癌性疼痛的治療劉端祺課件

1、癌性疼痛的治療,北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科劉端祺,我國癌癥現(xiàn)狀,現(xiàn)有癌癥患者700多萬每年新發(fā)患者160萬癌癥死亡人數(shù)近130萬癌痛發(fā)生率51-62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%輕度疼痛癌癥死亡占全部死亡人口的18% ：,癌性疼痛的特點,發(fā)生在一個特殊人群： 經(jīng)受死亡前漫長的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、沮喪、抑郁……慢性持續(xù)性，如影隨形，伴隨整個病程；有嚴(yán)重的難以忍受的爆發(fā)痛；難治性疼痛（神

2、經(jīng)源性，神經(jīng)病理性）發(fā)生率高,疼痛對癌癥患者的影響,影響生命質(zhì)量 坐臥不安的感覺使生活全無樂趣生命失去意義影響生活質(zhì)量 持續(xù)疼痛使患者本人和親友難以正常生活影響醫(yī)療質(zhì)量 疼痛使人免疫能力降低，癌癥擴散加速影響人的尊嚴(yán) 痛不欲生的感覺使患者失去生活信心，情緒低落，自殺率提高向親友、環(huán)境“輻射”痛苦,嚴(yán)峻的現(xiàn)實迫使我們做出現(xiàn)實而不是空想的抉擇,人道科學(xué)求實,無痛——人的基本權(quán)利,五大生命體征呼

3、吸脈 搏血 壓體 溫?zé)o 痛,適當(dāng)?shù)臅r間、適當(dāng)?shù)膶ο?、適當(dāng)?shù)姆绞?把真相告訴患者中晚期癌癥的治愈是困難的，消除可能的;戰(zhàn)勝癌癥的目標(biāo)是長期的，控制癌痛是現(xiàn)實的。,16世紀(jì)的醫(yī)學(xué)箴言,治愈是偶然的，爭取緩解是現(xiàn)實的，追求舒適是永恒的。,WHO在腫瘤工作的四項工作重點,癌癥止痛與死亡之美,癌癥患者充分全程止痛，在死亡時無痛苦（至少做到無疼痛）可以使我們理解死亡之美；1.死亡是一種偉大的平等；

4、2.死亡是對自然法則的承認(rèn)與順從；3.滿足患者對死亡的要求：無痛苦，有尊嚴(yán)；,關(guān)于死亡的哲學(xué)和美學(xué)思考,這是一種睿智從容悲劇傷感之美：這是交響樂隊指揮落棒之美；這是由轟烈之劇嘎然而止的寂靜之美；正是由于這種美的存在，才能使生（生命、生存、生活）更有意義。,要讓患者從醫(yī)護關(guān)切的表情、眼神和肢體語言中讀出哲學(xué)、文學(xué)、人道主義當(dāng)然還有醫(yī)學(xué)，而絕不能是無可奈何，更不能是冷漠無情。,漢語中可以用于疼痛的形容詞,時間：時隱時現(xiàn)的、間斷的、

5、規(guī)律的、陣發(fā)的、持續(xù)的性質(zhì)：震顫的、搏動的、跳動的、猛擊樣的、跳躍的、 射穿的、輕刺的、針刺的、刀絞的、切割的、 撕裂的、鉗夾的、擠壓的、扭曲的、牽拉的、 放射的、燒灼的、 滾燙的、烙灼的、酸痛的、 脹痛的、裂開的、刺骨的、碾壓的 程度: 劇痛、慘痛、不堪忍受的、輾轉(zhuǎn)不安的、

6、 折磨人的……,疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀感覺。,判斷癌癥患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn),“患者說痛，就是痛; 患者說有多痛，就有多痛”患者的述說出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向．,0級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要

7、服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位,根據(jù)主訴的疼痛分級法,用0~10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛的數(shù)字。,數(shù)字分級法,無痛 最劇烈疼痛,現(xiàn)代癌癥止痛發(fā)展史-1,1980年英國NAPP公司發(fā)明Contin技術(shù)，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能1982年

8、意大利米蘭，成立WHO疼痛治療專家委員會，提出“WHO癌癥三階梯止痛治療方案”，并在歐洲多個國家進(jìn)行試點1984年在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”1986年WHO以23種文字出版《癌癥疼痛的治療》,現(xiàn)代癌癥止痛發(fā)展史-2,1990年廣州首次全國癌痛治療學(xué)習(xí)班，在全國推廣新的癌癥治療觀念1991年衛(wèi)生部《關(guān)于在我國開展癌癥三階梯治療的通知》1992年北京國際癌痛治療研討會合肥第二次

9、癌痛治療學(xué)習(xí)班1993年制定我國“癌痛治療指導(dǎo)原則”1994年第一次頒布《癌癥病人申領(lǐng)麻醉藥品專用卡的規(guī)定》,現(xiàn)代癌癥止痛發(fā)展史-3,1994年-1996年北美、歐洲進(jìn)一步規(guī)范癌痛治療，出版多本專著1997年全國性癌痛治療情況調(diào)查1998年WHO西太區(qū)組織和我國衛(wèi)生部聯(lián)合舉辦高級研討班，頒發(fā)“嗎啡無極量限制”文件1999-2000年北京、上海等大城市完成全市臨床醫(yī)生麻醉處方權(quán)考核；全國實行麻醉品非注射劑供應(yīng)實行“備

10、案制”2002年重新修改《麻卡》規(guī)定麻醉藥品控（緩）釋制劑處方一次不超過15日量；我國嗎啡用量達(dá)211Kg,癌痛治療的五項原則,按階梯給藥：阿斯匹林→可待因→嗎啡口服（無創(chuàng)性）給藥：口服、皮膚貼劑、直腸陰道 按時給藥：1次/6～12小時，不是按需給藥劑量個體化：以嗎啡為例10mg/日～70000mg/日注意細(xì)節(jié)：使副作用盡量減少，患者盡量舒適，總之達(dá)到全程無痛,世界衛(wèi)生組織三階梯止痛方案,非阿片類止痛藥,水楊酸類 ：

11、 阿斯匹林、撲熱息痛等 非水楊酸類 ： 布洛芬等共同作用機理：阻斷還氧化酶作用于花生四烯酸，抑制前列腺素的合成，發(fā)揮消炎、解熱、鎮(zhèn)痛的功效．共同副作用：刺激胃腸道，量大，損害腎功，抗凝血．,非甾體類抗炎藥作用機制,細(xì)胞膜破損釋放磷脂 ↓←磷脂酶 花生四烯酸 （－） ↓←環(huán)氧合成酶←非甾體抗炎藥

12、 前列腺素 ↓ 炎癥 發(fā)熱 疼痛,充分發(fā)揮阿斯匹林的止痛作用,650mg阿斯匹林，30mg可待因二者合用效果大于60mg可待因?qū)χ兄囟劝┩纯蓞f(xié)同阿片類藥物，減少阿片用量口服極量1000mg，大于此劑量止痛效果不再增加止痛時間3～6小時,三種阿片類藥物的結(jié)構(gòu),,,,,O,,,,,,,OH,,N,CH2,,,,,CH3O,可待因,CH3,阿片類藥物之最,最古老

13、 最有效與人體最具親和力 可各種途徑用藥研究最透 使用最廣用量最大 最安全價格便宜結(jié)論：目前，人類尚未發(fā)現(xiàn)比阿片類藥物更強大的止痛藥物，其“龍頭老大”地位尚無可取代。,嗎啡藥理特點,鎮(zhèn)痛作用主要部位：中腦、脊髓不影響意識及其它感覺鎮(zhèn)痛范圍廣鎮(zhèn)靜、消除焦慮、緊張、恐懼情緒提高疼痛耐受性,安全：起效時間與半衰期相近，可使用阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮解毒；無

14、極量：可隨時加量，效果較好，副作用較少．多途徑給藥：口服 直腸 陰道 皮下 肌注 硬膜外 蛛網(wǎng)膜腔,中國,發(fā)展,發(fā)達(dá),2001各省麻醉藥品人均消費額,0.84元,0.20元,0.03元,方便、經(jīng)濟，既可免除創(chuàng) 傷性給藥的不適，又能增加患者的獨立性。阿片類止痛劑口服給藥吸收峰低，不易產(chǎn)生藥物依賴性。,口服（無創(chuàng)性）給藥,單次直腸或口服后嗎啡的血藥濃度,不能進(jìn)食、水或出現(xiàn)頑固惡心、嘔吐的患者直腸給藥與口服同樣有效嗎啡服用劑量胃腸外10

15、mg=口服30mg,芬太尼透皮貼劑,低分子量脂溶性強效（嗎啡的75-100倍）無局部刺激,多瑞吉結(jié)構(gòu)示意圖,,,,,,,,,藥物存儲器,,,,,,,保護層,,粘 附 層,,緩釋膜,,,背 膜,,,,PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法,過量鎮(zhèn)痛疼痛,時間,時間,按時給藥原理,凡能使疼痛得到充分緩解的劑量就是合適的劑量?？诜岱鹊挠行┝糠秶鷱拿咳諑缀量丝梢栽黾拥綆浊Ш量恕?個體化給藥,人群對藥

16、物反應(yīng)性分布曲線,控制疼痛的“3-3”標(biāo)準(zhǔn),1、數(shù)字評估法的疼痛強度<3（最好達(dá)到0）2、24小時疼痛危象（需要藥物解救）< 3次3、將藥物使用調(diào)整到最佳狀態(tài)的時間< 3天,便秘惡心嘔吐呼吸抑制過度鎮(zhèn)靜尿潴留 身體依賴性及心理依賴性,阿片類制劑的副作用,便秘 發(fā)生率80％—100％預(yù)防：1 .飲水，含纖維食物，活動 2.與服用嗎啡制劑的同時使用緩瀉劑治療：1．評估便

17、秘原因及程度 2.增加瀉藥用劑量 3.強效瀉藥：氯化鎂，乳果糖， 山梨醇，枸櫞酸鎂 4.必要時灌腸 5.必要時減少阿片量合用其它止痛藥,阿片類制劑的副作用,惡心嘔吐 發(fā)生率約30％，多在4—7天內(nèi)緩解原因：便秘，CNS，化療，放療， 高鈣

18、血癥等預(yù)防：胃復(fù)安等止吐類藥治療：輕度：氯丙嗪，普瑞博思，胃復(fù)安 重度：止吐類藥，按時用藥持續(xù)1周 持續(xù)>1周：阿片類藥減量，換藥，或 改途徑； HT3受體桔抗劑,阿片類制劑的副作用,呼吸抑制預(yù)防：慎用于哮喘 氣道阻塞者 氣道阻塞者長期使用發(fā)生率逐漸減少處理： 1：10的納絡(luò)酮液靜滴解救,阿片類制劑的副

19、作用,過度鎮(zhèn)靜預(yù)防：合理初次量，尤對老年及高危病人 劑量以25％—50％逐增加原因：腦轉(zhuǎn)移，鎮(zhèn)靜劑，高鈣血癥等治療：減量（減峰值濃度） 改用藥途徑，換藥 興奮劑：咖啡因,阿片類制劑的副作用,尿潴留 發(fā)生率低于5％危險性增加因素：鎮(zhèn)靜劑發(fā)生率約20％

20、 腰麻后發(fā)生危險率30％ 治療：誘導(dǎo)自行排尿——流水誘導(dǎo) 熱水沖會陰部法 膀胱區(qū)按摩法 導(dǎo)尿 換藥——持續(xù)難緩解者,阿片類制劑的副作用,嗎啡中毒判斷,呼吸深度抑制（＜8次/分）休克：昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無力等等針尖樣瞳孔,嗎啡中毒處理,（1）立即給氧；（2）靜脈注射納絡(luò)酮；

21、0.4mg溶于10ml鹽水，1-2分鐘起效，可持續(xù)作用15-90分鐘；（3）其他支持治療：保溫、強心、預(yù)防感染等。,身體依賴性（耐受性）,是阿片類藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類藥物一樣屬戒斷癥狀 生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥物后機體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀處理：治療原發(fā)病，逐漸減量， 替代藥物，心理治療預(yù)后：良好,心理依賴性（成癮）,以追求欣快感為目的，使用

22、藥物后，從心理上產(chǎn)生對藥物的渴求，強迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反應(yīng)，不擇手段的覓藥行為。目前尚無完全可靠的根治辦法。,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%---Porter J, Jick H,198024000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%. ---Friedm

23、an DP, 1990,1990-1996年美國阿片類用藥量與藥物濫用比率消長關(guān)系,1168%,度冷丁用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng),2001各省杜冷丁銷售份額,63.28%,26.61%,5.35%,1991-2000年我國哌替啶消耗量占麻醉藥品的比例,,%,時間,84.4,72.9,61.0,30.4,41.7,34.5,24.5,19.1,25.6,28.2,平均：31.0%,2000年哌替啶消耗比例大于20%的國家,%,,中

24、國名列其中,癌癥疼痛治療經(jīng)驗十談,1.迅速控制危象；2.及時進(jìn)入常規(guī)治療；3.查房察顏觀色；4.切忌“一方到底”；5.正確處理毒副作用；6.無創(chuàng)給藥途徑；7.發(fā)揮護士作用；8.重視處理難治性疼痛；9.注意心理調(diào)適;10.關(guān)鍵在于第一周。,迅速控制危象,腫瘤患者的尖銳爆發(fā)痛應(yīng)視為急癥，應(yīng)當(dāng)立即處理：5-10mg嗎啡注射，必要時追加。,及時進(jìn)入常規(guī)治療,常規(guī)醫(yī)囑：嗎啡控緩釋片10-30mg/次 1次/12小時，同時給予緩瀉

25、劑：番茄葉，麻仁潤腸丸，通便靈，酚酞，蘆薈，普瑞博斯，杜秘克等。,查房“察顏觀色”,翌晨查房重點觀察：神志，呼吸次數(shù)，睡眠及用藥情況，作出藥量調(diào)整，20-50%的初始劑量遞減 或遞增。,切忌“一方到底”,牢記：疼痛程度與病情發(fā)展，治療方式，治療效果密切相關(guān)，但并不完全同步，隨時調(diào)整止痛藥種類及用量勢在必行。,正確處理毒副作用,最常見的：便秘，惡心，嘔吐最危險的：呼吸抑制中毒判定：呼吸<8次，休克表現(xiàn)處理原則：思想重視，控制苗

26、頭，防微杜漸。,無創(chuàng)給藥途徑,最常見的無創(chuàng)給藥途徑口服給藥透皮貼劑,發(fā)揮護士的作用,1.判斷疼痛指數(shù)；2.當(dāng)面服藥；3.判斷治療效果；4.溝通醫(yī)患的橋梁。,發(fā)揮護士的作用,護理記錄復(fù)查美國東南部一新退伍軍人醫(yī)院90名癌癥患者疼痛指數(shù)（VAS）平均：3.2922名在5分以上，最高9.8分。49人（58％）實際未見有關(guān)疼痛的記錄72人有便秘，但僅有11人有記錄。僅有1人由護士進(jìn)行了非藥物止痛的努力，沒有使用鎮(zhèn)靜劑。,重

27、視處理難治性疼痛,為一種“分離性”疼痛，即：神經(jīng)損傷在前，疼痛延遲出現(xiàn)，且程度和損傷程度不一定成正比原因不明，如：幻肢痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛，但最難處理的還是癌痛，常伴發(fā)骨轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：灼痛、電擊樣痛,灼痛的處理,在足夠阿片類制劑使用的基礎(chǔ)上，選擇：阿米替林：10mg 25mg 50mg 150mg以上/d 40歲以上劑量不應(yīng)過大多慮平：30-200mg/d去甲丙咪嗪：75-1

28、00mg/d,電擊樣疼痛的處理,和神經(jīng)細(xì)胞的異常放電有關(guān)卡馬本平：100mg-400 mg 1-4次/d加巴噴丁：100-200mg 3次/d,注意心理調(diào)適,疼痛是痛苦的內(nèi)容之一，但不是全部。止痛不一定無痛苦，還有“心痛”即心理調(diào)適的問題。,關(guān)鍵在于第一周,疼痛原因程度止痛方法藥物選擇給藥途徑劑量調(diào)整副作用及處理……,正確使用 多瑞吉 “第一貼 ” -------給您帶來

29、什么？,體會多瑞吉緩解疼痛的杰出療效給您帶來良好的工作狀態(tài)，體味成就感患者“口碑式”宣傳，在病人之間帶給您良好的影響增加患者對您的信任度,良好的心態(tài)---充分的信任與配合！患者選對醫(yī)生的自豪感！患者的生活質(zhì)量的提高！關(guān)愛一個患者，就是關(guān)愛一個家庭！,正確使用 多瑞吉 “第一貼 ” -------給患者帶來什么？,多瑞吉的首貼管理,準(zhǔn)確地評估患者的疼痛確定多瑞吉起始劑量正確的貼用方法3

30、P不良反應(yīng)的預(yù)防性處理,24小時評估疼痛控制情況使用即釋阿片控制疼痛或者爆發(fā)痛3天更換貼劑，并做劑量調(diào)整不良反應(yīng)的及時處理,為什么癌癥患者按三階梯原則治療不易成癮,1.循證醫(yī)學(xué)的實證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢興奮灶是對止痛的強烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑或其他無創(chuàng)性給藥可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4. 醫(yī)學(xué)監(jiān)護,止痛工作的誤區(qū),不務(wù)正業(yè)，做的是輯毒大隊的工作，對輯毒的重視，超過對止痛的關(guān)心；對本

31、來很少存在的所謂癌癥止痛“成癮”的過分擔(dān)心；看不起止痛事業(yè)。,當(dāng)前的主要問題,管理層面：擅自提高處方權(quán)的門檻（執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)合格）擅自降低處方量（15日量）醫(yī)生層面：沒有堅持按時給藥沒有使用足夠劑量沒有足夠的信心將一種阿片類制劑使用到底,癌癥止痛今昔觀念對比,癌痛：一個沉重的話題讓癌癥患者無疼痛： 一個急迫的目標(biāo)三階梯止痛： 一個行之有效的止痛措施阿片類控緩釋