重癥監(jiān)護室icu醫(yī)院感染監(jiān)測

1、重癥監(jiān)護室（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測,醫(yī)院感染管理科王燕,監(jiān)測目的,監(jiān)測ICU患者醫(yī)院感染率；建立ICU患者醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)比較體系；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；減少導(dǎo)管留置和器械相關(guān)感染的發(fā)生；利用監(jiān)測資料說服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制規(guī)范；評價控制效果。,監(jiān)測對象及ICU類型的選擇,監(jiān)測對象 被監(jiān)測的對象必須是住進ICU進行觀察、診斷和治療的所有患者；與ICU感染率計算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU，即患者住進ICU的時間≥48小時，

2、患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。 ICU類型的選擇 根據(jù)醫(yī)院情況至少選擇一個ICU或選擇多個ICU作為監(jiān)測單位，優(yōu)先選擇綜合ICU和侵入性操作較多、醫(yī)院感染率較高的ICU。,監(jiān)測指標,不同類別ICU的總體醫(yī)院感染率，日感染率及調(diào)整感染率，器械（中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機）使用率及其相關(guān)感染率。,器械相關(guān)感染定義,呼吸機相關(guān)肺炎 感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部X線

3、及實驗室檢查依據(jù)，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染 近期內(nèi)留置導(dǎo)尿管史（通常為7天內(nèi)），有或無泌尿道感染的臨床癥狀和體征，尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌數(shù)≥104CFU/mL，革蘭陰性桿菌數(shù)≥105CFU/mL。,器械相關(guān)感染定義,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染 感染前48小時內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管的患者有感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等)，血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性的結(jié)果，導(dǎo)管半定量細菌培養(yǎng)陽性（＞15CFU/導(dǎo)管尖段5cm

4、）或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)陽性（＞102CFU/導(dǎo)管段），并且與外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。,監(jiān)測方法,醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)對參與ICU醫(yī)院感染監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，掌握器械相關(guān)感染的診斷標準；嚴格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證和置管部位、執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護理。確保ICU護理質(zhì)量，以減少器械相關(guān)感染的發(fā)生率。,各級人員職責與任務(wù),醫(yī)師 嚴格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證、置管部位、正確

5、的置管方法。當發(fā)生或懷疑器械相關(guān)感染時，應(yīng)送標本做細菌微生物培養(yǎng)。中心靜脈置管患者不需常規(guī)進行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)，在考慮中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染時，應(yīng)首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性，根據(jù)保留與否，分別采用不同的送檢方法。正確填寫檢驗報告申請單。根據(jù)微生物學(xué)藥敏結(jié)果選擇抗菌治療。,各級人員職責與任務(wù),護士 每日登記ICU患者日志。觀察患者生命體征及插管部位變化。如留置中心靜脈導(dǎo)管患者出現(xiàn)插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生

6、局部或血流感染的跡象時，應(yīng)檢查插管部位。記錄導(dǎo)管置入和拔除的時間以及操作者。,各級人員職責與任務(wù),護士加強導(dǎo)管和置管部位護理。如對于中心靜脈導(dǎo)管（短導(dǎo)管）每2天更換一次紗布敷料，每7天更換一次透明敷料；當敷料變潮、松動、污染或需要觀察插管部位時，更換敷料。當發(fā)生感染或懷疑感染時，按要求正確采集標本并及時送檢。標本應(yīng)在采集后1小時內(nèi)送往實驗室（厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢）。通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。,各級人員職責與任務(wù),醫(yī)院感染監(jiān)

7、控專職人員 對監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染定義與診斷標準。持續(xù)觀察ICU患者，在患者轉(zhuǎn)出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時。查看醫(yī)生病程記錄、護理記錄、體溫單、X線檢查和微生物學(xué)檢測結(jié)果等，向醫(yī)師、護士了解情況，根據(jù)患者臨床征狀體征、相關(guān)檢查（胸部X線檢查、微生物學(xué)檢測）結(jié)果判斷是否為醫(yī)院感染以及器械相關(guān)感染。如確定是，填寫ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表。,各級人員職責與任務(wù),醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員 負責檢查ICU護士填寫的

8、ICU患者日志（每日填寫，避免遺漏），并做好臨床科室與微生物室之間的協(xié)調(diào)工作。輸入醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，每月小結(jié)，觀察與感染相關(guān)的因素，提出臨床干預(yù)措施。將監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋給監(jiān)測科室，不斷改進質(zhì)量。,感染標本的采集方法,臨床醫(yī)護人員應(yīng)高度重視臨床疑似病例標本送檢率，提高送檢標本的合格率，正確掌握標本的采集時機和方法以及送檢時限，及時發(fā)現(xiàn)疑似病例。,感染標本的采集方法,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標本采集方法 臨床醫(yī)師首先判

9、斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的方法采集標本。,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標本采集方法,適合于保留導(dǎo)管 標本采集要求：從該可疑的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）患者至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，另一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無菌采集，兩套血標本的采血時間必須≤5分鐘，分別標記清楚。,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標本采集方法,適合于導(dǎo)管拔除 標本采集要求：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)

10、。無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管進行定量培養(yǎng)或剪下導(dǎo)管尖端或近心端的5cm交實驗室進行半定量平板滾動培養(yǎng)。采血方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75％乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒；用絡(luò)合碘消毒皮膚，消毒范圍的直徑為5cm，待干60秒鐘后進行穿刺；穿刺部位消毒后不得再觸摸。兩個部位采血時間必須≤5分鐘。,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標本采集方法,每瓶采血10mL，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達40mL，提高陽性檢出率。采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物

11、實驗室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過12小時。,痰培養(yǎng)標本采集方法,患者能自行留痰者 讓患者嗽口后，采集用力咳出氣管深處的痰液于無菌集痰器內(nèi)，蓋好瓶蓋送檢。最好為清晨第一口痰，避免唾液。無法咳痰或不合作者 協(xié)助患者取適當臥位，由下向上叩擊患者背部，戴好無菌手套，無菌集痰器分別連接吸引器和無菌吸痰管。按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢。注意嚴格無菌操作；無菌集痰器開口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。,尿標本采集方法,中段

12、尿 使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿10～50mＬ。導(dǎo)管尿 絡(luò)合碘消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會陰部）兩遍，用無菌注射器抽取導(dǎo)管尿10mＬ。注意采集后立即送檢，若不得不延遲，標本應(yīng)保存于4℃。,調(diào)查登記方法,醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天到選定的ICU，對監(jiān)測起始時間已住進ICU和此期間新進入ICU的所有患者進行調(diào)查，觀察每個患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，有醫(yī)院感染者填寫ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表，醫(yī)院感染包括所有感染部位。,感染

13、病例發(fā)現(xiàn)的方法,同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查方法。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員應(yīng)持續(xù)觀察每一個被調(diào)查的ICU患者（患者轉(zhuǎn)出ICU后，繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時）；查看醫(yī)生病程記錄、檢驗報告單、護理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護士了解患者情況。重點需關(guān)注有留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機的患者。患者出現(xiàn)中心靜脈插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時應(yīng)去掉敷料，檢查插管部位；觀察尿的顏色、澄明度；觀察痰的性狀、顏色和量。通過以上各

14、項指征、實驗室報告等確定相關(guān)部位的感染診斷。,ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表的填寫,ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表的填寫說明,表中所列項目是必填項目，各醫(yī)院可根據(jù)本院開展工作的具體情況增加其他項目?；颊呔幪?應(yīng)用計算機軟件處理資料的，每隨機輸入一個患者的信息，都有一個對應(yīng)的號碼，值得注意的是監(jiān)測表上的編號應(yīng)與計算機給出的編號一致，便于查詢。,ICU日志填寫,由ICU護士填寫ICU患者日志（見表2），每日8AM或每夜12時填寫，避免遺漏。每日登記

15、進入ICU新住進患者數(shù)；每日住在ICU患者數(shù)；使用呼吸機、中心靜脈插管、尿道插管患者數(shù)，上月末日住ICU患者數(shù)；上月末日住ICU患者數(shù)指上月最后一日未移出ICU的患者數(shù)。新住進患者數(shù)指當日新住進ICU的患者人數(shù)；住在患者數(shù)指當日住在ICU的患者人數(shù)，包括新住進和已住進ICU的患者人數(shù)；中心靜脈插管患者數(shù)、導(dǎo)尿管插管患者數(shù)和使用呼吸機患者數(shù)指當日使用該器械的患者數(shù)。,ICU月總結(jié),根據(jù)ICU患者日志形成ICU患者月總結(jié)，它可提供處在某種危

16、險因素（即ICU）的人群資料，在計算各種率時使用。由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員進行ICU月總結(jié)。包括：本月新住進患者數(shù)指在本月新住進ICU的患者數(shù)，表2中為100人。本月患者數(shù)指上月末住在ICU的人數(shù)加上本月每日新住進ICU患者人數(shù)的總數(shù)。表2中為110人。本月住在ICU患者日數(shù)指本月患者住在ICU總?cè)諗?shù)，即本月每日住在ICU患者人數(shù)之和，表2中為367日。本月使用呼吸機患者日數(shù)、本月中心靜脈插管患者日數(shù)、本月留置導(dǎo)尿管患者日數(shù)指本月

17、使用該器械的患者住ICU日數(shù)，本例分別為105、127、358。,臨床病情等級評定,每月分4次(每周一次，宜相對固定)，對當時住在ICU的患者按ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標準及分值(表3)進行病情評定。在每次評定后記錄各等級(A、B、C、D及E級)的患者數(shù)(見表4)。在評定時，按當時患者的病情進行評定，與過去的情況以及將來要出現(xiàn)的情況無關(guān)。有相同診斷的患者，可能不屬于同一臨床分類級別。并非所有的患者均受到評定，為了方便，每月定為4周。

18、,監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計,感染率及調(diào)整感染率的計算 感染率的表達方式有2種，即病例(例次)感染率和患者日感染率。,監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計,器械相關(guān)感染率的計算,監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計,器械使用率的計算,舉例：,例：某月對某綜合ICU監(jiān)測（見表2），共發(fā)生醫(yī)院感染12例，其中呼吸機相關(guān)肺炎1例，中心靜脈插管相關(guān)血流感染2例，留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染3例，胃腸道和手術(shù)部位感染各3例。“新入院患者數(shù)”100人，“住在ICU患者日數(shù)”為367日，“使用呼吸機患者日數(shù)”

19、為105日， “使用中心靜脈導(dǎo)管患者日數(shù)”為127日，“使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)”為358日，ICU病人各危險等級患者數(shù)見表4，共計46例患者，總分值119分則：,結(jié)果：,病例感染率＝12/(100+10) ×100 ％＝10.91 ％患者日感染率＝12/367×1000 ‰＝32.70 ‰平均病情嚴重程度=119/46=2.59調(diào)整日感染率=32.70 ‰/2.59=12.63‰呼吸機相關(guān)肺炎感染率＝1/105

20、×1000 ‰＝9.52 ‰,結(jié)果：,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率＝2/127 ×1000 ‰＝15.74 ‰導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率＝3/358×1000‰＝8.38 ‰呼吸機使用率＝105/367 ×100 ％＝28.61 ％中心靜脈導(dǎo)管使用率＝127/367 ×100 ％＝34.60 ％導(dǎo)尿管使用率＝358/367 ×100 ％＝97.55 ％,數(shù)據(jù)的整理、分析、比較及

21、反饋,專人負責，每日填寫，避免遺漏，及時整理完善數(shù)據(jù)。如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。每3個月對監(jiān)測指標進行小結(jié)，不斷提高監(jiān)測數(shù)據(jù)收集的準確性，與臨床及時溝通。,數(shù)據(jù)的整理、分析、比較及反饋,將本醫(yī)院ICU器械相關(guān)感染率與湖南省或全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)資料進行比較。若感染率過高，應(yīng)查找引起感染的原因，采取相應(yīng)的控制措施；感染率過低，也應(yīng)查找原因，是否存在漏報等原因。反饋監(jiān)測資料，督促醫(yī)