內容,,患方的身份證號記不清怎么辦？答：了解清楚后補填。,病人入院化療、放療，體檢發(fā)現肝癌，骨折病人入院取內固定等無明顯癥狀的患者的主訴如何寫？答:主訴一般不宜用診斷或檢查結果代替癥狀。但對健康體檢發(fā)現的疾病及再入院行化療、介入、放療，骨折病人取內固定等情況的患者，允許使用疾病名稱、診斷性術語、檢查結果作為主訴。如“體

16、檢發(fā)現腹部包塊3天”、“胃癌行胃切除術后30天”等。,完整的入院診斷（或初步診斷）的書寫排列順序如何？答：完整的入院診斷應能反應病人所患的全部疾病，其內容應包括病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷；病因診斷列在最前，病理形態(tài)診斷列為第二，病理生理診斷列為第三。如同時患多種疾病，則應分清主次，順序排列，主要的列在最前，次要的則根據其重要性依序后排。在發(fā)病機理上與主病有關的并則稱為并發(fā)病，列于主病之后；與主病無關而同時存在的病稱為伴發(fā)病

17、，排列在最后。,病案首頁主要診斷與入院第一診斷是不是一個概念？答：主要診斷與入院第一診斷不是一個概念。主要診斷是指本次住院期間所治療的主要疾病的診斷。主要診斷常常與入院的治療目的、住院科別、施行的手術操作和經費消耗有密切關系，但當并發(fā)癥、伴隨疾病或醫(yī)院感染其中之一的診斷成為更需要治療的疾病時也可以作為主要診斷，而原住院治療的疾病則作為其他診斷。,病案首頁要求逐項填寫，做到有問必答，如欄目中沒有可寫內容的用“-”表示。但有的項目為母相

18、和子項關系時如何填寫？,答：如該項目無內容可填寫，凡有母子項的只要在母欄用“-”表示，即表明子欄目亦無內容，不需要再劃“-”。例如：轉科情況中的轉科日期、轉入科別、再轉科別三者是母子欄目。患者無轉科別，只要在轉入科別和病區(qū)兩個欄目中劃“-”，其他的轉科日期、再轉科別即可不填。死亡日期和死亡原因是母子欄目?；颊呶此劳觯灰谒劳鋈掌谀?、月、日中劃“-”，其他的欄目即可不填。病理診斷（尸檢主要診斷）與病理檢查號（尸體解剖號）是母子欄目

19、。如未進行，只要在病理診斷（尸檢主要診斷）中劃“-”，其他的欄目即可不填。手術操作編碼、手術操作日期、手術操作名稱、手術操作醫(yī)師、麻醉方法、切口愈合等級、麻醉醫(yī)師為一組母子欄目。如患者無手術或操作，只要在第一個手術操作名稱中劃“-”，其他的欄目即可不填。輸血反應和輸血品種是母子欄目。如患者未輸血，只要在輸血反應方框中填寫“0”，則輸血品種即可不填。 余以此類推。,住院病案首頁中的“血型”項目是否必須填寫？答：A、B、O血型應

20、做檢查，并在□中填寫相應數字。 血型Rh型后的□如何填寫？答：血型Rh型后的□中填寫Rh血型檢測情況：“O”表示未做；“1”表示陰性，“2”表示陽性。,需要長期或終身隨訪的病例，病案首頁中的隨訪期限如何填寫？答：一些慢性疾病如癌腫、糖尿病、精神疾患和器官移植…等患者需要長期隨診的，用≥5年表示。什么叫再次或多次入院記錄或住院病歷？答：是指患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄或病歷。,書寫24小時內入出院記錄

21、或24小時內入院死亡記錄后要不要寫病程記錄？答：應寫病程記錄。內容重點記錄入院后所做的檢查或治療、不能繼續(xù)住院的原因；搶救患者應有搶救記錄。24小時內入院死亡的病例要不要進行死亡病例討論？答：應按規(guī)定進行死亡病例討論。,,患者入院不足24小時出院或死亡的，已完成入院記錄或住院病歷的是否仍要書寫24小時內入出院記錄或24小時內入出院死亡記錄？答：不需要。,,第三部分 病程記錄及其他記錄,,首次病程記錄中的診療計劃應如何書寫？

22、答：診療計劃是指對患者有計劃地進行診斷、治療、反映了醫(yī)師對疾病診斷、治療的預見性和計劃性。診療計劃的形式有一次性診療計劃（一般與首次病程記錄結合書寫）和階段性診療計劃（一般與階段小結結合書寫）。診療計劃的內容包括：（1）進一步檢查的項目；（2）用藥方案、療程安排及手術方案；（3）診療過程中應注意的事項和對可能出現問題的防范措施。診療計劃要有針對性，要有具體的治療方案。,首次病程記錄要不要注明書寫時間？答：《病歷書寫規(guī)范》明確規(guī)定首次病

23、程記錄應在患者入院后8小時內完成，并注明時間。 首次病程記錄是否需要上級醫(yī)師審簽？答：衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》規(guī)定：住院醫(yī)師在主治醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。主治醫(yī)師主持病房臨床工作，應“檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院”。首次病程記錄涉及診斷的確定及診療計劃的抉擇，因此，主治醫(yī)師應審簽。,,什么叫搶救病例？答：搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險，需立即進行搶救者。上級醫(yī)師查房記錄在何處標示？答：在病程

24、記錄日期后標示某某上級醫(yī)師查房。,,三級查房制度應如何執(zhí)行？答：衛(wèi)生部《查房制度》規(guī)定：科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次，住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。,,是否每份病歷中均需有三級醫(yī)師查房記錄？答：根據衛(wèi)生部《查房制度》和《醫(yī)院工作人員職責》中對臨床各級醫(yī)師職責的規(guī)定精神，一般不要求每個病人均要有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師查房，但必須要有主治醫(yī)師查房并作記錄。對疑難、危重搶救

25、病例則必須要及時有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師查房及查房記錄。,多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、手術前討論記錄可否用綜述方式記錄？答：不可以用綜述方式記錄，應按發(fā)言人分別記錄。交（接）班記錄、轉出（入）記錄、階段小結等的記錄日期的書寫是否要另起一行？答：記錄日期與交（接）班記錄、轉出（入）記錄、階段小結等在同一行書寫。另起一行書寫記錄的內容。,,轉出記錄書寫完畢后所留空行處如何處理？答：由于轉入記錄

26、需另立專頁書寫，因此對轉出記錄所留空行處應劃斜線表示，不得再加其他文字內容。,,一級醫(yī)院開展的?。ū╊愂中g是否要進行手術前病例討論？答：《江蘇省醫(yī)院手術分級管理規(guī)范（暫行）》規(guī)定：“一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）完成丁類手術”，“一級甲等醫(yī)院經衛(wèi)生主管部門批準，可以開展部分丙類手術。”對經批準開展的丙類手術必須進行手術前病例討論。此外，新開展的手術和在特殊手術中所規(guī)定的有關情況的病例也必須進行手術前病例討論。,,實現病人選擇診療小組的科室，

27、病例討論如何進行？答：根據衛(wèi)生部“臨床科主任職責”的規(guī)定精神，應由科主任組織科室人員參加討論。,,向患方或其近親屬、代理人、監(jiān)護人、關系人、患者組織介紹病情的談話要點或告知事項，在病程記錄上記錄后是否均要患方簽字？答：法律、法規(guī)、規(guī)章中明確規(guī)定必須由患方書面簽字的有特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容、終止妊娠和避孕及節(jié)育手術。因此，一般不是所有談話要點或告知事項都要患方簽字。但對涉及患者疾病診斷或治療的重要措施，如患

28、方拒絕，則應請患方簽字。,,72、出院前一天或當天是否要有病程記錄？答：應有。,,第四部分醫(yī)囑,,一組醫(yī)囑開錯如何處理？答：在該組醫(yī)囑內容第一行第二字上用紅筆重疊書寫“取消”字樣，在停止欄目內用紅筆書寫停止時間，并封頭、封尾簽字，即表示該組醫(yī)囑作廢。長期醫(yī)囑需要整理，由誰進行？答：由醫(yī)師進行。,,第五部分關于病員外出請假,患者住院期間要求外出或回家，如何辦理請假手續(xù)？答：住院病人請假外出是各個醫(yī)院經常會遇到的老大難問題。

29、特別是新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，當不允許病人外出的規(guī)章制度和病人的意愿相抵觸時，醫(yī)院非常為難。法律專家明確指出，如果病人在住院期間請假外出，離院期間發(fā)生的后果，即使患者在請假自愿書上寫明由自己承擔責任，醫(yī)院仍無法免除責任，因為醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務的機構應當預見到各種后果發(fā)生的可能性。有關法律專家說，1999年10月實施的新《合同法》第53條規(guī)定：“合同中的下列責任條款無效：①造成對方人生傷害的；②因故意或重大過失造成對方財產損失

30、的?！币虼耍坏┓ㄔ赫J定這種請假自愿保證書無效，醫(yī)院將對患者未經批準離院期間造成的后果承擔責任，如果經過了醫(yī)院的批準，這種請假自愿書反而成為患者要求賠償的證據。最近北京市審理的幾起醫(yī)院賠償案，都是因為病人在住院期間請假外出發(fā)生車禍等事件，雖然有的醫(yī)院也讓患者寫了請假單，但都不能作為法律的有效證據，醫(yī)院對此都進行了賠償（摘自《健康報》2003.3.19）.因此，將江蘇省《病歷書寫規(guī)范》第115頁中關于“患者離院請假應經醫(yī)師書面同意并簽字

31、”的規(guī)定，更改為采用醫(yī)患《協議書》方式解決患者住院期間的請假問題。協議是指雙方自愿達成的明確雙方權利義務的意思表示的合同?！秴f議書》一式兩份，一份交患者保存，一份由醫(yī)院歸入病歷中存檔。,,關于住院病歷編頁,,出院病歷如何編頁？答：衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第七條規(guī)定：醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼?；颊叱鲈簳r，由病區(qū)辦公室護士負責整理，按出院病歷排列順序固定后，用藍黑墨水或