神經系統(tǒng)功能監(jiān)測與評估

1、意識的主觀判斷,分級描述：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷評分系統(tǒng)昏迷評分：GCS、GCS-P、GLS鎮(zhèn)靜-躁動評分對MCS的評分卒中評分,嗜睡,是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。,昏睡,接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡,昏迷,是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。 按其程度可分為

2、： （1）淺昏迷 （2）深昏迷,深、淺昏迷的臨床表現(xiàn),,Glasgow Coma Scale,1974年由蘇格蘭格拉斯哥神經科學研究所的Teasdale和Jennett兩位醫(yī)師建立包括對睜眼、語言和體動的評價,Glasgow Coma Scale,GCS法：將顱腦損傷后刺激病人的睜眼反應（覺醒水平）、語言行為反應（意識內容）及運動反應（病損平面）三項指標的15項檢查結果來判斷病人昏迷和意識障礙的

3、程度。以其總分判斷病情的嚴重性，以上三項檢查共計15分，凡積分低于8分者，預后不良，5—7分預后惡劣，積分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴重，預后愈差，而意識狀態(tài)正常后應為滿分。,睜眼評估,言語反應,患者能理解的語言定向正常：指時間、地點、人物、定向都完好應答錯誤：回答與所問相關，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關，有可能重復或反復言語難辯：只能發(fā)音，不能辨別所說內容,運動反應,格拉斯哥昏迷計分法（GCS

4、）,瞳孔,瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為 2.5mm -4mm。,雙側瞳孔散大,瞳孔直徑 >5mm，稱瞳孔散大顱內壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。,雙側瞳孔縮小,瞳孔直徑 <2mm，稱瞳孔縮小常見于氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。有機磷農

5、藥中毒,瞳孔,兩側瞳孔大小不等:兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔對光反應消失：常見于危重或深昏迷患者,評估,運動系統(tǒng)檢查－－肌容積、肌張力一、肌容積 觀察肌肉有無萎縮或假性肥大?？捎密洺邷y量兩側肢體對等位置上的周徑，兩側對比。二、肌張力 肌張力 (muscle tone)－指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時感知的阻力作判斷。1、肌張力增高 肌肉較硬，伸屈其肢體時阻力增加。①痙攣

6、性：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀樣肌張力增高。 見于錐體束損害。②強直性：伸屈肢體時始終阻力增加，整個被動活動過程中遇到的阻力是均勻一致的，稱鉛管樣肌張力增高 。如果存在肢體震顫，則在過程中出現(xiàn)規(guī)律間隔的短時停頓，如兩個齒輪鑲嵌轉動，稱齒輪樣肌張力增高。 見于錐體外系損害。2、肌張力降低 肌肉遲緩柔軟，被動活動時阻力減少，關節(jié)運動范圍擴大。見于肌肉、周圍神經、脊髓前角和小腦病變等。,評估,運動系統(tǒng)檢查

7、－－肌力肌力 肌力是指肌肉的收縮力。1.肌力分級：采用0～ 5級的六級分級法 0級－完全癱瘓。 1級－肌肉可收縮，但不能產生動作。 2級－肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。 3級－肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抗阻力。 4級－能作抗阻力動作，但較正常差。 5級－正常肌力。,感覺系統(tǒng)檢查－－淺感覺,1.痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，左右遠近對比并記錄感覺障礙類型

8、(過敏、減退或消失)與范圍。 2.觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。3.溫度覺：用盛有熱水(40 ℃ ～ 50 ℃)或冷水(5～ 10 ℃)的試管接觸皮膚，辨別冷熱感覺。,感覺系統(tǒng)檢查－－深感覺,1、運動覺：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側，上下移動5°左右，令被檢者說出“向上”或“向下”。如感覺不明顯可加大活動幅度或測試較大的關節(jié)。2、位置覺：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請患者描述

9、該姿勢或用對側肢體模仿。3、振動覺：用振動著的音叉柄置于骨隆起處(如內、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無振動感覺和持續(xù)時間，并兩側對比。,感覺系統(tǒng)檢查－－復合感覺檢查,1.定位覺：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。2.兩點辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，如患者感覺位兩點時再縮小間距，直至感覺為一點為止，兩點須同時刺激，用力均等。正常值指尖為2～4mm，手背2～3

10、mm，軀干6～7mm。3.圖形覺：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡單圖形(方、圓、三角形、十字等)，讓患者辨出。4.實體覺：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出物體的形狀和名稱。兩手比較。,反射系統(tǒng)檢查－－淺反射,1.角膜反射（oorneal reflex）：囑患者向一側注視，檢查者以捻成細束的棉絮由側方輕觸其注視方向對側的角膜，正常反應為雙眼的瞬目動作，觸及角膜側為直接角膜反射。未觸及側為間接角

11、膜反射。 反射通路：角膜→ 三叉神經眼支→三叉神經感覺主核→雙側面神經核→面神經→眼輪匝肌。,反射系統(tǒng)檢查－－淺反射,2.腹壁反射(abdominal reflex)：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋弓下緣 (T7～ 8)、臍孔水平(T9 ～ 10)及腹股溝上(T11 ～ 12)的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是該側腹肌收縮，臍孔向刺激部分偏移。3.提睪反射(cremasteric reflex

12、)反射中心L1 ～ 2。與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃大腿上部內側皮膚，反應為該側提睪肌收縮使睪丸上提。,反射系統(tǒng)檢查－－淺反射,.跖反射(plantar reflex) ：反射中心S1～2。被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側，由足根向前至小趾根部足掌時轉向內側，正常反應為足趾跖屈（即Babinski征陰性)。5.肛門反射：反射中心S4～5。用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。,反射系統(tǒng)檢

13、查－－深反射,刺激骨膜、肌腱，經深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。,五、反射系統(tǒng)檢查－－深反射,肱二頭肌腱反射(biceps reflex) （C5～ 6，肌皮神經） 患者肘部半屈，檢查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩左手指甲，反射為肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。,,反射系統(tǒng)檢查－－深反射,.肱三頭肌反射(triceps reflex) （C6～7，橈神經） 患者上臂外展，肘部

14、半屈。檢查者托持其上臂，用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反射為肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。,反射系統(tǒng)檢查－－深反射,.橈骨骨膜反射(radioperiosteal reflex) （C5～6，橈神經） 患者前臂半屈半旋前位，以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，引起屈肘和前臂旋前動作。,反射系統(tǒng)檢查－－深反射,膝反射(knee reflex)（L2～ 4) 坐位檢查時，患者小腿完全松弛下垂，與大腿成直角，

15、臥位檢查則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節(jié)使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。,反射系統(tǒng)檢查－－病理反射,1.Babinski巴賓斯基征 取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為踇趾背屈，其余各趾呈扇形展開。2.Chaddock查多克征 用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關節(jié)處，陽性表現(xiàn)同Babinski征。3.Opp

16、enheim奧本海姆征 醫(yī)生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。4.Gordon戈登征 檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。,反射系統(tǒng)檢查－－病理反射,5.Hoffmann霍夫曼征（C7～ T1，正中神經） 為上肢錐體束征。檢查者左手持被檢者腕部，以右手中指與示指夾住被檢者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過伸位。以拇指迅速彈刮被檢者的中指指甲，引起其余四