健康評(píng)估四肢與關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)

1、第七節(jié) 脊柱與四肢,一、 脊 柱,石大一附院老干一科 周雁花,教學(xué)目的,掌握脊柱、四肢檢查方法掌握脊柱、四肢正常狀態(tài)、病理改變的臨床意義,本節(jié)主要內(nèi)容,脊柱彎曲度： 1. 生理性彎曲 2. 病理性彎曲及臨床意義脊柱活動(dòng)度脊柱壓痛與叩擊痛,脊柱(spinal column),支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢(shì)的重要支柱軀體活動(dòng)的樞紐椎管可容納并保護(hù)脊髓,脊柱(spinal column),病

2、變表現(xiàn) 疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限；,脊柱彎曲度(spine camber),生理性彎曲 四個(gè)彎曲 頸段前凸、胸段后凸、腰段前凸、骶椎后凸，呈“Ｓ”型凸出。檢查方法：沿棘突尖向下劃壓，出現(xiàn)一條紅色充血?jiǎng)澓邸?脊柱彎曲度(spine camber),病理性變形 脊柱后凸(kyphosis) 脊柱前凸(lordosis) 脊柱側(cè)凸(scoliosis),脊柱后凸(kyphosis),定義：脊柱過(guò)

3、度后彎稱之，多發(fā)生于胸段 病因： (1).佝僂病 少兒或兒童期發(fā)病 表現(xiàn)：坐位時(shí)均勻后彎，仰臥時(shí)彎曲消失 (2).結(jié)核病 青少年期發(fā)病，常在胸椎下段及腰段 表現(xiàn)：成角畸形,脊柱后凸(kyphosis),病因： (3).強(qiáng)直性脊椎炎 成年人 表現(xiàn)：呈弧形后凸，強(qiáng)直性固定 (4).脊椎退行性變 多見(jiàn)于老年人 原因：發(fā)生于胸段上半部，椎體壓縮所致 (5).其他

4、 外傷所致；姿勢(shì)不良；,脊柱前凸(lordosis),定義：脊柱過(guò)度向前凸出，多發(fā)生于腰椎部原因：晚期妊娠、大腹水、腹腔巨大腫瘤,脊柱側(cè)凸(scoliosis),定義：脊柱離開(kāi)后正中線向左或向右偏曲分類 胸段側(cè)凸 腰段側(cè)凸 胸腰段聯(lián)合側(cè)凸 姿勢(shì)性側(cè)凸 器質(zhì)性側(cè)凸,按部位分,按性質(zhì)分,,,姿勢(shì)性側(cè)凸,特點(diǎn):

5、 彎曲度不固定 改變體位可糾正側(cè)凸 平臥或向前彎腰時(shí)側(cè)凸消失 原因: 兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)不端正 一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè) 椎間盤(pán)脫出癥 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥,器質(zhì)性側(cè)凸,特點(diǎn): 改變體位不能糾正側(cè)凸 原因: 佝僂病、胸膜增厚粘連,脊柱活動(dòng)度,正?；顒?dòng)度 頸椎段與腰椎段活動(dòng)范圍最大 胸椎段活動(dòng)范圍較小 骶椎各節(jié)已融合，幾乎無(wú)活

6、動(dòng) 尾椎無(wú)活動(dòng) 檢查方法： 患者作前曲、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，觀察活動(dòng)情況及有無(wú)變形,前曲 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn)頸椎 35-45ο 35-45ο 45ο 60-80ο胸椎 30ο 20ο 20ο 35ο腰椎 75ο 30ο 35ο 8ο全脊椎 128ο 125ο 73.5ο 115ο,,,頸椎、胸椎與腰椎活動(dòng)范

7、圍,,活動(dòng)受限,頸椎活動(dòng)受限 (1).頸部肌肉及韌帶勞損 (2).頸椎骨質(zhì)增生 (3).結(jié)核和腫瘤侵蝕 (4).頸椎骨折及脫位,活動(dòng)受限,腰椎活動(dòng)受限 (1).腰肌纖維及韌帶勞損 (2).腰椎骨質(zhì)增生 (3).椎間盤(pán)脫出 (4).結(jié)核和腫瘤的侵蝕 (5).腰椎骨折及脫位,脊柱壓痛與叩擊痛,壓痛 檢查方法: 患者端坐位,身體前傾, 右手拇指按壓脊椎棘突及脊旁肌肉 病變：結(jié)核

8、、椎間盤(pán)脫出、外傷,脊柱壓痛與叩擊痛,叩擊痛 方法: (1).直接叩擊法：直接叩擊各椎體的脊突 (2).間接叩擊法： 結(jié)果判定： 叩擊痛陽(yáng)性，見(jiàn)于結(jié)核、骨折、椎間盤(pán)脫出等。,二、 四肢與關(guān)節(jié),本節(jié)主要內(nèi)容,四肢與關(guān)節(jié)的檢查方法 四肢的形態(tài)異常 關(guān)節(jié)的組成 關(guān)節(jié)的形態(tài)異常 四肢與關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能障礙,檢查方法,需運(yùn)用視診與觸診 觀察其形態(tài)、肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況 正常

9、情況 左右對(duì)稱，形態(tài)正常 無(wú)紅腫及壓痛，活動(dòng)不受限,四肢(four limbs),形態(tài)異常 1.匙狀甲(koilonychia)： 又稱反甲 特點(diǎn)：中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄,表面粗糙有條紋。多見(jiàn)于缺鐵性貧血 原因：組織缺鐵或氨基酸代謝紊亂,圖1. 反甲 中央凹陷,圖2. 反甲 指甲變薄,表面粗糙，有條紋,四肢(four limbs),2.杵狀指(趾) 指(趾)末端

10、增生、肥厚， 呈杵狀膨大 特點(diǎn): 末端指(趾)節(jié)明顯增厚，指(趾) 甲從根部拱形隆起 原因: 末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒 性損害,四肢(four limbs),杵狀指(趾)常見(jiàn)疾病: (1).呼吸系統(tǒng)疾病：支擴(kuò)，肺膿腫，肺癌， 膿胸 (2).心血管?。喊l(fā)紺型先心病、感染性心 內(nèi)膜炎 (3).營(yíng)養(yǎng)障礙：吸收不良綜合征，克隆病 (4).其他：鎖骨下動(dòng)脈瘤,四肢(four lim

11、bs),3.肢端肥大癥(acromegaly) 原因: 生長(zhǎng)激素分泌增多 特點(diǎn): 骨末端及韌帶增生肥大，肢體末端異常粗大,四肢(four limbs),4.膝內(nèi)、外翻 膝內(nèi)翻 雙腳內(nèi)踝靠攏時(shí)，兩膝因雙側(cè)脛 骨向外彎曲呈“O”形 膝外翻 兩膝關(guān)節(jié)靠近時(shí)，兩小腿斜向外 方呈“Ｘ”形彎曲 病因：多見(jiàn)于佝僂病和大骨節(jié)病,四肢(four limbs),5.足內(nèi)、外翻 足內(nèi)翻 足掌部活動(dòng) 受限

12、，呈固定性內(nèi)翻、 內(nèi)收畸形 足外翻 足掌部固定性外翻、外展畸形 病因：多見(jiàn)于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥,四肢(four limbs),6.骨折與關(guān)節(jié)脫位 骨折： 肢體縮短或變形，局部有腫痛 關(guān)節(jié)脫位：關(guān)節(jié)畸形，肢體位置改變活動(dòng)受限,四肢(four limbs),7.平跖足 足底變平，直立時(shí)足底內(nèi)側(cè)著地 8.肌肉萎縮 部分或全部肌肉體積縮小，松弛無(wú)力 病因：常見(jiàn)于神經(jīng)、肌肉病變,圖為少年性肌萎縮癥，近端

13、肌肉最先累及,四肢(four limbs),9.下肢靜脈曲張 原因: 下肢淺V血液回流受阻 特點(diǎn): 多見(jiàn)于小腿 靜脈如蚯蚓狀努張、彎曲 久立位者更明顯,四肢(four limbs),10.水腫 全身性水腫：雙側(cè)、對(duì)稱性 單側(cè)肢體水腫：靜脈或淋巴回流受阻 象皮腫：淋巴管阻塞，淋巴回流 受阻，使淋巴管擴(kuò)張、破裂，淋巴液 外溢，纖維組織增生,,雙下肢對(duì)稱性水腫,,,,四肢(

14、four limbs),運(yùn)動(dòng)功能障礙與異常 四肢運(yùn)動(dòng)在神經(jīng)的協(xié)調(diào)下，由肌肉、肌腱帶動(dòng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)完成,關(guān)節(jié)(joint),關(guān)節(jié)是骨骼的間接連接； 關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)軟骨

15、 關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)腔,構(gòu) 成,,形態(tài)異常,1.腕關(guān)節(jié)： 常見(jiàn)于以下疾病 (1). 腱鞘滑膜炎 發(fā)生于腕關(guān)節(jié)背面和掌面 關(guān)節(jié)部位呈結(jié)節(jié)狀隆起，觸之柔軟，壓痛 常由類風(fēng)濕或結(jié)核病引起,形態(tài)異常,1.腕關(guān)節(jié) (2).腱鞘囊腫 發(fā)生于腕關(guān)節(jié)背面或橈

16、側(cè)，圓形無(wú)痛性隆起，觸之堅(jiān)韌 (3).腱鞘纖維脂肪瘤 發(fā)生于腕關(guān)節(jié)背面，圓形無(wú)痛性，觸之柔軟 (4).其他 關(guān)節(jié)附近的炎癥、外傷、骨折，均致關(guān)節(jié)外形變化,2.指關(guān)節(jié),(1). 梭形關(guān)節(jié)：指間關(guān)節(jié)增生、腫脹呈梭形，兩側(cè)對(duì)稱 表現(xiàn)：早期紅腫、疼痛 晚期明顯強(qiáng)直、手指及手腕尺側(cè)偏斜 病因：見(jiàn)于類風(fēng)濕,梭形關(guān)節(jié)：,圖為

17、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期，雙手指間關(guān)節(jié)及第1—3掌指對(duì)稱性狹窄，腕關(guān)節(jié)間隙模糊；,圖為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期，關(guān)節(jié)明顯強(qiáng)直、手指及手腕尺側(cè)偏斜,2.指關(guān)節(jié),(2). 爪形手 手指關(guān)節(jié)呈鳥(niǎo)爪樣變形 見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮,2.指關(guān)節(jié),(3). 其他 骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)有堅(jiān)硬的結(jié)節(jié),圖為骨關(guān)節(jié)病，白色箭頭所指的是增生的結(jié)節(jié),3.膝關(guān)節(jié),(1). 形態(tài)不對(duì)稱，紅、腫、熱、痛，多為炎癥(2). 關(guān)節(jié)腔

18、積液 腔內(nèi)有過(guò)多液體積聚 關(guān)節(jié)明顯腫脹，觸診有浮動(dòng)感 浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性,,,,4.其他,痛風(fēng)時(shí)，關(guān)節(jié)周?chē)纬?痛風(fēng)結(jié)石累及拇指及跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、腕、膝等,運(yùn)動(dòng)功能,1.正?；顒?dòng)范圍 (1). 肩關(guān)節(jié): 屈曲90o 后伸45o 外展90o 內(nèi)收時(shí)肘達(dá)前正中線，外旋30o ，內(nèi)旋80o (2).肘關(guān)節(jié): 只能作屈伸運(yùn)動(dòng)

19、 屈時(shí)拇指可及肩部，伸直可成180o,運(yùn)動(dòng)功能,(3). 腕關(guān)節(jié)： 伸40o ，屈50o ～60o ，外展15o ，內(nèi)收30o (4). 指關(guān)節(jié)：可伸直，屈指可握拳(5). 髖關(guān)節(jié)：屈曲時(shí)股前與腹壁相貼，后伸達(dá)30o ，外展約60o ，內(nèi)收25o ，外旋與內(nèi)旋各45o,運(yùn)動(dòng)功能,(6).膝關(guān)節(jié): 屈曲時(shí)小腿腓腸肌與股后向貼，伸直達(dá)180o (7).踝關(guān)節(jié): 立位時(shí)足與小腿成90o ，背屈35o ，屈45o ，內(nèi)外翻各35

20、o,運(yùn)動(dòng)異常,關(guān)節(jié)活動(dòng)的兩種形式： 主動(dòng)活動(dòng) 被動(dòng)活動(dòng)活動(dòng)異常的原因： 關(guān)節(jié)的炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤 關(guān)節(jié)周?chē)蜞徑軗p,第八節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估,神經(jīng)反射評(píng)估,神經(jīng)反射,,生理反射病理反射腦膜刺激征,,淺反射深反射,1.1 淺反射,概 念：指通過(guò)刺激皮膚或粘膜而引起肌肉收縮反應(yīng)的反射。,角膜反射腹壁反射提睪反射跖 反 射,淺反射,,,評(píng)估方法：囑病人眼睛向內(nèi)上

21、方注視，評(píng)估者將棉簽絮捻成細(xì)束，用其末端輕觸一側(cè)角膜外緣，正常反應(yīng)為眼瞼迅速閉合。直接角膜反射間接角膜反射,1.1 淺反射（角膜反射）,,異常反應(yīng)及臨床意義：*一側(cè)三叉神經(jīng)病變→直接和間接角膜反射均消失。*一側(cè)面神經(jīng)病變→直接角膜反射消失，間接角膜反射存在。*深昏迷病人→雙側(cè)角膜反射完全消失。,1.1 淺反射（異常角膜反射）,腹壁反射,分為：上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射,評(píng)估方法：仰臥位，兩下肢

22、稍屈曲，使腹壁松弛，評(píng)估者用鈍頭竹簽/棉簽由外向內(nèi)輕劃腹上部、腹中部、腹下部的皮膚。正常反應(yīng):受刺激部位腹肌收縮。,異常反應(yīng)及臨床意義：脊髓不同節(jié)段受損→相應(yīng)部位的腹壁反射消失；一側(cè)錐體束受損→同側(cè)腹壁反射減弱或消失；昏迷、急腹癥、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射減弱或消失。,1.1 淺反射（異常腹壁反射）,提睪反射,評(píng)估方法：評(píng)估者用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚。正常反應(yīng):同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提 。

23、,,異常反應(yīng)及臨床意義： 一側(cè)提睪反射減弱或消失→同側(cè)錐體束受損、腹股溝疝、陰囊水腫及老年人等。 雙側(cè)提睪反射均減弱或消失→腰髓1～2節(jié)病變。,1.1 淺反射（異常提睪反射）,,評(píng)估方法：仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者一手托其踝部，另一手持鈍頭竹簽由足跟向小趾劃足底外側(cè)緣，至小趾跖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常反應(yīng):足趾向跖面屈曲。又稱巴賓斯基（Babinski）征陰性。 異常反應(yīng)及臨床意義：骶髓1～2節(jié)病變，跖反射

24、消失。,1.1 淺反射（跖反射）,概念：指通過(guò)刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器而完成的反射，也稱腱反射。,2. 深反射,肱二頭肌反射肱三頭肌反射膝 反 射跟腱反射,深反射,,2.1 深反射（肱二頭肌反射）,評(píng)估方法：囑病人前臂屈曲，評(píng)估者用左手（同手握同手）托住其肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊評(píng)估者自己的左拇指。（滑車(chē)淋巴結(jié)下方）正常反應(yīng):肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲（向內(nèi)）。,,評(píng)估方法：囑病人前臂半屈半旋前

25、位，評(píng)估者用左手托住其肘部（同手握同手），右手持叩診錘叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱。正常反應(yīng):肱三頭肌收縮，前臂伸展（向外）。,2.1 深反射（肱三頭肌反射）,,評(píng)估方法：取坐位，小腿自然下垂并完全放松,評(píng)估者持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱；如取仰臥位，需評(píng)估者用左手托起其膝關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲。正常反應(yīng):小腿伸展（向前）。,2.1 深反射（膝腱反射）,,評(píng)估方法：仰臥位，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢外旋外展位，評(píng)估者一手將

26、其足部背屈成直角，另一手持叩診錘叩擊跟腱。正常反應(yīng):腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。,2.1 深反射（踝反射）,深反射減弱或消失：常見(jiàn)的有周?chē)窠?jīng)炎、脊髓前角病變以及麻醉、昏迷等，精神緊張。（外周）深反射增強(qiáng)：常見(jiàn)于腦出血、腦栓塞、腦瘤等；甲狀腺功能亢進(jìn)、神經(jīng)官能癥等。（中樞）,,2.1 異常深反射及臨床意義,3.病理反射及腦膜刺激征,病理反射：指錐體束病變導(dǎo)致大腦失去對(duì)腦干和脊髓的抑制作用所出現(xiàn)的異常反射。1.5歲以下的兒童也會(huì)出現(xiàn)。

27、臨床表現(xiàn)：拇趾緩緩背伸，其余四趾呈扇形展開(kāi),巴賓斯基（Babinski）征 查多克（Chaddock）征 奧本海姆（Oppenheim）征 戈登（Gordon）征 霍夫曼（Hoffmann）征,病理反射,,3.1 病理反射,3.1 病理反射(霍夫曼征),常見(jiàn)于：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、腦膜轉(zhuǎn)移瘤等。,3.2 腦膜刺激征,腦膜受激惹產(chǎn)生的一系列反應(yīng),頸強(qiáng)直Kerning征布魯金斯基征,腦膜刺激征

28、,,檢查方法：去枕平臥，兩下肢伸直，評(píng)估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起頭部，使下頜向胸骨柄方向做被動(dòng)屈頸。陽(yáng)性反應(yīng)：頸肌抵抗力增強(qiáng)或下頜不能貼近前胸。,3.2 腦膜刺激征（頸強(qiáng)直）,檢查方法：去枕平臥，評(píng)估者先將病人一側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲呈直角，再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿（正?？蛇_(dá)135°以上）。陽(yáng)性反應(yīng)：伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痙攣 。,,3.2 腦膜刺激征（Kerning征）,檢查方法：去枕平