臨床藥物治療學教案

1、《臨床藥物治療學》,江蘇大學附屬鎮(zhèn)江三院武謙虎,自我介紹,武謙虎：江蘇大學附屬鎮(zhèn)江三院，主任中藥師/副教授 南京中醫(yī)藥大學碩士生導師 2005-2012，江蘇大學附屬鎮(zhèn)江三院藥劑科主任， 2012-至今，藥物臨床試驗機構辦公室主任兼醫(yī)教科副科長。主要社會職務：中國藥學會醫(yī)院藥學分會感染藥學專委會委員 江蘇省藥學會感染藥學專委會委員江蘇省藥學會藥物臨床評價專委會委員

2、 江蘇省中醫(yī)藥學會藥劑管理專委會常委江蘇省醫(yī)院協(xié)會藥事管理專委會委員 鎮(zhèn)江市藥學會中藥與天然藥物專委會主委 鎮(zhèn)江市醫(yī)學會醫(yī)院藥學專委會副主委科研： 主持8項省、市級科研課題研究，現(xiàn)已獲得六項科技成果 《常用中西藥配伍變化表》的研究獲鎮(zhèn)江市人民政府科技進步獎。論著： 以第一作者或通訊作者發(fā)表論文40余篇 現(xiàn)已主編出版《抗感染藥物臨床合理應用手冊》、《常用治療肝病中藥》、《常用治療腫瘤中藥》、《常

3、用治療肝病西藥》、《易混淆中藥鑒別》等14本專著。,,,,,第四章 藥物不良反應,教學要求（4課時）：1.教學內容 藥物不良反應的基本概念；藥物不良反應的類型和原因；藥物不良反應的識別和監(jiān)測；藥物不良反應的防治原則。2.基本要求 掌握藥物不良反應的類型與監(jiān)測方法，熟悉藥物不良反應的預防；了解藥物不良反應的防治原則。3.重難點 重點：藥物不良反應的類型與各型藥物不良反應發(fā)生的原因。 難點：藥物不良反應的識別方法

4、。,聯(lián)系方式,tel：13852901178E-mail:wuqihu2003@163.comQQ:734897446微信號：wuqihu2003,,,藥物不良反應,第四章,一、基本概念,二、不良反應的類型和原因,三、不良反應的識別與監(jiān)測,四、藥物不良反應防治原則,藥物產生不良反應事件回顧,“千手觀音”21位演員中18人因藥致聾,藥物性導致聾啞,我國目前有聽力語言障礙的殘疾人2057萬，占全國人口的1.6%，其中藥物致聾的占3

5、0%～40%，人數(shù)多達100多萬。目前已發(fā)現(xiàn)耳毒性藥物達100多種，因此，對藥物性耳聾應引起高度重視。能誘發(fā)藥物性耳聾的藥物稱之為耳毒性藥物。包括抗生素和非抗生素兩類。其中又以耳毒性抗生素最為常見。如氨基糖苷類抗生素。,藥物治療史上最悲慘的藥源性事件！,反 應 停 （沙利度胺）事 件,環(huán)丙沙星致過敏性紫癜引起皮下出血,環(huán)丙沙星致剝脫性皮炎,環(huán)丙沙星致光敏性皮炎,四環(huán)素牙,四環(huán)素類藥物不僅可以影響嬰幼兒時期發(fā)育的恒牙牙色，而且孕婦若服用

6、此類藥物，還可以通過胎盤影響胎兒期發(fā)育的乳牙牙色。許多兒童的齲齒與骨骼發(fā)育障礙均與四環(huán)素有關。,2006年2月22日，浙江金華一4歲女孩，因治療呼吸道感染，在靜脈滴注魚腥草直射液過程中，出現(xiàn)抽搐、昏迷的嚴重不良反應，昏迷3個多月，經搶救脫離危險。3月9日，金華市范圍內叫停同批次魚腥草注射液。。2006年5月27日，湖北武漢一3歲女孩靜脈靜滴魚腥草過程中，出現(xiàn)過敏性休克，導致死亡。次日，武漢市衛(wèi)生局緊急發(fā)文要求慎用魚腥草注射液。199

7、8-2006年 ，國家不良反應檢測中心共收到有關魚腥草相關注射液不良反應5000例，嚴重不良反應22例，死亡35例,魚腥草事件,我國藥物不良反應發(fā)生情況,我國每年5000萬人住院，至少有250萬人（占5%）因為藥物不良反應住院。這250萬當中有50萬人是嚴重的不良反應，每年因此死亡19萬人。,第一節(jié) 基本概念,,,用藥可改善人體狀況或抵抗病原體,用藥產生的毒副作用而危害人體,1.藥物不良反應(ADR)：是指合格藥品在正常用法、用量的情

8、況下出現(xiàn)的對人體有害的或意外的反應。,治療作用,藥物作用,不良反應,兩重性,第一節(jié) 基本概念,2.藥物不良事件（ADE或AE）：藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療衛(wèi)生事件，該事件并非一定與該藥有因果關系。 新藥安全性評價ADE可疑 3.用藥失誤（ME）：指在藥物治療過程中 ，醫(yī)療專業(yè)人員、患者或消費者因不適當?shù)厥褂盟幬镏率够颊呤軗p的可預防事件。,第一節(jié) 基本概念,4.非預期不良反應：指不良反應的性質和嚴重程度與藥品說明書或

9、上市批文不一致，或者根據藥物的特性無法預料的不良反應（新的ADR）。5.藥源性疾病 藥物引起的不良反應持續(xù)時間比較長，或發(fā)生的程度比較嚴重，造成某種疾病狀態(tài)或組織器官發(fā)生持續(xù)的功能性、器質性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，稱為藥源性疾病。下列情況也屬于藥源性疾病范疇。 用藥過量 誤用藥物,,,,,,6.嚴重不良反應 (SAE),SAE,任何劑量下發(fā)生的難以處理的 醫(yī)療事

10、件。具有以下情形之一：,,死亡,立即威脅生命,持續(xù)或明顯的殘疾或功能不全,先天異常、分娩缺陷,,身體傷害住院治療或延長住院時間,第二節(jié) 不良反應的類型和原因,一、藥物不良反應的類型,按不良反應與藥物劑量有無關系分,按不良反應性質分,,,,1.根據不良反應與藥物劑量有無關系,A型,B型,E型,D型,C型,劑量相關發(fā)生率高可以預測,劑量無關發(fā)生率低不可預測,劑量和時間依賴性不良反應發(fā)生緩慢劑量積累有關發(fā)生率低,撤藥后反應發(fā)生率

11、低,時間依賴性的遲發(fā)型不良反應,治療以外失敗的不良反應 與劑量有關主要由藥物相互作用導致。,F型,,第二節(jié) 藥物不良反應的類型和原因,2.根據不良反應性質分類（1）副作用 藥物在治療劑量時與治療目的無關的藥理學作用所引起的反應。它是伴隨治療作用而出現(xiàn)的。 一般危害不大，但也需注意，副作用大時應減少藥量,,苯海拉明用途： 過敏、暈車、暈船 控制感冒時的鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽等過敏癥狀中樞

12、神經不良反應：最常見的有：滯呆、思睡、注意力不集中、反應時間延長、疲乏、頭暈、頭昏、共濟失調、惡心、嘔吐、食欲不振、口干等,第二節(jié) 藥物不良反應的類型和原因,（2）毒性反應 藥物引起人體各系統(tǒng)的變化而有害于機體。 如藥物對肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等的損害即為毒性反應。 毒性反應的輕重程度與藥物劑量及用藥時間長短密切相關。因此，用藥不可輕易增加劑量或延長療程，以免增加毒性反應。,第二

13、節(jié) 藥物不良反應的類型和原因,（3）過敏反應 也叫變態(tài)反應，實為免疫反應。特點：差異很大,表現(xiàn)多樣,難以預料,小劑量可引起嚴重反應,,過敏性休克危險性大皮膚反應常見藥疹、皮炎、水皰等，嚴重如剝脫性皮炎等,全身性過敏反應,皮膚反應,過敏反應,第二節(jié) 藥物不良反應的類型和原因,（4）后遺效應 停藥后仍殘留在體內的低于有效治療濃度的藥物所引起的藥物效應。 巴比妥類催眠藥物在次晨引起的宿醉現(xiàn)象。,,,第二節(jié) 藥物不

14、良反應的類型和原因,（5）依賴性 反復使用某種藥物后，如果停藥后可能出現(xiàn)的一系列的癥候群，從而病人強烈要求繼續(xù)服用以避免因停藥而引起不適的現(xiàn)象。 精神依賴性：強烈要求繼續(xù)服藥，以達精神欣快軀體依賴性：強烈要求繼續(xù)服藥，否則引起生理功能障礙，出現(xiàn)戒斷綜合征。,第二節(jié) 藥物不良反應的類型和原因,（6）特異質反應 服藥者有先天性遺傳異常，對某些藥物特別敏感，出現(xiàn)的某些反應性質可能與常人不同。 產生原因：先天遺傳導致對某些藥

15、物異常的敏感，機體缺乏某種酶，使藥物在體內代謝受阻所致。 特點： ? 很小劑量也會發(fā)生，反應嚴重程度與劑量成正比，藥理性拮抗藥救治可能有效。 ?這種反應不是免疫遺傳反應，因此沒有預先致敏過程。 乙?；溉狈颊叻秒卤竭_嗪時易引起紅斑狼瘡樣反應,,紅細胞內缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD），體內還原型谷胱甘肽不足1.服用藥物：伯氨喹、阿霉素、一些磺胺類藥物2.蠶豆過敏3.感染誘發(fā)

16、癥狀：溶血反應1.溶血發(fā)作時可有黃疸、貧血、脾大；2.可伴有血紅蛋白尿；3.溶血嚴重者可有休克、腎功能衰竭。,第二節(jié) 藥物不良反應的類型和原因,（7）三致作用 致突變(mutagenesis)、致癌(carcinogenesis)和致畸(teratoeenesis)效應稱為遺傳毒理的三致效 致癌 是指化學物質引起正常細胞發(fā)生惡性轉化并發(fā)展成腫瘤的過程。致畸 外源化學物的干擾，胎兒出生

17、時，某種器官表現(xiàn)形態(tài)結構異常。,,染色體畸變,基因突變,致突變,,第二節(jié) 藥物不良反應類型和原因,二、 藥物不良反應的原因1.藥物因素藥物作用性質藥物劑量與劑型藥物雜質藥物添加劑（輔料）,第二節(jié) 藥物不良反應類型和原因,2.機體因素生理因素：特殊人群 性別（女多于男）遺傳因素：個體差異 種族 特異質和變態(tài)反應病理因素,第二節(jié) 藥物不良反應類型和原因,3.用藥方法給藥方法 口服給藥比注射安全！聯(lián)合用藥

18、 >5種，ADR發(fā)生率明顯升高,第三節(jié) 藥物不良反應識別與監(jiān)測,一、藥物不良反應的識別1.時間順序2.藥物劑量3.去激發(fā)試驗4.再激發(fā)試驗：用皮膚試驗、體外試驗。5.藥理作用特征6.藥物相互作用7.文獻報道8.血藥濃度監(jiān)測,第三節(jié) 藥物不良反應識別與監(jiān)測,二、藥物不良反應監(jiān)測1.自發(fā)呈報系統(tǒng) 國家、省、市組成的不良反應監(jiān)測中心網絡。2.醫(yī)院集中監(jiān)測3.病例對照研究4.隊列研究5.紀錄聯(lián)結 藥

19、物流行病學資料調查6.處方事件監(jiān)測 采用患者問卷調查,四、藥物不良反應的識別與監(jiān)測,三、藥物警戒 1.藥物警戒：發(fā)現(xiàn)、評價、理解和預防藥物不良反應或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究與活動。 藥物警戒涵括了藥物從研發(fā)到上市使用的整個過程，涉及內容 1）藥物不良反應， 2）藥物相關的其他問題 如：藥物相互作用、用藥失誤、藥物濫用、藥物評價等。,第三節(jié) 藥物不良反應的識別與監(jiān)測,2.藥物警戒主要

20、工作內容 未知不良反應 已知不良反應的增長趨勢 分析不良反應的風險因素和可能機制 定量分析風險/效益評價后發(fā)布相關消息3.藥物警戒的目的 評估藥物的效益、危害、有效及風險 防范與用藥相關的安全問題 告知患者藥物相關的安全問題,第四節(jié) 藥物不良反應防治原則,一、預防原則1.了解病史，對癥用藥2.掌握用法，個體給藥3.合理聯(lián)用，控制種數(shù)4.觀察反應，

21、監(jiān)測血藥5.提高意識，及時報告6.提升素質，避免失誤。,第四節(jié) 藥物不良反應防治原則,二、治療原則1.立即停用可疑藥物2.采取有效救治措施（1）減少藥物吸收：催吐、洗胃（2）加速藥物排泄：利尿、輸液、調pH值（3）使用解救藥物（4）過敏反應搶救：腎上腺素/ 糖皮質激素，通氣/吸氧,非處方藥的安全性,非處方藥 雖然具有較高的安全性，嚴重不良反應發(fā)生率比較低，但長期、大量使用也可能會引起不良反應。非處方藥也要嚴格按照說明

22、書的規(guī)定使用，并需密切觀察用藥后的反應。一旦在用藥過程中出現(xiàn)不適癥狀，都要引起高度重視，應立即停藥并及時咨詢醫(yī)生或藥師。,中藥安全性,中藥無毒，有病治病，無病防病嗎？最近一段時間，關于中藥不良反應的報道見諸多家媒體，諸如“中藥成為不良反應禍首”、“中藥名列藥品不良反應‘三大禍首’”等震撼著人們的神經，一直認為服中藥安全無毒副作用的百姓，在驚恐之余也對中藥打上了一連串的問號……那么我們如何正確看待這些問題？,中藥安全性,中藥不良反應確

23、實存在。自古人們就懂得“是藥三分毒”的道理，也不是中醫(yī)中藥狂熱者所認為的“中藥無毒，有病治病，無病防病”。所以說“中藥安全無毒”，這種提法不科學。凡是藥品都有毒，中藥同樣也是有毒性的，只不過相對而言比西藥小些。,對待藥物不良反應正確認識,客觀存在，注意防范能不用就不用，能少用就不多用權衡利弊，適時使用,藥物不良反應防范,主動向醫(yī)生匯報既往病史不自行隨便用藥（土三七……）提高自我防范意識，及時報告異常情況,,http://ww

24、w.cdr.gov.cn/信息通報  藥品不良反應信息通報  醫(yī)療器械不良事件信息通報  企業(yè)藥品安全性警示信息警戒快訊  藥物警戒快訊  醫(yī)療器械警戒快訊,藥品不良反應信息通報 (第69期)警惕注射用頭孢硫脒引起的過敏性休克及兒童用藥風險 (2015-12-11) （第68期）關注非典型抗精神病藥的嚴重不良反應 (2015-10-22) 國家藥品不良反

25、應監(jiān)測年度報告（2014年） (2015-07-17) （第67期）關注中西藥復方制劑的用藥風險 (2015-06-26) （第66期）警惕甲氧氯普胺引起的錐體外系反應 (2015-04-24)（第65期） 警惕苯溴馬隆的肝損害風險[2015-01-10]（第64期） 警惕阿德福韋酯的低磷血癥及骨軟化風險[2014-12-18]（第63期） 警惕丙硫氧嘧啶的嚴重不良反應[2014-09-25]（第62期） 限制曲美他

26、嗪適應癥并警惕其引起的運動障礙等安全性風險[2014-08-11]（第61期） 關注口服何首烏及其成方制劑引起的肝損傷風險[2014-07-19]（第60期） 關注含羥乙基淀粉類藥品的腎損傷及死亡率增加風險[2014-03-05]（第59期） 關注頭孢唑林注射劑的嚴重不良反應[2014-01-27],第七章 特殊人群的藥物治療,教學大綱要求（4課時）：1.教學內容妊娠和哺乳期婦女用藥；小兒用藥；老年人用藥2.基本要求掌握

27、妊娠期和哺乳期婦女、小兒、老年人的臨床用藥的特點與原則；了解特殊人群的生理特點和藥物代謝的變化。3.重難點 重點：妊娠期、小兒、老年人慎用的藥物。難點：妊娠期、小兒、老年人慎用的藥物。,,,,特殊人群的藥物治療,第七章,一、妊娠和哺乳期婦女用藥,三、老年人用藥,二、兒童用藥,,藥物治療史上最悲慘的藥源性事件！,沙 利 度 胺 事 件,一、妊娠期藥動學特點1.妊娠母體,第一節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥,,,藥物吸收,口服藥物吸收

28、緩慢;經呼吸道吸入給藥攝取藥量增加。,藥物分布,藥物消除,藥物分布容積增加，血藥濃度較妊娠前降低，需適當增加劑量。,消除增加，血藥濃度較妊娠前降低，需適當增加劑量。,,,,第一節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥,2.胎兒,藥物吸收,代謝能力差，容易蓄積中毒。,主要分布肝臟。易透過血腦屏障。,藥物主要經胎盤進入胎兒體內，少部分從羊水中吸收吸收藥物。,藥物分布,藥物代謝,藥物排泄,排泄緩慢，容易蓄積中毒。,對藥物反應：0~8周對有害藥物敏感性大，

29、8周后敏感性降低。,,,,,,,,第一節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥,二、妊娠期臨床用藥1.妊娠藥物分級A 類： 在婦女的對照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對妊娠初期，中期和后期的的胎兒有危險，對胎兒傷害的可能性很小。B 類： 在懷孕婦女的對照研究中，藥物對妊娠初期，中期和后期的的胎兒危險的證據不足或不能證實。C 類： 動物實驗顯示藥物能造成胎仔畸形或死亡，但無婦女對照研究，使用時必須謹慎權衡藥物對胎兒的潛在危險。D 類： 藥物對人類胎兒危險的

30、證據確鑿，孕婦使用必須權衡利害，僅在婦女生命受到威脅或患有嚴重疾病非用不可時方可使用。X 類： 在動物或人類中的研究已表明，藥物可導致胎兒異常。已懷孕或可能懷孕的婦女禁用。,第一節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥,2.妊娠用藥的基本原則 ☆ 明確指證！ ☆ 盡量采用老藥(療效確切，不良反應小)，避免使用新藥 ☆盡量采用小劑量，避免使用大劑量 ☆盡量采用單藥治療，避免聯(lián)合用藥,第一節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥,3.孕婦慎用藥物（1）

31、抗感染藥物較為安全藥物： 青霉素類藥物、第3~4代頭孢菌素、紅霉素、克林霉素、磷霉素慎用或禁用藥物：氨基糖苷類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類、磺胺類、氯霉素、阿昔洛韋/齊多夫定、氟康唑/酮康唑/氟胞嘧啶,第一節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥,（2）心血管藥物 禁用藥物：哌唑嗪、ACE、胺碘酮、香豆素類（3）神經系統(tǒng)藥物 禁用藥物：非甾體藥物（妊娠后期）、抗癲癇藥物（4）抗組胺藥（感冒藥含有） 禁用（

32、5）降糖藥 胰島素較為安全，磺酰胺類及雙胍類禁用。（6）止吐藥 慎用（7）性激素類 禁用,第一節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥,三、哺乳期臨床用藥容易進入乳汁并致嬰兒中毒藥物：鎮(zhèn)靜催眠藥（大劑量）、甲硝唑、異煙肼、氯霉素、碳酸鋰、丙硫氧嘧啶/甲巰咪唑、避孕藥（大劑量）、克林霉素、磺胺藥,第二節(jié) 兒童用藥,兒童年齡劃分,第二節(jié) 兒童用藥,一、兒童生理特點及對藥動學影響1.機體特點 機體組織中水的比例比成人高。

33、 水溶性藥物分布容積大，血藥濃度降低。2.水鹽代謝 水鹽代謝功能差，對瀉藥、利尿劑敏感； 鈣鹽代謝旺盛，藥物影響鈣吸收。3.內分泌與營養(yǎng) 糖皮質激素影響兒童生長發(fā)育； 性激素影響性征發(fā)育； 某些補益中藥可引起性早熟。,第二節(jié) 兒童用藥,4.遺傳缺陷

34、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥對藥物影響。5.神經系統(tǒng) 發(fā)育不健全，血腦屏障通透性高，中樞神經易受藥物影響。6.胃腸道 胃黏膜發(fā)育不全，胃酸分泌少，宜口服液體藥物。,第二節(jié) 兒童用藥,7.肝臟 新生兒肝微粒體酶發(fā)育不全，葡萄糖醛酸結合酶不足，藥物清除率下降。氯霉素使用易導致灰嬰綜合征。8.腎臟 新生兒腎小球濾過率和腎小管分泌功能發(fā)育不全，藥物消除能力差。,第二節(jié) 兒童用藥,二、兒童應慎用藥物,第二節(jié) 兒童用藥,三.兒

35、童用藥劑量計算法1.按小兒體重計算用藥量（國內常用）2.按成人劑量折算用藥量（中藥常用）3.按體表面積計算用藥量（推薦使用）,第三節(jié) 老年人用藥,一、老年人生理特點及用藥特殊性二、老年人藥動學改變三、老年人慎用藥物,,,,原因-患者,原因-醫(yī)生,,老年人藥動學特點,,老年人藥動學特點-吸收,老年人藥動學特點-分布,老年人藥動學特點-代謝,老年人藥動學特點-排泄,老年人慎用藥物,老年人慎用藥物,老年人慎用藥物,老年人慎用藥物,

36、老年人慎用藥物,第三節(jié) 老年人用藥,四、老年人合理用藥原則1.藥物選擇 簡化方案，減少種類2.劑量掌握 小劑量，個體化，3/4量。3.給藥途徑與時間 首選口服,靜脈點滴注意滴速！ 時辰給藥,第十五章 呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療,教學大綱要求（3課時）1.教學內容急性上呼吸道感染的藥物治療；肺炎的藥物治療；支氣管哮喘的藥物治療；慢性阻塞性肺病的藥物治療。2.基本要求掌

37、握急性上呼吸道感染、肺炎的藥物治療、治療原則和臨床表現(xiàn)；熟悉支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病的藥物治療、治療原則、臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制。3.重難點 重點：依據治療原則、各個藥物特點、不同的疾病時期和人群，合理選用治療藥物。難點：依據治療原則、各個藥物特點、不同的疾病時期和人群，合理選用治療藥物。,四、慢性阻塞性肺病,,,呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療,第十五章,一、 急性上呼吸道感染,三、支氣管哮喘,二、肺 炎,,五、肺 結 核,第

38、一節(jié) 急性上呼吸道感染,1.病因和發(fā)病機制： 急性上呼吸道感染因病毒感染占多數(shù)，常會發(fā)生繼發(fā)細菌感染；少數(shù)細菌直接感染。 受涼、過度疲勞、免疫力下降、局部感染是誘因。,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,2.臨床表現(xiàn) 卡他癥狀 ： 咳嗽、流涕、打噴嚏、鼻塞等上呼吸道癥狀 發(fā)熱、頭痛、乏力 咳嗽 咽痛 消化系統(tǒng)反應,第一節(jié) 急性上呼吸道感

39、染,3.治療原則 輕度無并發(fā)癥：休息，喝水 普通感冒并出現(xiàn)不適：改善癥狀，對癥治療 流感：隔離治療。,,,,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,4.藥物治療（1）對癥治療,止咳化痰藥,減輕癥狀,非甾體抗炎藥（兒童禁用水楊酸類）,抗組胺藥,黏膜減充血藥,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,（2）抗病毒藥 利巴韋林（孕婦禁用！） 奧司他韋（甲流感、禽流感）,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,（3)抗菌治療單純病毒感染：禁

40、用抗菌藥物繼發(fā)細菌感染：青霉素、阿莫西林、一代頭孢菌素或紅霉素 （必須有血象檢查或病原學檢查依據）（4）預防鍛煉身體，增強體質易感人群，在流行期接種疫苗,第二節(jié) 肺炎,一、臨床表現(xiàn)1.寒戰(zhàn)、高熱 典型癥狀為突然寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達39℃～40℃，呈稽留熱型，伴有頭痛、全身肌肉酸軟、納差。使用抗生素后熱型不典型，年老體弱者僅有低熱或不發(fā)熱。2.咳嗽、咳痰 早期為刺激性干咳，

41、繼而咯出白色黏液痰或帶血絲痰，1～2天后，可咯出黏液血性痰、鐵銹色痰、膿性痰，消散期痰量增多，痰黃而稀薄。3.胸痛 常有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下葉肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被誤診為急腹癥。4.呼吸困難,第二節(jié) 肺炎,二、分類1.解剖分類 大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質性肺炎 （病毒、支原體、過敏引起）,第二節(jié) 肺炎,2.病因分類（1）

42、細菌（肺炎球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、埃希大腸桿菌等）（2）病毒（冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等）（3）真菌（白念珠菌、曲霉、放射菌等）（4）非典型病原體（如軍團菌、支原體、衣原體、立克次體、弓形蟲、原蟲等）（5）理化因素（放射性、胃酸吸入、藥物等）。,第二節(jié) 肺炎,3.按獲病方式分類（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）40%-70%為肺炎鏈球菌感染

43、（2）醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 入院48小時后獲得，70%為革蘭陰性桿菌感染。,第二節(jié) 肺炎,三、治療1.經驗治療（1）社區(qū)獲得性肺炎（表15-2）（2）醫(yī)院獲得性肺炎 常見致病菌：銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林）、不動桿菌屬等革蘭陰性桿菌菌等。選用第二/三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。,第二節(jié) 肺炎,2.特異病原學治療,第二節(jié)

44、 肺炎,第二節(jié) 肺炎,3.治療中藥物相互作用 （1）抗菌藥物抗菌特性 （2）肝藥酶誘導或抑制 （3）腎毒性、耳毒性,抗菌藥物按作用分類,聯(lián)合應用 協(xié)同 Ⅰ+Ⅱ 拮抗 Ⅰ+Ⅲ 相加 Ⅲ+Ⅳ 無關或相加 Ⅰ+Ⅳ,第三節(jié) 支氣管哮喘,一、病因1.遺傳因素2.激發(fā)因素 吸入物質 呼吸道感染 氣候 精神

45、因素 運動 藥物,第三節(jié) 支氣管哮喘,二、發(fā)病機制1.變態(tài)反應：呼吸道平滑劑收縮、粘膜血管通透性增加，炎性浸潤。2.神經因素：β受體功能低下，迷走神經張力亢進，膽堿能神經節(jié)內釋放乙酰膽堿增加。3.炎癥因素：粘膜充血，分泌物增加。4.氣道高反應性：β受體功能低下，迷走神經張力亢進,第三節(jié) 支氣管哮喘,三、治療藥物（一）治療藥物分類1.抗炎藥物糖皮質激素、色甘酸鈉、酮替芬、白三烯抑制劑2.支氣管舒張劑

46、 β2受體激動劑、茶堿、抗膽堿藥,第三節(jié) 支氣管哮喘,（二）治療藥物選擇1.哮喘輕度發(fā)作 口服茶堿類藥物 按需吸入或口服β2受體激動劑 長期反復發(fā)作： β2受體激動劑+糖皮質激素吸入2.哮喘中度發(fā)作 β2 受體激動劑+糖皮質激素吸入，必要時口服長效β2受體激動劑或抗膽堿藥,第三節(jié) 支氣管哮喘,3.哮喘重度或危重度發(fā)作 靜脈用茶堿、全身用糖皮質激素、吸入β2受體激動劑或抗膽堿藥4

47、.哮喘慢性持續(xù)期,5.特殊患者用藥（P261）,第四節(jié) 慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫,可進一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病,與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應有關,致殘率和病死率很高,全球40歲以上發(fā)病率已高達9%～10%。,第四節(jié) 慢性阻塞性肺病,一、病因（一）外因1.感染2.理化因素3.過敏因素4.氣候（二）內因1.呼吸道局部防御及免疫功

48、能減低2.自主神經功能失調3.內分泌功能減退,第四節(jié) 慢性阻塞性肺病,二、發(fā)病機制1.支氣管不完全阻塞2.彈性蛋白酶及其抑制因子失衡,第四節(jié) 慢性阻塞性肺病,三、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）慢性咳嗽  隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。（2）咳痰  一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。（3）氣短或呼吸困難  

49、;早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短。（4）喘息和胸悶  部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)的。（5）其他：晚期患者有體重下降，食欲減退等。,第四節(jié) 慢性阻塞性肺病,2.體征（1）視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。（2）觸診 雙側語顫減弱。（3）叩診 肺部過清音，心濁

50、音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。（4）聽診 雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和或干性啰音。,第四節(jié) 慢性阻塞性肺病,四、分型分期1.分型慢支分型阻塞性肺氣腫分型2.分期 （P264）,第四節(jié) 慢性阻塞性肺病,五、治療原則1.慢支發(fā)作期：控制感染，祛痰止咳，解痙平喘，防治反復感染或感染遷延不愈。2.緩解期：扶正固本，增強體質，提高機體抗病能力和預防急性發(fā)作。3.治療目的：延緩肺氣腫發(fā)

51、生，提高機體代償能力，改善呼吸，提高生活質量，防治呼吸衰竭和心力衰竭。,第四節(jié) 慢性阻塞性肺病,1.治療藥物（1）支氣管擴張劑  臨床常用的支氣管擴張劑有三類，β2 受體激動劑、膽堿能受體阻斷劑和茶堿類，聯(lián)合應用具有協(xié)同作用。（2）祛痰鎮(zhèn)咳劑  祛痰劑僅用于痰黏難咳著，不推薦規(guī)則使用。鎮(zhèn)咳藥可能不利于痰液引流，應慎用。（3）抗菌藥物  β-內酰胺類、大環(huán)內酯類、林可霉素、氟喹諾酮類（4）疫

52、苗 流感疫苗,第四節(jié) 慢性阻塞性肺病,2.治療藥物選用（一）發(fā)作期治療（1）控制感染 輕度感染：口服大環(huán)內酯類、 β-內酰胺類、氟喹諾酮類嚴重感染：注射或靜滴大環(huán)內酯類、 β-內酰胺類（可合用β-內酰胺類酶抑制劑）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類。（2）祛痰止咳 主要用黏痰分解劑溴己新、氨溴索。,第四節(jié) 慢性阻塞性肺病,（3）解痙平喘輕度喘息： β2 受體激動劑氣霧劑癥狀持續(xù)：膽堿能受體阻斷劑氣霧劑或聯(lián)用β2 受

53、體激動劑氣 霧劑；或口服長效β2 受體激動劑夜間發(fā)作：加用口服茶堿緩釋制劑（4）改善缺氧 （二）緩解期治療 P265 表15-4,第五章 肺結核,結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結核感染最為常見。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結核菌后不一定發(fā)病，當?shù)挚沽档突蚣毎閷У淖儜B(tài)反應增高時，才可能引起臨床發(fā)病。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。

54、,第五章 肺結核,一、臨床表現(xiàn)1.癥狀有較密切的結核病接觸史，起病可急可緩，多為低熱（午后為著）、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經失調等；呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。2.體征 肺部體征依病情輕重、病變范圍不同而有差異，早期、小范圍的結核不易查到陽性體征，病變范圍較廣者叩診呈濁音，語顫增強，肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結核性胸

55、膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時，胸壁飽滿，叩診濁實，語顫和呼吸音減低或消失。,第五章 肺結核,3.肺結核的分型和分期（1）肺結核分型①原發(fā)性肺結核（Ⅰ型）②血型播散型肺結核（Ⅱ型） 包括急性粟粒性肺結核和慢性或亞急性血行播散型肺結核兩型。③繼發(fā)型肺結核（Ⅲ型） 本型中包括病變以增殖為主、浸潤病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蚩斩礊橹鞯亩喾N改變。④結核性胸膜炎（Ⅳ型）,第五章 肺結核,二、藥物治療

56、結核治療基本原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程1.常用藥物 P269 表5-52.化療方法（1）標準療法 ：INH SM PAS 12~18M（2）短程療法：INH RFP PZA SM 6~9M（3）間歇療法：每周2~3次用藥（4）二階段療法：頭二月強化治療；此后鞏固治療每周2~3次用藥。,第五章 肺結核,3.化療方案 P270~271（1）初治病例痰菌涂陽或培養(yǎng)陽性痰菌涂陰或培

57、養(yǎng)陰性（2）復治病例（3）耐多藥病例,第十六章 消化系統(tǒng)疾病的藥物治療,教學大綱要求1.教學內容消化性潰瘍的藥物治療；胃食管返流病的藥物治療；炎性腸病的藥物治療。2.基本要求掌握消化性潰瘍和胃食管返流病的藥物治療、治療原則和臨床表現(xiàn)；熟悉炎性腸病的藥物治療、治療原則、臨床表現(xiàn)。3.重難點 重點： 消化性潰瘍的藥物治療和選用，胃食管返流病的藥物治療和選用。,,,消化系統(tǒng)疾病的藥物治療,第十六章,一、消化性潰瘍,二、

58、胃食管反流病,三、炎癥性腸病,四、門脈高壓癥,第一節(jié) 消化性潰瘍,一、發(fā)病機制 消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見病。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素。 近年來的實驗與臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)。胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環(huán)

59、境因素和精神因素等，都和消化性潰瘍的發(fā)生有關。,,第一節(jié) 消化性潰瘍,二、臨床表現(xiàn)（1）上腹疼痛長期反復發(fā)作。（2）周期性上腹疼痛呈反復周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。（3）節(jié)律性潰瘍疼痛與飲食之間的關系具有明顯的相關性和節(jié)律性。（4）疼痛部位：十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處；胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹。（5）疼痛性質多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而

60、能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。（6）影響因素疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重。,,第一節(jié) 消化性潰瘍,三、藥物治療1.藥物治療基本原則 藥物治療的主要目的：迅速緩解癥狀,促進潰瘍愈合,預防復發(fā)及出現(xiàn)并發(fā)癥。 消化性潰瘍治療原則：消除病因，控制癥狀，促進潰瘍愈合、防止復發(fā)和避免并發(fā)癥。,抗消化性潰瘍藥物一覽,第一節(jié) 消化性潰瘍,2.治療藥物

61、（1）抗酸藥 這類藥物能中和胃酸、緩解疼痛、減少胃酸對潰瘍面的刺激、降低胃蛋白酶的活性、促進潰瘍愈合。 為了增加療效并減少副作用，制酸藥多為復合制劑，這類藥物有氫氧化鎂、三硅酸鎂、復方氫氧化鋁片（胃舒平）、鋁碳酸鎂（達喜）、復方碳酸鈣（羅內）、磷酸鋁（吉胃樂、安達）等。,第一節(jié) 消化性潰瘍,（2）組胺（H2）受體阻斷劑 其原理是這類藥物進入人體后與組胺競爭H2受體，

62、從而消除組胺使胃酸增多的作用。常用的有雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁。,第一節(jié) 消化性潰瘍,（3）質子泵抑制劑  胃酸分泌的最后過程，是壁細胞膜內的H+-K+ -ATP酶（質子泵）被激活，使H+ （HCL）分泌到胃腔里。因此質子泵抑制劑可以抑制任何刺激引起的胃酸分泌。 目前臨床上應用的有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑，雷貝拉唑。,第一節(jié) 消化性潰瘍,（4）胃粘膜保

63、護藥 胃粘膜保護藥有促進潰瘍愈合保護胃粘膜，促進胃粘膜再生的作用。如米索前列醇（喜克潰）、硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀（德諾、迪樂）、膠體果膠鉍、施維舒、麥滋林-S顆粒等。,,（5）消除幽門螺桿菌的抗菌藥物 阿莫西林、四環(huán)素、甲基紅霉素（克拉霉素）、甲硝唑 替硝唑、呋喃唑酮（痢特靈）。,第一節(jié) 消化性潰瘍,（6）抗膽堿能藥 此類藥能減少胃酸分泌、解除平滑肌和血管痙攣，改善

64、胃的營養(yǎng)和延緩胃排空，有利于延長制酸藥和食物對胃酸的中和起到止痛作用，這類藥有顛茄片、阿托品、普魯本辛，為解痙藥，適用于疼痛較重者，但不宜長期服用。,,（7）組胃動力藥 甲氧氯普胺片、多潘立酮、莫沙比利等。,第一節(jié) 消化性潰瘍,3.治療藥物選用(1)活動期潰瘍的治療 抑制胃酸分泌：PPI、H2受體拮抗劑、胃黏膜保護劑（硫糖鋁）、抗酸劑抗Hp治療：PPI(或鉍劑)+2種抗菌藥

65、 PPI+鉍劑+2種抗菌藥（二線方案）維持治療： PPI或H2受體拮抗劑,第二節(jié) 胃食管反流病,一、發(fā)病機制 胃食管腔因過度接觸(或暴露于)胃液而引起的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病稱為胃食管反流病。 胃食管反流及其并發(fā)癥的發(fā)生是多因素的，其中包括食管本身抗反流機制的缺陷，如食管下括約肌功能障礙和食管體部運動異常等；也有食管外諸多機械因素的功能紊亂。,第二節(jié)

66、 胃食管反流病,二、臨床表現(xiàn) 燒心和反酸 吞咽困難和吞咽痛 胸骨后痛 咳嗽、哮喘,第二節(jié) 胃食管反流病,三、藥物治療1.治療藥物（1）H2受體拮抗劑（H2RA） 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。適用于輕、中度癥患者，可按治療消化性潰瘍常規(guī)用量，但宜分次服用，增加劑量可提高療效，但增加不良反應，療程8-12周。（2）促胃腸動力藥 這類藥物的作用是增加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進胃排空，

67、從而達到減少胃內容物食管反流及減少其在食管的暴露時間。推薦作為本病治療的藥物目前主要是西沙必利、莫沙比利、多潘立酮。,,（3）質子泵抑制劑（PPI）包括奧美拉唑、潘妥拉唑等。這類藥物抑酸作用強，因此對本病的療效優(yōu)于H2RA或西沙必利，特別適用于癥狀重、有嚴重食管炎的患者。一般按治療消化性潰瘍的常規(guī)用量，療程8－12周。對個別療效不佳者可倍量或與西沙必利同用。（4）抗酸藥 僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作用臨時緩解癥狀用。,第二節(jié)

68、胃食管反流病,2.治療藥物選用（1）控制發(fā)作治療 降階療法：初選PPI控制癥狀,治愈炎癥后減量維持。 遞增療法：逐步增加抑酸強度，逐漸聯(lián)合分期療法。（2）維持治療 首選PPI,第三節(jié) 炎癥性腸病,炎癥性腸病是一種病因尚不明確的慢性非特異腸道炎性疾病，主要包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病。一、發(fā)病機制1.環(huán)境 高糖、長期使用瀉藥、吸煙、長期使用人造奶油。2.遺傳 白人發(fā)病率