藥物治療學緒論

1、臨床藥物治療學 Clinical pharmacotherapeutics,《臨床藥物治療學》,2012-2-19美國強生公司宣布，在收到家長有關(guān)瓶體設(shè)計問題的投訴后，公司決定召回在美國市場銷售的57．4萬瓶葡萄味退燒藥泰諾口服液（摘自新華網(wǎng)）。,強生因瓶體設(shè)計問題在美召回57.4萬瓶泰諾,2003年，7歲的Samantha Reckis在服用強生公司退燒藥美林之后，發(fā)生嚴重過敏反應，失去了全身90%的皮膚，最終雙目失明。2013年

2、2月17日，美國普利茅斯高級法院裁定，強生公司及其附屬的McNeil-PPC公司需要向因服用鎮(zhèn)痛消炎藥Children’s Motrin(中國區(qū)藥品名：美林)發(fā)生嚴重不良反應導致雙目失明的薩曼莎(Samantha)和她父母賠償6300萬美元，而算入利息等因素，共需要賠償1.09億美元。,5,CRA (Clinical Research Associate),CRA--藥品研究注冊單位的代表-監(jiān)察員，即臨床監(jiān)察員。主要負責臨床監(jiān)查工作，包

3、括醫(yī)院篩選、協(xié)議談判、資料交接和管理、臨床試驗前、中、后期的監(jiān)查工作，按照要求進行監(jiān)查并填寫相關(guān)資料，保證臨床試驗的順利進行，并符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和公司的利益。 CRA在中國又叫“MONITOR”，藥品注冊申請人或?qū)I(yè)的臨床實驗代理機構(gòu)均有此職位，屬臨床試驗的最基礎(chǔ)工作，不僅需要懂得GCP的相關(guān)要求，更要熟悉所試驗藥品的基本知識、臨床方案、CRF表的理解，同時還應該熟悉與研究者的溝通與交流技巧。,6,CRO (Contract R

4、esearch Organization),即合同研究組織，醫(yī)藥行業(yè)中的CRO提供包括新藥產(chǎn)品開發(fā)、臨床前試驗及臨床試驗、數(shù)據(jù)管理、新藥申請等技術(shù)服務，幾乎涵蓋了新藥研發(fā)的整個過程，并主要對新藥的安全性和有效性進行檢測。,7,當前我國藥學工作三大熱點,藥學服務：臨床藥師參與藥物治療方案制定，開展治療；藥物監(jiān)測，為藥物治療提供科學依據(jù)；開展藥物咨詢，宣傳指導合理用藥；參與輸液配制，避免配伍禁忌；開展藥物不良反應(ADR)監(jiān)察，保證用藥安全

5、。新藥創(chuàng)制：研發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新藥物，特別是用于治療嚴重危害健康的重大疾病的藥物。 藥品監(jiān)管：依法科學監(jiān)管藥品的研制、生產(chǎn)、流通和使用,8,藥事服務費,新醫(yī)改方案：取消藥品加成增設(shè)藥事服務費，藥事服務費納入基本醫(yī)療保障報銷范圍。 2009年8月11日《南方都市報》：廣東藥事服務費取代“藥品入院加價15%” 深圳、湛江、韶關(guān) 先行試點，計劃年內(nèi)開收，將由醫(yī)保支付費用怎樣收，收多少？目前暫無標準,9,藥事服務費,什么是藥事

6、服務費？ 指患者接受在醫(yī)院就醫(yī)過程中醫(yī)生開處方和藥師審方、調(diào)劑、臨床藥學、用藥指導、藥品保管養(yǎng)護等服務所交的費用。藥事服務費在改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面的同時，對藥師提出了更高的要求：以前藥師的作用被藥品利潤所掩蓋，藥學服務不能產(chǎn)生經(jīng)濟效益。現(xiàn)在既然收取“服務費”，就要和服務的價值掛鉤，要體現(xiàn)服務者的經(jīng)驗水平、體現(xiàn)服務的質(zhì)量。,10,醫(yī)院藥學工作模式三大轉(zhuǎn)變,藥物供應模式 藥學服務模式 （商業(yè)價值） （專業(yè)價

7、值）化 學 模 式 化學-生物學-醫(yī)學模式 （藥品性質(zhì)） （人體的效應）面向藥品模式 面向病人模式 （無差錯事故） （指導合理用藥）,,,,11,藥師工作范圍,解釋和配制處方 處方和處方調(diào)配中所用藥物的評價 有關(guān)臨時配制處方中所涉及的調(diào)配和計算技術(shù) 回答病人和其他專業(yè)醫(yī)務人員的咨詢 臨床藥物治療工作,,臨床藥物治療工作,得悉病史、用藥記錄、治療史和處方后，藥師應能夠監(jiān) 護病人的治療，并應有下

8、述能力： 能應用藥物的藥效學/藥動學識別藥物治療是否適 當，其中包括首選藥物和其它治療措施； 識別治療的終點，例如，合適的治療期，理想療效 和現(xiàn)有療效之間的關(guān)系； 鑒別、收集和評價病人資料（例如：藥代動力學參 數(shù)，化驗室檢驗結(jié)果、過敏性和臨床觀察）； 識別和解決治療中的問題，例如: 處方不恰當,重復處方，醫(yī)原性和藥原性疾病，病人不遵守醫(yī)囑, 以及誤用和濫用藥物等。,13,臨床藥物治療工作,藥師應能識別藥物的相互

9、作用和配伍禁忌，并提出適當?shù)慕鉀Q辦法；藥師應通曉與病人所用藥物有關(guān)的主要注意事項、警告、不良反應，并能夠： 鑒別引起不良反應的機制； 決定是否藥物不良反應存在； 識別藥物毒性反應的主要癥狀； 能采取措施糾正或防治不良反應。,臨床藥師是熟悉臨床的藥物學家,14,藥學博士（Pharm D）的含義,定義：向患者或衛(wèi)生專業(yè)人員提供藥物治療方面相關(guān)信息的藥物治療專家或臨床藥學專家。 藥學博士的職責: 藥品的調(diào)配、監(jiān)護患者的健康、使藥

10、品對患者達到最佳治療效果; 培訓消費者或患者處方藥、非處方藥的使用，建議醫(yī)師、護士或其他衛(wèi)生專業(yè)人員的用藥決策; 在藥品的物理、化學、生物性質(zhì)以及藥品生產(chǎn)、使用方面等方面提供權(quán)威性的意見; 保證藥品的純度、強度以及拒絕調(diào)配有害患者健康的藥品 管理患者健康保健、保障患者最大治療效果。一個稱職的臨床藥師可替代3-5位外科醫(yī)師的臨床藥物治療工作，替代1-3位內(nèi)科醫(yī)師的藥物治療工作，并能提高藥物治療質(zhì)量。,15,美國臨床藥師培養(yǎng)概況,

11、歷史與現(xiàn)狀 1962年，David F. Burkholder在Kentucky大學醫(yī)療中心創(chuàng)建了藥物情報中心－里程碑； 1974年，美國藥學教育委員會頒布新的標準，Pharm.D.學位須按臨床藥學大綱規(guī)定，并需1500小時的“臨床實習生”訓練； 1979年， Kansas州Missouri大學創(chuàng)立臨床藥學院； 1989年，the Academy of managed Care Pharmacists成立； 1997年，全美藥

12、學院中57所設(shè)置6年制Pharm.D學位臨床藥學專業(yè)。 AACP(美國藥學院協(xié)會)規(guī)定2000年6月全面實行Pharm.D教育。,,Pharm.D學位是美國藥學唯一入門學位,16,美國臨床藥師培養(yǎng)概況,方式 藥學學士 + 2-4年臨床藥學課程與實踐 6年制臨床藥學專業(yè)（2年預科 + 4年藥學） 兩種方式均要求1年臨床實踐,17,休斯頓大學藥學院,2年的藥學預科： 生物、化學、數(shù)學、物理、寫作等一些基礎(chǔ)課4年的專業(yè)課程:

13、,18,我國的臨床藥師培養(yǎng),建立臨床藥學專業(yè):衛(wèi)生部、教育部于2004年5月正式發(fā)出通知建立臨床藥學專業(yè), 學制5年, 臨床用藥實習1年現(xiàn)已有約23家醫(yī)學院校藥學院系建立臨床藥學專業(yè)、學制有7年、6年、5年、4年的不等在職教育培養(yǎng):2005年5月衛(wèi)生部召開“臨床藥師培訓工作研討會”，衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師培訓工作指導意見: 建立衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地 建立臨床藥學教育指導專家組 建立臨床藥師在職培訓考核制度 二年制、三年學

14、位制培養(yǎng)碩士生,19,藥學部門要,建立 以病人為中心的藥學管理工作模式，開展 以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與 臨床疾病的診斷、治療，提供 藥學技術(shù)服務，提高 醫(yī)療質(zhì)量。 《醫(yī)院機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》 2002.1.21,20,藥師工作臨床化是全球藥

15、師職責的發(fā)展方向中國醫(yī)院藥師的工作必須臨床化2011年04月21日 ，《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》提出，醫(yī)療機構(gòu)應當配備臨床藥師，三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名。,21,藥師工作臨床化,在預防、診斷、治療、搶救等醫(yī)療活動中參與并提供與用藥相關(guān)的藥學技術(shù)支持。,臨床藥理學,藥代動力學,藥物治療學,治療用藥,協(xié)同臨床,個體給藥方案,,療效?,不良反應?,費用?,《臨床藥物治療學》,第一章 緒 論 i

16、ntroduction,23,藥物（drug）是指用于預防、治療、診斷疾病，并規(guī)定有適應證或功能主治、用法用量的化學物質(zhì)。 藥物來源：天然產(chǎn)物，化學合成，基因工程技術(shù) 現(xiàn)在大多數(shù)藥物是分子結(jié)構(gòu)明確的單一物質(zhì)，也有許多藥物特別是“中成藥”，是成分復雜的混合物。,第一節(jié) 概論,24,ATryn,2009年2月，是麻省生物技術(shù)公司（GTC Biotherapeutics）開發(fā)的一種人抗凝血酶重組蛋白，由生物制品評價和研究中心（CBE

17、R）批準，用于治療遺傳性抗凝血酶缺乏癥。它是第一個在世界上得到認可的從轉(zhuǎn)基因動物中得到的治療性蛋白。,25,,,,,,一、臨床藥物治療學的發(fā)展概況,26,一、藥物治療學的發(fā)展概況,古代、經(jīng)驗主義19世紀藥理學的建立20世紀70年代~80年代藥物治療學的產(chǎn)生Pharmacotherapy雜志臨床藥理與治療學會議,27,整體、經(jīng)驗性→ 器官、實驗性→ 細胞、受體水平分子機制,一、臨床藥物治療學的發(fā)展概

18、況,遠古時代人們?yōu)榱松鎻纳罱?jīng)驗中得知某些天然物質(zhì)可以治療疾病與傷痛——藥物的源始 公元一世紀前后—我國的《神農(nóng)本草經(jīng)》及埃及的《埃伯斯醫(yī)藥 籍》（Ebers‘Papyrus）等。 明朝—李時珍的《本草綱目》（1596） 意大利生理學家F.Fontana （1720-1805）通過動物實驗對千余種 藥物進行了毒性測試，推斷天然藥物都有其活性成分。 德國化學家F.W.Serturner（1783-1841）首先從

19、罌粟中分離出嗎啡,29,29,“神農(nóng)本草經(jīng)” (Sheng Nong’s Herbal Classic),Book of Chinese Medicine,我國2700BC，草藥方劑治病 漢代(206BC~220)正式編撰“神農(nóng)本草經(jīng)” （大約公元一世紀成） 載藥365種，不少流傳至今，如人參、甘草、當歸、麻黃、大黃 歷代均有修訂、增補，愈臻完善,30,30,歷27年,明末1578年完成 52卷，190萬字 收藥1892種

20、插圖1160幅 藥方11000條 英、日、德、俄、法、拉丁7種文字,,“本 草 綱 目” （Compendium of Materia Medica ),李時珍,,31,一、臨床藥物治療學的發(fā)展概況,德國R.Buchheim（1820-1879）建立了第一個藥理實驗室，研究 藥物對機體生理生化功能的影響，許多傳統(tǒng)藥物的藥理作用相繼 被證實或發(fā)現(xiàn)，大量新藥亦不斷出現(xiàn)，藥物治療開始逐步向科學 化方向發(fā)展。 英國生理學

21、家J.N.Langley（1852-1925）提出的受體學說。20世紀30-50年代，新藥發(fā)展的黃金時代，如SN、抗生素、抗癌藥、抗精神病藥、抗高血壓藥、抗組胺藥、抗AD藥等。 近年來，藥動學的發(fā)展使臨床用藥從單憑經(jīng)驗發(fā)展為科學計算。 藥效學從宏觀→微觀，闡明了許多藥物作用的分子機制。,33,一、臨床藥物治療學的發(fā)展概況,簡單→復雜、初級→高級、經(jīng)驗→科學藥理學是藥物治療學的理論基礎(chǔ)。美國是最早建立藥物治療學這一概念的國家之一

22、。1976年，美國出版了Applied Therapeutics一書，3-5年再版；1980年，美國為其藥學博士(Pharm D)在讀生開設(shè)藥物治療學課程；,34,一、臨床藥物治療學的發(fā)展概況,1980年8月，國際藥理聯(lián)合會和英國藥理學會在倫敦聯(lián)合召開了第一屆國際臨床藥理與治療學會議，每隔3-4年召開一次，第9屆--2008年7月在加拿大召開。 1981年美國創(chuàng)刊 “Pharmacotherapy”雜志--世界著名；1982年W

23、HO成立了一個基本藥物應用專家委員會，對臨床合理應用基本藥物提出了原則指導意見。 1996年創(chuàng)刊《中國臨床藥理學與治療學》；2003年,姜遠英主編第一版《臨床藥物治療學》,07年第二版2009年，我國《臨床藥物治療學》案例版教材出版。,35,二、臨床藥物治療學的任務,Clinical pharmacotherapeutics是研究藥物預治疾病的理論和方法的一門學科。藥物治療是疾病臨床治療中應用最廣泛的基本手段。 任務：是運用藥學

24、相關(guān)學科(如藥理學、臨床藥理學、 生物藥劑學等)基礎(chǔ)知識，針對疾病的病因和臨床發(fā)展過程，結(jié)合患者的病理、生理、心理和遺傳特征，研究疾病臨床治療實踐中合理用藥的策略。 目的：對患特定疾病的特定病人，制定和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風險。,36,二、臨床藥物治療學的任務,合理用藥：是指以當代藥物和疾病系統(tǒng)知識與理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?。合理用藥應具備的條件：①明確影響藥物

25、作用的因素（藥物、機體、疾?。?，選擇適宜的藥物；②所選藥物的藥理作用能針對疾病的病因和病理生理改變。,37,二、臨床藥物治療學的任務,合理用藥應具備的條件：③根據(jù)遺傳多態(tài)性與藥物反應多態(tài)性的關(guān)系，優(yōu)化藥物選擇和治療方案個體化；④對藥物產(chǎn)生的特異反應和不良反應有應對措施。⑤設(shè)計的給藥方案，使藥物在病變部位達到有效治療濃度并維持恰當時間。⑥治療副作用小，即使有不良反應也容易控制或糾正。⑦所選藥物及給藥方案應遵循藥物經(jīng)濟學原則。,

26、38,合理用藥,選用藥物的藥理作用能針對疾病的病因和病理生理改變——有效設(shè)計的給藥途徑和方法能使藥物在病變部分達到有效的治療濃度并維持一定的時間?！?jīng)濟明確遺傳多態(tài)性與藥物反應多樣性的關(guān)系，對藥物產(chǎn)生的特異反應有應對措施。治療副作用小，即使有不良反應也容易控制或糾正。——安全,39,,,,疾病,,,,,藥物-機體-疾病的關(guān)系,40,二、臨床藥物治療學的研究內(nèi)容,藥物治療學是研究藥物防治疾病的理論和方法的綜合性學科，是藥學與醫(yī)學之

27、間的橋梁學科。藥物治療學的內(nèi)容涉及：藥物學、藥理學、臨床藥理學、藥劑學、藥物化學、生藥學等基礎(chǔ)理論知識；運用病理學、病理生理學及診斷學等醫(yī)學基礎(chǔ)理論，闡明藥物、機體、疾病三者相互作用的關(guān)系。,41,影響藥物作用的因素,藥物、機體、疾病均能影響藥物治療效果。藥物方面：藥物的理化性質(zhì)、質(zhì)量、藥理作用特性、給藥劑量、途徑、時間、療程、藥物相互作用等。機體方面：遺傳因素、心理、年齡、性別、生理病理狀態(tài)等；疾病方面：病因、病理變化、疾

28、病類型、病程以及同時患有的其他疾病也影響機體對藥物的反應。 因此，對疾病的藥物治療不能簡單地將疾病和藥物對號入座，而是要將相關(guān)藥學知識與特定病人的實際生理特征和病情變化相結(jié)合，實施個體化的藥物治療。,42,Variability in Response to Drug Therapy,43,Evans, Johnson. Annu Rev Genomics Hum Genet 2001.,,,Treat with convention

29、al drug or dose Responders and patients not predisposed to toxicity,,,,,,,,,,,All patients with same diagnosis,,,,,,,,,,,,Treat with alternative drug or dosenon-respondersand toxic responders,,,Design new t

30、arget drugs,,Better use the currently available drugsAvoid or Decrease side effects,Personalized Chemotherapy,44,藥物相互作用,? 美國1977-1997年共發(fā)生危及生命的ADR 846例，其中藥物相互作用93例，占同期不良反應報告總數(shù)的11%;? 主要藥物：中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物(如氟西汀+美托洛爾，苯妥英+胺碘酮)；抗

31、菌藥物，免疫抑制劑等;? 平均每例賠償130萬美金!,45,致殘或致死的藥物相互作用,對乙酰氨基酚+乙醇：乙醇能增加對乙酰氨基酚對肝臟的毒性 慶大霉素+二性霉素：腎毒性增強 胺碘酮+造影劑：碘甲狀腺功能亢進癥勞拉西泮+氯氮平：增加中樞抑制作用 阿司米唑+多種被CYP3A4代謝藥物美國1976-1995年，因ADR死亡447例，其中26例為藥物相互作用所致。平均每例賠償100萬美金!,,46,邁克爾·杰克遜死因公開

32、 屬他人誤殺,中新社洛杉磯2009年8月24日電 根據(jù)一份今天公開的法庭文件顯示，私人醫(yī)生穆雷承認，在邁克爾·杰克遜去世當天，他為“流行天王”注射了異丙酚和其他多種鎮(zhèn)靜劑。洛杉磯縣首席驗尸官也證實發(fā)現(xiàn)邁克爾·杰克遜使用了致命劑量的鎮(zhèn)靜劑。,邁克爾·杰克遜私人醫(yī)生穆雷,穆雷告訴警方，他為邁克爾治療失眠癥大約有六周時間，他每天晚上為邁克爾靜脈注射五十毫克的鎮(zhèn)靜劑異丙酚。穆雷告訴警方，他擔心邁克爾對藥物成癮，所

33、以曾設(shè)法讓邁克爾戒掉異丙酚，穆雷隨后將每天的異丙酚劑量減少到二十五毫克，并混合其他兩種鎮(zhèn)靜劑氯羥安定和咪唑安定使用。六月二十三日，也就是邁克爾逝世前兩天，穆雷聲稱，他為邁克爾只使用了氯羥安定和咪唑安定，停掉了異丙酚。,三 藥物治療學與其它相關(guān)學科的關(guān)系,藥物治療學不同于藥理學，不同于臨床藥理學，不同于藥物學。藥理學：研究藥物和機體相互作用規(guī)律藥物學：闡述藥物的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程、作用(包括藥物之間的相互作用)和作用機制、用途和不

34、良反應等基本內(nèi)容。藥理學和藥物學都是根據(jù)藥物對機體的作用將藥物進行分類。,藥理學與藥物治療學,藥理學與藥物治療學都是研究藥物與人體相互作用的 科學，但各有側(cè)重。 藥理學：側(cè)重于藥物作用的理論研究。 藥物治療學：側(cè)重于研究藥物應用問題，著重研 究在疾病防治中選擇藥物和用藥方法以及制定藥物 治療方案等實際問題。 藥理學是藥物治療學的理論基礎(chǔ)，藥物治療學是藥理學理論在臨床的實際應用。,臨床藥理學與藥物治療學,

35、臨床藥理學（Clinica1 pharmacology）是以人體為對象，研究藥物與機體（包括人體和病原體）相互作用規(guī)律的學科。 臨床藥理學為臨床合理用藥提供依據(jù)，是藥物治療學的基礎(chǔ)。從新藥研究的角度看，臨床藥理學是新藥研究的最后階段，針對新藥的臨床療效、體內(nèi)過程及安全性等作出評價，制定給藥方案，為藥物的生產(chǎn)、管理以及指導臨床合理用藥提供科學依據(jù)。,藥物治療學關(guān)注疾病,藥物治療學以疾病為綱，在闡述疾病的病因和發(fā)病機制、藥物的作用和作用

36、機制基礎(chǔ)上，根據(jù)病人特定的病理、生理、心理狀況和遺傳特征，結(jié)合藥物的經(jīng)濟學特點，闡明如何選用合適的藥物、合適的劑量、合適的用藥時間和療程，以期取得最佳治療效果，避免不良反應和不良藥物相互作用。 病因和發(fā)病機制 病理和病理生理 臨床表現(xiàn) 治療原則 藥物治療,藥物治療學與內(nèi)科學,藥物治療學關(guān)注疾病，但有別于內(nèi)科學。內(nèi)科學重點關(guān)注疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。治療原則：介入或手術(shù)治療、物理治療、藥物治療，但對千變?nèi)f化

37、的疾病和千差萬別的個體，如何正確地選擇和使用藥物，則關(guān)注不夠。 發(fā)達國家的醫(yī)療機構(gòu)，疾病的藥物治療由臨床醫(yī)師和藥師共同負責，醫(yī)師更關(guān)注分析疾病，藥師更關(guān)注合理用藥。,52,,藥物治療學與循證醫(yī)學,循證醫(yī)學(Evidence Based Medicine，EBM) ：是遵循證據(jù)的醫(yī)學，是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治療方案。循證：尋求可靠證據(jù)證據(jù)：證明某事物真實性的材料。,53,EBM核心思

38、想：在臨床醫(yī)療實踐中，對患者的診治決策都應依賴于客觀的科學證據(jù)，而不是某些個人的主觀經(jīng)驗，盡管有些經(jīng)驗可能是正確的。 EBM為合理用藥提供更加科學的證據(jù)，為評價治療效果提供了可靠依據(jù)，但是其結(jié)論來自藥物治療學的研究和實踐。 EBM是尋求、應用證據(jù)的醫(yī)學，它更強調(diào)的是一種醫(yī)學研究和疾病治療的唯物思想。,54,,藥物治療學與循證醫(yī)學的關(guān)系,55,,,,臨床決策,個人臨床經(jīng)驗,病人治療,專業(yè)知識,小范圍的臨床研究,前瞻性、多中心、隨機、

39、對照臨床試驗(RCT),科學的證據(jù)有普遍意義的臨床資料,,,,,,,,個體化!,可靠?,正確?,呂卓人,56,循證醫(yī)學的5級證據(jù),根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量與可靠程度，大體可分為5級證據(jù)：一級證據(jù)：按照特定病種的特定療法，收集所有質(zhì)量可靠的、隨機對照試驗所得出的系統(tǒng)評價結(jié)果。二級證據(jù)：是單個足夠樣本量、隨機對照試驗給出的結(jié)果。三級證據(jù): 是設(shè)置對照組,但未用隨機方法分組的研究結(jié)果四級證據(jù)：是沒有對照的系列病例觀察結(jié)果。五級證據(jù)：專家的

40、意見。循證醫(yī)學應用到藥物治療學中，就是盡可能應用對藥物療效和不良反應評價最佳的證據(jù)，為患者制定用藥方案。,57,循證醫(yī)學的目標,提高醫(yī)療保健干預措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策，以推動醫(yī)藥發(fā)展，保證醫(yī)療、教學、科研、制藥各環(huán)節(jié)優(yōu)質(zhì)高效，節(jié)省資源，避免重復性勞動，以最小的投入，創(chuàng)造盡可能大的效益，在重大衛(wèi)生決策上不致失誤。盡可能少的衛(wèi)生資源→最佳的臨床效果,58,循證醫(yī)學的應用,指導、制定某些疾病治療方案 評價某種方法對

41、某一疾病的有效性 評價某種方法對患者的生活質(zhì)量和預后的影響 循證衛(wèi)生政策的制定 指導新藥研究、開發(fā)、臨床試驗 藥物應用評價 藥物的遴選(基本藥物目錄、OTC目錄、新藥準入等),59,實 例(循證醫(yī)學對藥物進行評價),默克公司主動撤回萬絡(luò)（羅非昔布）這一決定是根據(jù)一項為期3年前瞻性、隨機雙盲安慰劑對照的臨床實驗－AAPROVe（萬絡(luò)預防腺瘤性息肉研究）做出的。該研究旨在評估：應用萬絡(luò)25mg 3年對結(jié)腸直腸腺瘤性息肉復發(fā)的

42、預防效果，有2586名病人參加。在該研究中，自用藥18月后，與安慰劑相比，服用萬絡(luò)的病人發(fā)生確定的心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風）的相對危險性增加（3.6%和2.0%）。2007.11.9，默克公司宣布近5萬例在美國因未收到用藥警告而服用羅非昔布“萬絡(luò)”造成嚴重心血管事件、甚至致死的賠償為48.5億美金，這不包括境外患者，可能還涉及近萬例。,60,藥物基因組學與藥物治療學,藥物基因組學(pharmacogenomics)：是研究遺傳變

43、異與藥物反應關(guān)系的科學，是未來臨床合理用藥的基礎(chǔ)。其意義： 在新藥臨床研究中，通過分析患者基因型，選擇能獲得良好療效并能避免嚴重不良反應的受試對象，減少新藥臨床研究的時間和費用。 在基因組水平上，預測個體用藥過程中可能出現(xiàn)的一些嚴重的不良反應，使藥物治療更安全、有效。 明確某些藥物對少數(shù)病人療效差或易產(chǎn)生嚴重不良反應的基因組學，以挽救過去在臨床試驗中未通過的藥物。,61,生命活動三要素：物質(zhì)、能量、信息,DNA: 遺傳物質(zhì)(遺傳信

44、息的載體)? 雙螺旋結(jié)構(gòu) A, C, G, T四種基本字符的復雜文本 基因（Gene）：具有遺傳效應的DNA分子片段,DNA、基因、基因組,62,基因組(Genome)：包含細胞或生物體全套的遺傳信息的全部 遺傳物質(zhì)。原核生物(細菌、病毒等) 真核生物(真菌、植物、動物等),人類基因組：

45、 3.2×109 bp,63,基因組 ——一個物種中所有基因的整體組成,64,June 26, 2000: First Draft,65,藥物相關(guān)基因,細胞色素P450酶系列（CYP）：藥物代謝 乙醛脫氫酶（ALDH2）：乙醇代謝 p-糖蛋白（ABCB1）：耐受、吸收、轉(zhuǎn)運 巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）：早期骨髓抑制 載脂蛋白（ApoE）：心血管疾病 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)：普利類藥物敏感性 β1受體、

46、血管緊張素受體（AT1）：受體敏感性升高（降低）,66,藥物代謝酶的基因多態(tài)性,臨床90%以上的代謝性藥物相互作用由CYP450酶活性的改變引起。 CYP450的基因(遺傳)多態(tài)性（Genetic polymorphisms）使藥物代謝存在著種族和個體差異，尤其是CYP2C19和2D6 目前分為四種表型：正常代謝型(extensive metabolizer， EM,占75-85%)活性缺乏型(poor metabolizer,

47、PM,占5-10%)(慢代謝型)超速代謝型(Ultrarapid metabolizer, UM,占1-10%) (超快代謝型)中間代謝型(Intermediate metabolizer ,IM,占10-15%)(此型介于EM與PM之間)。在人群中有>1%人群發(fā)生基因變異即可稱為基因多態(tài)性，<1%人群發(fā)生基因變異即為自然變異。,基因多態(tài)性與劑量關(guān)系,68,總之，藥物治療學不研究藥物的藥理作用和作用機制，不研究疾病的病

48、因和發(fā)病機制，不研究藥物的性能與價格的關(guān)系，它重點利用這些方面的知識，研究影響藥物產(chǎn)生療效和不良反應的因素，包括藥物方面和機體方面的因素，并利用這些研究結(jié)果來指導合理選藥和正確用藥。,69,Personalized Medicine: The Right Drug, for the Right Patient, at the Right Time,Pharmacogenomics,New Therapies,,,Risk Predict

49、ion,70,藥物基因組學將為特定人群設(shè)計最為有效的藥物，為每一個病人設(shè)計最為理想的用藥方案，以提高療效，縮短療程，且減少不良反應，降低醫(yī)藥費用。預想未來，每個人將擁有“基因身份證”,71,疾病診斷,藥物1,,,藥物2,藥物3,疾病診斷,藥物1,,,藥物2,藥物3,藥物敏感性測定,,,,目前的疾病治療,將來的疾病治療,第四節(jié) 臨床藥物治療學的教學方法和要求,藥物治療學的核心是“合理用藥”：依據(jù)臨床治療原則，提供最佳的治療方案。為

50、患者和醫(yī)生提供更準確、安全、有效、經(jīng)濟的治療方案;糾正醫(yī)生的用藥錯誤或補充其不足；保證臨床用藥的合法性。 臨床藥物治療學的最終教學目標：培養(yǎng)能夠直接參與臨床治療、具有藥學專長的臨床工作者,能夠自行設(shè)計或完善具體的藥物治療方案。,培養(yǎng)制定具體“臨床治療方案”的能力是本學科的教學重點,73,教學方法,理論授課+臨床實踐（3:1）能力培養(yǎng):,病人醫(yī)師護師醫(yī)技衛(wèi)生行政人員,四個深入,五個關(guān)系,深入臨床深入病房深入搶救現(xiàn)場