重醫(yī)病理消化

1、2024/2/27,1,肝硬變 (P185)(liver cirrhosis ）一、概述 各種原因引起的慢性肝臟病變 (1)彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死 (2)纖維組織增生 (3)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改建, 肝臟變形、變硬，假小葉形成,肝硬變,,2024/2/27,2,二、病因和發(fā)病機制 1.病毒性肝炎 乙型、丙型肝炎 2.慢性酒精

2、中毒 →酒精性肝硬化,2024/2/27,3,3.營養(yǎng)缺乏 動物食物中缺乏膽堿、蛋氨酸→脂肪肝→肝硬化 4.毒物中毒 砷、四氯化碳、黃磷等,2024/2/27,4,發(fā)病機制：各種病因 →進行性肝纖維化（I、Ⅲ型膠原↑）網(wǎng)狀支架塌陷膠元化竇狀隙貯脂細(xì)胞→成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠元匯管區(qū)成纖維細(xì)胞增生產(chǎn)生膠元纖維 肝細(xì)胞壞死、結(jié)節(jié)狀再生→假小葉形成,2024/2/27,5,2024/2/27,6,壞死后

3、性肝硬化形成過程,,,,,,,2024/2/27,7,分類小結(jié)節(jié)型 ＜0.3cm 大結(jié)節(jié)型 ＞0.3 ～0.5cm 大小結(jié)節(jié)混合型：大、小結(jié)節(jié) 不完全分隔型：肝小葉未被完全分割--門脈性--壞死后性--膽汁性--寄生蟲性,2024/2/27,8,灶性壞死 壞死灶網(wǎng)狀支架塌陷、膠原化 碎片狀壞死 門管區(qū)纖維伸入壞死區(qū)纖維包裹結(jié)節(jié) （肝硬化） 橋接壞死 殘存的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生

4、 血液循環(huán)被改建,,,三、病理病理類型 1.門脈性肝硬化（portal cirrhosis） 形成過程,2024/2/27,9,病理變化 巨體： 早期 體積N/略大，重量↑，質(zhì)N/稍硬 晚期 小、輕、硬，表切面黃褐、黃綠色小結(jié)節(jié)（0.15～0.5cm）由纖維包繞, 纖維間隔較窄,2024/2/27,10,小、輕、硬、結(jié),2024/2/27,11,2024/2/27,12,鏡下：

5、 --假小葉（pseudolobule) ① 肝細(xì)胞排列紊亂（變性、壞死、再生） ② 中央V缺如、偏位或見多條，可見匯管區(qū)內(nèi)移 --纖維組織包繞假小葉 間隔較窄，慢炎細(xì)胞浸潤,新生小膽管及假膽管,2024/2/27,13,2024/2/27,14,,假小葉,2024/2/27,15,2024/2/27,16,纖維間隔較窄,,2024/2/27,17,臨床病理聯(lián)系1. 門脈高壓癥（port

6、al hypertension） 門脈壓>200mmH2O,正常肝內(nèi)血循環(huán)途徑肝A →→小葉間A→→匯管區(qū)微A門V →→小葉間V→→匯管區(qū)微V →小葉中央V →小葉下V →肝V →下腔V,,→,肝血竇,2024/2/27,18,門脈高壓原因： 肝內(nèi)廣泛纖維組織增生, 肝血竇閉塞或竇周纖維化(竇性阻塞)假小葉、纖維組織壓迫小葉下V（竇后阻塞）肝A小分支與門V小分支異常吻合形成（竇前阻塞）,2024/2/27,1

7、9,,,,,2024/2/27,20,臨床表現(xiàn)： 門V回流受阻→門V系統(tǒng)淤血,-慢性淤血性脾大→脾亢 大，重，硬、暗紅 LM:脾竇擴張、淤血，內(nèi)皮增生，含鐵 血黃素沉積及纖維增生,2024/2/27,21,淤血性脾腫大,2024/2/27,22,-胃腸道淤血： 胃腸壁淤血水腫→食欲不振、消化不良,2024/2/27,23,-腹腔積液（ascites）,淡黃漏出液，量大→腹大如鼓，骨瘦如柴原因:①

8、門V高壓→cap液體靜壓↑→液體經(jīng)肝竇壁、包膜漏入腹腔②肝臟合成蛋白↓，血漿蛋白（膠滲壓）↓③醛固酮、抗利尿激素滅活↓→水、鈉潴留,2024/2/27,24,食道下段V曲張： 門V血→胃冠狀V→食道V叢→奇V→上腔V 致命性大嘔血—死因之一痔V曲張： 腸系膜下V→直腸V叢→髂內(nèi)V→下腔V 痔→便血臍周、腹壁V曲張： 門V血→臍V→臍周V→腹壁上下靜脈→腔V 海蛇頭（caput

9、medusae),,-側(cè)枝循環(huán)形成 ∵門脈回流受阻另尋出路,2024/2/27,25,側(cè)支循環(huán)開放,,,,,,,中,下,上,,,2024/2/27,26,食道下段靜脈叢擴張,2024/2/27,27,2024/2/27,28,2. 肝功能不全： 激素滅活↓ 睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育： 蜘蛛痣(spider nevi）： 雌激素↑→頸、面部、上胸部小動脈末梢擴張 出血傾向： 肝臟合成凝血因子↓及脾亢

10、→牙齦、皮膚、 粘膜出血,,2024/2/27,29,黃疸： 肝細(xì)胞壞死和毛細(xì)膽管阻塞→蛋白質(zhì)合成障礙： 白蛋白/球蛋白↓ 肝昏迷： 肝臟解毒功能↓，毒物(氨等)入腦→肝性腦病，易致死。,2024/2/27,30,2 壞死后性肝硬化 （postnecrotic cirrhosis） 多由亞急重肝炎或彌漫肝細(xì)胞壞死發(fā)展而來病理變化巨體 １.結(jié)節(jié)大小懸殊：可達６厘米 2.

11、 結(jié)節(jié)間纖維間隔寬，寬窄不一,2024/2/27,31,壞死后性肝硬化,2024/2/27,32,鏡下 假小葉大小懸殊，有時見匯管區(qū)纖維間隔寬、寬窄不一，炎細(xì)胞浸潤、小膽管增生明顯,2024/2/27,33,2024/2/27,34,2024/2/27,35,2024/2/27,36,臨床表現(xiàn)： 肝功能障礙明顯 門脈高壓較輕,2024/2/27,37,肝硬化結(jié)局,1.積極冶療，可長期代償不出現(xiàn)癥狀2.食道下段Ｖ

12、破裂出血：常見并發(fā)癥3.肝昏迷→死亡4.合并肝癌： 門→約2～4％ ， 壞→約13.1％,2024/2/27,38,原發(fā)性肝癌 （Primary carcinoma of liver）概念： 肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生 我國常見，中年發(fā)病率高，男性多，多AFP+，預(yù)后差 1cm以下的早期肝癌療效較好,2024/2/27,39,一、病因和發(fā)病機制：病毒性肝

13、炎：乙型、丙型肝炎肝硬化真菌及毒素亞硝胺類化合物,2024/2/27,40,二、病理變化 Gross： 1. 早期肝癌（小肝癌） 單個直徑﹤3cm, 或兩個直徑相加﹤3cm 球形/分葉狀結(jié)節(jié)，界清，切面無出血壞死 手術(shù)切除效果好，5年生存率較高,2024/2/27,41,2.中-晚期肝癌： 肝臟明顯增大，上腹部包塊分3型：巨塊型 伴或不伴有肝硬化 多結(jié)節(jié)型 最常見，常合并肝硬化

14、 彌漫型 少見，常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生,2024/2/27,42,巨塊型,,2024/2/27,43,多結(jié)節(jié)型,,2024/2/27,44,LM ：分三型肝細(xì)胞癌：AFP＋ 多見，癌細(xì)胞呈小梁狀排列，小梁間有血竇。分化好者胞漿內(nèi)見膽汁。膽管癌：AFP－ 少見，膽道上皮發(fā)生的腺癌 可繼發(fā)于肝吸蟲病、膽管結(jié)石、慢性炎癥。 混合性肝癌： 罕見，上述兩型混合,2024/2/27,45,肝細(xì)胞性肝癌,2024/2

15、/27,46,肝細(xì)胞性肝癌,2024/2/27,47,2024/2/27,48,膽管癌,2024/2/27,49,三、蔓延和轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)蔓延或沿門V分支播散轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)多處結(jié)節(jié) 逆行至肝外門V主干，大癌栓→門脈高壓,2024/2/27,50,,淋巴道轉(zhuǎn)移 到肝門LN 、上腹部LN、 腹膜后LN 血道轉(zhuǎn)移 晚期可通過肝靜脈→肺、腎上腺、腦、骨 癌穿破肝包膜→腹腔種植轉(zhuǎn)移,2024/2/27,51,

16、四、臨床病理聯(lián)系： 肝硬化病史、消瘦、肝區(qū)痛、肝迅速增大、進行性黃疸 預(yù)后差 晚期 癌結(jié)節(jié)自發(fā)性破裂→腹腔內(nèi)大出血 肝功能衰竭→死亡,2024/2/27,52,食管癌(P166),（Carcinoma of esophagus）,2024/2/27,53,概述： 由食管粘膜上皮或腺上皮發(fā)生 我國高發(fā)，尤太行山、蘇北、川北、潮汕 好發(fā)部位：食管中段、下段 臨床癥狀：進行性吞

17、咽困難,2024/2/27,54,一. 病因和發(fā)病機制：環(huán)境因素 土壤缺鉬飲食習(xí)慣 過熱、過硬、粗糙食物，含亞硝酸鹽食物遺傳因素 遺傳易感性病毒感染 HPV,2024/2/27,55,二、病理變化,1.早期癌： 無癥狀。多為原位癌或粘膜內(nèi)癌 肉眼： 正常/粘膜輕度僵硬或稍隆起 5年存活率高 高發(fā)區(qū)采用食管拉網(wǎng)普查,2024/2/27,56,2. 中晚

18、期癌： 吞咽困難，常死于惡病質(zhì) 鋇餐檢查和胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)病變,2024/2/27,57,巨體 ： ⑴髓質(zhì)型： ⑵菌傘型： ⑶潰瘍型： ⑷縮窄型：,2024/2/27,58,潰瘍型,2024/2/27,59,鏡下： 鱗癌占90％ 腺癌占5％。 大部分腺癌與Barrett食管有關(guān) 未分化癌 腺鱗癌,2024/2/27,60,

19、2024/2/27,61,2024/2/27,62,三、擴散 1.直接浸潤： 累及鄰近組織臟器 2.淋巴道轉(zhuǎn)移： 食管旁、喉、頸、縱隔及肺門LN 3.血道轉(zhuǎn)移： 晚期常轉(zhuǎn)移至肝、肺等處,2024/2/27,63,四、臨床病理聯(lián)系 早期：不適、咽下梗阻感、異物感、緊縮感 中晚期：進行性吞咽困難、食物反流、聲嘶,2024/2/27,64,胃癌（P173)（Carcinoma of stoma

20、ch） 概念： 胃粘膜上皮和腺上皮來源 最常見惡性腫瘤，占第一位 40～60歲好發(fā)，男多于女,2024/2/27,65,一. 病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌感染環(huán)境因素、遺傳因素 日本、智利等國高發(fā)動物： 亞硝基呱，亞硝酸鹽致癌,2024/2/27,66,二、病理變化 好發(fā)部位：胃竇部小彎側(cè) 1.早期胃癌 癌局限于粘膜層或粘膜下層

21、 超微小癌 顯微鏡下診斷癌 微小癌 直徑 <0.5cm 小胃癌 直徑 0.6-1cm,2024/2/27,67,2024/2/27,68,肉眼類型：隆起型：向表面隆起或呈息肉狀表淺型：扁平狀稍隆起凹陷型：多見，常有潰瘍形成鏡下： 原位癌、管狀腺癌、乳頭狀腺癌 術(shù)后5年生存率高,2024/2/27,69,2.中晚(進展)期胃癌 癌浸及肌層或更深 肉眼： （1）息肉型或蕈傘型

22、 （2）浸潤型-- “革囊胃” （3）潰瘍型 需與潰瘍病區(qū)別,2024/2/27,70,息肉型,2024/2/27,71,2024/2/27,72,良、惡性潰瘍的區(qū)別,胃潰瘍 潰瘍型胃癌 外形 園、卵圓 不整形，皿狀/火山口狀大小 潰瘍直徑﹤2cm 潰瘍直徑﹥2cm深度 較深 較淺邊緣 整齊、不隆起

23、 不整齊、隆起底部 平坦 凹凸不平，出血壞死周圍粘膜 粘膜皺襞向 粘膜皺襞中斷，結(jié)節(jié) 潰瘍集中 狀肥厚,2024/2/27,73,鏡下： 管狀或乳頭狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌,2024/2/27,74,2024/2/27,75,2024/2/27,76,2024/2/27,77,2024/2/27,78,三、擴散與轉(zhuǎn)

24、移 ⑴直接蔓延 癌細(xì)胞穿破漿膜，擴散到鄰近器官 和組織 --肝、胰、大網(wǎng)膜。 ⑵淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 最常見，轉(zhuǎn)移至胃小彎、幽門下LN，腹主動脈旁LN，左鎖骨上LN等。,2024/2/27,79,⑶血道轉(zhuǎn)移 晚期 經(jīng)門V到肝、肺、腦、骨等⑷種植性轉(zhuǎn)移 種植到腹腔、盆腔、卵巢。 粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌穿破胃壁→卵巢種植， 克魯根勃瘤 （krukenberg）,2024/2/27,80,k

25、rukenberg tumor,2024/2/27,81,krukenberg tumor,2024/2/27,82,結(jié)直腸癌(colorectal carcinoma),概述：大腸粘膜上皮和腺體發(fā)生發(fā)病率居胃癌、食管癌之后臨床表現(xiàn)： 大便習(xí)慣改變、便血等,2024/2/27,83,病理變化 好發(fā)部位： 直腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸,2024/2/27,84,大體形態(tài)： 隆起型

26、潰瘍型 浸潤型 膠樣型：半透明膠凍狀,2024/2/27,85,,2024/2/27,86,組織學(xué)類型管狀腺癌：占67．22％乳頭狀腺癌：占7．86％粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌： 癌組織中出現(xiàn)大量粘液,2024/2/27,87,2024/2/27,88,2024/2/27,89,2024/2/27,90,未分化癌： 癌細(xì)胞彌漫成片或團塊狀，不形成腺管腺鱗癌： 腺癌+鱗癌鱗形細(xì)胞癌：,2024/

27、2/27,91,擴散 局部蔓延： 前列腺、膀胱、子宮、腹膜等 淋巴道轉(zhuǎn)移： 局部、遠隔LN 血道轉(zhuǎn)移： 肝、肺、腦 種植性轉(zhuǎn)移： 腹腔種植,2024/2/27,92,結(jié)直腸癌分期及預(yù)后 分期 腫瘤生長范圍 五年存活率 A期 腫瘤限于粘膜層 100%B1

28、期 腫瘤侵及肌層但未穿透 67% 無LN轉(zhuǎn)移 B2期 腫瘤穿透肌層，無LN轉(zhuǎn)移 54% C1期 腫瘤未穿透肌層，有LN轉(zhuǎn)移 43% C2期 腫瘤穿透肌層，有LN轉(zhuǎn)移 22% D期 腫瘤發(fā)生遠隔器官轉(zhuǎn)移 極低,2024/2/27,93,2024/2/27