面神經(jīng)疾病的相關(guān)問題

1、面神經(jīng)疾病的相關(guān)問題,張碧波,面神經(jīng)acial nerve ， 是第七對腦神經(jīng)。由感覺、運動和副交感神經(jīng)纖維組成，分別管理舌的味覺，面部表情肌運動及支配舌下腺、下頜下腺和淚腺的分泌。一般認(rèn)為是舌弓的背側(cè)支。介于相當(dāng)于脊神經(jīng)節(jié)的膝神經(jīng)節(jié)的起始部附近。,,面神經(jīng)是以運動神經(jīng)為主的混合神經(jīng)，主要支配面部表情肌和傳導(dǎo)舌前2/3的味覺及支配舌下腺、下頜下腺和淚腺的分泌。面神經(jīng)核位于腦橋，分為上下兩部分，上部分受雙側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)的支配，并發(fā)出運動

2、纖維支配同側(cè)顏面上半部的肌肉，核的下半部分僅受對側(cè)大腦皮質(zhì)的支配，并發(fā)出運動纖維支配同側(cè)顏面下半部的肌肉。纖維成分　面神經(jīng)為混合性腦神經(jīng)，含有4種纖維成分：?、偬厥鈨?nèi)臟運動纖維起于腦橋被蓋部的面神經(jīng)核，主要支配面肌的運動；?、?一般內(nèi)臟運動纖維起于腦橋的上泌涎核，屬副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，在有關(guān)副交感神經(jīng)節(jié)換元后的節(jié)后纖維分布于淚腺、下頜下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺體的分泌；?、?特殊內(nèi)臟感覺纖維，即味覺纖維，其胞體位于顳骨巖部

3、內(nèi)，面神經(jīng)管彎曲處的膝神經(jīng)節(jié)，周圍突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中樞突終止于腦干內(nèi)的孤束核；?、芤话丬|體感覺纖維，傳導(dǎo)耳部皮膚的軀體感覺和表情肌的本體感覺,在哺乳類則支配表惰肌。下腭支形成鼓索神經(jīng)，由舌前部的味覺神經(jīng)和唾液腺分泌神經(jīng)組成。哺乳類的上腭支形成巖淺大神經(jīng)，它和交感神經(jīng)一道到達(dá)翼腭神經(jīng)節(jié)。面神經(jīng)的運動纖維起始核位于菱腦前部，神經(jīng)纖維從腦部出來之前，從外展神經(jīng)核的內(nèi)側(cè)到背側(cè)，再迂回到腹外側(cè)，形成所謂膝。 　　嚴(yán)重中耳炎和面部腮

4、腺手術(shù)容易傷害面神經(jīng)。面神經(jīng)損傷后，由于表情肌癱瘓，出現(xiàn)串側(cè)眼不能閉合、流口水、口歪向健側(cè)等體征,,面神經(jīng)由兩個根組成，一是較大的運動根，自腦橋小腦角區(qū)，腦橋延髓溝外側(cè)部出腦；一是較小的混合跟，稱中間神經(jīng)，自運動根的外側(cè)出腦，兩根進(jìn)入內(nèi)耳門合成一干，穿內(nèi)耳道底進(jìn)入與中耳鼓室相鄰的面神經(jīng)管，先水平走行，后垂直下行由莖乳孔出顱，向前穿過腮腺到達(dá)面部，在面神經(jīng)管內(nèi)有膨大的膝神經(jīng)節(jié)。面神經(jīng)穿經(jīng)面神經(jīng)管及最后穿出腮腺時都發(fā)出許多分支。 　　面神

5、經(jīng)管內(nèi)的分支： 　?、?鼓索：傳導(dǎo)味覺沖動及支配下頜下腺和舌下腺的分泌； 　?、?巖大神經(jīng)，也稱巖淺大神經(jīng)，含副交感分泌纖維，支配淚腺、腭及鼻粘膜的腺體分泌； 　?、?鐙骨肌神經(jīng)：支配鼓室內(nèi)的鐙骨肌。 　　顱外分支：面神經(jīng)出莖乳孔后即發(fā)出3小支，支配枕肌、耳周圍肌、二腹肌后腹和莖突舌骨肌。面神經(jīng)主干前行進(jìn)入腮腺實質(zhì)，在腺內(nèi)分支組成腮腺內(nèi)叢發(fā)分支至腮腺前緣，分布于面部諸表情肌。終末支 　　① 顳支：支配額肌和眼輪匝?。?　?、?/p>

6、 顴支：3-4支，支配眼輪匝肌及顴肌； 　　③ 頰支：3-4支，支配頰肌，口輪匝肌及其他口周圍肌， 　?、芟骂M緣支：分布于下唇諸肌， 　?、?頸支：支配頸闊肌?！∶嫔窠?jīng)的全長可分為9段： 　　1．運動神經(jīng)核上段 運動神經(jīng)核上段（supranuclear segment）起自額葉中央前回下端的面神經(jīng)皮層中樞，下達(dá)腦橋下部的面神經(jīng)運動核。 　　2．運動神經(jīng)核段 運動神經(jīng)核段（nuclear segment）面神經(jīng)根在腦橋中離開面神

7、經(jīng)核后，繞過外展神經(jīng)核至腦橋下緣穿出。 　　3．小腦腦橋角段 小腦腦橋角段（cerebellopontine segment）面神經(jīng)離開腦橋后，跨過小腦腦橋角，會同聽神經(jīng)抵達(dá)內(nèi)耳門。此段雖不長，但可被迫擴(kuò)展到5cm而不發(fā)生面癱。 　　4．內(nèi)耳道段 內(nèi)耳道段（internal auditory canal segment）面神經(jīng)由內(nèi)耳門進(jìn)入內(nèi)耳道，偕同聽神經(jīng)到達(dá)內(nèi)耳道底。 　　5．迷路段 迷路段（labyrinthine segme

8、nt）面神經(jīng)由內(nèi)耳道底的前上方進(jìn)入面神經(jīng)管，向外于前庭與耳蝸之間到達(dá)膝神經(jīng)節(jié)（genicu1ate ganglion）。此段最短，長2.25mm～3mm。 　　6．鼓室段 鼓室段（tympanic segment）又名水平段，自膝神經(jīng)節(jié)起向后并微向下，經(jīng)鼓室內(nèi)壁的骨管，達(dá)前庭窗上方、外半規(guī)管下方，到達(dá)鼓室后壁錐隆起平面，向下莖乳孔。此處骨管最薄，易遭病變侵蝕或手術(shù)損傷。亦可將此段分為鼓室段（自膝神經(jīng)節(jié)到外半規(guī)管下方） 　　7. 錐段

9、 錐段（pyramid segment）自外半規(guī)管下方到錐隆起平面，傳統(tǒng)上常將錐段劃入鼓段。 　　8. 乳突段 乳突段（mastoid segment）又稱垂直段，自鼓室后壁錐隆起高度向下達(dá)莖乳孔。此段部位較深，在成人距乳突表面大多超過2cm。 顳骨內(nèi)面神經(jīng)全長約為30mm；其中自膝神經(jīng)節(jié)到錐隆起長約11mm，自錐隆起到莖乳孔長約16mm。 　　9．顳骨外段 顳骨外段（extratemporal segment）面神經(jīng)出莖乳孔后，即

10、發(fā)出耳后神經(jīng)、二腹肌支、莖突舌骨肌支等小分支。面神經(jīng)的終末支在莖突的外側(cè)向外、前走行進(jìn)入腮腺。主干在腮腺內(nèi)分為上支與下支，二者弧形繞過腮腺岬部后又分為5支；各分支間的纖維相互吻合，最后分布于面部表情肌群。,檢查法　　面肌檢查要先觀察兩側(cè)額紋有無消失，眼裂有無增寬，鼻唇溝有無變淺，然后諸患者做皺額、皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨等動作，觀察兩側(cè)運動是否對稱，口角是否下垂或歪向一側(cè)。檢查味覺時，囑患者伸舌，用棉簽蘸不同味覺的物質(zhì)涂于一側(cè)2

11、/3舌面，兩側(cè)對比檢查。,,面神經(jīng)麻痹的治療注意事項心理因素易引發(fā)面癱　　調(diào)查顯示，心理因素是引發(fā)面神經(jīng)麻痹的重要因素之一。面神經(jīng)麻痹發(fā)生前，有相當(dāng)一部分病人存在身體疲勞、睡眠不足、精神緊張及身體不適等情況。 應(yīng)注意保持良好心情　　防止面癱最好的辦法是平時要注意保持良好的心情，保證充足的睡眠，并適當(dāng)進(jìn)行體育運動，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。 　　面神經(jīng)麻痹只是一種癥狀或體征，必須仔細(xì)尋找病因，如果能找出病因并及時進(jìn)行處理，如重癥肌無力、結(jié)

12、節(jié)病、腫瘤或顳骨感染，可以改變原發(fā)病及面癱的進(jìn)程。面神經(jīng)麻痹又可能是一些危及生命的神經(jīng)科疾患的早期癥狀，如脊髓灰白質(zhì)炎或Guillian-Barre綜合征，如能早期診斷，可以挽救生命。,面神經(jīng)為混合性神經(jīng)?！　『腥N纖維：軀體運動纖維、內(nèi)臟運動纖維、內(nèi)臟感覺纖維。其走向和功能如下： 腦面神經(jīng) 經(jīng)內(nèi)耳門入面神經(jīng)管，由管內(nèi)發(fā)出：內(nèi)臟運動纖維：支配淚腺、下頜下腺和舌下腺等腺體的分泌活動內(nèi)臟感覺纖維：布于舌前2/3的

13、味蕾經(jīng)莖乳孔入面神經(jīng)管，由管內(nèi)發(fā)出至顱外：軀體運動纖維：穿入腮腺后分為五支，呈扇形穿經(jīng)腮腺的上緣、前緣和下緣，走向顳部、顴部、頰部、下頜緣及頸部，支配面肌?！　∶嫔窠?jīng)損傷可影響人的味覺。如損傷部位在顱外，由于只傷及軀體運動纖維，所以表現(xiàn)為同側(cè)面肌癱瘓。如損傷在面神經(jīng)管段(內(nèi)臟運動和感覺纖維分出之前)，則除上述癥狀外，還伴有患側(cè)舌前2/3的味覺障礙。,面神經(jīng)是在骨管內(nèi)走行最長的顱神經(jīng)，主要走行在顳骨內(nèi)，故面神經(jīng)疾病和耳鼻喉科疾病密切相

14、關(guān)。面神經(jīng)疾病中一類是面神經(jīng)炎性疾病、損傷和腫瘤，主要表現(xiàn)為周圍性面癱，另一類是以面部抽搐為特征的面肌痙攣。面神經(jīng)核位于腦干內(nèi)，發(fā)出面神經(jīng)支配同側(cè)面肌的運動。面神經(jīng)核受上位中樞的支配，面神經(jīng)核團(tuán)的上半部分發(fā)出神經(jīng)支配眼裂以上的面肌運動的部分，受雙側(cè)中樞的支配。而面神經(jīng)核團(tuán)的下半部分，即支配眼裂以下運動的部分，受對側(cè)上位中樞的支配。面神經(jīng)核上半部分及以上位中樞損傷導(dǎo)致的面癱稱為中樞性面癱（核上性面癱），其主要表現(xiàn)是雙側(cè)上部面肌運動存在

15、，即蹙額、閉眼、抬眉功能良好，而對側(cè)下部面肌隨意運動消失，呈痙攣性麻痹和口角歪斜。但是在感情激動時全部面肌仍有情感的自然表露。面神經(jīng)核及面神經(jīng)的損害稱為外周性面癱或核性面癱，患側(cè)面部上下的表性?。ú话ㄓ蓜友凵窠?jīng)支配的提上瞼肌）均癱瘓，屬于弛緩性麻痹。典型的周圍運動性面神經(jīng)麻痹常為一側(cè)性，并與病變所在部位同側(cè)。,面神經(jīng)麻痹分為中樞型和周圍型外周性面癱與中樞性面癱的最明顯的區(qū)別是不能抬眉、不能閉眼，中樞性面癱其特點是病側(cè)皺眉正常，額紋不

16、消失，多伴有偏癱癥狀。 　　1．中樞型：為核上組織（包括皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干纖維、內(nèi)囊、腦橋等）受損時引起，出現(xiàn)病灶對側(cè)顏面下部肌肉麻痹。從上到下表現(xiàn)為鼻唇溝變淺，露齒時口角下垂（或稱口角歪向病灶側(cè)，即癱瘓面肌對側(cè)），不能吹口哨和鼓腮等。多見于腦血管病變、腦腫瘤和腦炎等。 　　2．周圍型：為面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損時引起，出現(xiàn)病灶同側(cè)全部面肌癱瘓，從上到下表現(xiàn)為不能皺額、皺眉、閉目、角膜反射消失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，口角下垂（

17、或稱口角歪向病灶對側(cè)，即癱瘓面肌對側(cè)）。多見于受寒、耳部或腦膜感染、神經(jīng)纖維瘤引起的周圍型面神經(jīng)麻痹。此外還可出現(xiàn)舌前2/3味覺障礙。,周圍性面癱為臨床最常見的面肌麻痹，表現(xiàn)為同側(cè)面部所有表情肌的弛緩性癱瘓，面神經(jīng)受損部位在面神經(jīng)核或面神經(jīng)核以下。病因可分為8類,1、先天性 少見，如面神經(jīng)先天畸形、Melkersson綜合征、面神經(jīng)或神經(jīng)核發(fā)育不全等。2、原發(fā)性 常見，約占周圍性面癱的80%。如Bell~s palsy，病因不明。目前

18、認(rèn)為可能與血管痙攣、病毒感染、自身免疫、遺傳因素及內(nèi)分泌紊亂有關(guān)3、感染性 較常見，多因面神經(jīng)或其相鄰的病毒或細(xì)菌感染累及面神經(jīng)引起，如急、慢性化膿性中耳炎、急性乳突炎、帶狀皰疹病毒感染、流感病毒感染、腦炎、梅毒等‘4、外傷性 較少見，多因顳骨骨折、面部外傷以及產(chǎn)傷等。5、壓迫性 較少見，如原發(fā)性膽脂瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等6、代謝性 罕見，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。7、中毒性 罕見。多因某些化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒引起，如砒霜中

19、毒、服用反應(yīng)停藥物等；8、醫(yī)源性 較常見。如中耳乳突手術(shù)、顳骨手術(shù)、聽神經(jīng)瘤手術(shù)、腮腺手術(shù)等。,病理生理 面神經(jīng)損傷后可導(dǎo)致神經(jīng)元胞體和軸突的聯(lián)系中斷，其神經(jīng)元胞體、面神經(jīng)各面部肌肉也將發(fā)生一系列變化。依其嚴(yán)重程度將神經(jīng)損傷后病理變化分為：1、神經(jīng)外膜損傷 損傷限于神經(jīng)外膜，神經(jīng)成分未累及，神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無面癱。2、神經(jīng)失用：神經(jīng)失用為輕度損傷引起的神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失。有髓鞘變性但無軸突變性，沒有神經(jīng)纖維的中斷。去除病因后短期內(nèi)

20、能完全恢復(fù)。3、軸索斷傷 軸索斷裂或斷離，受損面神經(jīng)遠(yuǎn)端的軸突主髓鞘變性而神經(jīng)內(nèi)膜小管完整。再生軸突可從近端沿神經(jīng)內(nèi)膜管再生，神經(jīng)傳導(dǎo)得以部分或全部恢復(fù)。4、神經(jīng)斷傷 神經(jīng)干完全斷離，近端形成神經(jīng)瘤，遠(yuǎn)端神經(jīng)變性，神經(jīng)功能不能自然恢復(fù)。,周圍性面癱的臨床表現(xiàn)：1、癥狀1）口角歪斜和閉眼障礙：炎性面神經(jīng)疾病病人通常面癱，在短期內(nèi)由輕而重，不能閉眼，口角下垂向健側(cè)歪斜，講話、哭笑或露齒動作時更加明顯，進(jìn)食時可有口角漏液現(xiàn)象。。面神

21、經(jīng)腫瘤的面癱是一個緩慢的逐漸加重的進(jìn)程。而外傷性面癱多數(shù)在頭部外傷后立即出現(xiàn)。2）溢淚、鱷魚淚和無淚：溢淚：面神經(jīng)損害在膝狀神經(jīng)節(jié)以下，泌淚功能正常，而由于面癱使鼻淚管的被動運動受阻，眼淚不能通過鼻淚管流向鼻腔，故患者有不自主流淚現(xiàn)象。鱷魚淚：進(jìn)食的同時伴有流淚現(xiàn)象，原因是原來分布于唾液腺的神經(jīng)纖維再生后錯位交叉生長，長入淚腺，多見于膝狀神經(jīng)節(jié)和膝狀神經(jīng)節(jié)上端的病變。無淚：而當(dāng)膝狀神經(jīng)節(jié)或以上部位病變時，巖淺大神經(jīng)受累，患側(cè)無淚

22、，角膜干燥。3）味覺異常：當(dāng)鼓索神經(jīng)受累，患側(cè)舌部味覺異常或消失，患者常述口中有甜味或鋅味。4）聽覺過敏：當(dāng)鐙骨肌受累，患者對突然出現(xiàn)的強(qiáng)聲難以耐受，稱為聽覺過敏。,2、體征1）靜態(tài)表現(xiàn)：患側(cè)額紋消失，患側(cè)鼻唇溝淺或者消失，患側(cè)眼裂大，長期面癱者由于面肌萎縮松弛，患側(cè)眉毛低于健側(cè)。2）抬眉：檢查者用手指引導(dǎo)患者兩眼向上看時，患側(cè)的眉毛不能上抬3）閉眼：當(dāng)閉眼時，受累側(cè)的眼瞼不能不能閉合，在做閉眼運動的同時，患側(cè)眼球不自主向外上

23、方運動，使角膜下鞏膜外露，俗稱“眼球露白”，此現(xiàn)象稱為“Bell~s”現(xiàn)象。4）笑或露齒：當(dāng)患者作笑或露齒的動作時，口角明顯向健側(cè)移動5）鼓腮：讓患者作鼓腮運動時，雙唇難以閉緊，患側(cè)露氣。6）張口：當(dāng)患者作張口運動時，下頜偏向健側(cè)（面神經(jīng)下頜緣支受累）7）聯(lián)動：當(dāng)患側(cè)面部部分表情肌主動運動時，另一部分表情肌會出現(xiàn)被動運動，稱為聯(lián)動，如患側(cè)作閉眼運動時，同側(cè)口角會被動運動。聯(lián)動的原因是在面神經(jīng)纖維再生時，由于神經(jīng)小管的破壞，神經(jīng)纖

24、維錯向生長，不能準(zhǔn)確到達(dá)應(yīng)該支配的靶肌，而支配其它面部表情肌。當(dāng)原靶肌運動時，出現(xiàn)非靶肌的被動運動。雙側(cè)完全癱瘓者面部呆板無表情。,面神經(jīng)損害部位的判斷（定位檢查法）,1）淚液分泌試驗：用寬0.5cm長5cm濾紙兩條，將其一側(cè)距離頂端5mm處折疊。吸干眼結(jié)膜的下穹窿內(nèi)的淚液，將折疊好的濾紙置入5min后，對比雙側(cè)濾紙的淚液浸濕的長度。正常人兩側(cè)差別不超過30%，如果相差一倍可為異常，提示膝狀神經(jīng)節(jié)以上而神經(jīng)受損。2）鐙骨肌聲反射：聲

25、阻抗測聽計可測及反射情況，反射消失表明損害部位在面神經(jīng)分出鐙骨肌支處或更高水平。3）味覺試驗：以棉答分別浸糖精、鹽、奎寧以及食醋，比較兩側(cè)舌前2/3的甜、咸、苦、及酸等味覺反應(yīng)。如味覺消失表示面神經(jīng)損傷在鼓索支的水平可更上。直流電試驗是比較雙側(cè)感覺到金屬味時電流量的大小，電味覺儀可檢測味覺閾值，患側(cè)較健側(cè)高于50%者為異常。4）CT和MRI檢查：CT能顯示顳骨骨折線，有助于了解面神經(jīng)骨管損傷的部位，其定位準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，MRI

26、可以直接顯示水腫變性的面神經(jīng)。,面神經(jīng)損害程度的判斷（定性檢查法）,肌電圖：通過插入肌肉的電極，檢測單個運動單位的電活動。肌電圖記錄不到任何電活動，表示面神經(jīng)完全性麻痹。纖顫電位是面神經(jīng)完全性變性后出現(xiàn)的失神經(jīng)電位，是判斷完全性面癱的一個重要客觀標(biāo)志。如面癱時仍可測得接近正常的運動單元電位，說明損害不重，反之則自然恢復(fù)可能不大。神經(jīng)電興奮試驗：取決于正?；蚴в美w維各變性纖維所占的比例。受損的神經(jīng)纖維變性需1~3天，幫本試驗應(yīng)在病變開

27、始的3天后進(jìn)行。試驗時將電極放在神經(jīng)分支上，逐漸加大刺激強(qiáng)度，直至觀察到最小肌肉收縮為止。3周10mA刺激無反應(yīng)為失神經(jīng)支配；兩側(cè)差大于3.5mA提示面神經(jīng)不可逆變性。雙側(cè)差別大于2MA為神經(jīng)變性，小于3.5mA，提示面神經(jīng)功能可以恢復(fù)。面神經(jīng)電圖：在莖乳外的面神經(jīng)主干體表進(jìn)行電刺激，口輪匝肌處記錄。由于面神經(jīng)纖維的變性程度同面肌纖維的失神經(jīng)程度成正比，故面神經(jīng)電圖的振幅相當(dāng)于面神經(jīng)興奮程度。,面癱程度評價的主觀指標(biāo)臨床上常用Hou

28、se-Brackmann分級和Fisch評分標(biāo)椎對面癱的程度以及手術(shù)后恢復(fù)的程度進(jìn)行評價。,1、House-Brackmann面神經(jīng)評級系統(tǒng)損傷程度 級別 定義正常 I 各區(qū)面部功能正常輕度功能異常 II 總體：仔細(xì)檢查才可看到的輕度面肌無力，可能有非常輕度的聯(lián)動；靜態(tài)：雙側(cè)基本對稱；運動：抬眉：

29、中等度至正常功能；閉眼：輕微用力即可完全閉合；口角：輕度不對稱中度功能異常 III 總體：明顯面癱但不影響兩側(cè)對稱，可見到不嚴(yán)重的聯(lián)動、攣縮和/或半面痙攣；靜態(tài)：雙側(cè)基本對稱；運動：抬眉：有輕至中度的運動；閉眼：需要用力才能完全閉合 口角：用力后患側(cè)輕度無力中等重度功能異常 IV 總體：明顯的面肌無力和/或不對稱的面部變形；靜態(tài)：兩側(cè)基本對稱 運動：抬眉：不能抬眉；閉

30、眼：眼瞼閉合不全；口角：用力仍患側(cè)無力，兩側(cè)明顯不對稱重度功能異常 V 總體：僅存在輕度的眼和口角運動 ；靜態(tài)：明顯不對稱 運動：抬眉：不能抬眉。閉眼：眼瞼閉合不全；口角：僅存輕度的口角運動完全麻痹 VI患側(cè)面肌無運動,Fisch評分指標(biāo)共有5項，滿分為100分。,其中靜態(tài)占20分，抬眉占10分，閉眼占30分，笑或者露齒占

31、30分，鼓腮占10分。每項分?jǐn)?shù)以分為4檔，分別是0%，30%，70%和100%，5項的實得分相加即為實際得分。,第二節(jié)貝爾面癱Bell面癱指原因不明的單側(cè)、周圍性面神經(jīng)麻痹，患者通常在很短的時間內(nèi)出現(xiàn)逐漸加重的面癱，不伴有其他疾病。病因推測可能和以下原因有關(guān)：1）血管痙攣，當(dāng)疲勞或冷風(fēng)刺激后面神經(jīng)的營養(yǎng)血管痙攣，使面神經(jīng)出現(xiàn)缺血性改變。顳骨內(nèi)面神經(jīng)的供血血管為莖乳動脈，迷路動脈的分支供應(yīng)，因此經(jīng)常伴有莖乳區(qū)壓痛。2）病毒感染，有研究