藥學(xué)服務(wù)與治療監(jiān)護

1、藥學(xué)服務(wù)與藥師參與藥物治療監(jiān)護,PHARMACEUTICAL SERVESE AND DRUG THERAPEUTIC CARE OF CLINICAL PHARMACIST 北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院-北京積水潭醫(yī)院 衛(wèi)生部《國家處方集》《全國合理用藥監(jiān)測》辦公室 張石革 jst_zsg@sohu.com 2009年6月10日-廈門,,,,,藥學(xué)服務(wù)與執(zhí)業(yè)藥師參與藥物治療監(jiān)護,匯報提綱: 1藥學(xué)服務(wù)的概述 2常見疾病治療監(jiān)

2、護 3幾類重點疾病的選藥與服用適宜時間,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,藥師(Pharmacist)是現(xiàn)代醫(yī)療保健團隊中重要成員，提供符合倫理和執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)，是適應(yīng)時代、社會和經(jīng)濟發(fā)展，人類疾病譜變化的需求。藥師在參與藥物治療上要善于與醫(yī)護、患者溝通，貼近實踐，增強歷練,提高藥物治療的知識與技能。 同時,藥師在藥物治療上要善于思維，運用學(xué)識，把握好在治療中干預(yù)的切入點，提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適宜性和依從性。,藥

3、師與藥學(xué)服務(wù)的概述,伴隨醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展，新藥層出不窮，用藥復(fù)雜性越來越高，由藥品不良反應(yīng)(ADR)和不良事件(ADE)所引起的安全性問題也越來越多，使得醫(yī)護人員在客觀上需要得到藥師在藥物治療上的幫助。自20世紀(jì)以來，藥品不良事件接連發(fā)生，如“反應(yīng)?！?、“二甘醇”、“欣佛”、“甲氨蝶呤”等事件給人類教訓(xùn)極為慘痛。出于藥品安全性需要，公眾對藥師已不再滿足于僅僅提供充足、保質(zhì)的藥品，且要求提供安全、有效的藥物治療監(jiān)護，需求藥師發(fā)揮在藥學(xué)、信息等

4、方面的優(yōu)勢。醫(yī)、藥、護三者并稱現(xiàn)代醫(yī)療模式中的三架“馬車”，缺一不可！,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,近年來,藥源性事件瀕發(fā)不斷,引起廣大公眾、社會與新聞媒體的極大關(guān)注: 2000年苯丙醇胺(PPA)召回事件-腦卒中 2001年西立伐他汀(拜斯亭)召回事件-橫紋肌溶解、肌痛 2001年馬兜鈴酸(關(guān)木通等)召回事件-腎損傷和腎功衰竭 2004年羅非昔布(萬絡(luò))召回事件-心血管事件 2005年米非司酮(含珠停)事件-子宮和生殖器官破裂

5、2005年雌激素(口服避孕藥)事件-子宮、宮頸腫瘤 2005年奧司他韋(達菲)事件-日本兒童發(fā)生神經(jīng)精神不良反應(yīng)及12例死亡 2006年加替沙星(天坤)召回事件-血糖異常、糖尿病 2006年魚醒草鈉注射液事件-過敏,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡) 2006年亮菌甲素(齊二藥)事件-腎功衰竭(13例死亡) 2007年廣東佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒 2007年培高利特(協(xié)良

6、行)召回事件-心臟瓣膜病 2007年替加色羅(澤馬可)召回事件-心絞痛、中風(fēng) 2007年含釓造影劑致NSF問題_腎源性纖維化2007年甲氨蝶呤污染阿糖胞苷事件-下肢馬尾神經(jīng)以下癱瘓(298例) 2007年美國14種小兒抗感冒止咳藥撤市-兒童123例死亡 2007年硫酸普羅寧(凱西萊)事件-過敏 2007年胸腺肽注射液事件?-過敏,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,2008年美國肝素注射劑召回事件-過敏性休克（81例死亡） 2008年

7、頭孢曲松鈉注射劑事件(截止2007-6月,國家ADR監(jiān)測中心共收到80余萬ADR/ADE,抗感染藥約占50%;其中頭孢曲松鈉2.6萬份,占3%,嚴(yán)重者1173份(含死亡80例); 2008年嗎替麥考酚酯(驍悉)事件-增加孕婦流產(chǎn)和先天畸形風(fēng)險,由妊娠給藥C級降為D級; 2008年抗癲癇藥/抗抑郁藥事件-增加自殺風(fēng)險,前者是安慰劑的2倍!后者主要是青少年; 2008年刺五加注射液事件(3人死亡); 2008年茵梔黃注射液事件(1人

8、死亡); 2009年雙黃連注射液事件(2人死亡); 2009年腎康注射液事件(2人死亡);,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,表１．中國藥品不良反應(yīng)報告逐年增長趨勢 ————————————————————————————— 年份 報告數(shù)量(萬人次) 增長倍數(shù) ————————————————————————————— 2000年 0.47 0 20

9、02年 1.70 3.60 2003年 3.69　　　　　　　 　　　7.81　　　　 2004年　　　 10.07 21.22 2005年 17.30 36.69 2006年 36.10 76.

10、56 2007年 54.69 116.00 2008年 60.21 131.94 —————————————————————————————,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,當(dāng)前,藥物性損害現(xiàn)已成為主要致死疾病之一，排序于心血管病、腫瘤、慢阻肺、腦卒中之后，位居第5。據(jù)2005年報道，美國醫(yī)

11、院患者發(fā)生藥物性損害而死亡年約10萬例；2006年美國ADR報告已達49萬份,10萬例住院患者因ADR死亡,排序住院患者死因第4～5位; 挪威年均因ADR死亡約占住院患者的11.5%; 法國年均因ADR死亡約占住院患者的13.0%; 英國年均因ADR死亡約占住院患者的16.0%。 2002年，WHO世界衛(wèi)生大會上發(fā)表“關(guān)于患者安全的決議”。 統(tǒng)計表明，在發(fā)達國家，每10名患者即有1

12、名在接受醫(yī)院治療時受到傷害。,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,據(jù)我國ADR監(jiān)測中心2005年報告：我國每年發(fā)生ADR者約250萬人次，由此而住院者100萬多人次，其中死亡50萬人，從而增加醫(yī)藥費40億元。藥物性損害現(xiàn)已對人類健康構(gòu)成威脅，成為一個全球性的問題，引起人們的廣泛關(guān)注。依據(jù)聯(lián)合國的公報，除正常和疾病致死外，2005年全球人類主要的非正常死因排序為:,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,表2．全球人口非正常死因排序和人數(shù) ——————————————

13、——————————————————— 排序 非正常死因 死亡總數(shù)(萬人次) ————————————————————————————————— 1 藥品不良反應(yīng)和不良事件 201.0 2 工傷 110.0 3 自殺　　　　　　　　　　　　　　　 101.0　　　　 4　　　　

14、道路交通事故 99.9 5 暴力沖突與事件 56.3 6 戰(zhàn)爭 50.2 7 艾滋病 31.2 8 職業(yè)事故 21

15、.0 —————————————————————————————————,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,另據(jù)中國新華社2008年數(shù)據(jù)顯示： 全國共發(fā)生道路交通事故26萬起，73484人死亡、304919人受傷;自然災(zāi)害死亡88321人;工傷事故死亡12.97萬人；包括礦井事故(瓦斯、透井、冒水)3207人。由藥品不良反應(yīng)和事件致死近24萬人,是上述諸多因素等和。誰是最大的殺手？？？安全性問題成為首慮！,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,依據(jù)權(quán)威

16、數(shù)據(jù)統(tǒng)計： 2005年我國各級法院 受理的醫(yī)療訴訟案件 為170萬例，其中涉 及藥物糾紛的63萬例 ，占糾紛總數(shù)的37%。 影響社會和諧!,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,國內(nèi)外無數(shù)次慘痛的ADE,促使我們清醒的認識到,只管好事后監(jiān)測和善后是遠遠不夠的！ 所有的ADE教訓(xùn)都是以血和生命代價為起始,同時以巨大經(jīng)濟損失而告終! 因此,對待ADE應(yīng)像對待疾病一樣, 要徹底轉(zhuǎn)變觀念─做到預(yù)防為主,通過各種警戒措施,盡可能把ADE消

17、滅在萌芽狀態(tài)—將不良事件的防控作前略性的前移! 藥物警戒包括整個藥品生命周期,包括設(shè)計、研發(fā)、生產(chǎn)及上市后和臨床應(yīng)用全程,對所有潛在的ADR苗頭進行監(jiān)控和消除，不能消除的應(yīng)采取相應(yīng)的警告措施,對醫(yī)務(wù)人員而言,藥物警戒即為醫(yī)療實踐中的風(fēng)險管理,對潛在的ADE“既要管住源頭,又要干預(yù)全程” !,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,依據(jù)WHO和美國資料分析顯示：干預(yù)可防止ADR和ADE 表3．藥師干預(yù)可預(yù)防藥品不良事件的效果 ——————

18、—————————————————— 事件性質(zhì) 可防止(%) 藥師干預(yù)可防止(%) ———————————————————————— 致死性 67 57 致殘性 84 41 危及生命 28.4　　　　　　　 　23.8　　 ———————————————————————————

19、——— 藥師的工作包括書寫藥歷;開展藥物濃度監(jiān)測;醫(yī)囑回顧性評述;干預(yù)藥物治療;對患者的危險因素評估、對患者安全用藥教育等。 在當(dāng)前濫用藥、不合理用藥司空見慣的時段，尤為重要！可以說：沒有高素質(zhì)藥師有效的藥學(xué)服務(wù)和監(jiān)護,合理用藥僅是一句虛無飄渺的空話!,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,藥學(xué)服務(wù)(Pharmaceutical servece)亦稱藥學(xué)關(guān)愛(Pharmaceutical care)，其反映了現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)服務(wù)模

20、式和健康理念，是藥學(xué)技術(shù)進步和藥師職責(zé)拓展。服務(wù)對象包括：患者及家屬、醫(yī)護、健康人群。 藥學(xué)服務(wù)是一種實踐，非在實驗室、辦公室、教室以完成！須在患者治療中實施并獲得效果。函蓋患者用藥相關(guān)的全部需求，包括選藥、用藥(劑量和用法)、療效跟蹤、用藥方案調(diào)整、不良反應(yīng)防治等全程。 　　　藥學(xué)監(jiān)護(Pharmaceutical care)是以病人為中心的藥學(xué)實踐，藥師在參與藥物治療中，負責(zé)病人與用藥有關(guān)的各種需求并為之承擔(dān)責(zé)任。

21、 藥學(xué)監(jiān)護點(Pharmaceutical care issue)是指藥師從專業(yè)觀點闡述的病人藥學(xué)需求。藥學(xué)監(jiān)護計劃是藥師為個體病人制定的一個或多個監(jiān)護計劃，包括藥學(xué)監(jiān)護點、期望結(jié)果、為達結(jié)果而采取的藥學(xué)干預(yù)措施。,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,藥學(xué)干預(yù)(Pharmacists intervention)是藥師的責(zé)任,即對醫(yī)師處方正確性進行監(jiān)督,包括兩部分：（１）2007年5月衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》中，明確要求藥學(xué)技術(shù)人員不

22、僅對處方的前記、正文、后記逐項檢查，同時要對處方用藥的適宜性進行審查。（２）對長期藥物治療方案的干預(yù)也是藥師的一種責(zé)任,對處方合理性、安全性、經(jīng)濟性進行干預(yù)，對藥品用量、用法、療程、不良反應(yīng)、禁忌證、有害的藥物相互作用和配伍禁忌等進行監(jiān)控。,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,藥學(xué)咨詢(Pharmaceutical consulting)是提高藥師社會形象和公眾信任度的主要措施。藥師要承接和解答患者有關(guān)用藥的咨詢，普及用藥常識，指導(dǎo)合理用藥。目前，我

23、國的執(zhí)業(yè)藥師有16.3萬人，醫(yī)院藥師46.4萬人，但整體素質(zhì)和專業(yè)技能遠遠不能滿足社會的需求! 　　　目前，執(zhí)業(yè)藥師的社會認知率較低，一項1000例問卷調(diào)研顯示：“一喜一憂”!公眾對藥師的認知率僅為13.4%；同時藥師缺乏歷練，實踐經(jīng)驗和技能不高。但有86%的人認為在用藥時須咨詢藥師。 藥學(xué)干預(yù)在于：藥物的性質(zhì)；藥物的治療的監(jiān)護 張宏昱,張石革. 中國藥房雜志,2004年,15(6):132,

24、藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,美國FDA近期提出“質(zhì)量源于設(shè)計”新理念,著重從已發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的5個方面,總結(jié)教訓(xùn)用于研發(fā)新藥: ?構(gòu)效關(guān)系; ?代謝途徑; ?相互作用; ?有對映體? ?劑型 如替馬沙星與加替沙星;芬氟拉明與培高利特; 特非拉定→非索非那定;阿司咪唑→去甲阿司咪唑; 中藥注射劑→口服大雜合湯→注射血管內(nèi)(單體、雜質(zhì)、顆粒),藥師與藥學(xué)服務(wù)

25、的概述,結(jié)構(gòu)關(guān)系    氟喹諾酮類藥替馬沙星(Temafloxacin)于1992年在英國上市僅15周后，因發(fā)現(xiàn)有過敏、溶血性貧血(９５例)、腎衰、尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速(25例)、心電圖ST段延長、血糖異常等不良反應(yīng)(替馬沙星綜合征)而被停用。其中左環(huán)丙沙星13例，加替沙星8例、左氧氟沙星2例,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,代謝途徑 澳大利亞藥品不良反應(yīng)公報2004年第4期

26、報告，應(yīng)用培高利特(Pergolide,協(xié)良行)治療可引起心臟瓣膜病(VHD)。止于2006年12月31日，全球總計發(fā)生VHD272例!      培高利特是一種多巴胺D2受體激動劑和麥角衍生物，其代謝物作用于5-羥色胺與芬氟拉明作用(5-羥色胺再攝取抑制劑)一致，均可引起心臟瓣膜病(VHD)。,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,藥學(xué)監(jiān)護-規(guī)避不良反應(yīng) 一女性患者55歲，臨床診斷為腦梗死和高

27、血壓，藥物治療主要改善微循環(huán)和營養(yǎng)腦神經(jīng)為主，抗高血壓藥為利血平氨苯蝶啶(北京降壓0號)，血壓控制較好，但出現(xiàn)錐體外系癥狀。北京降壓0號主要成分為利血平，而利血平可使錐體外系統(tǒng)內(nèi)貯存的多巴胺耗竭，而使乙酰膽堿的作用相對增強，從而解除黑質(zhì)對紋狀體的抑制作用，出現(xiàn)錐體外系癥狀。建議醫(yī)生停用而改用氨氯地平，3天后椎體外系反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)。,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,藥學(xué)監(jiān)護-提高治療效果 一例原發(fā)性腎病綜合征伴肺感染者，血肌酐102 ?m

28、ol/L，醫(yī)生給予頭孢替安一次1g，qd，靜脈滴注，療效不佳。 頭孢替安屬于時間依賴性抗生素，消除半衰期為0.7～1.1 h，無明顯抗菌后效應(yīng)（PAE），其殺菌活性和療效主要取決于藥物濃度超過細菌MIC時間的長短，隨意延長給藥間隔時間，將不能保證T＞MIC持續(xù)時間達到給藥間隔40％。因此給藥方案原則是：應(yīng)盡可能縮短給藥間隔，增加給藥次數(shù)。臨床藥師建議給藥方案為一次1g，tid，靜脈滴注，結(jié)果感染得到控制。,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概

29、述,藥學(xué)監(jiān)護-預(yù)警避不良事件“反應(yīng)?！笔录?1957年德國梅瑞公司購買的格郁能藥廠研制專利藥沙利度胺，作為鎮(zhèn)靜藥治療妊娠初期的惡心、嘔吐等反應(yīng)，以商品名“反應(yīng)?！?Kevodon)作為非處方藥銷售,在歐美、非洲、澳洲和日本上市; 僅德國在1959年每日約有100萬個婦女服用;每月銷售量達1噸之多;先后有46個國家應(yīng)用。但以后陸續(xù)出現(xiàn)畸胎兒，在使用“反應(yīng)?！鼻?，德國“海豹胎”出生幾率為1/10萬，到了1961年，出生幾率已升

30、至1/500，增加200倍。全球“海豹胎”總計10016例，而致出生前死亡的約有7000例。史稱“反應(yīng)?！笔录?。,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,梅瑞公司在上市7個月后在美國FDA申請注冊，負責(zé)審評專家是凱爾西醫(yī)生(藥師)，她認為人為的證據(jù)多于試驗研究，要求提供對妊娠婦女無害證據(jù)(3代生殖毒性)。但公司未做動物試驗而未獲批準(zhǔn)。如在美國上市，據(jù)專家保守估計還會有10000多例“海豹胎”出現(xiàn)！ 高度警戒性源自對

31、患者用藥安全的責(zé)任心和高超的專業(yè)素質(zhì),她曾于20世紀(jì)40年代研究過抗瘧藥奎寧及其代謝物的毒理學(xué),發(fā)現(xiàn)有些作用在實驗動物與人體的表現(xiàn)有著明顯的區(qū)別。,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,美國于1998年由各學(xué)科包括各臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生保健及政策研究等25位專家,組成名為“The Research on Adverse Drug Events and Reports(RADAR)Project”;其任務(wù)是監(jiān)測上市后AD

32、R,從事系統(tǒng)研究、評估和傳播有關(guān)嚴(yán)重的或未知的藥物或器械的不良事件,提供FDA、企業(yè)和臨床參考。 在6年來做了大量工作,收集各種臨床研究、臨床事件或病例報告;FDA的數(shù)據(jù)庫及企業(yè)提供的資料,并以進一步研究,從而導(dǎo)出病例系列和典型報告,評估發(fā)病率,有的還提出假說等,并借此提出各種警戒措施。 JAMA 2005;293:2131~2140,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,表4.美國發(fā)現(xiàn)的16種藥品嚴(yán)重ADR —————————————

33、——————————————— 藥 品 不良反應(yīng) 首次發(fā)現(xiàn) 例數(shù)/死亡數(shù) ADR發(fā)生率 ————————————————————————————— 唑來膦酸鈉 頷骨質(zhì)疏松 2003 661/0 1/100 胺碘酮 視神經(jīng)炎 2002 262/0依泊汀 純紅再障 2002 191/0 1/1000 沙利度胺 血栓病 2000

34、192/12 1/3～5 吉西他濱 肺炎 1998 176/52 1/11 噻氯吡啶 血小板血栓 1989 101/20 1/6200 吉珠單抗SOS 2003 93/67 1/3～7 —————————————————————————————,藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述,表4.美國發(fā)現(xiàn)的16種藥品嚴(yán)重ADR —————————————————————————

35、——————— 藥 品 不良反應(yīng) 首次發(fā)現(xiàn) 例數(shù)/死亡數(shù) ADR發(fā)生率 ———————————————————————————————— 氯吡格雷TTP 199839/51/20000 奈韋拉平肝毒性 200022/01/5 氟他胺 肺炎 199916/71/2500 西羅莫司支架過敏反應(yīng) 200313/2重組人-MGDF血小板減少 199813/01

36、/33 比卡魯胺肺炎 199912/31/1000 依諾肝素假動脈瘤 20026/01/20 重組人-MGDF淋巴瘤 20033/0紫杉醇支架過敏反應(yīng) 20043/1 ————————————————————————————————,用藥安全性與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用中的若干問題,SAFETY OF DRUG-USE AND SEVERAL PROBLEM FOR CLINICA

37、L RATIONAL ANTIBACTERIAL DRUGS USE 北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院-北京積水潭醫(yī)院 衛(wèi)生部《國家處方集》《全國合理用藥監(jiān)測》辦公室 張石革 jst_zsg@sohu.com 2009年6月10日-廈門,執(zhí)業(yè)藥師在藥物治療監(jiān)護,對高血壓治療的監(jiān)護 高血壓(危險分層、血壓類型)；致高血壓藥品；選藥(并發(fā)癥、聯(lián)合用藥);服用時間、禁忌證與性功能 對痛風(fēng)治療的監(jiān)護 痛風(fēng)(與高尿酸血癥的關(guān)系)

38、；痛風(fēng)分期、不同期間的選藥；抗痛風(fēng)藥的禁忌證 對糖尿病治療的監(jiān)護 糖尿病(分型)；致高血糖藥品；選藥(并發(fā)癥、時間、聯(lián)合用藥) 對血栓治療的監(jiān)護 血栓的形成、服藥時間、出血監(jiān)測 對高脂血癥治療的監(jiān)護 高脂血癥分型、服藥時間、聯(lián)合用藥、禁忌證,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,高血壓(Hypertesion)是一個漸進性、由復(fù)雜和相互關(guān)聯(lián)的病因?qū)W所引起的心血管癥狀，是心血管病中最常見的疾患。高血壓在直觀上表現(xiàn)血壓升高

39、，但實際而深層損害卻落在靶器官上，涉及心、腦、肝、腎、眼等，導(dǎo)致重病、致殘、致死。由于許多人無癥狀或癥狀不明顯，因此，被稱為“無形殺手”。據(jù)2005年普查，全國已知患病人數(shù)達1億8千萬例，也就是說“在成人中每7個人就有1個高血壓患者”。,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,１.高血壓的特點： 老年高血壓患病率50%左右 年齡越大發(fā)病率越高 女性＞男性 半數(shù)以上為收縮壓升高 外周阻力增加血壓波動大。 多伴有心、腎、腦 等器官不同程度損

40、害 治療后果較差、三無率 (知曉、治療、達標(biāo))高！,年死亡人數(shù)1200萬人,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,高血壓的治療與合理用藥應(yīng)遵循《中國高血壓防治指南(2005年版)》，已非單純追求降壓效果，除了平穩(wěn)降壓、降低血藥濃度的峰/谷比值、提高平滑指數(shù)、降低血壓晨峰、安全度過心血管事件的高發(fā)時段、恢復(fù)血壓的正常和勺型血壓外，選擇適宜的服藥時間，達到個體和優(yōu)化治療，規(guī)避禁忌證，預(yù)防對靶器官(心、腦、肝、腎、眼)的損傷則更為重要！,藥師在高血壓

41、治療上的監(jiān)護,,,,,,死亡,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,高血壓患者的血壓控制和藥物治療決策不僅依據(jù)其血壓水平，還要考慮以下方面，藥師要善于思維： ①危險因素與高血壓分層； ②靶器官損害； ③并存的心、腦血管病、腎病、糖尿病等； ④重視非藥物治療； ⑤并發(fā)癥的選藥與高血壓不同類型的服藥時間； ⑥注意抗高血壓藥的禁忌證與對性功能影響。,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,２.高血壓的治療原則 (1)平穩(wěn)降壓 為有效地防止高血壓對

42、靶器官損害，要求每日24小時內(nèi)把血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，提高平滑指數(shù)，防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、出血性腦卒中或心臟病發(fā)作。使用一日1次給藥而有持續(xù)24小時長效藥物。使降壓谷/峰比值>50%，同時增加患者對治療的依從性。,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,平穩(wěn)有效降壓能使發(fā)病率： 腦卒中下降35%～45% 心肌梗死下降20%～25% 心力衰竭下降50%以上,藥師在高血壓治療上的思維,(2)聯(lián)合用藥 為增

43、加降壓效果或減少不良反應(yīng)，應(yīng)用低劑量單藥療效不滿意的可采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。 降壓的益處是通過長期控制血壓達到的，所以高血壓者需長期降壓治療(終身治療)，尤其是高危和極高危者，在確立有效治療方案并在血壓控制后仍繼續(xù)治療，不要隨意停藥或頻繁改變方案，這是治療是否有成效的關(guān)鍵！,藥師在高血壓治療上的思維,藥師在高血壓治療上的思維,抗高血壓藥有益的組合： (1)利尿劑+?受體

44、阻斷劑(?-B) (2)利尿劑+ACEI+ARB（作用協(xié)同；利尿劑可激活神經(jīng)激素，ACEI可拮抗神經(jīng)激素活性；并減輕利尿劑所致的高尿酸血、低血鉀癥）金三角組合 (3)鈣通道阻滯劑(CCB)+?-B (4)CCB+ACEI或ARB(CCB擴張小動脈，ACEI擴張小靜脈；CCB致水腫+ACEI消除水腫)金三角組合 (5)ACEI+ARB (6)CCB+利尿劑 (7)?受體阻滯劑(?-B)+?-B,藥師在高血壓治療上的思維,,藥師

45、在高血壓治療上的思維,3.對高血壓各種合并癥的選藥 (1)預(yù)防腦卒中： 　 血壓控制不佳常出現(xiàn)腦出血(腦實質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔)，多見于50～80歲中老年人，常在清醒和活動時發(fā)病。預(yù)防腦卒中，ARB優(yōu)于β-RB，CCB優(yōu)于利尿劑，如纈沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+賴諾普利、吲噠帕胺+培哚普利、纈沙坦+氫氯噻嗪。 ARB可降低腦卒中的發(fā)生率；CCB作用強而平穩(wěn),可 保護腦、肝、

46、腎功能，尼莫地平還可促進腦血流，預(yù)防暫時阻斷腦循環(huán)后腦缺血性損害和促進神經(jīng)癥狀恢復(fù)，減少或防止細胞的死亡，長期服用具有抗動脈粥樣硬化作用。 ,,藥師在高血壓治療上的思維,2007年6月,中美科學(xué)家在著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上聯(lián)合發(fā)表論文《補充葉酸預(yù)防腦卒中療效的薈萃分析》指出:同型半胱氨酸水平升高與高血壓和妊高癥的發(fā)生密切相關(guān)，補充葉酸和維生素B12能使同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)血癥下降超過20%,

47、進而使腦卒中風(fēng)險顯著下降25%。因此對于伴同型半胱氨酸血升高的高血壓者,需同時考慮控制血壓和同型單胱氨酸血水平(但缺乏由此獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)),單獨降壓對于患者所帶來的獲益是不充分的。 張曉燕，牛秀敏.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(5):316,藥師在高血壓治療上的思維,同型半胱氨酸血升高是蛋氨酸代謝所產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，其代謝途徑有： (1)再甲基化形成蛋氨酸，其副產(chǎn)物S-腺苷同型半胱氨酸隨后經(jīng)水解重新生產(chǎn)

48、同型半胱氨酸，啟動一個新的甲基轉(zhuǎn)移循環(huán)(蛋氨酸合成酶催化) 。 (2)經(jīng)硫化降解為胱氨酸,繼而分解成谷胱甘肽和硫化物由于尿液中排出。先天性代謝異常(蛋氨酸合成酶缺陷)、體內(nèi)缺乏葉酸、維生素B12均可以引起血漿同型半胱氨酸水平升高。 Vemeulen EG,stehouwer CD.Eur J Clin Invest 2004,34(4):256.,藥師在高血壓治療上的思維,(2)高血壓合并心衰： 癥狀較輕

49、者選用ACEI(有干咳者以ARB替代)和β-RB。ACEI既緩解心衰癥狀，改善血流動力學(xué)變化及左室功能，有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重，縮小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同時又提高患者的運動耐力和生活質(zhì)量。 一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮加用β-RB。除非有其他適應(yīng)證(心房顫動伴快速心室率)，否則在舒張功能不全時不應(yīng)使用洋地黃。 對心血管事件ABC三級預(yù)防: 阿司匹林+β-RB+ ACEI 收縮

50、壓控制在160mmHg以下可用阿司匹林。,藥師在高血壓治療上的思維,選用ACEI降低腎小球內(nèi)壓力，延緩腎功能減退，保護腎臟。但應(yīng)用ACEI者可出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰。因此，ACEI在重度腎功損害者中的使用引起高度關(guān)注。大量國內(nèi)外文獻和我國ACEI在腎病正確應(yīng)用共識建議：用藥初始2個月血肌酐可輕度上升(升幅30％～50％，提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI，若腎缺血被糾正且SCr恢復(fù)至用藥前水平，才可再用ACEI。文獻指出：應(yīng)用AC

51、EI肌酐升高<35％（基線肌酐值≤3mg/dl）或絕對增高值<1mg/dl者可不改變治療，如肌酐明顯升高，就應(yīng)停藥或減量。但雙側(cè)腎狹窄者禁用ACEI! [8]Joseph T. Di Pro,Robert L et al, Pharmacotherapy【M】Sixth Edition, McGRAW-HILL Medical Publishing Division,2006,185-217,藥師在高

52、血壓治療上的思維,癥狀較重者將ACEI(卡托、賴諾普利)、β-B(美托、普萘、拉貝洛爾)、ARB(氯沙坦鉀、纈沙坦、坎地沙坦酯)和醛固酮受體阻斷劑(螺內(nèi)酯)與袢利尿劑(呋塞米)合用。當(dāng)發(fā)生收縮功能不全時，患者可漸出現(xiàn)左心衰竭，后甚至出現(xiàn)全心衰竭。除降壓外，利尿劑可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類藥雖也可改善癥狀，減少因心衰而住院，但并不改善預(yù)后。如無禁忌證，應(yīng)積極使用ACEI和β-B。在不能耐受ACEI的咳嗽者中可換用ARB。,藥師在高血壓

53、治療上的思維,(3)高血壓合并左心室肥厚： ARB優(yōu)于β-RB，可延緩頸動脈粥樣硬化，逆轉(zhuǎn)左心肥厚，并保護腎臟；CCB優(yōu)于利尿劑和β-RB。CCB可降低血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，逆轉(zhuǎn)由AT1介導(dǎo)的心肌和動脈血管壁平滑肌增生和肥厚，延緩左室心肌肥大，降低心衰的發(fā)病和病死率。 對血栓高危者在控制收縮壓在150mmHg下，并用阿司匹林，對抗血小板聚集，防止血栓形成，小劑量(75～300mg/d)可預(yù)防暫時性腦缺血、心梗、血栓。

54、國外大量研究表明，在控制血壓時并用阿司匹林，可使急性心梗的發(fā)生率降低36％。,藥師在高血壓治療上的思維,(4)高血壓合并心絞痛： 尤其是勞力型心絞痛者首選β-B(普萘、美托、比索洛爾、卡維地洛等)，其降低心率和血壓而降低心肌耗氧，減輕心肌缺血，改善預(yù)后；穩(wěn)定型心絞痛者可選服長效CCB或ACEI，硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平，均有降壓及緩解心絞痛的作用，預(yù)防心梗，延緩和阻止心血管事件。 所有無禁忌證的心絞痛

55、者應(yīng)口服阿司匹林75～150mg/d，對阿司匹林有禁忌證者可服氯吡格雷75mg/d。,藥師在高血壓治療上的思維,(5)高血壓合并冠心?。?首選β-B，次選ACEI，β-B既可降低心率、血壓，減少心肌收縮力，同時降低心肌耗氧量，對抗心律失常。可用藥品有阿替洛爾、美托洛爾、倍他洛爾、比索洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛，但對有哮喘、慢阻肺疾病者禁用。,藥師在高血壓治療上的思維,(6)高血壓合并高脂血癥： 首選β-B，次選α-B，

56、β-B中的美托洛爾可降低高血壓合并高脂血癥的猝死率，α-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血壓、血漿總膽固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。 此外，對老年人收縮和舒張壓均較高者或脈壓差大者應(yīng)選用CCB。,藥師在高血壓治療上的思維,(7)高血壓合并糖尿病: 為避免糖尿病對腎、心血管的損害，首選ACEI或ARB，ACEI對1型糖尿病者防止腎損害有益,其中卡托、福辛普利兼具防治糖尿病、高血壓腎病，減少尿蛋白，延緩糖尿病腎

57、和微血管病變，延緩腎功衰竭。 利尿劑、?-B、CCB可作為二級藥或聯(lián)合用藥。利尿劑和?-B宜小劑量使用，氫氯噻嗪日劑量不超過12.5～25mg，以避免對血脂和血糖的不利影響；對反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿者慎用?-B，以免其掩蓋低血糖癥狀。,藥師在高血壓治療上的思維,(8)高血壓合并慢性腎病 腎病(包括糖尿病腎病）應(yīng)嚴(yán)格控制血壓(1g/d時，血壓目標(biāo)應(yīng)2mg/dl時，推薦用袢利尿劑(呋塞米、依地尼酸)。應(yīng)漸增用藥品

58、種和劑量，避免使血壓過急地下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。,藥師在高血壓治療上的思維,高血壓者可能有腎實質(zhì)或腎動脈損傷，臨床選用ACEI可降低腎小球內(nèi)壓力，延緩腎功能減退，保護腎臟。但應(yīng)用ACEI者可能出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰。因此，ACEI在重度腎功能損害者中的使用引起高度關(guān)注。我國ACEI在腎臟病中正確應(yīng)用共識建議：用藥初始2月血肌酐(SCr)輕度上升(升幅30％～50％，提示腎缺血，則應(yīng)停用ACEI，假若腎

59、缺血被糾正且SCr恢復(fù)至用藥前水平，才可再用。對急性腎功衰竭(雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用)! [9]Joseph T,Di Pro,Robert L,et al, Pharmacotherapy【M】2006,185-217.,藥師在高血壓治療上的思維,4.抗高血壓藥服用時間-血壓節(jié)律 正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化！ 晨起6：00后開始升高，7：00正常工作

60、， 9～ 10：00達峰。在傍晚開始降低，03：00睡眠期降至最低。血壓晝夜節(jié)律變化主要與腦脊液中腎上腺素晝夜變化有關(guān)，血液、尿液、腦脊髓液中的腎上腺素在9：00～15：00維持在較高水平，而在睡眠中處于低水平。 血壓首峰: 9～10：00 血壓次峰: 14～16：00 血壓谷值: 0～6：00 [1]chen CH,Ting CT

61、,Lin SJ,et al.Am J Cardiol,1995,75:1239,藥師在高血壓治療上的思維,4.抗高血壓藥的服用時間-血壓類型 勺型高血壓 人體血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮、體液因素、交感和副交感神經(jīng)活性的不同，血壓類型分為勺型、非勺型、反勺型、深勺型等。約80%的患者具有晨峰現(xiàn)象，一般人從晨起收縮壓迅速升高20～50mmHg，舒張壓升高10～15mmHg，在9～10時達峰，而晚上則開

62、始降低，于睡眠時降至低谷，至次日凌晨2～3時最低，即“一峰一谷”，血壓由日間峰值降低10%～20%，稱為勺型高血壓。或有些患者血壓在上、下午14～16時各出現(xiàn)１次高峰，即“雙峰一谷”。 孫寧玲，暮 揚，荊珊，等.中國高血壓雜志,2007,15(1):26,藥師在高血壓治療上的思維,非勺型高血壓 而少部分患者(約10%)由于血壓晝夜節(jié)律異常、動脈硬化、左心功能不全，血壓于夜間降低小于10%或大于日

63、間血壓20%，血壓曲線呈非勺型曲線，稱為非勺型高血壓?；颊呖赡茉黾幼笮姆屎窈托难苁录陌l(fā)生危險，實際上非勺型血壓者對靶器官的損傷高于勺型高血壓者。 血壓的類型需監(jiān)測！ [5] Clin Exp Hypertense,2004，26(2):177～189 [6] Tex Hert Inst J,2005，32(1):28～34 [2]孫寧玲，暮 揚，荊珊，等.中國高血壓雜志,2007,15(1):26,藥師在高血壓治療上

64、的思維,,藥師在高血壓治療上的思維,4.抗高血壓藥-血壓晨峰出現(xiàn) ?交感神經(jīng)活性 ?腦脊髓液腎上腺素9～15時 ?兒茶酚胺 ?腎素 ?血管緊張素Ⅱ ?醛固酮 ?腎上腺素?受體活性 ?一氧化氮,,血壓升高,,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,5.血壓的過高、過低可出現(xiàn)兩種傾向： 清晨血壓過高(晨峰)、纖溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心臟猝死、出血性腦卒

65、中、左室肥大等心血管事件的發(fā)生 夜間血壓不高(在日間的峰值基線上降低大于20%)和血液對組織灌注不足(尤其是舒張壓低)，則會出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中； 老年高血壓者，“兩峰一谷”的波動節(jié)律更為顯著，有明顯的低谷與高峰。所以，出血性腦卒中多發(fā)生于白日，而缺血性卒中多發(fā)生于夜間。 [3] Journal of Hypertension,2005，23(Suppl1):35～39,藥師在高血壓治療上的

66、監(jiān)護,,血壓的過高、過低可出現(xiàn)兩種傾向： 清晨血壓過高(晨峰)、纖溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心臟猝死、出血性腦卒中、左室肥大等心血管事件的發(fā)生;,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,而夜間血壓不高(在日間的峰值基線上降低大于20%)和血液對組織灌注不足(尤其是舒張壓決定冠脈的灌注)，則會出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中；而夜間血壓下降不足(在日間的峰值基線上降低小于10%)或血壓升高者，將增加左心肥厚和

67、心血管事件的發(fā)生，實際上非勺型血壓者對靶器官的損傷高于勺型高血壓者。 老年高血壓者，“兩峰一谷”的波動節(jié)律更為顯著，有明顯的低谷與高峰。所以，出血性腦卒中多發(fā)生于白日，而缺血性卒中多發(fā)生于夜間。 [4] Journal of Hypertension,2005，23(Suppl1):35～39,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,而夜間血壓不高(在日間的峰值基線上降低大于20%)和血液對組織灌注不足(尤其是舒張壓決定冠脈的灌

68、注)，則會出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中；而夜間血壓下降不足(在日間的峰值基線上降低小于10%)或血壓升高者，將增加左心肥厚和心血管事件的發(fā)生，實際上非勺型血壓者對靶器官的損傷高于勺型高血壓者。 老年高血壓者，“兩峰一谷”的波動節(jié)律更為顯著，有明顯的低谷與高峰。所以，出血性腦卒中多發(fā)生于白日，而缺血性卒中多發(fā)生于夜間。 [4] Journal of Hypertension,2005，23(Suppl1):35