肝硬化藥物治療分析臨床藥物治療學(xué)

1、肝硬化藥物治療分析,藥劑科臨床藥學(xué)組,,,課堂內(nèi)容,復(fù)習(xí)肝硬化的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,,總結(jié)肝硬化的藥物治療,病例討論,,,,課堂內(nèi)容,藥物治療分析,,,小 結(jié),,,并發(fā)癥,肝 硬 化,,,,概念,,,肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為特征的慢性肝病。,,Large nodules,病毒性肝炎---主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒。我國以HBV感染為主,慢性酒精中毒---每日攝入乙醇80g達(dá)

2、10年以上。西方國家以酒精性肝硬化為主,非酒精性脂肪性肝炎膽汁淤積肝靜脈回流受阻其他原因毒物和藥物、代謝障礙、營養(yǎng)障礙、免疫紊亂、血吸蟲病等,,發(fā)病機(jī)制,肝細(xì)胞變性、壞死。,肝細(xì)胞再生（再生結(jié)節(jié)）,纖維組織增生假小葉形成,肝內(nèi)血循環(huán)紊亂肝功能損害,,,,,,,,代償期失代償期,,,一、代償期,癥狀輕微，且無特異性乏力、食欲減退等；肝輕度腫大，脾輕度或中度大肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常,,二、失代償期,,（一）肝功能減

3、退（二）門靜脈高壓,鞏膜及皮膚黃染,蜘蛛痣,男性乳房發(fā)育,肝臟硬化結(jié)節(jié),陽痿,肝掌,睪丸萎縮,淤斑,面色黝黑,食管靜脈曲張,脾臟腫大,腹壁靜脈曲張,腹水,腳踝水腫,（一）肝功能減退 1.全身癥狀：消瘦乏力、精神不振,,,,二、失代償期,臨床表現(xiàn),,2.消化道癥狀： 食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹,肝硬化門靜脈高壓時(shí)胃腸道淤血水腫、以及腹水和肝脾腫大有關(guān),,,,,3.出血傾向,臨床表現(xiàn),二、失代償期,,,凝血因子合

4、成障礙脾功能亢進(jìn),,,,臨床表現(xiàn),,二、失代償期,,4.內(nèi)分泌紊亂： 雌激素增加、雄激素及糖皮質(zhì)激素減少（肝掌、蜘蛛痣）,醛固酮和抗利尿激素（水鈉潴留）,（二）門靜脈高壓癥 （portal hypertension） 1.機(jī)制：門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多 2.表現(xiàn)：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水,,,臨床表現(xiàn),二、失代償期,,,,,臨床表現(xiàn),二、失代償期,,,脾大瘀血性，脾功能亢進(jìn),,,側(cè)支循環(huán)建

5、立和開放,,臨床 表現(xiàn),,門脈壓力升高,門體側(cè)支循環(huán)建立,靜脈血流經(jīng)肝臟受阻,,,,,臨床表現(xiàn),二、失代償期,,側(cè)支循環(huán)建立和開放,b.腹壁靜脈曲張,c.痔靜脈擴(kuò)張,,,,,臨床表現(xiàn),二、失代償期,,,腹水(ascites)最突出的臨床表現(xiàn),,,臨床表現(xiàn),,二、失代償期,,腹水形成機(jī)制： 1.門靜脈壓↑ →血管床靜水壓↑ →回吸收減少 ； 2.低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓ → 血液成份外滲；,,,,,靜水壓↑,,

6、,,,膠體滲透壓↓,,,,3.肝淋巴液生成↑ → 滲出至腹腔； 4.繼發(fā)性醛固酮↑ → 腎鈉重吸收↑; 5.抗利尿激素↑ → 水重吸收↑ ； 6.有效循環(huán)血容量不足→ 腎血流量↓ →排尿 、鈉↓ 。,,臨床表現(xiàn),,二、失代償期,,,,,,,并發(fā)癥,,,1.上消化道出血最常見食管胃底靜脈曲張破裂2.肝性腦病(最常見的死亡原因)3.感 染(抵抗力下降常并發(fā)細(xì)菌感染),并發(fā)癥,,,4.肝腎綜合征(特征：自發(fā)

7、性少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，但腎卻無重要病理改變.)5.肝肺綜合征(嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和低氧血癥三聯(lián)征)6. 原發(fā)性肝癌(肝臟迅速增大, 肝區(qū)持續(xù)疼痛, 血性腹水)7.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 (低鈉血癥/低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒/呼吸性堿中毒/低鈣血癥),,,,,,治 療,,,,治 療,肝硬化的治療,,,對(duì)因治療,對(duì)癥治療,,,抗病毒,,其他（如Tips術(shù)）,藥物治療,,,,,肝移植,,,,,,治 療,,,,以抗病毒治療

8、為主！,如何進(jìn)行藥物治療呢？,,抗病毒—減少肝臟的進(jìn)一步損害. 2. 對(duì)癥處理（保肝、治療腹水、并發(fā)癥的處理）......,,,藥物治療,,患者信息 患者現(xiàn)病史 診 斷,病 例,,,患者信息,,,患者胡某,男, 47歲，因“腹脹、發(fā)現(xiàn)腹圍增大、雙下肢水腫半月余”于2010年11 月28日 ”入我院消化科。既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等病史。20

9、10年9月在外傷后行趾骨骨折髓內(nèi)針固定術(shù)。否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種不詳。個(gè)人史：吸煙史30余年，約20支/天，已戒。適齡結(jié)婚，育有1兒，愛人及子均體健。 家族史：父去世，母建在。否認(rèn)家族中有遺傳病和類似疾病史。藥物不良反應(yīng)及處置史：無。,,,現(xiàn)病史,,,,,患者于2010年11月中旬無明顯誘因出現(xiàn)腹脹滿不適，以上腹脹為主，發(fā)現(xiàn)腹圍較先明顯增大，伴雙下肢水腫、腹瀉，解黃色不成型大便8－12次/天，有里急后重感，小便黃，納差，夜

10、間盜汗明顯。無惡心、嘔吐、嘔血、黑便、便血、牙齦出血、鼻衄等，無畏寒、發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦等，無胸痛、胸悶、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等，到九龍坡第一人民醫(yī)院門診予以奧美拉唑膠囊、嗎叮啉片口服，病情無明顯好轉(zhuǎn)。,,,,,,為求進(jìn)一步診治，于2010年11月28日入我院門診，門診行胃鏡檢查示：食管中下段見3條輕度曲張靜脈，紅色征陰性。胃竇散在小片狀充血腫脹伴糜爛，蠕動(dòng)正常。診斷：1、食管靜脈曲張2、慢性胃炎伴糜爛。腹部超聲示：肝實(shí)質(zhì)回聲密集

11、增強(qiáng)欠均質(zhì)；2、脾大；3、腹水；4、膽囊頸部顯示 不清。門診以“肝硬化失代償期”收入消化A 區(qū)。自入院以來，精神稍差，睡眠可，食欲欠佳，大小便無異常，體重?zé)o明顯改變。,現(xiàn)病史,,,,,,生命征平穩(wěn)，慢性肝病面容。全身皮膚無黃染，無蒼白，肝掌陽性，左前胸、右前胸分別可見大小約5mm的蜘蛛痣，余未見瘀點(diǎn)、瘀斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張。心肺陰性，腹膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢無水腫。,體格檢查,,,,,,肝功:ALT

12、 240 (0-42)IU/L,AST 313 (0-42) IU/L, Alb

13、 24.6 (38-51)g/L,TBIL 71.7 (6-21)umol/L,DBIL 30.0

14、 (0-6)umol/L。腎功：UN 16.7 (1.7-8.3)mmol/L,Cr 235.3 (40-97)umol/L k＋

15、 2.68 (3.5-5.5)mmol/L，Na＋ 142.7 (135-150)mmol/L.,實(shí)驗(yàn)室檢查：,,,,,,肝功:ALT

16、 240 (0-42)IU/L,AST 313 (0-42) IU/L, Alb 24.6

17、 (38-51)g/L,TBIL 71.7 (6-21)umol/L,DBIL 30.0

18、 (0-6)umol/L。腎功：UN 16.7 (1.7-8.3)mmol/L,Cr 235.3 (40-97)umol/L k＋

19、 2.68 (3.5-5.5)mmol/L，Na＋ 142.7 (135-150)mmol/L.,實(shí)驗(yàn)室檢查：,,,,,,肝功:ALT 69

20、 (0-42)IU/L,AST 166 (0-42) IU/L, Alb 33.9

21、 (38-51)g/L,GGT 358TBIL 55.8 (6-21)umol/L,DBIL 22.8

22、 (0-6)umol/L。腎功：UN 6.2 (1.7-8.3)mmol/L,Cr 69.0 (40-97)umol/L k＋

23、 4.36 (3.5-5.5)mmol/L，Na＋ 141.1 (135-150)mmol/L. G.餐后 6.14 (135-150)mmol/L,實(shí)

24、驗(yàn)室檢查：,,,,,,血常規(guī)：WBC 2.06×109/L，RBC 4.06 ×1012/L，HGB 147 g/L，PLT 101 ×109/L，N 49％； PT 28.9s （正常） 乙肝病毒定量： 1.48*105copy/ml。乙肝兩對(duì)半： HbsAg (+) ，HBsAb (-)，HbeAg (-)，HbeAb (+)，HBcAb (+)。提示（ ？） 門診胃鏡示：食管中

25、下段見3條輕度曲張靜脈。胃竇散在小片狀充血腫脹伴糜。腹部超聲示：1、肝實(shí)質(zhì)回聲密集增強(qiáng)欠均質(zhì)；2、脾大；3、腹水；4、膽囊頸部顯示不清。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,思考問題,,,,診斷？,診 斷,,,乙肝后肝硬化失代償期,,,診斷依據(jù),,,1.病史：中年男性，起病慢，病程半月余；以腹脹、發(fā)現(xiàn)腹圍增大、雙下肢水腫半月余為主要表現(xiàn)；2.查體：慢性肝病面容，肝掌陽性、左前胸、右前胸分別可見大小約5mm的蜘蛛痣，腹膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度水腫

26、。3.輔助檢查：胃鏡示：食管中下段3條輕度曲張靜脈。胃竇散在小片狀充血腫脹伴糜爛。診斷：1、食管靜脈曲張；2、慢性胃炎伴糜爛。腹部超聲示：1、肝實(shí)質(zhì)回聲密集增強(qiáng)欠均質(zhì)；2、脾大；3、腹水；肝功示：ALT、 AST增高，以AST增高明顯，大于AST兩倍以上，腹水提示為滲出液。乙肝兩對(duì)半：HbsAg (+) ，HBsAb (-)陰性，HbeAg (-)陰性，HbeAb (+)陽性，HBcAb (+)陽性。提示小三陽，乙肝病毒定量: 1.4

27、8*105 copy/ml。 故診斷明確。,思考問題,,,,藥物治療方案？,,藥物治療方案,甘草酸二銨 150mg 靜滴 1/日 5.8-5.22甲硫氨酸維B1 10ml 靜滴 1/日 5.8-5.22呋噻米片 20mg 口服 1/日 5.9-5.10 螺內(nèi)酯片 20mg 口服 1/日 5.9-5.10呋噻米片 20mg 口服

28、 2/日 5.11-5.22 螺內(nèi)酯片 30mg 口服 2/日 5.11-5.2220%人血白蛋白 50ml 靜滴 即 5.8-5.22呋噻米注射液 20mg 靜推 2/日 5.8-5.22果味鉀顆粒劑 2g 口服 3/日 5.8-5.12枸櫞酸鉀顆粒劑 4g 口服 3/日 5.13-5.22阿德福韋酯片 0.5mg 口服 1/2 日 5

29、.9-5.22奧美拉唑鈉 40mg 靜滴 2/日 5.19-5.22維生素K1 10mg 肌注 2/日 5.8-5.10,,藥物治療分析,1、保肝2、退黃3、抗病毒4、減少腹水生成5、維持電解質(zhì)平衡6、緩解消化道癥狀7、恢復(fù)凝血功能,對(duì)癥處理的過程,,1.保肝 1、目前尚無特效藥，維生素類及甘草酸制劑（甘草酸二胺、異甘草酸鎂）.2、抗肝纖維化藥物對(duì)早期肝硬化或儲(chǔ)備功能較好的肝硬

30、化可用，?秋水仙堿；??-干擾素；?D-青霉胺3、中藥(丹參，當(dāng)歸，桃仁),,,藥物治療分析,,2.退黃指征：總膽紅素＞17umol/L藥物選擇：種類繁多，療效差異不大?？蛇x用甲硫氨酸維B1、門冬氨酸鉀鎂、熊去養(yǎng)膽酸，以及含有五味子、垂盆草、水飛薊等成分的中藥制劑。,,,藥物治療分析,,3.抗病毒,,,藥物治療分析,治療指征治療目標(biāo)治療藥物,針對(duì)肝硬化患者,,3.抗病毒肝炎后肝硬化代償期治療指征： HBeAg陽性，

31、HBV DNA≥104copy/ml，ALT 正?；蛏摺?HBeAg陰性，HBV DNA≥103copy/ml，ALT 正?；蛏摺?,,藥物治療分析,,3.抗病毒肝炎后肝硬化代償期治療藥物：耐藥率發(fā)生低的NA治療。慎用IFN 治療目標(biāo) ： 延長肝功能代償期和降低HCC的發(fā)生。,,,藥物治療分析,,3.抗病毒肝炎后肝硬化失代償期治療指征： HBV DNA陽性，ALT 正?；蛏?。治療

32、目標(biāo)： 改善肝功能，以延緩和減少肝移植的需要.治療藥物: 耐藥率發(fā)生低的NA，禁用IFN,,,藥物治療分析,,3.抗病毒治療藥物:1、干擾素：a-干擾素、聚乙二醇干擾素等2、核苷類似物：拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋3、免疫調(diào)節(jié)劑：肝細(xì)胞生長因子、胸腺肽al、核酸疫苗等,,,藥物治療分析,都適合于肝硬化患者嗎？,（×）,,3.抗病毒干擾素： --- 抑制HBV復(fù)制 ，它本身無毒性，也不影響正常細(xì)胞

33、功能。 ---適應(yīng)癥：治療慢性乙型肝炎 ---肌注或靜滴：每次100～3000萬單位，每周1～3次。 ---各種干擾素之間療效沒有差異優(yōu)點(diǎn)：HBeAg轉(zhuǎn)陰率較高（30%-40%），治療期短，無耐藥性。缺點(diǎn)：注射用藥，有一定的不良反應(yīng)；難以清除HBV，治療后復(fù)發(fā)率較高。 慎用于肝硬化代償期患者 禁止用于肝硬

34、化失代償期患者,,,藥物治療分析,因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)目赡?，?yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量,導(dǎo)致肝衰,,3.抗病毒拉米夫定---核苷類抗病毒藥，通過抑制HBV DNA復(fù)制而發(fā)揮抗病毒作用。---適用于乙型肝炎病毒復(fù)制的慢性乙型肝炎。---口服，成人一次0.1g，一日1次。 兒童：3mg/kg 一日1次優(yōu)點(diǎn)：口服方便，耐受性好，可用于終末期肝硬化，延長生存期缺點(diǎn)：耐

35、藥性高（6個(gè)月后有可能出現(xiàn)YMDD變異）（1年24%，2年42%，3年53%，4年70%，5年65%）。,,,藥物治療分析,,3.抗病毒阿德福韋---單磷酸腺苷的無環(huán)核苷類似物，通過抑制HBV DNA多聚酶（逆轉(zhuǎn)錄酶）的而使 DNA鏈延長終止 。---適用于治療乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制和血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?---推薦劑量為每日1次，每次10mg，飯前或飯后口服均可優(yōu)點(diǎn)：耐受性好，尤其適用于需長

36、期用藥和拉米夫定耐藥者。耐藥性發(fā)生較晚，且不常見（1年0%，2年2%，3年7%，4年15%，5年29%）。缺點(diǎn)：不宜用于兒童和青少年。,,,藥物治療分析,,3.抗病毒恩替卡韋---鳥嘌呤核苷類似物，對(duì)乙肝病毒（HBV）多聚酶具有抑制作用。---本品適用于病毒復(fù)制活躍，血清轉(zhuǎn)氨酶ALT持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)顯示有活動(dòng)性病變的慢性成人乙型肝炎的治療。---推薦劑量：成人和16歲以上青年，每天一次，每次0.5mg。出現(xiàn)拉米夫定耐藥突變

37、的患者為每天一次，每次1.0mg(0.5mg 兩片)。空腹服用（餐前或餐后至少2小時(shí)）。,,,藥物治療分析,,3.抗病毒恩替卡韋優(yōu)點(diǎn)：耐受性好，降低HBVDNA水平效力高，可用于終末期肝病和阿德福韋治療失敗，也可用于拉米夫定治療失敗（用量要加倍）。耐藥性在初治患者中罕見（1年0.1%，2年0.4%，3年1.1%），但在拉米夫定耐藥的患者中常見（1年6%，2年14%，3年32%）。缺點(diǎn)：價(jià)格較貴。,,,藥物治療分析,,,

38、腹水治療的目的： 1、預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥 (如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎) 2、控制腹水進(jìn)行性加重 3、減輕病人的不適感，提高生活質(zhì)量,,藥物治療分析,4.腹水的治療,,,,藥物治療分析,腹水的治療方法1、限制鈉水的攝入： 低鹽飲食：每日攝入氯化鈉1．2～2．4克．無鹽飲食：每日攝入氯化鈉0．6～1．2克．有稀釋性低鈉血癥(＜125mmol/L):500~1000ml/d,,,,藥物治療分析,2、增加鈉水的排出：

39、（1）、利尿劑—利尿劑的使用原則?先弱后強(qiáng)；?先單后聯(lián)；?先小后大；?合理搭配 ? 間斷使用利尿劑方法：?單用時(shí)首選潴鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯 、氨苯蝶啶等）?聯(lián)合用藥常用的搭配方式：螺內(nèi)酯 ＋速尿,5 ：2,,,,藥物治療分析,（2）、導(dǎo)瀉常用甘露醇（3）、排放腹水加輸注白蛋白治療（小于3000ml）3、提高血漿膠體滲透壓 靜脈輸注白蛋白或血漿,,5.維持電解質(zhì)平衡定期復(fù)查腎功，補(bǔ)充鉀、鈉、鈣、氯等,,,藥物

40、治療分析,,,,不合理分析,該治療方案有不合理的嗎？？,,使用維生素K1合理？,不合理?。?！,從維生素K1的不合理分析 維K1是肝臟合成凝血因子所必須的原料，它主要用于維K1缺乏引起的PT延長。 PT延長有兩個(gè)方面的原因：一是缺乏維生素K1，二是肝臟本身疾病引起肝臟合成凝血因子障礙。所以給予維K1有使PT恢復(fù)正常的可能。而維K1的藥代動(dòng)力學(xué)顯示：肌肉注射1-2h起效，3-6h止血效果明顯，12-14h后凝血酶原時(shí)間恢復(fù)

41、正常。所以建議使用維生素K1 10mg 2/日，使用24h后測(cè)PT值，若PT仍延長，則PT的延長與維K1的缺乏無關(guān)，而是由于肝臟合成功能障礙引起（肝硬化）,所以對(duì)于肝硬化患者使用維K1是無任何臨床和實(shí)際意義的。,,,病例分析,藥物治療日志,,,,藥物治療日志,2010.5.8 患者入院后診斷為肝炎后肝硬化失代償期，血常規(guī)未提示有感染征象，故無需使用抗生素抗感染治療。肝功能較差，可予硫普羅寧保肝治療。白蛋白低，輸注人血白蛋白，提

42、高血漿膠體滲透壓，減少腹水生成（每日輸注白蛋白后于呋噻米靜推，可增強(qiáng)利尿效果）。皮膚鞏膜明顯黃染，可予甲硫氨酸維B1退黃，同時(shí)可起到保肝的作用。腎功提示電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)（鉀、鈉），維持電解質(zhì)平衡?；颊卟镻T延長，予維生素K1恢復(fù)PT.,,,,,藥物治療日志,2010.5.8 執(zhí)行醫(yī)囑如下： 甘草酸二銨 150mg 靜滴 1/日 5.8-5.22 甲硫氨酸維B1 1

43、0ml 靜滴 1/日 5.8-5.22 20%人血白蛋白 50ml 靜滴 即 5.8-5.22 呋噻米注射液 20mg 靜推 2/日 5.8-5.22 果味鉀顆粒劑 2g 口服 3/日 5.8-5.12 維生素K1 10mg 肌注 2/日 5.8-

44、5.10,,,,,藥物治療日志,2010.5.9 今日患者精神食欲可，腹脹及雙下肢水腫明顯，行診斷性腹腔穿刺術(shù)，明確腹水性質(zhì)。記錄尿量，明確有無利尿劑使用指征和計(jì)算每日出入量。近日患者24h尿量為1700ml（正常為2000-2500ml），表明患者尿量較少，為增加患者尿量，可予保鉀利尿藥和排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用，維持電解質(zhì)平衡，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)?；颊咭腋尾《緩?fù)制活躍，向患者告知抗病毒必要及可能的風(fēng)險(xiǎn)，取得其知情同意后，予恩替卡

45、韋抗病毒治療。其余治療同前。 患者近日有尿頻、尿急癥狀，尿檢有紅細(xì)胞，進(jìn)一步做泌尿系B超排除結(jié)石。呋噻米片 20mg 口服 1/日 5.9-5.10螺內(nèi)酯片 20mg 口服 1/日 5.9-5.10阿德福韋酯片 10mg 口服 1/2日 5.9-5.22,,,阿德福韋酯的使用劑量計(jì)算 (140-年齡) ×體重（kg）肌酐清除率Ccr(ml/

46、min)= 85 ×血肌酐濃度Cr（mg/dl）1umol/L=88.4mg/dlCr=235.3umol/L 計(jì)算Ccr=20.6ml/min根據(jù)Ccr調(diào)整阿德福韋酯的劑量（說明書）Ccr≥50 不需調(diào)整劑量（每24小時(shí)10mg）20≤Ccr ≤49 每48小時(shí)10mg10≤Ccr ≤19 每72小時(shí)10mg,,,藥物治療日志,,根據(jù)C

47、cr調(diào)整劑量,,,,藥物治療日志,2010.5.11 今日查房，患者訴腹脹、雙下肢腫明顯減輕，無腹痛、腹瀉，昨日24h尿量1600ml，大便正常。查體腹部仍膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢水腫，余無異常，泌尿系B超未見異常，不支持泌尿系結(jié)石?；颊吣蛄咳暂^少，可增加利尿劑的使用頻率，增強(qiáng)利尿效果，將1/日改為2/日。其余治療同前。新增醫(yī)囑如下：呋噻米片 20mg 口服 2/日 5.11-5.22螺內(nèi)酯片

48、30mg 口服 2/日 5.11-5.13,,,,,藥物治療日志,2010.5.13 今日查房，無特殊不適，昨日24h尿量2000ml，大便正常。復(fù)查腎功提示低鉀（3.07mmol/L） 、低鈣（1.19mmol/L）,考慮與利尿劑使用及患者飲食有關(guān)。予加大補(bǔ)鉀劑量。其余治療同前。新增醫(yī)囑如下：枸櫞酸鉀顆粒劑 4g 口服 3/日 2008.5.13-5.2,,,,,藥物治療日志,2010.5.

49、19 近日查房，患者訴進(jìn)食后上腹部隱痛不適，伴返酸，無噯氣、嘔吐及黑便，精神、食欲好。查體，鞏膜輕度黃染，皮膚無黃染、雨點(diǎn)及瘀斑、腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，劍突下稍壓痛，雙下肢輕微水腫，復(fù)查血常規(guī)、乙肝病毒定量、肝腎功、PT等，明確患者病情?；颊呱细闺[痛不適，可加用抑酸藥治療。其余治療同前。新增醫(yī)囑如下： 0.9%氯化鈉注射液 100ml 靜滴 注射用奧美拉唑鈉 40mg 2/

50、日 5.19-5.22,,,,,藥物治療日志,2010.5.19 近日查房，患者訴進(jìn)食后上腹部隱痛不適，伴返酸，無噯氣、嘔吐及黑便，精神、食欲好。查體，鞏膜輕度黃染，皮膚無黃染、雨點(diǎn)及瘀斑、腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，劍突下稍壓痛，雙下肢輕微水腫，復(fù)查血常規(guī)、乙肝病毒定量、肝腎功、PT等，明確患者病情。者上腹隱痛不適，可加用抑酸藥治療。其余治療同前。新增醫(yī)囑如下： 0.9%氯化鈉注射液 100ml 靜滴

51、 注射用奧美拉唑鈉 40mg 2/日 5.19-5.22,,,,,藥物治療日志,2010.5.21 今日查房，患者一般情況可，無腹脹、腹痛、嘔吐等不適，大小便無特殊不適，昨日全天尿量1800ml，余無異常，查體：生命體征正常，心肺未見異常，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音可疑，雙下肢無水腫。 2009.5.19復(fù)查血常規(guī)無明顯異常，肝功ALT 161 IU/L,AST 267 IU/L,GGT148IU

52、/L,ALP115IU/L,TP71.6g/L,Alb30.1g/L,TBIL69umol/L,DBIL29.2umol/L。腎功：Ca 1.96mmol/L,其余正常。乙肝病毒定量 3.5*104copy/ml。 PT 26.8s。 由此可見，乙肝病毒定量較前明顯下降，轉(zhuǎn)氨酶也較前下降，白蛋白升高，提示抗病毒治療有效。但患者PT持續(xù)高值，膽紅素進(jìn)行性上升，提示患者病程晚，預(yù)后不良，建議考慮肝移植。 經(jīng)

53、患者及家屬再三考慮，放棄移植，要求出院，請(qǐng)示上級(jí) 醫(yī)師后定于5.22出院。,,,,,出院教育,出院帶藥：阿德福韋酯片 10mg 1/2日 甘草酸二銨片 150mg 3/日呋噻米片 20mg 1/日 螺內(nèi)酯片 30mg 1/日枸櫞酸果味鉀顆粒劑 2g 3/日,,,,,出院教育,出院教育：1、藥物使用2、日常生活及飲食注意問題,,療程、依從性、院外觀察,休