胸腔積液劉碧翠課件

1、胸 腔 積 液,湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 劉碧翠,,胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。胸膜是以間皮細(xì)胞覆蓋的疏松的、不規(guī)則的結(jié)締組織所組成。在正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量的液體（3－15ml），其產(chǎn)生和吸收出于動(dòng)態(tài)平衡。任何病理原因加速其產(chǎn)生和（或）減少其吸收時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。,內(nèi)容,胸腔積液的產(chǎn)生機(jī)制胸腔積液的輔助檢查：影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他檢查胸腔積液診斷的基本思路,胸腔積液的產(chǎn)生機(jī)制,胸膜的血供 壁

2、層胸膜（體循環(huán)）： 胸主A 肋間A、胸廓內(nèi)A 毛細(xì)血管網(wǎng) 上腔V 右心房 臟層胸膜（體循環(huán)和肺循環(huán)）： 胸主A 支氣管A 毛細(xì)血管網(wǎng) 支氣管V 上腔V 肺A 毛細(xì)血管網(wǎng) 肺V 肺V壁層胸膜微血管的靜水壓高于臟層胸膜，胸水主要來源于壁層胸膜。,,,,,,,,,,,,,胸腔積液的產(chǎn)生機(jī)制,傳統(tǒng)觀點(diǎn)：胸液由間皮細(xì)胞分泌及體循環(huán)濾過，由肺循環(huán)吸收現(xiàn)代觀點(diǎn)：胸液由臟層

3、和壁層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲透性的胸膜濾過，由壁層淋巴管吸收，正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。 －Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012,,胸腔積液的產(chǎn)生機(jī)制,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔

4、靜脈或奇靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管通透性增加：胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥等胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、腎小球腎炎、黏液性水腫等壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常損傷致胸腔內(nèi)出血：主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等,胸腔積液的影像學(xué)檢查,X線胸片胸部CT超聲檢查磁共振成像MRI正電子發(fā)射體層攝影術(shù)PET,X-線胸片,游離性胸腔積液：少量、中量、大量

5、包裹性胸腔積液：臟層和壁層胸膜粘連，使液體局限于某一部位，不隨體位改變?nèi)~間積液：位于葉間裂兩層臟層胸膜之間的積液肺底積液：立位時(shí)位于肺底和橫膈之間的游離積液，表現(xiàn)似橫膈抬高,X-線胸片,包裹性胸腔積液,X-線胸片,游離性胸腔積液： 大量胸水時(shí)，如果縱隔不向健側(cè)移位，提示惡性胸水可能性大，預(yù)后不良。,X-線胸片,葉間積液,X-線胸片,肺底積液,胸部CT,CT檢查能檢出常規(guī)

6、胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結(jié)節(jié)、胸膜斑塊、鈣化和包裹性積液的程度和部位。,超聲檢查,B超可發(fā)現(xiàn)少于150ml的胸腔積液，對(duì)包裹性積液和腫塊的鑒別也很有意義。,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,外觀：漏出液：透明清亮，靜置不凝固，比重1.018血性胸水:為不同程度的洗肉水樣或靜脈血樣乳糜胸:呈乳樣黑色胸液:可能為曲菌感染巧克力色胸水:應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)胞學(xué):漏出液:細(xì)胞數(shù)常5×109

7、/L時(shí)呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致； >100×109/L時(shí)，應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死 白細(xì)胞：膿胸時(shí)多達(dá)10000×106/L以上 中性粒細(xì)胞增多提示急性炎癥， 淋巴細(xì)胞為主時(shí)多為結(jié)核或腫瘤； 嗜酸性粒細(xì)胞增多多見于寄生蟲感染或結(jié)締組織病,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)胞學(xué)非結(jié)核性胸水中的間皮細(xì)胞超過5%，結(jié)核性胸水中常低于1

8、%；系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，其胸水中易找到狼瘡細(xì)胞；惡性胸液中有60% 可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率；應(yīng)注意胸水中的間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,PH值 PH7.30 PH>7.40應(yīng)考慮惡性腫瘤,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,蛋白質(zhì) 漏出液:蛋白質(zhì)含量低30g/L，胸液/血清蛋白比值>0.5，Rivalta試驗(yàn)(+),胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,葡萄糖 漏出液的葡

9、萄糖含量通常>3.35mmol/L 胸水中葡萄糖含量<3.35mmol/L可見于結(jié)核、腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及膿胸，其中膿胸的葡萄糖常<1.11mmol/L;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的胸水葡萄糖可<0.12mmol/L,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,甘油三酯和膽固醇　 乳糜胸時(shí)胸水的中性脂肪和甘油三酯增多(＞4.52mmol/L)，但膽固醇不高。 膽固醇性胸液含膽固醇>2.59mmol/L，但甘油三酯含量

10、正常。,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,酶學(xué)檢查 1、乳酸脫氫酶（LDH）:反應(yīng)胸膜的炎癥程度，其值越高表明炎癥明顯；　　滲出液LDH>200IU/L，胸水/血清LDH/0.6； 惡性胸液LDH明顯增高，如>500IU/L，常提示惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染。,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,酶學(xué)檢查 2、腺苷脫氨酶ADA：ADA在淋巴細(xì)胞中含量較高，結(jié)核性胸膜炎時(shí)胸水中的ADA可大于100U/L（一般不超過45U/L），故

11、其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,酶學(xué)檢查 3、淀粉酶：胸水中的淀粉酶含量增高一般是指胸水/血清的淀粉酶濃度大于1.0，見于：惡性腫瘤、食管破裂、急性胰腺炎,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,免疫學(xué)檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的胸水中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸水中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物含量增高。類風(fēng)濕因子RF對(duì)類風(fēng)濕性胸水的價(jià)值有限。,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,腫瘤標(biāo)記物

12、 癌胚抗原CEA：作為比較成熟的腫瘤標(biāo)記物，應(yīng)用廣泛。 若胸水CEA>10-15ug/L，或胸液/血清CEA>1，常提示為惡性胸液。 鐵蛋白：惡性胸液中鐵蛋白可增高 其他：CA125、CA199等也有一定診斷價(jià)值。,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,病原學(xué)檢查： 涂片鏡檢、胸水培養(yǎng),胸腔積液的其他檢查,胸膜活檢支氣管鏡檢查胸腔鏡檢查開胸探查,胸腔積液診斷的基本思路,確定胸腔積液的存在：根據(jù)病史、體征、影像學(xué)檢

13、查確定胸腔積液的性質(zhì)：根據(jù)胸水的性質(zhì)，可分為滲出液和漏出液兩大類，此外還有血胸、乳糜胸等確定胸腔積液的病因,漏出液和滲出液的鑒別,目前通用的區(qū)別漏出液和滲出液的指標(biāo)為測(cè)定胸水中的蛋白質(zhì)和LDH含量，即Light標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過30年的臨床應(yīng)用，該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性均大于99%。Light標(biāo)準(zhǔn)如下： 1、胸水蛋白/血清蛋白>0.5 2、胸水LDH/血清LDH >0.6 3、胸水LDH大于血清LDH正常

14、值上限的2/3 符合上述任何一條標(biāo)準(zhǔn)的即為滲出液。,,Light標(biāo)準(zhǔn)存在的最主要的問題是部分心衰導(dǎo)致的漏出液，也可能符合滲出液的標(biāo)準(zhǔn)。因此，心衰導(dǎo)致的胸腔積液，如符合滲出液標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清和胸水的白蛋白水平，如血清與胸水的白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考慮為漏出液。,胸腔積液的病因,常用的胸液檢查指標(biāo)及其診斷意義,結(jié)核性和腫瘤性胸腔積液的鑒別要點(diǎn),病史、體征,X線、B超,診斷性胸腔穿刺,滲出液,漏出液：考慮心衰、

15、肝硬化、腎病綜合征,檢測(cè):胸水葡萄糖、淀粉酶 胸水細(xì)胞學(xué) 胸水白細(xì)胞分類 胸水細(xì)菌涂片、培養(yǎng) 胸水TB標(biāo)記物(ADA等),抗癆治療,肺栓塞,癥狀改善？,胸腔積液TB標(biāo)記物檢測(cè)(ADA等),肺栓塞?(螺旋CT或V/Q掃描),,隨診觀察,考慮：胸腔鏡檢查 開胸活檢,淀粉酶增高考慮：食管破裂胰源性胸水惡性胸水,葡萄糖<60mg/dl考慮:惡性胸水 結(jié)核菌