癌性疼痛及其治療

1、癌性疼痛及其治療,天津中醫(yī)一附院腫瘤科陳昦,,世界衛(wèi)生組織(ＷＨＯ)在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中,確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療的四項(xiàng)重點(diǎn)。由于在很多國家中癌癥在診斷時(shí)大部分已經(jīng)超越了根治范圍,因此,一般認(rèn)為姑息治療在多數(shù)常見腫瘤中都占有相當(dāng)重要的地位。而在姑息治療中,ＷＨＯ又首先把癌癥疼痛提到重要和優(yōu)先解決的地位。據(jù)ＷＨＯ統(tǒng)計(jì),1997年全世界有新發(fā)癌癥患者1000多萬,每年620萬人死于癌癥。而引起病人中最痛苦,,的經(jīng)歷之一

2、就是疼痛?，F(xiàn)有資料表明,60%～90%的癌癥患者經(jīng)歷過疼痛,中、重度疼痛占50%,30%伴有重度至非常嚴(yán)重的疼痛。在非轉(zhuǎn)移性癌癥患者,疼痛占15%,而其中50%～80%未得到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療,世界范圍內(nèi)每天至少有500萬癌癥病人蒙受疼痛之苦。在中國,癌性疼痛發(fā)生率為51%～61 6%,中國現(xiàn)有260多萬癌癥患者,每年新發(fā)180萬,死亡140萬,每天忍受疼痛者在100萬以上。,,癌性疾病的早、晚各期都可能發(fā)生疼痛,劇烈疼痛有時(shí)是患者及家屬決

3、定停止治療甚至自殺的重要原因。1986年ＷＨＯ提出“癌癥能控制,而且必須得到控制”,要達(dá)到“2000年時(shí),使癌癥病人不痛”的目標(biāo)。,,１＾疼痛的定義２＾癌性疼痛的原因３＾癌性疼痛的性質(zhì)與評價(jià)４＾癌性疼痛的治療原則５＾癌性疼痛的治療６＾癌性疼痛治療藥物的毒副作用及成癮性問題,一＾疼痛的定義,疼痛是一種感受傷害的意識。國際疼痛研究協(xié)會(ＩＡＳＰ)定義為:一種不愉快的感覺及情緒的體驗(yàn),伴隨潛在或?qū)嶋H存在的組織損傷,疼痛永遠(yuǎn)是主觀的感

4、受。疼痛不僅是一種簡單的生理應(yīng)答,同時(shí)還是一種主觀的心理體驗(yàn)。隨著個(gè)人過去經(jīng)驗(yàn)的不同,疼痛對其意義亦不一樣。也就是說,疼痛應(yīng)該是患者所說的那樣,而不是醫(yī)生所認(rèn)為的那樣。,二＾癌性疼痛的原因,ＷＨＯ將癌性疼痛分為:①直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的疼痛:占78.2%,如腫瘤壓迫骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚,軟組織浸潤和轉(zhuǎn)移,顱內(nèi)壓升高等。②與腫瘤相關(guān)但不是直接引起的疼痛:如長期衰弱不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等,占6%。,,③由腫瘤治療引起的疼痛:如化療

5、引起栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變、口腔炎等,放療引起的局部損害、周圍神經(jīng)損害、纖維化、放射性脊髓病等,占8. 2%。④與腫瘤無關(guān)的合并癥疼痛:如合并骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病末梢神經(jīng)痛等,占7 .2%。不能忽略心理、社會因素,例如患者敏感、焦慮、抑郁、孤獨(dú)、憤怒及臨終前的失望、恐懼等,亦可因?yàn)樘弁撮撝到档蛯?dǎo)致或加重疼痛。,,上述幾種疼痛原因,同一患者往往不僅具備一種,約1/3的患者僅有1種疼痛原因;1/3有2種疼痛原因;1/3具有3

6、種或更多種。此外,1/3的癌痛者同時(shí)存在4個(gè)以上的不同疼痛部位。,三＾癌性疼痛的性質(zhì)與評價(jià),癌痛分為:①軀體疼痛;②內(nèi)臟疼痛;③神經(jīng)損害性疼痛(單純型、混合型)；④社會及心理因素。按照疼痛持續(xù)時(shí)間,又分為持續(xù)性疼痛,間歇性疼痛,疼痛發(fā)生的次數(shù)、時(shí)間也不同。一日之中,也有僅在夜間疼痛特別強(qiáng)烈及活動時(shí)出現(xiàn)疼痛等。疼痛是主觀感受,他人不能預(yù)測,現(xiàn)在一般使用視覺模擬疼痛記分(ＶｉｓｕａｌＡｎａｌｏｇｕｅＳｃａｌｅ,ＶＡＳ)來表示疼痛的強(qiáng)度,可信

7、度較高。在掌握神經(jīng)損害性疼痛性質(zhì)的基礎(chǔ)上也有人使用疼痛咨詢表。該法不僅使疼痛治療專家能夠了解疼痛的性質(zhì),對鎮(zhèn)痛藥的選擇方向上也有裨益。,,像“輕觸痛”、“連續(xù)針刺樣痛”,這樣主訴的疼痛多為神經(jīng)受損時(shí)的神經(jīng)損害性疼痛。癌痛可在身體的多個(gè)部位出現(xiàn)。性質(zhì)往往各不相同。因此,在治療過程中需要對疼痛性質(zhì),特別是包括迄今所有的任何疼痛進(jìn)行評價(jià)。在評價(jià)疼痛性質(zhì)的基礎(chǔ)之上,用ＭＲＩ、ＣＴ骨掃描等,觀察疼痛的原因是神經(jīng)受壓,還是由骨轉(zhuǎn)移所致。但是骨轉(zhuǎn)移時(shí)

8、的疼痛是其初發(fā)癥狀。,四＾癌性疼痛的治療原則,ＷＨＯ三階梯癌痛治療方案：　　癌性疼痛的處理方法包括藥物治療(鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物治療、化療等)與非藥物治療(放療、神經(jīng)阻滯、心理治療等)。其中,以藥物治療最常用。藥物治療具有療效確切、作用迅速、風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用合理等優(yōu)點(diǎn),因此,ＷＨＯ于1982年提出三階梯止痛方法,經(jīng)不斷討論完善于1986年正式推出。這個(gè)簡單、有效、公認(rèn)合理的階梯療法可以使90%癌癥患者的疼痛得到有效緩解,75%以上的晚期癌癥

9、患者疼痛得以解除。,,１＾輕度疼痛:一般可以忍受,能正常生活,睡眠基本不受干擾,應(yīng)按照第一階梯治療或同時(shí)加減輔助藥。第一階梯治療原則上是口服非甾體類抗炎藥(ＮＳＡＩＤｓ),該類鎮(zhèn)痛藥作用于末梢,具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果,能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成,減少前列腺素Ｅ的合成與釋放,對前列腺素含量較高的骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛非常有效。代表藥為阿斯匹林,主藥有撲熱息痛、扶他林、布洛芬、芬必得、優(yōu)布芬、消炎痛、止痛片。,,２＾中度疼痛:常為持續(xù)性疼痛

10、,睡眠已受到干擾,食欲有所減退。此類疼痛患者需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,用藥原則應(yīng)采取逐步向第二階梯過渡的原則,即在給予非甾體類抗炎藥的同時(shí),輔助以弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥。代表藥為可待因180～200ｎｇ,ｑ3～4ｈ。主藥有二氫可待因、右丙氧芬、安芬待因、安度芬、泰諾因、達(dá)寧、曲馬多普通片(50ｍｇ,ｑ12ｈ)、曲馬多緩釋片(奇曼丁)、痛力克(酮酪酸)、強(qiáng)痛定、氧可酮等。晚間可服用安定和催眠藥等。目前市場上還有復(fù)方制劑,即二階梯藥物加一階梯藥或輔助藥。如

11、路蓋克、,,泰諾因、泰勒寧膠囊、氨酚待因、奈普待因、鎮(zhèn)痛靈、雙可因等。３＾重度疼痛:睡眠和飲食受到嚴(yán)重干擾,晚間入睡困難、疼痛加劇,此時(shí)用一般鎮(zhèn)痛藥或弱阿片類藥已基本無效。治療應(yīng)由二階梯向三階梯過渡,正規(guī)使用強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥及加減一、二階梯藥物或輔助藥。其代表藥為嗎啡。主藥有嗎啡緩釋(鹽酸嗎啡、硫酸嗎啡)與短效兩種口服劑型(常用美菲康口服或塞肛); 氧可酮效力強(qiáng),,,口服吸收好,30ｍｇ,ｑ3～4ｈ;美散痛效力強(qiáng),半衰期長,易于蓄積,

12、20ｍｇ,ｑ6～8ｈ;芬太尼貼劑起效緩,持續(xù)時(shí)間長達(dá)72ｈ,用于癌性及非癌性慢性疼痛,針劑用于疼痛泵;鹽酸丁丙諾非為舌下與注射劑,不易造成依賴,用于中度至重度的急、慢性疼痛;鹽酸二氫埃托啡高效,作用時(shí)間短,依賴性強(qiáng),用于重度急性疼痛,不適合治療慢性疼痛。,,心理對癥治療：心理對癥治療是控制癌痛的一個(gè)重要方面，腫瘤患者的癌痛常與許多負(fù)性心理因素同時(shí)存在，要達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，心理對癥治療及精神支持極為重要。首先，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得病

13、人的信任與配合是保證治療效果的一個(gè)重要方面。其次，要敏銳地觀察病人疼痛反應(yīng)，耐心聽取病人的訴說，對病人進(jìn)行疼痛知識教育，對有可能造成疼痛的診斷和治療及其它方面，要主動告知病人過程如何，目的何在，造成疼痛的性質(zhì)，病人應(yīng)如,,何配合。良好的心理對癥治療可以改變患者的心理狀態(tài)，使患者重建生活信心，避免不良心態(tài)對痛覺產(chǎn)生的消極影響，提高疼痛閾值，延長鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間，有效延緩鎮(zhèn)痛藥物的成癮及毒性發(fā)生。,五＾癌性疼痛的治療,癌癥疼痛的治療是一個(gè)普

14、遍的世界性問題,藥物治療是癌癥疼痛患者的第一線治療。通過癌癥病人三級止痛階梯治療,正確使用藥物止痛,通?？梢猿浞志徑馓弁?適合于各類型患者。口服阿片類藥物是癌痛的主要治療方法,因其有效性、安全性,已成為抗腫瘤治療無效患者的首選藥物。但癌性疼痛具有高度的個(gè)體差異性,不同的患者對疼痛的感覺和治療反應(yīng)不同,所需止痛藥物的劑量等也不同,要求對每位患者都認(rèn)真進(jìn)行評估。,,癌痛藥物治療的主要原則：１＾選擇合適的給藥途徑　首選口服給藥。對一些晚期不

15、能口服的病人,可用頰/舌下含藥的方法給藥。在上述兩種方法均不能應(yīng)用時(shí)才考慮直腸給藥。不能口服或口含者也可以選擇透皮貼劑、皮下或靜脈等途徑。２＾按時(shí)給藥　止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地按時(shí)給藥,而不是只在疼痛時(shí)才給藥。因?yàn)榇蟛糠职┬蕴弁词浅掷m(xù)的,所以周期性用藥優(yōu)于臨時(shí)補(bǔ)救性用,,藥。如果直到疼痛很劇烈時(shí)才使用止痛藥,會產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮,即使強(qiáng)效止痛藥也會失去作用。３＾藥物的選擇　根據(jù)疼痛程度按三級階梯止痛方法選擇藥物。４＾用藥個(gè)體化　因?yàn)閯┝糠?/p>

16、應(yīng)和副作用因各種生理和行為因素而不同,治療應(yīng)做到個(gè)體化。藥物劑量需由小到大直到病人疼痛消失為止,而不應(yīng)對藥量限制過嚴(yán),導(dǎo)致用藥不足。,,５＾密切觀察　在疼痛治療開始后密切觀察病人疼痛緩解情況及不良反應(yīng),以獲得最佳療效,減少不良反應(yīng)。,,治療癌痛的主要用藥：嗎啡類藥物　　嗎啡是麻醉性鎮(zhèn)痛藥的代表藥,從分離到提純已經(jīng)過100多年的歷史,至今已廣泛應(yīng)用于臨床的鎮(zhèn)痛治療,具有極其重要的醫(yī)療價(jià)值。但是,此類藥物本身還存在著一種特殊的毒性———依

17、賴性,若使用不當(dāng)或管理不善,濫用藥物,將會給患者帶來嚴(yán)重的危害。,,1　嗎啡類藥物的基本藥理作用　　嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物均能選擇性地減輕或緩解疼痛而不影響其他感覺。在解除疼痛的同時(shí),可有效緩解疼痛所伴隨的不愉快情緒提高痛閾。其主要藥理作用由減輕疼痛和改變痛反應(yīng)組成。嗎啡是本類藥物的代表,下面以嗎啡為例,簡要介紹其主要藥理作用。,,１＾鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜　嗎啡對人能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及情緒變化等作用,其中最突出的是鎮(zhèn)痛作用。這種鎮(zhèn)痛作用具有強(qiáng)大的選擇性,

18、即在鎮(zhèn)痛的同時(shí)對意識和其他感覺不產(chǎn)生影響。鎮(zhèn)痛范圍廣泛,對各種疼痛度均有效。對疼痛病人給予5～10ｍｇ嗎啡后即可使疼痛減輕,甚至完全緩解,同時(shí)產(chǎn)生嗜睡。有些病人發(fā)生欣快感,如果此時(shí)外界環(huán)境適宜則可入睡。1次給藥作用可維持4～5小時(shí)。但是對正常無痛的人給予上述劑量的嗎啡,多數(shù)不僅不產(chǎn)生欣快感,有時(shí)反而出現(xiàn)不,,適感,表現(xiàn)為焦慮不安、惡心、嘔吐等。而成癮者則可產(chǎn)生特殊的欣快感。嗎啡對持續(xù)性慢性鈍痛的止痛效力大于間斷性銳痛,對嚴(yán)重絞痛(腎絞痛

19、、膽絞痛)足量嗎啡亦可緩解。但因嗎啡還能提高胃腸道和泌尿道平滑肌及括約肌張力,故緩解內(nèi)臟絞痛應(yīng)與解痙藥合用。,,２＾呼吸系統(tǒng)　主要作用有:抑制呼吸及咳嗽反射。應(yīng)用嗎啡后呼吸抑制作用主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、潮氣量減少。治療量的嗎啡即可引起呼吸抑制,隨著藥量加大抑制程度加深,達(dá)中毒量時(shí)呼吸頻率可降至3～4次/分鐘,并出現(xiàn)不規(guī)則的潮式呼吸。呼吸停止是嗎啡致死的主要原因。嗎啡抑制呼吸的作用部位在腦干的呼吸中樞,降低呼吸中樞對二氧化碳張力的反應(yīng)性

20、及抑制橋腦及延腦的呼吸調(diào)節(jié)中樞,并可抑制電刺激延腦呼吸中樞的反應(yīng)。,,３＾心血管系統(tǒng)　治療量嗎啡可引起體位性低血壓以及頭暈,但對臥位血壓、心率及心律無明顯影響。降壓作用與嗎啡引起組織胺釋放,以及對延腦的血管運(yùn)動中樞的抑制有關(guān)。中毒劑量的嗎啡由于嚴(yán)重呼吸抑制導(dǎo)致低氧血癥,常使血壓劇烈下降。維持有效通氣及提高吸入氧濃度,則血壓多可回升。嗎啡可引起腦血管舒張、顱內(nèi)壓升高,此為呼吸抑制、二氧化碳潴留所致。,,４＾消化系統(tǒng)　嗎啡有止瀉和引起便秘的

21、作用。嗎啡能提高胃竇部和十二指腸起始部的張力而抑制其蠕動,延長胃排空時(shí)間。隨著腸道肌肉張力的提高,可引起周期性痙攣,并明顯減弱推進(jìn)性節(jié)律收縮。而由于食糜在腸道內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)變慢,導(dǎo)致水分吸收增加粘稠度增高使糞便變干,又阻礙了糞便沿腸道前進(jìn)。加之嗎啡對中樞的抑制,使病人對正常排便反射的刺激反應(yīng)性降低等因素的作用,在多個(gè)環(huán)節(jié)上促使便秘的發(fā)生。嗎啡能使膽道的奧狄氏括約肌痙攣,阻止膽汁排空引,,起膽道內(nèi)壓上升,可為阿托品部分對抗,故嗎啡緩解膽絞痛需要與

22、阿托品類藥物同時(shí)使用。嗎啡還能興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū),引起惡心、嘔吐,嗎啡受體拮抗劑納洛酮、多巴胺阻滯劑氟呱啶醇、氯丙嗪以及抗組織胺藥敏克靜等均能對抗嗎啡的嘔吐反應(yīng)。,,５＾其他　嗎啡能提高膀胱括約肌張力,治療量即可引起尿潴溜?？纱偈箍估蛩蒯尫艤p少尿量。能引起縮瞳,并增強(qiáng)對光反應(yīng)。中毒時(shí)縮瞳作用非常明顯,瞳孔呈針尖狀,是嗎啡中毒的特征。,,２　臨床應(yīng)用原則：　　嗎啡作為強(qiáng)有力的鎮(zhèn)痛劑,已被臨床廣泛應(yīng)用癌痛及各種急、慢性頑固性疼痛治療

23、。顯著特點(diǎn)是常用的阿片受體完全激動劑無天花板效應(yīng),可遵從用藥個(gè)體化原則,增加劑量直至滿意鎮(zhèn)痛為止。又由于嗎啡類藥物的成癮性,臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。隨著ＷＨＯ三階梯癌痛治療方案的推廣,不僅僅在癌痛治療方面,對良性疾病產(chǎn)生的惡性疼痛的治療,也產(chǎn)生了積極的推動作用。,,１＾治療慢性頑痛　治療慢性頑痛,特別是癌痛,應(yīng)遵從ＷＨＯ所推薦原則。即按階梯給藥,口服給藥、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥,注意具體細(xì)節(jié)。對應(yīng)用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑的患者,應(yīng)對其進(jìn)行密切監(jiān)

24、護(hù),細(xì)致觀察其鎮(zhèn)痛效果、副作用發(fā)生情況等,以期獲得最佳療效及最大限度地減輕副反應(yīng)。當(dāng)癌痛患者使用嗎啡類藥物不能緩解疼痛,并且出現(xiàn)不能耐受的副作用時(shí),可視為阿片不敏感性疼痛。應(yīng)通過改變用藥途徑或選擇其他類型的嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛。,,２＾首次用量及用藥劑量滴定　以嗎啡為例進(jìn)行討論。對于從未用過嗎啡類藥物的病人,初次給藥口服5ｍｇ即可達(dá)到滿意療效。若用藥后24小時(shí)疼痛仍未緩解,則應(yīng)開始遞增劑量,增加首次劑量的50%,或?qū)⑹状蝿┝坑?小時(shí)內(nèi)重復(fù)應(yīng)用

25、,以達(dá)完善鎮(zhèn)痛效果。若首次劑量后疼痛消失,但出現(xiàn)嗜睡,則應(yīng)在后來的用藥中減量50%。對兒童、老人及肝腎功能不全的患者,首次劑量應(yīng)減少。值得注意的是,同等劑量的注射用嗎啡,是口服嗎啡的3倍。即當(dāng)注射方式改為口服時(shí),應(yīng)給與過去24小時(shí)注射總量的3倍量口服。,,３＾非口服途徑：　?、俳?jīng)直腸用藥　對于一些不能口服的患者,可采用經(jīng)直腸用藥方式。如口服劑量的硫酸嗎啡控釋片,在不改變用藥量及時(shí)間間隔的同時(shí),可直接改為直腸用藥。用藥方法:排空直腸,必

26、要時(shí)可行適度清潔灌腸。惡液質(zhì)或脫水患者,先注入直腸5～10ｍｌ溫水。患者取側(cè)臥位,將藥片輕柔塞入直腸4～6ｃｍ處即可。若用藥量較大,可將藥粒裝入膠囊后塞入直腸。有報(bào)道口服改直腸用藥后,胃腸道副作用明顯減少。,,②患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)(ＰＣＡ)　是近年來興起的一種良好的鎮(zhèn)痛模式。對于吞咽困難、胃腸道功能障礙(如胃腸瘺等)、頑固性難以控制的劇烈疼痛及副作用明顯難以接受者,可酌情應(yīng)用ＰＣＡ模式用藥。ＰＣＡ方法有:皮下ＰＣＡ方法簡單易行,適用于病情較

27、穩(wěn)定可較長期接受ＰＣＡ的患者。靜脈ＰＣＡ適用于終末期及全身性劇烈疼痛患者。硬膜外ＰＣＡ,國內(nèi)研究很多,應(yīng)用得當(dāng)可有效提高癌痛緩解率并降低副作用的發(fā)生。尤其適用于疼痛范圍較大患者。神經(jīng),,根、干、末梢阻滯ＰＣＡ,適用于需連續(xù)神經(jīng)阻滯除痛的患者。常用藥物有:嗎啡、芬太尼、氯胺酮、丁丙諾啡、氟哌啶醇、咪唑安定等。③透皮吸收系統(tǒng)　由于芬太尼的親脂性,當(dāng)其緩慢釋放時(shí)可被皮下脂肪吸收,脂肪吸收達(dá)飽和狀態(tài)后,芬太尼才會進(jìn)入循環(huán)中,從而起全身鎮(zhèn)痛作用

28、。其皮膚吸收的速度由芬太尼貼膜和皮膚接觸面的特殊膜控制。,,其它方法（熱療）：熱療止痛的機(jī)理尚不完全清楚。其一可能熱效應(yīng)作用于腫瘤的微循環(huán),使其局部缺氧、ｐＨ降低,阻斷了致痛物的產(chǎn)生、作用過程。其二,熱療可增強(qiáng)機(jī)體免疫力,對機(jī)體的痛覺調(diào)制系統(tǒng)產(chǎn)生了良性整合作用。熱療技術(shù),又為控制中晚期癌痛提供了一個(gè)值得臨床推廣應(yīng)用的方法。,,中醫(yī)特色：癌性疼痛的中藥防治　　中醫(yī)認(rèn)為癌痛發(fā)生的根本原因在于陰陽氣血的失衡,因此,中藥預(yù)防治療癌性疼痛不一

29、定用止痛中藥,而是依據(jù)辨證原則,選擇藥物貴在維持機(jī)體氣血陰陽的平衡。及早發(fā)現(xiàn)致痛的病因,用中藥防患于未然。如:血瘀者用活血藥,氣滯者用行氣藥等。在臨床中,我們發(fā)現(xiàn)癌瘤的本質(zhì)在于本虛標(biāo)實(shí),為全身屬虛,局部屬實(shí)的病癥,其基本病理可概括為“虛”、“瘀”、“痰”、“毒”四字,癌痛的發(fā)生與癌瘤緊密相關(guān),其病理基礎(chǔ)亦體現(xiàn)在“虛”、“實(shí)”兩方面,虛者為“不榮則痛”,,,實(shí)者為“不通則痛”,因此,扶正補(bǔ)虛,化瘀通絡(luò)不僅是治療癌痛的大法,亦是預(yù)防癌痛的基

30、本法則。針對癌癥患者,臨床中除依據(jù)辨證選藥外,我們亦常選用健脾益氣,補(bǔ)腎化瘀,軟堅(jiān)散結(jié)的中藥,這類藥物不僅能提高機(jī)體免疫力,抗癌縮瘤,而且能提高機(jī)體的抗痛能力,減輕和緩解癌痛的發(fā)生,在癌痛的預(yù)防治療中有重要的意義。此外,在癌痛的預(yù)防治療中,除根據(jù)中醫(yī)辨證用藥外,亦應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷選擇用藥。,,針對癌性疼痛的臨床特點(diǎn),我們將常用的防治癌痛的中藥分為八大類:(1)散寒止痛藥:適應(yīng)于腫瘤進(jìn)展期或晚期患者。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌痛的發(fā)生多與陰寒之邪

31、有關(guān),臨床中常見:疼痛或緩或急,常有冷感,痛有定處,得溫痛減,或喜按,遇寒則劇。兼有面色蒼白、形寒神怯、四肢不溫、大便溏薄、小便清長等全身癥狀。舌質(zhì)淡暗、舌體胖大或有齒痕,舌苔薄白,脈沉細(xì)或濡。常選用附子、肉桂、細(xì)辛、干姜、丁香、烏藥、桂枝、川椒、蓽茇、小茴香、吳茱萸、川烏等藥。因寒為陰邪,其性凝滯,易阻,,礙氣機(jī),導(dǎo)致氣滯血瘀,故臨床中常加入活血化瘀之品,如:延胡索、川楝、木香、桃仁、紅花等。(2)活血止痛藥:瘀血疼痛在癌性疼痛中最

32、為常見。血瘀即是癌瘤發(fā)生的病理機(jī)制之一,又是腫瘤病變過程中的病理產(chǎn)物,瘀血內(nèi)阻每致絡(luò)脈不通,不通則痛,因此,通常在不同腫瘤的各個(gè)階段均可見瘀血作痛的征象?；钛鲋雇此幉粌H可以使瘀阻的絡(luò)脈再通,疼痛緩解,亦可以通過化瘀消除癌瘤產(chǎn)生的病理因素,達(dá)到抑癌縮瘤,控制腫瘤發(fā)展的目的,從而解除癌痛發(fā)生的病理,,生理機(jī)制。瘀血疼痛的特征是痛如針刺,痛有定處,拒按,夜間痛甚。常兼有面色晦暗,形體消瘦,肌膚甲錯或有瘀斑、瘀點(diǎn),痛處常觸及包塊,舌瘀暗或有

33、瘀斑,舌底脈絡(luò)瘀曲,脈澀。藥選丹參、赤芍、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、益母草、王不留行、當(dāng)歸等。臨床使用活血化瘀藥時(shí)亦注意辨證施藥,區(qū)分不同活血藥的特點(diǎn)。同時(shí),考慮到氣血之間的關(guān)系,在應(yīng)用此類藥物時(shí)一定要配合行氣藥,這樣,才能達(dá)到“氣行則血行”,使活血藥發(fā)揮更大的作用。,,(3)行氣止痛藥:中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣機(jī)郁結(jié)與腫瘤及癌痛有著極為密切的關(guān)系。氣機(jī)郁結(jié)而致癌痛的特點(diǎn):多見于內(nèi)臟腫瘤,尤其是消化系統(tǒng)的腫瘤。疼痛性質(zhì)多為脹痛,痛無定處,

34、遇情志刺激加重。患者往往精神抑郁,或亦激動、躁動不安。伴脘腹?jié)M悶、噯氣、食少納呆,善太息,舌淡苔薄白,脈弦。常用藥:柴胡、青皮、香附、佛手、陳皮、川楝子、烏藥、厚樸、八月札、青皮、枳實(shí)、木香、姜黃、薤白等。臨床應(yīng)用理氣止痛藥時(shí),應(yīng)根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)等結(jié)合不同理氣藥的特點(diǎn),辨證施藥。如:疼痛在胸肺者,選薤,,白、枳實(shí)、瓜蔞;疼痛在兩脅者,選柴胡、香附、佛手、青皮、川楝子;疼痛在胃脘者,選延胡索、木香、厚樸、陳皮、烏藥;疼痛在少腹者,選小

35、茴香、萊菔子、荔枝核等。對于氣滯疼痛,除選用理氣止痛藥外,亦應(yīng)根據(jù)引起氣郁的原因及兼證,進(jìn)行合理配伍。本類藥物多為辛溫香燥之品,易耗氣傷陰,故應(yīng)中病即止,對于腫瘤病人,特別是晚期患者使用時(shí)應(yīng)注意配伍益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血之品,以防更傷氣陰。,,(4)化痰止痛藥:適用于痰濁阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)或結(jié)聚四肢百骸,經(jīng)氣不利而致的癌痛。臨床癥見:疼痛多為鈍痛、隱痛、脹痛等。同時(shí),伴有痰涎壅盛、嘔吐痰濁、咽喉不利,舌苔厚膩,脈滑。藥選半夏、南星、貝母、昆布、僵蠶、皂

36、莢、甘遂、山慈菇、瓜蔞等。,,(5)清熱止痛藥:適用于熱毒內(nèi)蘊(yùn)而致的癌性疼痛。其多見于中晚期腫瘤患者,尤其是當(dāng)腫瘤體積迅速增長,伴有壞死或繼發(fā)感染時(shí),更易發(fā)生。臨床癥見:痛勢較劇,呈熱痛,得冷稍減,或見局部紅腫,或釀膿皮膚變蠟黃色,潰破后流膿血,或出現(xiàn)高熱等全身中毒癥狀。舌質(zhì)紅絳,苔薄黃,脈數(shù)。常用藥物:半枝蓮、黃連、黃柏、黃芩、金銀花、連翹、蒲公英、石膏、山梔、白花蛇舌草、野菊花、敗醬草、龍膽草、山豆根、蚤休、苦參、大黃、牛黃、青黛等

37、。研究表明:清熱解毒藥能控制和消除腫瘤周圍的炎癥和感染,所以,,能減輕局部疼痛,在惡性腫瘤某一階段起到一定程度的控制發(fā)展作用;同時(shí),清熱解毒藥又具有較強(qiáng)的抗瘤活性。本類藥物大多苦寒,能敗傷胃氣,體質(zhì)虛弱者,應(yīng)用時(shí)勿忘調(diào)護(hù)胃氣。此外,臨床中,腫瘤患者所表現(xiàn)出來的熱性證候往往極為復(fù)雜,須辨別熱邪所在的部位和病情發(fā)展的不同階段,以及不同的兼癥,辨證地應(yīng)用不同的清熱解毒藥,才能取得比較滿意的效果。如:晚期肺癌病人出現(xiàn)胸痛,咳嗽,發(fā)熱,咯血等癥,

38、辨證為熱毒在肺,選用石上柏、魚腥草、夏枯草、蒲公英等清熱解毒藥;若邪熱熾盛,久必傷陰,須選用沙,,參、麥冬、玉竹等養(yǎng)陰清熱,加用藕節(jié)、茅根、生地、地骨皮等涼血清熱藥。熱毒蘊(yùn)結(jié)的部位不同,其選藥亦不同。熱在上焦,選黃芩;在胃腸,選黃連;在下焦,選黃柏;在肝膽,選龍膽草;三焦熱,選山梔等。根據(jù)不同腫瘤所致的疼痛,做到“辨癌選藥”,如肺癌痛,選魚腥草、黃芩等;消化道腫瘤疼痛,選半枝蓮、干蟾皮等。,,(6)固澀止痛藥:適用于惡性腫瘤晚期,正氣虛

39、脫,經(jīng)絡(luò)臟腑失養(yǎng)而致疼痛者。在臨床中,我們發(fā)現(xiàn)癌癥患者到了晚期,伴隨著惡液質(zhì)的出現(xiàn),機(jī)體元?dú)獯髠?正氣欲脫,無力抗邪,癌細(xì)胞迅速擴(kuò)散、浸潤,是產(chǎn)生或加速癌性疼痛的重要因素之一。此階段正氣虛脫已成為矛盾的主要方面,依據(jù)中醫(yī)“急則治標(biāo)”的原則,予固澀之法以固護(hù)之。陳藏器曰:“澀可去脫?！蓖ㄟ^固澀法,一方面可固澀正氣,使之不輕意耗散,其次間接固澀過度增長的腫瘤細(xì)胞,使之發(fā)展緩慢,并延長癌細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。因此,此類藥多屬甘澀、咸澀、苦澀之,,品,

40、甘酸化陰,咸澀固精,甘助脾以生氣血,咸助腎以保精液,正氣得充,經(jīng)脈得養(yǎng),疼痛自止。常用藥物:五味子、烏梅、龍骨、牡蠣、訶子、芡實(shí)、烏賊骨、赤石脂、蓮子、罌粟殼、刺猥皮等。一般而言,固澀法的運(yùn)用,只是治標(biāo)之法,為及時(shí)收斂正氣的耗散,防止因虛脫而致的正氣衰竭,暫時(shí)緩解疼痛的發(fā)生或加劇。但產(chǎn)生這些癥狀的根本在于正氣的虛弱,所以,需與相應(yīng)的補(bǔ)益藥配合應(yīng)用,以期標(biāo)本兼治,使氣血津液得充,經(jīng)絡(luò)臟腑得養(yǎng),從根本解除疼痛的發(fā)生。,,(7)安神止痛藥:適

41、用于各種癌性疼痛,特別是伴有明顯的心理因素的患者。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛的發(fā)生與心理情志關(guān)系極為密切。正如《素問·至真要大論》說:“諸痛癢瘡,皆屬于心?！边@種情志變化對疼痛的影響,在癌痛中表現(xiàn)尤為突出。現(xiàn)代研究根據(jù)癌痛多因素概念提出,患者對痛的認(rèn)識,對“死”的恐懼,情緒的憂傷,心理上的憂郁和絕望,都會影響癌痛的感覺。腫瘤病人因緊張、焦慮、憂郁、憤怒等而發(fā)生疼痛。因此,臨床中對癌痛的治療,除了家庭、單位、醫(yī)護(hù)人員及朋友的體貼、關(guān)心、照顧

42、外,藥物治療是不可缺少,,的。通過藥物,可達(dá)到鎮(zhèn)靜安神、寧心定志的目的。常用藥物:龍骨、酸棗仁、珍珠母、遠(yuǎn)志、琥珀、磁石、合歡皮等。(8)補(bǔ)虛止痛藥:中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤的基本病理在于正虛邪實(shí)。因此,正氣不足,氣血津液虧虛,臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而致“不榮則痛”、“因虛致痛”是癌痛發(fā)生的主要病機(jī)之一。其貫穿了癌性疼痛發(fā)展的始終,尤以腫瘤晚期更為突出。臨床中,因虛而痛的特點(diǎn)是痛勢隱隱,綿綿不休,疲勞后尤劇,伴形體消瘦,面色無華,身倦乏力,神疲懶言,舌淡

43、苔薄白,脈細(xì)弱等癥。依據(jù)中醫(yī)“損者益,,之”,“虛則補(bǔ)之”的原則,針對在氣、在血、在陰、在陽、在臟、在腑的不同,分別施以不同的補(bǔ)法。如:氣虛者,以補(bǔ)氣止痛,常用藥物如黃芪、黨參、白術(shù)等;血虛而痛者,常選用當(dāng)歸、雞血藤、白芍、何首烏等;陽虛而痛者,宜溫陽止痛,常選用補(bǔ)骨脂、杜仲、續(xù)斷等;陰虛而痛者選用沙參、麥冬、黃精、女貞子、龜板等。對于氣血陰陽俱虛者,宜氣(陽)血(陰)雙補(bǔ),以期正氣來復(fù),發(fā)揮其營養(yǎng)、溫煦的作用。在辨別氣血陰陽不同的時(shí)候

44、,應(yīng)注意結(jié)合臟腑辨證,分別不同的臟腑,這樣在臨床中就會收到更好的效果。一般認(rèn)為癌,,痛的發(fā)生與脾、腎關(guān)系密切。有研究表明:健脾益氣藥物能增加腫瘤患者的抗痛能力;應(yīng)用補(bǔ)腎藥物有助于疼痛的控制。如:對肺癌造成的嚴(yán)重胸痛,在應(yīng)用養(yǎng)陰藥的同時(shí),加仙靈脾、肉蓯蓉、仙茅等補(bǔ)腎藥,臨床取得較好的效果。癌性疼痛的發(fā)生本身是多因素共同作用的結(jié)果。在其發(fā)病過程中,既存在病理性改變,又存在心理因素;既有“不榮則痛”的病機(jī),又有“因?qū)嵵峦础钡牟±淼?因此,臨

45、床應(yīng)用中藥防治癌痛時(shí),醫(yī)生一定要根據(jù)病人具體情況辨證選擇,綜合分析, 。,,合理配伍,癌癥病人亦不可因治病心切或害怕癌性疼痛的來臨就要求醫(yī)生多開幾味藥,也不可隨意加大藥量,這樣才能發(fā)揮更好的預(yù)防治療效應(yīng)。,六＾癌性疼痛治療藥物的毒副作用及成癮性問題,嗎啡具有廣泛的藥理作用,是治療癌痛最常用的藥物之一，要的意義?，F(xiàn)就嗎啡常見的毒副作用及對策簡述如下。1＾便秘：　　便秘是嗎啡止痛中最普遍發(fā)生的并發(fā)癥,幾乎可見于所有患者。原因可能是嗎啡減

46、慢胃腸道動力、延長糞便通過時(shí)間、中樞抑制所引起的排便反射減弱。便秘程度與劑量及療程有關(guān)。老年人、女性、臥床、厭食造成進(jìn)食進(jìn)水困難、有盆腹腔手術(shù)史、胰腺/膽道疾患合用抗膽堿能藥者容易出現(xiàn)。出現(xiàn)便秘應(yīng)仔細(xì)尋找藥物之外,,引起便秘的其他原因。多攝取纖維素常可治療輕度便秘。除有禁忌證外,應(yīng)有規(guī)律地服用刺激性瀉藥如番瀉葉或高滲藥物如乳果糖。促胃腸動力藥西沙比利亦有較好療效。2＾惡心、嘔吐　　惡心、嘔吐發(fā)生率為15%～33%?？赡苡膳d奮延髓催吐

47、化學(xué)感受器、阿片類藥物有關(guān)的胃排空延遲引起。一般最初幾天明顯,以后逐漸減輕。女性、非臥床患者、消化系腫瘤、合并放化療者易引起惡心、嘔吐。個(gè)體差異較大,個(gè)別患者可因劇烈嘔吐拒絕或終止服藥,因此當(dāng)患,,者使用嗎啡作為止痛基本藥物時(shí),數(shù)日內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥非常有益。開始時(shí)給予精神抑制藥如氯丙嗪,效果不佳時(shí),予氟哌啶醇。超過1周～2周時(shí)用胃復(fù)安?？捎行?。5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮等亦可試用,但臨床尚未見相關(guān)報(bào)道。脊椎內(nèi)給藥時(shí)可同時(shí)予氟哌啶、滅吐靈或

48、電針刺激雙陽陵泉、足三里減輕嗎啡引起的惡心、嘔吐。,,3＾昏沉、嗜睡　　昏沉、嗜睡發(fā)生率為12.8%～35.8%。為嗎啡對中樞神經(jīng)的作用。一般見于用藥后最初幾天,隨時(shí)間延長而逐漸不明顯。嗜睡明顯又無其他原因(如高鈣血癥)時(shí),考慮為用藥過量。此時(shí)可減少每次給藥劑量并增加給藥頻率,或換用其他阿片類藥物可減輕鎮(zhèn)靜作用。若仍無效時(shí),可加用中樞興奮藥如咖啡因、苯丙胺、利他林。原則上以充分止痛又不引起困倦為宜。嗜睡較深,應(yīng)警惕嗎啡中毒反應(yīng)。,,4

49、＾精神癥狀　　個(gè)別患者服用嗎啡可引起精神錯亂、幻覺、譫妄。應(yīng)注意與腦轉(zhuǎn)移瘤等其他原因鑒別。嚴(yán)重時(shí)需減量或停藥。錯亂的治療可給予氟哌啶醇。,,5＾呼吸抑制　　呼吸抑制并非罕見。嗎啡直接抑制呼吸中樞,同時(shí)降低對CO2的敏感性。輕者呼吸頻率減慢、潮氣量和每分鐘通氣量減少,重者表現(xiàn)為深度呼吸抑制、呼吸淺慢(2次/min～3次/min)或不規(guī)則,昏迷,瞳孔縮小呈針尖樣急性中毒的三聯(lián)癥候群。以下因素與呼吸抑制有關(guān):首次用量過大或調(diào)整劑量時(shí)加量過

50、快。非胃腸道用藥或?qū)⒖蒯屍浪楹罂诜箚岱榷虝r(shí)間快速吸收入血,致血藥濃度驟然升高。惡液質(zhì)低蛋白血癥使吸收后與血漿蛋白結(jié)合減少,游離型嗎啡增加;,,嚴(yán)重肝腎功能損害,使嗎啡分解代謝減慢,第一關(guān)卡效應(yīng)削弱,同時(shí)排泄減少,血中嗎啡濃度升高。合用其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑類藥。特別是腫瘤患者上呼吸道梗阻、上腔靜脈壓迫、肺被腫瘤取代、胸膜滲出液、心包積液、淋巴管癌、腹腔積液和肝腫大所致的呼吸困難者更易發(fā)生。嗎啡個(gè)體耐受差異,中毒劑量各異也是原因之一。

51、阿片受體完全拮抗劑納絡(luò)酮為嗎啡急性中毒治療的特效藥。拮抗效果較丙烯嗎啡強(qiáng)7倍～10倍。靜注后可立即起效,并持續(xù)1h～4h。已經(jīng)對阿片類藥物耐藥的患者,對于阿片拮抗劑,,非常敏感,只需用納絡(luò)酮的稀釋液(0.4mg溶于10mL鹽水)即可治療癥狀性呼吸抑制,每分鐘用藥0.5mL(0.02mg)。可能需要重復(fù)用藥或換用靜脈點(diǎn)滴,劑量應(yīng)根據(jù)患者的呼吸頻率來調(diào)整,使能改善呼吸功能卻不拮抗鎮(zhèn)痛作用,避免導(dǎo)致快速撤藥反應(yīng)。給氧、補(bǔ)液等對癥、支持治療亦很

52、重要。尼可剎米、二甲弗林等中樞興奮劑,因具有脊髓興奮作用可能引起驚厥,應(yīng)慎用。,,6＾體位性低血壓　　少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓。嗎啡具有抑制血管運(yùn)動中樞,釋放組胺及擴(kuò)張血管的作用。因此對休克或血容量降低的患者應(yīng)減少劑量或不用。出現(xiàn)休克應(yīng)注意保暖、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒,重癥者可靜滴氫化考的松。麻黃堿作用于大腦皮層,可興奮呼吸,對低血壓也起治療作用。,,7＾排尿困難排尿困難發(fā)生率為15.09%。嗎啡可直接作用于腎臟或間接地

53、刺激抗利尿激素釋放,引起少尿,增加膀胱“內(nèi)括約肌”的張力,抑制中樞減少排尿感而發(fā)生排尿困難、尿潴留。50歲以上男性、患有前列腺疾病或患有膀胱出口阻塞和骨盆腫瘤、經(jīng)脊椎給藥、合用三環(huán)類抗抑郁藥及抗膽堿能藥的患者更易出現(xiàn)。尿潴留后則應(yīng)導(dǎo)尿,留置2天、3天,癥狀減輕后取出,自行排尿。,,8＾耐藥和藥物依賴　　嗎啡長期應(yīng)用后會出現(xiàn)耐藥性及生理依賴性,僅有極少的癌癥患者表現(xiàn)出以成癮為特征的精神依賴性。耐藥性的最初表現(xiàn)是一定劑量的作用時(shí)間縮短,因

54、此,每當(dāng)患者需要增加藥物劑量時(shí)都應(yīng)評估這是由于病情進(jìn)展使疼痛惡化,還是產(chǎn)生了耐藥性。用藥2周后在突然停藥或者同時(shí)用納絡(luò)酮時(shí)可出現(xiàn)戒斷綜合征的身體依賴性。當(dāng)抗腫瘤治療有效地祛除疼痛病因,或采用神經(jīng)部分切除術(shù),改善了疼痛,要求快速減量或停藥時(shí),采用撤藥方案以防止產(chǎn)生戒斷癥狀帶來,,的痛苦。即在最初兩天,每天用前一天的一半劑量,之后每兩天減少25%劑量,直到每日總量為30mg,用兩天后即可停藥,但情緒不穩(wěn)定,對其他影響心理藥物(包括酒精)有依

55、賴或?yàn)E用史、有情感性疾病的患者,容易產(chǎn)生嗎啡的心理依賴,使用時(shí)應(yīng)小心監(jiān)護(hù)。醫(yī)生不應(yīng)該對耐藥和藥物依賴性產(chǎn)生顧慮,剝奪癌痛患者對嗎啡鎮(zhèn)痛的需要。,,９＾其它副作用　　嗎啡偶爾可引起多汗、肌肉陣攣、癲癇發(fā)作、性功能障礙及過敏現(xiàn)象如蕁麻疹、皮疹等。苯海拉明可以減輕某些患者的瘙癢。,,總之,嗎啡的毒副作用較多。以便秘的發(fā)生率最高,呼吸抑制危險(xiǎn)性最大。某些毒副作用的發(fā)生率與使用劑量大小、時(shí)間長短、用藥途徑等有關(guān)。預(yù)防嗎啡副作用的關(guān)鍵在于嚴(yán)格遵循

56、癌癥疼痛藥物止痛治療原則。用藥前及用藥過程中,正確評價(jià)疼痛程度,選擇重度疼痛且無阿片類藥禁忌證的患者應(yīng)用。根據(jù)疼痛程度、肝腎功能及阿片類藥用藥史,確定初始用藥劑量。推薦按時(shí)給藥和必要時(shí)給藥便于調(diào)整用藥劑量。計(jì)算24h用藥總量作為次日按時(shí)用藥量,經(jīng)其它有效治療疼痛控制后逐漸減量停藥。用藥盡量采用,,口服途徑,只在患者持續(xù)惡心嘔吐或不能吞藥,而且無法應(yīng)用栓劑時(shí),方可非胃腸道用藥。加強(qiáng)責(zé)任心,應(yīng)向癌痛患者及家屬提供必要的知識及注意事項(xiàng)如成癮罕

57、見、口服即能有效止痛,用藥的具體方法、須及時(shí)聯(lián)系復(fù)診的情況等。特別是對副作用高危人群,應(yīng)密切觀察。同時(shí)采用糾正毒副作用的方法與藥物,進(jìn)一步減少副作用,最大限度地發(fā)揮嗎啡在癌痛治療中的作用。,,在一本大眾周刊里，我們注意到這樣一篇文章，題目為《婦女組織嗎啡茶會》，這種據(jù)說源于巴黎的時(shí)尚之風(fēng)包括形成所謂的‘嗎啡俱樂部”。一些女士們每天下叫點(diǎn)左右聚在一起，喝完茶，打發(fā)下入離開房間后便鎖上房門，這時(shí)客人們露出胳膊，而主人拿出一個(gè)小小的皮下注射器

58、，用它順次給每位客人注射嗎啡。如果有的客人感覺不過痛，就給她注射第二次，甚至第三次。雖然我們無法考證這篇文章究竟是嘩眾取寵的新聞作品還是事實(shí)稍有夸大的紀(jì)實(shí)報(bào)道，但有一點(diǎn)可以肯定：飲酒、使用嗎啡或可卡因及其,,他一些被認(rèn)為能使人超脫單凋無聊現(xiàn)實(shí)生活的方法，已在婦女當(dāng)中逐漸流行開來；還有一點(diǎn)也是確定無疑的，即：這些原因造成婦女的墮落是最徹底的墮落。鴉片作為緩解疼痛的藥品也許仍被奉為“神之恩賜”，然而對干那些用它刺激神經(jīng)的人們，它卻是潛在的最

59、大威脅己鴉片對入的威脅，絕不會因?yàn)閮煞N用途常易混淆而減少，也絕不會因?yàn)橐淮斡盟幘蜆O有可能使用藥者染上毒痛而減少。因?yàn)槲覀冎溃浩渚?,解疼痛的效果越佳，所造成的危害也就越大。（BMJ 1902：Ｉ：473）——摘自 100年前《英國醫(yī)學(xué)雜志》　　　鴉片戰(zhàn)爭給我國人民帶來災(zāi)難和痛苦,并留下了深深的烙印。近年來全國性的反毒品運(yùn)動和宣傳,加劇了公眾對阿片的恐懼。阿片類藥物具有雙重作用:治療作用和“成癮性”。目前對成癮性的宣傳較多,而對其醫(yī)

60、療作用的宣傳相對不足。,,ＷＨＯ經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn):癌痛治療不足是一個(gè)世界性的嚴(yán)重的公眾健康問題。ＷＨＯ通過大量的研究證明,依據(jù)現(xiàn)有的藥物知識和治療方法，90%的癌痛能夠得到滿意的緩解。癌痛得不到滿意緩解的主要因素是存在治療上的誤區(qū),尤其是不恰當(dāng)?shù)目謶帧俺砂a”,使阿片類止痛藥物使用不足。對阿片“成癮”的恐懼來自藥政管理人員、醫(yī)生、護(hù)士、病人和家屬等四個(gè)方面,因此需要從多個(gè)層次進(jìn)行分析和教育,以期排除這一癌痛治療中的主要障礙。,,癌性痛治療中恐懼

61、阿片“成癮性”問題的分析：恐懼阿片類藥物“成癮”的幾種表現(xiàn)：1.錯誤地認(rèn)為使用阿片類藥物病人會“成癮”,從而不愿意使用強(qiáng)阿片類藥物,常常使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合弱阿片類藥物,但疼痛得不到有效緩解。,,2.錯誤地認(rèn)為“成癮”會給病人帶來比疼痛更“麻煩”的問題,因而控制使用嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物,導(dǎo)致阿片類藥物的使用強(qiáng)度和/或劑量明顯不足,病人仍然處于痛苦的折磨之中。3.僅在病人處于臨終期,當(dāng)病人疼痛非常劇烈時(shí),才小量使用阿片類藥物,并且

62、是按需給藥,不敢按時(shí)給藥,使病人疼痛控制非常不滿意。,,4.將嗎啡耐藥現(xiàn)象誤認(rèn)為是“成癮”的表現(xiàn),病人或家屬、醫(yī)務(wù)人員不愿意很快增加藥量,用藥量明顯不足。5.對“成癮性”、身體依賴和耐藥性的概念混淆,病人出現(xiàn)戒斷癥狀時(shí)誤認(rèn)為是”成癮”的癥狀,從而控制鎮(zhèn)痛藥物的使用,進(jìn)一步導(dǎo)致藥量不足。,,需要區(qū)別的幾個(gè)概念1.藥物濫用(Ａｂｕｓｅ):ＷＨＯ藥物依賴專業(yè)委員會對”濫用”做出如下定義:藥物濫用是指與醫(yī)療需要無關(guān)、持續(xù)性或間斷性使用大劑量

63、麻醉藥物。該定義明確說明,只要是醫(yī)療上的需要,無論用藥時(shí)間的長短,是否有副作用,是否產(chǎn)生藥物的依賴,都不屬于藥物濫用的范疇,這樣將藥物濫用與癌痛治療中長期使用鎮(zhèn)痛藥物區(qū)別出來,消除了醫(yī)務(wù)人員和病人概念上的混淆和顧慮。藥物濫用常常導(dǎo)致耐受和藥物依賴,而藥物依賴可以加重藥物濫用。,,2.耐受性(Ｔｏｌｅｒａｎｃｅ):機(jī)體在多次使用某些藥物一定劑量后,產(chǎn)生的藥效漸漸降低,要想達(dá)到原來初次使用時(shí)的藥效,必須加大劑量。這種機(jī)體對藥物反應(yīng)性漸漸降低

64、的現(xiàn)象稱為耐受。耐受是一種常見的藥理反應(yīng),長期使用鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛,鎮(zhèn)痛的效價(jià)下降。通過靜脈或肌肉注射途徑給藥時(shí),耐藥的出現(xiàn)較口服途徑用藥更快些。耐藥的早期癥狀是鎮(zhèn)痛作用的強(qiáng)度下降和時(shí)間縮短,因此需要增加藥量和/或用藥次數(shù)。但是對于癌痛病人藥量的增加常常與病情發(fā)展有關(guān),是疼痛強(qiáng)度增加的結(jié)果,尤其是晚期,,癌癥病人較為常見,應(yīng)注意根據(jù)病人的需求,增加藥量達(dá)到有效緩解疼痛的目的。麻醉性鎮(zhèn)痛藥之間存在不完全交叉耐藥現(xiàn)象,調(diào)整用藥種類,常?？梢?/p>

65、使疼痛得到滿意的緩解。有報(bào)告癌痛病人對嗎啡鎮(zhèn)痛作用耐受后,改用美沙酮取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。,,3.成癮性(Ａｄｄｉｃｔｉｏｎ):ＷＨＯ指出:成癮性又稱心理依賴,它是一種行為模式,其特征表現(xiàn)為抑制不住的尋找藥物的行為,這種行為導(dǎo)致不可抑制的獲取和使用麻醉藥品;美國國家醫(yī)學(xué)委員會指出:成癮性是一種具有遺傳和環(huán)境影響的神經(jīng)行為綜合癥。由于心理上的作用,病人會對藥物使用產(chǎn)生心理上的依賴,其特征是盡管知道對身體有害,仍強(qiáng)制性使用。成癮性等同于藥物心

66、理依賴性,而與藥物的身體依賴性和耐受性的概念是不同的。,,“成癮性”術(shù)語目前已被“藥物依賴性”代替,“成癮”典型的特征是強(qiáng)制性連續(xù)或周期性攝取藥物以便感受其精神作用,以及有時(shí)避免因缺少而帶來的不適。癌痛病人應(yīng)用可片類鎮(zhèn)痛藥幾乎沒有“成癮”問題,因?yàn)椴∪双@取阿片類藥物的主要目的是為了得到疼痛的緩解,而非為了追求得到精神上的享受。資料表明,在一項(xiàng)12000例接受強(qiáng)阿片類藥物的病人中,僅有4例病人發(fā)生了與阿片類藥物有關(guān)的成癮問題,另一項(xiàng)240

67、00例回顧性研究中,僅有7例出現(xiàn)不同程度的“成癮問題”。這說明強(qiáng)阿片類藥物的醫(yī)療應(yīng)用導(dǎo)致成癮是非常罕見的。,,4.藥物依賴的定義:ＷＨＯ藥物依賴專業(yè)委員會對藥物依賴性的定義是:在生理以及行為上病人不同程度地將使用精神活性藥物(麻醉劑)作為生活的首要之事,其特點(diǎn)是極度渴望獲得和使用這類藥物,并有長期尋求這些藥物的行為。藥物依賴性可以造成身體上、精神上、社會上或它們之間的一些不良后果。是反復(fù)地(周期性或連續(xù)地)用藥所引起的人體對于藥品的心理

68、上的或生理上的,或兼而有之的一種依賴狀態(tài)。藥物依賴可以分為兩類,精神依賴和身體依賴。,,(1)精神依賴性(心理依賴性)使人產(chǎn)生一種欣快感覺,并且在精神上驅(qū)使該用藥者具有一種要周期性地或連續(xù)用藥的欲望,產(chǎn)生強(qiáng)迫性用藥行為。精神依賴是造成鎮(zhèn)痛藥物濫用的最基本的藥理特性,也違背了醫(yī)療目的。(2)身體依賴亦稱生理依賴,它是由于反復(fù)用藥所造成的一種適應(yīng)狀態(tài),使得當(dāng)中斷用藥后產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的身體方面的損害,表現(xiàn)為精神和身體方面出現(xiàn)的一系列特有的癥狀