腎臟疾病常用檢查及臨床意義

1、腎 臟 大 體 解 剖,腎 臟 位 置,腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各一，呈紅褐色臨床上將豎脊肌外側(cè)緣與第12肋之間的部位，稱為腎區(qū)腎臟長10-12cm，寬5-6cm，厚3-4cm，每個重120-150g,腎 臟 大 體 解 剖,腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)分為腎實質(zhì)和腎盂兩部分腎實質(zhì)：腎皮質(zhì)位于表層，占1/3；腎髓質(zhì)位于深部，占2/3腎髓質(zhì)由10-20個腎錐體構(gòu)成，尖端稱腎乳頭，腎臟形成的尿液由此流入腎小盞，相鄰2-3個腎小盞合成一個腎

2、大盞，再集合成腎盂，移行為輸尿管,腎 單 位腎單位是腎臟的結(jié)構(gòu)和功能的基本單位；由腎小體和腎小管組成；每個腎臟約有120萬個腎單位腎小體由腎小球和腎小囊組成腎小球是包在腎小囊中的一團毛細血管網(wǎng)腎小囊又稱Bowman囊，是腎小管起始部膨大凹陷而成的雙層囊；分為壁層和臟層；兩層之間是腎小囊腔，與近曲小管腔相通,腎 單 位 腎小管分為近端小管、細段、遠端小管三部分。近端小管是重吸收的主要場所，原尿中幾乎全部葡萄糖、氨基酸、蛋

3、白質(zhì)及大部分水、離子和尿素均在此重吸收遠端小管有重吸收Na+ 、水,排出K+ 、H+ 、NH3，調(diào)節(jié)酸堿平衡等作用。醛固酮能促進此段重吸收Na+ 、排出K+ ；抗利尿激素能促進此段對水的重吸收，使尿液濃縮，尿量減少,腎 間 質(zhì),腎間質(zhì)是填充在腎小管和血管之間的結(jié)締組織，在髓質(zhì)部較多，含有間質(zhì)細胞，具有多種功能：產(chǎn)生前列腺素參與腎間質(zhì)內(nèi)基質(zhì)的形成具有收縮功能，促進尿液濃縮吞噬功能產(chǎn)生促紅細胞生成素,腎 臟 的 生 理 功

4、能,對水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能生成尿液以排出人體代謝廢物及毒物調(diào)節(jié)體內(nèi)水、滲透壓、電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，使新陳代謝正常進行內(nèi)分泌功能產(chǎn)生和分泌：血管活性肽（包括腎素-血管緊張素、激肽釋放酶、利鈉肽、內(nèi)皮素、花生四烯酸類物質(zhì)）；非血管活性激素（包括促紅細胞生成素、1α-羥化酶）分解和滅活：甲狀旁腺素、胰島素、胃泌素等,尿液檢查 腎小球功能檢查 腎小管功能檢查 影像學檢查,尿 液 檢 查,尿液的收集與

5、保存,晨尿：尿液檢測以清晨首次尿為好，因為相對比較濃 縮，含病理成分較多，無飲食因素干擾隨機尿:門診和急診患者的臨時檢驗24小時尿:測定24小時內(nèi)溶質(zhì)的排泄總量，必要時冷 藏或加用防腐劑清潔中段尿:用0.1%新潔爾滅消毒后，留取中段尿于 消毒容器中，用于尿培養(yǎng)等檢驗,尿 量,正常成人1000~2000ml/24h年輕健康人白天與夜間尿量之比為3~4:

6、1，隨年齡增長比值減小，至60歲時為1:1如夜尿量超過全天總尿量的一半，即為夜尿增多超過2500ml/24h稱為多尿低于400ml/24h或17ml/h稱為少尿低于100ml/24h稱為無尿,尿 液 外 觀,pH 值,新鮮尿呈弱酸性，一般為6.5，波動范圍4.5~8.0尿pH增高：見于堿中毒、尿滁留、膀胱炎、 嚴重嘔吐、服用利尿劑、腎小管酸中毒、多食蔬菜者尿pH降低：見于酸中毒、高熱、痛風、糖尿病、白血病、服用氯

7、化銨、維生C素等酸性藥物、多食肉類食物者,比 重 （SG）,正常成人在1.015~1.025之間，能反映腎小管濃縮及稀釋功能尿比重增高：血容量不足導致的腎前性少尿、脫水、高熱、心衰、糖尿病、急性腎小球腎炎、腎病綜合癥等尿比重降低：大量飲水、尿崩癥、慢性腎小球腎炎、慢性腎衰、腎小管間質(zhì)疾病、休克等,尿 液 檢 查,尿糖（GLU）定性實驗為陰性，定量為0.56~5.0mmol/L尿中出現(xiàn)糖尿的最低血糖值，稱作腎糖閾，

8、正常人為8.9~10mmol/L尿酮體(KET)：定性實驗為陰性尿膽紅素(BIL)與尿膽原(UBG)： 尿膽紅素陰性，尿膽原陰性或弱陽性 尿膽紅素增加見于急性黃疸性肝炎、梗阻性黃疸 尿膽原增加見于肝細胞性黃疸、溶血性黃疸 尿膽原減少見于梗阻性黃疸,尿 蛋 白 （pro）,正常尿蛋白定性試驗陰性；定量試驗0~80mg/24h尿蛋白定性試驗陽性或定量試驗超過150mg/24h，稱蛋白

9、尿正常人尿白蛋白排泄率＜20µg/min微量白蛋白尿是指尿白蛋白排泄率（UAER）在20~200µg/min（30~300mg/24h）范圍內(nèi)大量蛋白尿是指尿蛋白＞3.5g/24h,尿 沉 渣 鏡 檢,RBC ：0~3個/HPF腎小球源性血尿：變型紅細胞＞80%，見于各種腎小球疾病非腎小球源性血尿：多形性紅細胞＜50%，見于泌尿系結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、感染、畸形等WBC：0~5個/HPF透明管型：0~1個/

10、 HPF,相差顯微鏡檢查紅細胞形態(tài),均一性,不均一性,Addis 計 數(shù),RBC：＜10×106/12h WBC：＜5×106/12h 管型： ＜5×103/12h,尿細菌學檢查,正常情況下，尿液自形成至儲存于膀胱這一階段是無菌的用無菌手段采集的新鮮尿液，如查到細菌，主要見于尿路感染，尿培養(yǎng)細菌數(shù)：≥105/ml，為有意義的細菌尿，可以為由檢出菌引起的尿路感染104~105/ml為可疑陽性，需

11、復查＜104/ml則可能是污染,常用尿液化學檢查不同單位對照表,管 型,尿 鈉,鈉的排出途徑主要是經(jīng)腎由尿排出。鈉可以自由通過腎小球，并由腎小管回吸收，尿液排出的鈉少于腎小球濾過量的1%參考值：正常人尿鈉130～260mmol/24h尿鈉排出減少見于：各種原因引起低鈉血癥如嘔吐、腹瀉、嚴重燒傷、糖尿病酮癥酸中毒等 一次性尿鈉檢測意義：急性腎小管壞死時，腎小管對鈉吸收減少，常呈急性少尿，尿鈉＞40mmol/L

12、腎前性少尿時，腎小管重吸收鈉能力正常，為急性少尿，呈低尿鈉，尿鈉<30mmol/L,尿 鉀,鉀的排出主要通過腎臟。在正常情況下，自腎小球濾過的鉀98%被重吸收，而尿中排出的K+主要由遠端腎小管細胞分泌，即K+-Na+ 、K+-H+交換的結(jié)果參考值：正常人尿鉀51～102mmol/24h尿鉀排出增多見于：嘔吐、腹瀉、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管間質(zhì)疾病、腎小管酸中毒、藥物如鋰和乙酰唑胺等尿鉀

13、排出減少見于：各種原因引起的鉀攝入少、吸收不良或胃腸道丟失過多,腎小球功能檢查,血 肌 酐 （SCr）測 定,血中的肌酐由內(nèi)源性和外源性兩類組成SCr主要由腎小球濾過排出體外，腎小管基本不重吸收且排泌量也較少，故測定SCr濃度可作為GFR受損的指標參考值：男性53～106µmol/L 女性44～97µmol/L,血 肌 酐 （SCr）測 定,SCr增高見于各種原因引起的腎小

14、球濾過功能減退；但GFR下降1/3以上時， SCr才升高，因此SCr測定不能作為早期腎功能損害指標老年人、肌肉消瘦者，內(nèi)生肌酐減少， SCr偏低，因此一旦SCr上升就要警惕腎功能減退，應進一步做Ccr檢測SCr減低無臨床意義，常見于肌萎縮,肌 酐 清 除 率（Ccr）,Cockroft公式： (140-年齡)×體重（K

15、g） Ccr(ml/min)= (男) 72 × Scr(mg/dl) (女) 85參考值：80~120 ml/min注：此公式對70歲以上老年人、兒童、肥胖者不適用,,血尿素氮（BUN）測定,BUN是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，體內(nèi)尿素的生成量取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能狀況參

16、考值：成人 3.2～7.1 mmol/L 嬰兒、兒童 1.8～6.5 mmol/L,血尿素氮（BUN）測定,器質(zhì)性腎衰竭時BUN升高。但GFR下降50%以下時，BUN才能升高，因此BUN測定不能作為早期腎功能損害指標腎前性因素可導致BUN增高：高蛋白飲食、脫水、低血容量、心衰、發(fā)熱、嚴重感染、消化道出血、創(chuàng)傷或手術后、藥物（速尿、四環(huán)素）等BUN減低可見于：低蛋白飲食導致BUN生成減少；肝臟損

17、害時不能合成尿素；嘔吐、腹瀉、多尿時BUN排出增加；大量輸液、飲水導致體液稀釋,BUN/SCr(mg/dl)的意義,器質(zhì)性腎衰竭，BUN和SCr同時升高，因此BUN/SCr10:1,尿 酸,尿酸是嘌呤的終末代謝產(chǎn)物。血尿酸2/3從腎臟排出，1/3從腸道排出參考值：90~420 µmol/L血尿酸增高可見于腎衰、痛風患者；高嘌呤飲食、噻嗪類利尿劑、速尿、利尿酸、左旋多巴等可抑制腎小管分泌尿酸或增加其重吸收，從而使

18、血尿酸增高血尿酸減低可見于近端腎小管受損或Fanconi綜合癥,腎小管功能檢查,遠端腎小管功能檢查：晝夜尿比重試驗,遠端腎小管和集合管受損時，H2O、Na+、Cl-的重吸收發(fā)生改變，髓質(zhì)部的滲透壓梯度遭到破壞，影響尿的濃縮與稀釋功能方法 ：受試日正常進食，但每餐含水量控制在500～600ml，并且除三餐外不再飲任何液體、不輸液、不應用利尿劑。晨8:00完全排空膀胱后至晚20:00止，每2h收集尿1次，共6次晝尿，晚20:00至次晨8

19、:00的尿收集在一個容器內(nèi)為夜尿，分別準確測定尿量、尿比重應以尿比重計或比重折射儀測定比重，因干化學試條法測尿比重粗糙且影響因素多，故不能用于此項試驗要注意排尿間隔時間必須準確，尿須排凈,遠端腎小管功能檢查：晝夜尿比重試驗,參考范圍：正常成人尿量1000～2000ml/24h，其中夜尿量1.018，晝尿中最高與最低比重之差應>0.009,遠端腎小管功能檢查：晝夜尿比重試驗,少尿加高比重尿見于血容量不足引起的腎前性少尿多尿、

20、低比重尿、夜尿增多、比重固定在1.010，表明腎小管濃縮功能差，見于：慢性腎炎、慢性腎衰、慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、痛風腎損害、急性腎衰多尿期或其他繼發(fā)性腎小管間質(zhì)疾病尿量明顯增多（超出4000ml/24h）而比重均<1.006，為尿崩癥典型表現(xiàn),遠端腎小管功能檢查：尿滲量測定,尿滲量系指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微?？倲?shù)量而言，采用冰點滲透壓計進行檢驗方法：尿量基本正常的患者，令晚飯后禁飲8h，清晨一次送尿檢查；同時靜脈取血后分離血

21、漿，檢測血漿滲透量供比較。若在少尿或無尿情況下，只需取臨時一次尿樣檢測就有意義參考值：正常人禁飲后尿滲透量為600～1000 mOsm/kgH2O，平均800mOsm/kgH2O；血漿275～305mOsm/kgH2O，平均300mOsm/kgH2O；尿/血漿滲量比值為3～4.5：1,遠端腎小管功能檢查：尿滲量測定,判斷腎濃縮功能：尿滲量及尿/血漿滲量比值均正常，表明濃縮稀釋功能正常；禁水8小時后尿滲量<600 mOsm

22、/kgH2O、尿/血漿滲量比值≤1，表明腎濃縮功能障礙，見于慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性腎間質(zhì)性病變時，也見于慢性腎炎后期，以及急、慢性腎衰竭累及腎小管和腎間質(zhì)一次性尿滲量檢測用于鑒別腎前性、腎性少尿：腎前性少尿時，腎小管濃縮功能完好，故尿滲量較高，常大于450mOsm/kgH2O；腎小管壞死致腎性少尿時，尿滲量降低，常<350mOsm/kgH2O,近端腎小管功能檢查,尿α1微球蛋白（ α1 -MG）濃度正常＜15mg

23、/d 尿β2微球蛋白（ β2 -MG）濃度正常＜0.2mg/L或370µg/d尿α1 -MG 、 β2–MG濃度升高可以較敏感地反映近端腎小管重吸收功能受損,腎小管性酸中毒的診斷試驗,尿酸化功能測定,腎在機體酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用是：全部回收經(jīng)腎小球濾出的HCO3-和腎小管上皮細胞分泌的H+與腎小管濾液中的NH3或HPO42-結(jié)合，形成NH4+或可滴定酸（H2PO4-）隨尿排出。通過測定尿中碳酸氫根離子（ HCO3-

24、）、可滴定酸（TA）及尿銨（ NH4+ ），了解近端腎小管重吸收HCO3-及遠端小管泌氨、產(chǎn)氨的功能情況參考值：尿HCO3- 10mmol/L NH4+ >20mmol/L,尿酸化功能測定,尿酸化功能異?？梢娪诼阅I盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、高血壓、糖尿病、慢性腎衰竭等小管間質(zhì)損害篩選腎小管性酸中毒：HCO3-增高，提示Ⅱ型腎小管性酸中毒TA、 NH4+下降，提示Ⅰ型腎小管性酸中毒T

25、A、 NH4+增高，提示Ⅲ型腎小管性酸中毒全身因素如體內(nèi)酸堿平衡改變、容量變化等及局部因素如小管流量、小管濾液成分改變、pH變化等可影響腎臟的酸化功能,氯化銨負荷試驗（酸負荷試驗）,是協(xié)助診斷遠端腎小管酸中毒的試驗口服一定量的酸性藥物氯化銨（NH4Cl），使機體產(chǎn)生酸血癥，增加遠端腎小管排泌H+的負荷，如遠端腎小管功能正常，則可把過多的H+經(jīng)尿液排出，使血液pH仍維持正常，尿液則明顯酸化但遠端腎小管酸中毒患者則不能對此額外的酸性負

26、荷加以處理，因而血液pH下降，而尿液pH卻不相應下降，出現(xiàn)血液與尿液分離現(xiàn)象,氯化銨負荷試驗（酸負荷試驗）,單劑量法（一次法）：受試者飲食不限，但禁服酸、堿藥物。服NH4Cl之前先囑受試者排盡膀胱尿留下，然后成人按每公斤體重0.1g NH4Cl一次服完，于服藥后第3、4、5、6、7、8小時各留尿于中性干燥潔凈容器內(nèi)，分別測服藥前及服藥后的各次尿pH3天NH4Cl負荷法：受試者試驗前停用堿性藥物2天。口服NH4Cl ，按每公斤體重0.1

27、g服用，約為6g/d，分3次服，連用3天，在服藥前一天留尿及服藥后第三天每小時留尿1次共5次，分別測尿液的pH,氯化銨負荷試驗（酸負荷試驗）,正常人服藥2小時后，尿液pH應低于5.3，此時停止試驗。如果每次尿液pH均大于5.5，包括服藥前，可診斷遠端腎小管酸中毒(Ⅰ型),一般其尿液pH在6～7之間酸負荷試驗只適用于不典型或不完全的腎小管酸中毒，即無全身性酸中毒表現(xiàn)的患者，否則如本身已有酸中毒則既不需要也絕不應當再作這種酸負荷試驗氯化

28、銨可增加肝負擔，故肝功不良者應改服氯化鈣,碳酸氫離子重吸收排泄試驗（堿負荷試驗）,服用碳酸氫鹽后，正常人原尿中HCO3-雖增多，但由于腎小管有重吸收HCO3-功能，絕大部分在近端（約90%）和遠端（約10%）腎小管重吸收，尿中僅微量排出。近端腎小管酸中毒(Ⅱ型)者因近端腎小管重吸收HCO3-障礙，致HCO3-重吸收閾值降低，可有較多HCO3-從尿排出，此即堿負荷試驗，可以表示腎小管主要是近端小管對HCO3-的重吸收能力由于HCO3-自

29、尿排出，血中NaHCO3不足而致酸中毒，而尿卻因排出較多的NaHCO3而偏堿性，也使血pH與尿pH呈分離現(xiàn)象,碳酸氫離子重吸收排泄試驗（堿負荷試驗）,受試者按1～2mmol/(㎏·d)劑量開始口服NaHCO3 ，并按此劑量逐日遞增，連服3日。用藥期間監(jiān)測血漿中HCO3-濃度，當達到26mmol/L時，即測定血和尿中HCO3- 、肌酐，按下式計算出HCO3-部分排泄率：

30、 尿HCO3- ×血Cr HCO3-部分排泄率 = 尿Cr ×血HCO3- （單位： mmol/L）,,碳酸氫離子重吸收排泄試驗（

31、堿負荷試驗）,參考范圍：正常人尿HCO3-排泄率≤1%，即原尿中的HCO3-幾乎100%被重吸收近端腎小管酸中毒（Ⅱ型）時此值增大，若＞15%有診斷意義遠端腎小管酸中毒（Ⅰ型）者，堿負荷試驗可正?；騼H輕度增多（＜3~5 %）Ⅳ型腎小管酸中毒者多為5～15 %,腎功能檢測的注意事項,正常腎臟有強大的貯備能力，故當腎損害尚未達到明顯程度時，各種實驗仍可正常。因此，腎功能檢查正常，不能排除器質(zhì)性腎損害腎功能檢查的判斷要注意腎外因素的影

32、響，如心力衰竭、休克、水腫、輸尿管梗阻、藥物等。在評價結(jié)果時必須與其他臨床資料相配合，進行全面的綜合分析，才能做出正確的判斷腎功能是多方面的，完整的腎功能包括：①腎小球濾過功能 ②腎小管功能（遠端、近端小管，酸化功能等）,影 像 學 檢 查,B 超 檢 查,測定腎臟體積大小 、檢測腎臟形態(tài)、判斷損害程度檢測結(jié)石及積水：超聲檢查對泌尿系統(tǒng)結(jié)石的檢查意義較大，可以判斷泌尿系統(tǒng)積水的部位及程度檢查腫物 ：可以比較清晰地分辨囊性及實

33、性腫物，對腎囊腫、多囊腎、腎輸尿管及膀胱腫瘤的診斷具有重要價值腎臟附近血管的檢查：可以發(fā)現(xiàn)腎靜脈栓塞、腎動脈狹窄、“胡桃夾現(xiàn)象”等穿刺定位：對腎病理檢查、巨大腎囊腫或膿腫的穿刺有一定意義,靜脈腎盂造影 (IVP),靜脈注入碘造影劑后攝片，可粗略了解腎和輸尿管的功能和集合系統(tǒng)的形態(tài)凡疑有腎、輸尿管、膀胱病變，或不能解釋的泌尿系統(tǒng)癥狀時，均可作IVP檢查,靜脈腎盂造影 (IVP),核 素 成 像 檢 查,腎臟血流和尿

34、流圖 (紅色的是血流，黃色的是尿流),血 管 造 影,主要檢查腎血管病變及腎占位病變，對腎動脈狹窄、動脈瘤、血管畸形及腎臟惡性腫瘤的診斷具有重要價值；必要時還可以進行介入治療，如擴張狹窄的腎動脈、安裝血管支架、栓塞腫瘤的血管等。,血 管 造 影,,,,,,,腎臟CT、MRI檢查,主要用于腎臟囊腫及實質(zhì)性腫物的診斷，也用于觀察腎臟的大小、形態(tài)變化，對腎周圍組織及腎血管的病變診斷也有重要的價值，但對彌漫性腎臟病變?nèi)缏阅I小球腎炎等則沒有