顱底解剖學(xué)

1、,,顱底解剖學(xué),濰坊醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室王岱君,第一節(jié) 顱底的骨性結(jié)構(gòu),顱底的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：前薄后厚溝、管、裂、孔，骨折易損血管神經(jīng)含氣空腔破裂，腦脊液漏和出血顱底與硬腦膜緊密相貼顱底與顱外結(jié)構(gòu)相連互通（眶、鼻腔、翼腭窩、咽旁間隙）,一、顱前窩,,,碩士1人,構(gòu)成眶和鼻腔的頂前方與額竇隔一骨板下方與篩竇相鄰當(dāng)病變時(shí)可相互波及顱前窩后方以蝶骨小翼后緣、交叉溝前緣與顱中窩為界。顱前窩兩側(cè)為額骨眶部，構(gòu)成眶頂，是

2、顱前窩最薄處（骨折→血液、腦脊液入眶→結(jié)膜水腫、眼瞼青紫、腫脹）。,,,,,,嗅窩篩板篩孔雞冠盲孔篩前、后動(dòng)脈篩迷路篩竇篩板骨折，易損傷嗅球、嗅神經(jīng)、篩前、后動(dòng)脈。若手術(shù)損傷→鼻出血、腦脊液漏、嗅覺障礙。,,顱前窩常見的先天性缺損：鼻內(nèi)型腦膜或腦膜腦膨出、蝶咽型腦膜或腦膜腦膨出,二、顱中窩,顱中窩由蝶骨體和蝶骨小翼、大翼及顳骨巖部前面和鱗部構(gòu)成。顱中窩以鞍背上緣和顳骨巖部上緣與顱后窩為界。 中間部的

3、結(jié)構(gòu)：蝶鞍、垂體窩、鞍結(jié)節(jié)、中床突、交叉溝、前床突、視神經(jīng)管、鞍背、后床突、頸動(dòng)脈溝、破裂孔、頸動(dòng)脈管內(nèi)口。,,蝶上篩房和發(fā)育好的蝶竇時(shí)都可包繞視神經(jīng)管。蝶骨骨折傷及蝶竇，可出現(xiàn)鼻出血和腦脊液漏；傷及頸內(nèi)動(dòng)脈可出現(xiàn)動(dòng)靜脈漏。,,,顱中窩外側(cè)部的結(jié)構(gòu)：眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔、腦膜中動(dòng)脈溝、三叉神經(jīng)壓跡、弓狀隆起、鼓室蓋、鼓竇蓋、面神經(jīng)管裂孔、巖淺大神經(jīng)溝、鼓室小管上口、巖淺小神經(jīng)溝、巖上竇溝、巖鱗裂。,,眶上裂骨折－損傷動(dòng)眼神經(jīng)、滑車

4、神經(jīng)、眼神經(jīng)、展神經(jīng)和眼上靜脈等結(jié)構(gòu)，引起眶上裂綜合癥。 巖尖部骨折－損傷三叉神經(jīng)、展神經(jīng)，引起巖尖綜合癥。顳骨巖部骨折－（內(nèi)有內(nèi)耳、中耳、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)），可出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹、聽覺障礙、外耳道出血和腦脊液漏。外側(cè)部骨折－可損傷腦膜中動(dòng)脈、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)。鼓室蓋缺損－當(dāng)中耳炎→顱內(nèi)炎癥。,,棘孔后外側(cè)5 mm處是咽鼓管狹窄部，在行咽鼓管形成術(shù)時(shí)應(yīng)注意勿傷腦膜中動(dòng)脈。 膝狀神經(jīng)節(jié)在面神經(jīng)裂孔處，

5、有17% 無骨板覆蓋，在行巖淺大神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)，不宜距膝狀神經(jīng)節(jié)太近，以免損傷面神經(jīng)；同時(shí)在剝離硬腦膜時(shí)，不宜過度向外分離，以免損傷巖淺小神經(jīng)和腦膜中動(dòng)脈。,三、顱后窩,,,顱后窩是顱腔中的一個(gè)特殊部位，血管、神經(jīng)密集，功能重要，手術(shù)復(fù)雜。 第一：顱后窩是顱腔被硬腦膜分隔出的另一個(gè)腔，底由蝶骨、枕骨和顳骨構(gòu)成，頂為小腦幕。 第二：顱后窩經(jīng)枕骨大孔通椎管，向上經(jīng)小腦幕切跡通顱腔的其他部分，這些交通口都是危險(xiǎn)點(diǎn)。

6、 第三：顱后窩內(nèi)含腦干、小腦、后六對(duì)腦神經(jīng)的行程及第3對(duì)至第6對(duì)腦神經(jīng)的部分行程，所以當(dāng)病變時(shí)，可累及小腦、腦干及后十對(duì)腦神經(jīng)。,小腦幕上腔和幕下腔,顱后窩前壁的結(jié)構(gòu),斜坡：由鞍背、蝶骨體背面和枕骨基底部構(gòu)成中央有一窩稱腦橋窩，鄰腦橋下部與延髓相鄰前方鄰垂體和蝶竇，故垂體瘤、蝶竇腫瘤可侵及顱后窩斜坡外面是咽結(jié)節(jié)，為咽頂部,顱后窩前外側(cè)壁的結(jié)構(gòu),內(nèi)耳門內(nèi)耳道弓狀下窩前庭水管外口（內(nèi)淋巴囊裂）內(nèi)淋巴囊壓跡

7、蝸小管外口巖下竇溝巖尖后平面巖尖后平面位于巖尖后面，內(nèi)耳門內(nèi)側(cè)，對(duì)應(yīng)腦橋小腦三角，是血管、神經(jīng)的行程重要部位,,顱后窩后外側(cè)壁的結(jié)構(gòu),枕骨大孔橫竇溝小腦窩枕內(nèi)隆凸枕內(nèi)嵴舌下神經(jīng)管內(nèi)口髁管內(nèi)口乙狀竇溝頸靜脈孔乙狀竇溝右側(cè)較左側(cè)深而寬，上曲部與外耳道后壁、顱外面關(guān)系密切,,第二節(jié) 顱底的硬腦膜,硬腦膜的特點(diǎn)： 1、厚而堅(jiān)韌，有豐富的血管和神經(jīng)。 2、分內(nèi)外兩層：內(nèi)層為硬腦膜，外層為顱骨內(nèi)面的骨膜。

8、 3、在顱頂部附著疏松，顱底部附著牢固。 4、在某些部位內(nèi)層折疊形成硬腦膜隔：如大腦鐮、小腦鐮、小腦幕和鞍膈。 5、在某些部位內(nèi)外兩層分開形成硬腦膜竇和腔（囊）。,一、顱前窩的硬腦膜,顱前窩的硬腦膜在雞冠、篩板處附著牢固，在篩板與交叉溝之前的區(qū)域和蝶骨小翼后緣附著次之，其余部位附著疏松。篩板骨折硬膜斷裂→鼻腔腦脊液漏額竇外傷骨折→硬膜外血腫急性額竇炎常并發(fā)硬膜外膿腫,顱前窩的血管：1.腦膜中動(dòng)脈額支：分布

9、于顱前窩外側(cè)壁。2.腦膜前動(dòng)脈（篩前動(dòng)脈的腦膜支）： 篩前動(dòng)脈經(jīng)篩前孔→眶顱管→顱內(nèi)分為腦膜支和鼻支。腦膜支分布于篩板前部的硬腦膜。篩板骨折→鼻出血。3.篩后動(dòng)脈：細(xì)小，經(jīng)篩后孔→眶篩管→顱內(nèi)，分布于篩板后部的硬腦膜。,,顱前窩的神經(jīng)：1. 篩前神經(jīng)（硬腦膜前神經(jīng)）：由鼻睫神經(jīng)發(fā)出，其行程和分布與篩前動(dòng)脈相同。2. 篩后神經(jīng)：細(xì)小。3. 棘孔神經(jīng)的分支：與動(dòng)脈伴行。,二、顱中窩的硬腦膜,顱中窩的硬腦膜在孔、裂處附著牢固，其

10、余部位附著差。（一）顱中窩的硬腦膜形成的結(jié)構(gòu)：1. 三叉神經(jīng)腔：位于巖尖前面，容納三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)。經(jīng)顳區(qū)入路行三叉神經(jīng)根切斷術(shù)時(shí)，需打開此腔。2. 鞍膈：鞍膈是位于鞍結(jié)節(jié)、前床突和后床突的硬腦膜水平板，起蝶鞍與顱腔之間的屏障作用。蝶鞍中央有一孔，稱膈孔，有垂體柄通過。 有10%的人鞍膈極薄，在經(jīng)蝶竇手術(shù)時(shí)，器械易傷及鞍膈以上結(jié)構(gòu)。,成人膈孔隨年齡擴(kuò)大，此處蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大為垂體池也隨年齡擴(kuò)大，是經(jīng)蝶竇手術(shù)時(shí)，造成腦

11、脊液外溢的潛在性原因。3. 蝶頂竇（小翼竇）：在蝶骨小翼后方內(nèi)行，經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)上方注入海綿竇。,小翼竇連接腦膜中靜脈和海綿竇，也接受顳前板障靜脈的屬支和大腦淺靜脈的橋靜脈，當(dāng)手術(shù)牽拉顳葉時(shí)切勿撕斷橋靜脈，以免發(fā)生出血。,4. 巖鱗竇：有50%人存在，位于巖鱗裂內(nèi)。向前與顳深靜脈、腦膜中靜脈交通；向后注入橫竇或巖上竇。也接受通過巖鱗裂內(nèi)的中耳小靜脈，小兒中耳炎，巖鱗竇是向顱內(nèi)擴(kuò)散的主要途徑。5. 海綿竇：海綿竇是位于蝶鞍的兩側(cè)的一個(gè)不規(guī)

12、則的間隙，內(nèi)有結(jié)締組織小梁把竇分隔成互相交通的腔，呈海綿狀。,,,兩側(cè)海綿竇在垂體窩前、后各有一橫支相連，分別稱海綿間前竇、后竇，與兩側(cè)海綿竇形成環(huán)竇。,1）海綿竇的境界：前界：眶上裂內(nèi)側(cè)部后界：巖尖上內(nèi)界：前、后床突的連線下外界：圓孔、卵圓孔的連線內(nèi)側(cè)3~4mm,,前緣：視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、眼靜脈、小翼竇后緣：巖上竇、巖下竇、基底叢,2）海綿竇的毗鄰： 外側(cè)壁：顳葉內(nèi)側(cè)壁上部：垂體內(nèi)側(cè)壁下部：蝶竇上壁：顳葉下壁：蝶骨

13、,3）海綿竇的分部：以前、后床突為標(biāo)志將海綿竇分為三部分。,,,前部：前床突以前的區(qū)域中部：前、后床突之間的區(qū)域后部：后床突以后的區(qū)域各部的血管、神經(jīng)排列不同,4）海綿竇內(nèi)的排列結(jié)構(gòu)： 海綿竇內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈及分支，動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、展神經(jīng)。 海綿竇中部的血管神經(jīng)排列： 海綿竇外側(cè)壁內(nèi)自上而下為：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)。 頸內(nèi)動(dòng)脈在竇中偏上，展神經(jīng)位于頸內(nèi)動(dòng)脈外下方，眼

14、神經(jīng)的內(nèi)側(cè)。,,（1）腦膜垂體干：又分出小腦幕動(dòng)脈、腦膜背側(cè)動(dòng)脈、下垂體動(dòng)脈（2）海綿竇下動(dòng)脈（3）McConnell被囊動(dòng)脈,,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿體段,5）海綿竇三角：上界：滑車神經(jīng)下緣下界：眼神經(jīng)下緣后界：鞍背與斜坡 治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺時(shí)，通過此三角暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，避免損傷腦神經(jīng)。,,切開海綿竇三角，掀起硬腦膜進(jìn)入海綿竇，向外牽拉眼神經(jīng)，可暴露頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)。,6）海綿竇的屬支及交通：① 注入海綿竇的靜脈：

15、 顱外支：眼靜脈經(jīng)卵圓孔、破裂孔的導(dǎo)血管 顱內(nèi)支：大腦中靜脈小翼竇腦膜中靜脈額支② 流出海綿竇的靜脈： 巖下竇→乙狀竇 巖上竇→橫竇 基底靜脈叢→椎靜脈叢海綿竇是顱內(nèi)外靜脈交通要道,,7）海綿竇的功能： 實(shí)驗(yàn)證明海綿竇有壓力感受器和化學(xué)感受器的作用。因此，海綿竇是顱內(nèi)調(diào)節(jié)腦血液循環(huán)和影響血壓、呼吸的重要結(jié)構(gòu)。 海綿竇內(nèi)有小梁，血流慢，易引起血栓形成。,,（二）顱中窩

16、硬腦膜的血管和神經(jīng)： 腦膜中動(dòng)脈：經(jīng)棘孔入顱，分為額支、頂支、鼓室上動(dòng)脈、巖淺動(dòng)脈。 顳區(qū)手術(shù)入路，掀起硬腦膜時(shí)，應(yīng)注意避免損傷腦膜中動(dòng)脈。 棘孔神經(jīng)：隨動(dòng)脈分布。 上頜神經(jīng)腦膜支：除分布于顱中窩的硬腦膜外，還分布于大腦鐮和小腦幕。,三、顱后窩的硬腦膜,顱后窩的硬腦膜在孔、裂、管和斜坡處附著牢固，其余部位附著疏松。 （一）硬腦膜形成的結(jié)構(gòu)： 1、小腦幕

17、：小腦幕位于大腦顳、枕葉和小腦之間，是一個(gè)近似水平的膈。 前外側(cè)緣附著于巖部上緣，后外側(cè)緣附著于橫竇溝，上面中線有大腦鐮附著。,小腦幕、大腦鐮,小腦幕內(nèi)緣游離，呈“U”形，向前附著于后床突，與鞍背之間有一孔，稱小腦幕切跡，有中腦通過。 小腦幕切跡與中腦之間的間隙稱小腦幕間隙（裂隙），內(nèi)有蛛網(wǎng)膜池環(huán)繞，前方為腳間池，后方為四疊體池，兩側(cè)為環(huán)池。 小腦幕切跡是裂孔疝的好發(fā)部位。,,小腦幕周圍間隙,

18、小腦幕周圍間隙,小腦幕切跡腹側(cè)面：從大腦腳至鞍背距離是10mm,從腳間窩至鞍背距離是15mm。有動(dòng)眼神經(jīng)基底動(dòng)脈通過。 小腦幕切跡外側(cè)緣：距中腦距離為2~6mm，有大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、滑車神經(jīng)通過?；嚿窠?jīng)在后床突后方位于小腦幕游離緣下方，切開小腦幕時(shí)要緊貼巖部。,,小腦幕周圍間隙,小腦幕切跡后緣：距四疊體距離為16~30mm，有小腦半球前葉、小腦上蚓、小腦上動(dòng)脈和大腦大靜脈通過。

19、 小腦幕間隙上方有海馬回鉤，當(dāng)小腦幕切跡疝時(shí)，海馬回鉤突入間隙內(nèi)，引起血管和神經(jīng)的壓迫。,,2、小腦鐮：位于枕骨大孔后方，居正中，伸入兩側(cè)小腦半球之間，附著緣內(nèi)有枕竇。 3、緣竇（邊緣竇、環(huán)枕竇）：沿枕骨大孔分布，將枕竇和椎內(nèi)靜脈叢相連，提供了顱腔與腹盆部潛在性的通道。腹盆部腫瘤、栓子可不經(jīng)肺循環(huán)而直接轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)。,4、枕竇：位于小腦鐮附著緣，由緣竇連結(jié)而成，向上注入橫竇或竇匯。此都竇變異多，如粗大，顱后窩手術(shù)時(shí)誤傷可

20、引起致命性大出血。,5、直竇：位于大腦鐮和小腦幕之間，向后注入竇匯或左、右橫竇。 直竇是重要的靜脈竇，僅次于上矢狀竇，主要收集下矢狀竇和大腦大靜脈的血液。 變異：常見的是分為左右兩支。 直竇栓塞可引起腦水腫。當(dāng)顱后窩腫瘤壓迫時(shí)，血管造影可出現(xiàn)直竇升高。若手術(shù)損傷，可引起出血死亡。,,6、竇匯：是上矢狀竇、直竇和左、右橫竇相匯合處。位于枕內(nèi)隆凸內(nèi)面，注入橫竇。 橫竇的變異很大

21、，分為許多類型。如有人結(jié)扎一側(cè)頸內(nèi)靜脈、橫竇、乙狀竇，可能不出現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥，而另一些人可能引起死亡。,,7、橫竇：為最大的一對(duì)硬腦膜竇，位于小腦幕后外緣，枕骨橫竇溝內(nèi)。 橫竇起源于竇匯，向前行至巖枕裂處急轉(zhuǎn)向下，移行為乙狀竇。右側(cè)大于左側(cè)。在行程中接受巖上竇、小腦幕竇、大腦中靜脈、小腦靜脈、顱中窩的腦膜靜脈、枕板障靜脈和乳突導(dǎo)血管的注入。,,變異：一側(cè)缺失；一側(cè)變粗，相應(yīng)的同側(cè)竇和大腦大靜脈也代償性擴(kuò)大。,8、乙狀竇

22、：位于乙狀竇溝內(nèi)，經(jīng)頸靜脈孔出顱移行為頸內(nèi)靜脈。 乳突導(dǎo)血管連接乙狀竇和耳后靜脈、枕靜脈。 當(dāng)乙狀竇缺失時(shí)，橫竇無法向下引流，改經(jīng)乳突導(dǎo)血管和巖鱗竇出顱。 中耳炎、乳突炎---血栓性乙狀竇炎。,9、巖上竇：位于巖上溝內(nèi)，向前通海綿竇，向后連乙狀竇。此竇行于三叉神經(jīng)腔開口上方或下方、或分叉包繞三叉神經(jīng)腔開口（環(huán)狀巖上竇）。 接受大腦下靜脈、中耳靜脈、小腦上靜脈、腦干的靜脈和沿

23、三叉神經(jīng)根走行的巖靜脈。 手術(shù)時(shí)應(yīng)注意巖靜脈。 巖上竇栓塞，侵及三叉神經(jīng)節(jié)，表現(xiàn)為同側(cè)面部痛。巖上竇栓塞，累及顳葉靜脈，可形成局部疤痕→癲癇。,10、巖下竇：位于巖下溝內(nèi)，起于海綿竇，在三叉神經(jīng)腔開口內(nèi)側(cè)2~6mm處，之后與展神經(jīng)一起通過Dorello管，經(jīng)巖枕裂在頸靜脈孔處注入頸內(nèi)靜脈。注入處與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)關(guān)系密切。 主要收集小腦下面、腦橋和內(nèi)耳的靜脈。

24、巖下竇栓塞→同側(cè)面部痛和展神經(jīng)麻痹癥狀。,11、小腦幕竇：來自小腦表面的靜脈，在小腦幕上面延續(xù)為小腦幕竇，再注入橫竇、乙狀竇、巖上竇、直竇。 12、內(nèi)淋巴囊：位于內(nèi)淋巴囊壓跡處。,（二）顱后窩的血管、神經(jīng),1、 動(dòng)脈：動(dòng)脈分布分為三群。 1）前群：來自椎動(dòng)脈的分支，分前支和后支（腦膜后動(dòng)脈），經(jīng)枕骨大孔入顱，分布于顱后窩的硬腦膜。 2）前上群：腦膜垂體干的分支，小腦幕動(dòng)脈和背側(cè)斜坡動(dòng)脈。,

25、2、神經(jīng)：（1）小腦幕神經(jīng)：由眼神經(jīng)發(fā)出，分布于小腦幕。（2）上頜神經(jīng)的腦膜支：由上頜神經(jīng)發(fā)出，分布于小腦幕。（3）迷走神經(jīng)腦膜支（腦膜后神經(jīng)）。（4）舌咽神經(jīng)腦膜支：經(jīng)頸靜脈孔返回，分布于顱后窩。（5）頸神經(jīng)腦膜支。 顱底部腦膜對(duì)痛覺敏感，炎癥或顱內(nèi)高壓刺激腦膜，引起頭痛。,第三節(jié) 顱底的動(dòng)脈,腦的血液供應(yīng)豐富，但腦的動(dòng)脈在顱內(nèi)不發(fā)生搏動(dòng)。有以下因素： 1、行程長，入顱前后經(jīng)過彎曲。

26、 2、血管缺少彈性纖維和平滑肌。 3、在軟膜下形成廣泛的吻合網(wǎng)。 左心室射出的動(dòng)脈血25%供應(yīng)腦，腦的耗氧量占人體的20~50%。 腦的動(dòng)脈來自椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。,一、椎動(dòng)脈系,椎動(dòng)脈起于鎖骨下動(dòng)脈第一段的后上方→C6~1橫突孔→寰椎后弓上方→穿寰枕后膜和脊膜→副神經(jīng)脊髓根前方→枕骨大孔入顱→延髓腹側(cè)向前上→延髓腦橋溝處合并成基底動(dòng)脈。椎動(dòng)脈分段頸段橫突管段水平段顱內(nèi)段,椎動(dòng)脈在

27、行程中通常有三個(gè)狹窄：（1）穿硬腦膜入顱處（2）分出脊髓前動(dòng)脈上方（3）上述兩個(gè)狹窄之間 椎動(dòng)脈狹窄可引起腦供血不足。 當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（如動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎等）可引起鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥。,腦底面的動(dòng)脈,（一）椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的主要分支,1、腦膜支：1~2支，經(jīng)枕骨大孔入顱處發(fā)出，分布于顱后窩腦膜和小腦幕。其分支與枕動(dòng)脈的腦膜支、咽升動(dòng)脈的腦膜支吻合，當(dāng)顱后窩腦膜瘤時(shí)，血管造影可見這些血管變粗。 2、脊髓前

28、動(dòng)脈：在椎動(dòng)脈末端發(fā)出，向內(nèi)、在橄欖下方兩側(cè)合并成一條干，沿前正中裂下降，在顱內(nèi)分支到延髓中線兩側(cè)。阻塞引起延髓腹側(cè)綜合癥。 3、脊髓后動(dòng)脈：發(fā)自椎動(dòng)脈，少數(shù)發(fā)自小腦下前動(dòng)脈或后動(dòng)脈，在顱內(nèi)分支供應(yīng)延髓背側(cè)。,4、小腦下后動(dòng)脈： 小腦下后動(dòng)脈是椎動(dòng)脈最大的分支，一般在橄欖中部或橄欖下1/3水平發(fā)自椎動(dòng)脈。 小腦下后動(dòng)脈呈“S”型彎曲，先彎向后，在舌咽、迷走、副神經(jīng)根絲背側(cè)，上行至延

29、髓腦橋溝處轉(zhuǎn)折向下，沿第四腦室底下外側(cè)入小腦后下面。,,小腦下后動(dòng)脈全長分為六段：（1）腦池段：通過腦池的部分（2）延髓段：在延髓側(cè)方（3）扁桃體段：為小腦扁桃體內(nèi)下緣的部分（4）髓帆段：沿后髓帆上行的部分,,（5）轉(zhuǎn)折段：在第四腦室頂前方轉(zhuǎn)向下的部分（6）分歧段：在此分為內(nèi)、外側(cè)支 也有以尾袢分為前段和后段。,小腦下后動(dòng)脈全長有三個(gè)彎曲（1）外側(cè)袢：位于延髓側(cè)面橄欖處，在腦池段和延髓段之間，多向外側(cè)凸，對(duì)應(yīng)腦橋小

30、腦三角范圍，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意。,（2）尾袢：較深，位于小腦扁桃體下端內(nèi)側(cè)，為扁桃體段的彎曲，最低，凸向下，個(gè)別可突到枕骨大孔以下，多數(shù)在枕骨大孔以上。Margolis報(bào)道有36%可神到枕骨大孔下20mm，國內(nèi)報(bào)道此袢可達(dá)第1~2頸神經(jīng)根。（3）頭袢：位于繩狀體附近，即轉(zhuǎn)折段，突向上，最高點(diǎn)可達(dá)外側(cè)孔水平。顱后窩占位性病變時(shí)，這些彎曲可改變。,小腦下后動(dòng)脈與舌咽、迷走、副神經(jīng)的關(guān)系：動(dòng)脈位于神經(jīng)背側(cè)的（背側(cè)型）占16%動(dòng)脈位于神經(jīng)腹側(cè)

31、的（腹側(cè)型）占16%穿過神經(jīng)根的（穿根型）占68%,（穿舌咽神經(jīng)根絲占30%；穿迷走神經(jīng)與副神經(jīng)根絲之間占22%；穿迷走神經(jīng)根絲占10%；穿舌咽神經(jīng)根與迷走神經(jīng)根絲占6%）。動(dòng)脈病變可壓迫神經(jīng)。手術(shù)時(shí)注意勿傷動(dòng)脈。,小腦下后動(dòng)脈的分支：（1）延髓支：分頭側(cè)組和尾側(cè)組（2）小腦支：分為蚓支和半球支（3）脈絡(luò)叢支： 阻塞引起Wallenberg綜合癥。,5、延髓動(dòng)脈：2~3支，營養(yǎng)延髓腹側(cè)和背側(cè)。,（二）基底動(dòng)脈的分支,由兩側(cè)椎

32、動(dòng)脈在延髓腦橋溝處合并而成，隨年齡增長可變彎曲，彎曲與椎動(dòng)脈粗細(xì)有關(guān)。當(dāng)左側(cè)椎動(dòng)脈粗時(shí)，凸向右；右側(cè)椎動(dòng)脈粗時(shí)，凸向左。彎曲可壓迫三叉神經(jīng)，引起三叉神經(jīng)痛。 椎動(dòng)脈在腦橋上緣分為左、右大腦后動(dòng)脈，分叉位于正中，當(dāng)一側(cè)小腦占位性病變時(shí)，動(dòng)脈可移位。,腦底動(dòng)脈,1、小腦下前動(dòng)脈： 小腦下前動(dòng)脈發(fā)出后外行，在小腦中腳處形成彎曲，稱橋臂袢，至絨球外上方彎向內(nèi)下，形成凸向外的內(nèi)耳道袢，最后分為內(nèi)、外支。分布于小腦前

33、外側(cè)部，還分支至延髓、腦橋、小腦核，展神經(jīng)、面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)根。 橋臂袢也可壓迫三叉神經(jīng)。 在腦橋小腦腳區(qū)手術(shù)時(shí)注意保護(hù)動(dòng)脈。,小腦下前動(dòng)脈與展神經(jīng)的關(guān)系： 動(dòng)脈多數(shù)位于神經(jīng)腹側(cè)，占79%；動(dòng)脈在背側(cè)的占10%；動(dòng)脈穿神經(jīng)根絲的占6%。當(dāng)通過背側(cè)時(shí)，可壓迫神經(jīng)，造成展神經(jīng)麻痹。 小腦下前動(dòng)脈與面、前庭蝸神經(jīng)的關(guān)系： 動(dòng)脈在神經(jīng)腹側(cè)占36%；動(dòng)脈在背側(cè)的占3~10%；動(dòng)脈

34、穿神經(jīng)根絲的占44%；動(dòng)脈呈攀狀圍繞兩神經(jīng)的占10%。 動(dòng)脈硬化壓迫面神經(jīng)，引起面肌麻痹。 Janette于1977年首次采應(yīng)血管減壓術(shù)成功。,內(nèi)耳道袢,內(nèi)耳道袢抵內(nèi)耳門或稍突入內(nèi)耳道占20%；突入內(nèi)耳道達(dá)中、外1/3占26%；達(dá)內(nèi)耳道全長1/2以上占8%。 內(nèi)聽道腫瘤時(shí)，可出現(xiàn)早期的動(dòng)脈袢和迷路動(dòng)脈受壓癥狀。 迷路動(dòng)脈多數(shù)從內(nèi)耳道袢發(fā)出。 手術(shù)切除腫瘤或切

35、斷前庭神經(jīng)時(shí)，注意勿傷內(nèi)耳道的動(dòng)脈袢。,內(nèi)耳道袢、中間神經(jīng),內(nèi)耳道袢與面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)的關(guān)系： 分為五種類型：中間位、前位、下位、上位和后位。以中間位占多數(shù)66%。 從后外側(cè)壁打開外耳道時(shí)，先看見前庭蝸神經(jīng)，向前返支、中間神經(jīng)、面神經(jīng)。 在顳骨巖部后面發(fā)出弓狀下窩動(dòng)脈，占87%，當(dāng)聽神經(jīng)瘤從后外側(cè)入路鑿開骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)注意。,,內(nèi)耳道袢與內(nèi)耳道 及神經(jīng)的關(guān)系,2、迷路動(dòng)脈：

36、 迷路動(dòng)脈細(xì)長，多數(shù)起于小腦下前動(dòng)脈，占87%，也可發(fā)自基底動(dòng)脈下段或小腦下后動(dòng)脈。多為1支占38%或2支占36%，少數(shù)多支。 迷路動(dòng)脈行于面、前庭蝸神經(jīng)腹側(cè)占76%；背側(cè)占5%；中間占19%。一般經(jīng)內(nèi)耳門前緣入內(nèi)耳道，沿面神經(jīng)與內(nèi)耳道前內(nèi)側(cè)壁之間向道內(nèi)行， 然后經(jīng)面神經(jīng)深面入前庭蝸神經(jīng)前上面。 總之，內(nèi)耳道中段以后，前庭蝸神經(jīng)前上面必有迷路動(dòng)脈主支伴行，手術(shù)時(shí)注意保護(hù)。手術(shù)時(shí)迷路動(dòng)脈是面神經(jīng)和

37、前庭蝸神經(jīng)的分界標(biāo)志。,3、腦橋動(dòng)脈：在基底動(dòng)脈兩側(cè)和后壁發(fā)出。主要分支： （1）長旋動(dòng)脈：分布于腦橋背側(cè)。 （2）短旋動(dòng)脈：分布于腦橋腹外側(cè)。如阻塞可引起Millard-gubler綜合癥。 （3）旁正中動(dòng)脈：分布于腦橋腹內(nèi)側(cè)。如阻塞可引起Foville綜合癥。 腦橋出血多、來勢急、死亡率高。,腦底的動(dòng)脈,,4、小腦上動(dòng)脈： 小腦上動(dòng)脈在腦橋上緣處發(fā)自基底動(dòng)脈，行走

38、于動(dòng)眼神經(jīng)腹側(cè)，與大腦后動(dòng)脈伴行，繞大腦腳向后外方行，在大腦腳外側(cè)分為內(nèi)、外支。分布于小腦上面、內(nèi)部和腦干。 基底動(dòng)脈過短、分支低，可壓迫三叉神經(jīng)，引起三叉神經(jīng)痛。 小腦出血好發(fā)生在小腦上動(dòng)脈。,,5、大腦后動(dòng)脈： 大腦后動(dòng)脈為基底動(dòng)脈的終支，繞大腦腳向后，經(jīng)小腦幕與大腦半球之間，向后入距狀溝分為頂枕動(dòng)脈和距狀溝動(dòng)脈。 大腦后動(dòng)脈全長分為交通前段和交通后段。其分支是皮質(zhì)支和中央

39、支。,大腦后動(dòng)脈的皮質(zhì)支：顳前動(dòng)脈、顳中動(dòng)脈、顳后動(dòng)脈、頂枕動(dòng)脈和距狀溝動(dòng)脈。,,大腦后動(dòng)脈的中央支：大腦腳支、丘腦上丘臂支、丘腦膝狀體支、脈絡(luò)叢后內(nèi)側(cè)支和脈絡(luò)叢后外側(cè)支。 基底動(dòng)脈過短，大腦后動(dòng)脈可壓迫動(dòng)眼神經(jīng)。 小腦幕切跡疝下壓，大腦后動(dòng)脈下移，可引起動(dòng)脈梗塞。,大腦后動(dòng)脈阻塞出現(xiàn)黃斑回避現(xiàn)象，因?yàn)檎韰^(qū)受大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈營養(yǎng)。,二、頸內(nèi)動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈在甲狀軟骨切跡高度由頸總動(dòng)脈發(fā)出，上升達(dá)顱底，

40、經(jīng)頸動(dòng)脈管入顱，穿海綿竇，經(jīng)前床突內(nèi)側(cè)向后上方分為大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈兩條終支。 頸內(nèi)動(dòng)脈分段：頸段和顱段。 顱段又分為巖骨段、海綿竇段、膝段、床突上段和終末段。 海綿竇段又分為鞍后、下、前三段。,頸內(nèi)動(dòng)脈顱段,頸內(nèi)動(dòng)脈與垂體的關(guān)系,頸內(nèi)動(dòng)脈的分支：眼動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,大腦動(dòng)脈環(huán)：由前交通動(dòng)脈、兩側(cè)大腦前動(dòng)脈起始部、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、兩側(cè)后交通動(dòng)脈

41、和兩側(cè)大腦后動(dòng)脈起始部在蝶鞍上方，圍繞視交叉、灰結(jié)節(jié)、乳頭體相互吻合形成的動(dòng)脈環(huán)。,,大腦的動(dòng)脈供應(yīng),第四節(jié) 腦神經(jīng),腦神經(jīng)主要在顱中窩和顱后窩。 一、嗅神經(jīng) 嗅粘膜→嗅細(xì)胞→嗅神經(jīng)（嗅絲）穿篩孔→嗅球→嗅束→嗅三角→外側(cè)嗅紋→嗅覺中樞。 鼻腔手術(shù)創(chuàng)傷、病變，可引起顱前窩的病變。,二、視神經(jīng),視神經(jīng)穿眼球后壁→視神經(jīng)→視神經(jīng)管入顱→視交叉→視束→外側(cè)膝狀體→視輻射→視覺中樞。,視交叉的前上方：大腦前動(dòng)

42、脈、前交通動(dòng)脈 。視交叉的后方：灰結(jié)節(jié)、漏斗。視交叉的下方：垂體。,視交叉與垂體的關(guān)系：分三種類型正常型：視交叉位于垂體和鞍膈中央上方，占87%。前置型：視交叉前緣至鞍結(jié)節(jié)或其前方，占3%。后置型：視交叉后緣位于鞍背或其后方，占10%。,由于視交叉位置不同，垂體腫瘤早期引起視覺障礙表現(xiàn)也不一樣。,視交叉前間隙：視交叉前緣與鞍結(jié)節(jié)之間的間隙稱視交叉前間隙。此間隙的長為5.3mm，后置型的長為8.8mm，如長度小于2mm時(shí)，則經(jīng)額垂體

43、手術(shù)時(shí)，手術(shù)視野小，手術(shù)受到限制。,此間隙的夾角為63.20，兩側(cè)視神經(jīng)顱內(nèi)段越長，夾角越小，交叉前間隙越大；反之，兩側(cè)視神經(jīng)顱內(nèi)段越短，夾角越大，交叉前間隙越小。兩側(cè)視神經(jīng)顱口之間的距離為14.1mm。,視交叉與鞍膈之間的距離為1~10mm，所以垂體腫瘤出現(xiàn)的癥狀早晚并非一致。視神經(jīng)管內(nèi)段與篩竇的關(guān)系：發(fā)育好的后篩竇可圍繞視神經(jīng)管，故篩竇手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意勿損傷視神經(jīng)。視神經(jīng)管內(nèi)段與蝶竇的關(guān)系：發(fā)育好的蝶竇，視神經(jīng)可突入蝶竇內(nèi)，在蝶竇

44、內(nèi)形成視神經(jīng)凸，蝶竇手術(shù)和經(jīng)蝶竇行垂體手術(shù)時(shí)應(yīng)注意勿損傷視神經(jīng)。,三、動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng),動(dòng)眼神經(jīng)從腳間窩出腦，穿經(jīng)大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間前行，在前床突外側(cè)穿硬腦膜入海綿竇外側(cè)壁，經(jīng)眶上裂入眶。 穿硬腦膜處與滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)關(guān)系密切。 三叉神經(jīng)根切斷術(shù)、海綿竇手術(shù)時(shí)應(yīng)注意勿傷動(dòng)眼神經(jīng)。 滑車神經(jīng)從下丘下方出腦，在小腦幕游離緣下方，繞大腦腳向前，穿硬腦膜入海綿竇外側(cè)壁，經(jīng)眶上裂入眶。與小

45、腦上動(dòng)脈關(guān)系密切。小腦上動(dòng)脈瘤易壓迫滑車神經(jīng)。,動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)的行程,五、展神經(jīng),展神經(jīng)從延髓腦橋溝出腦，向前穿硬腦膜，經(jīng)顳骨巖部上緣入海綿竇，經(jīng)眶上裂入眶。鼻咽癌早期易侵犯展神經(jīng)。 巖部骨折易損傷展神經(jīng) 。巖上竇、海綿竇的病變都出現(xiàn)展神經(jīng)受損表現(xiàn)。,六、三叉神經(jīng),（一）三叉神經(jīng)的纖維成分： 三叉神經(jīng)含軀體感覺纖維和軀體運(yùn)動(dòng)纖維。軀體感覺纖維細(xì)胞體位于三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)，周圍突形成眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜

46、神經(jīng)。中樞突組成三叉神經(jīng)感覺根，經(jīng)腦橋基底部和小腦中腳之間入腦。入腦后，分升支和降支。升支止于三叉神經(jīng)腦橋核。降支組成三叉神經(jīng)脊束，止于三叉神經(jīng)脊束核。,三叉神經(jīng)脊束纖維的排列： 來自眼神經(jīng)的纖維位于三叉神經(jīng)脊束腹側(cè)，止于三叉神經(jīng)核下部；來自上頜神經(jīng)的纖維位于三叉神經(jīng)脊束中間，止于三叉神經(jīng)核中部；來自下頜神經(jīng)的纖維位于三叉神經(jīng)脊束下部，止于三叉神經(jīng)核上部。臨床上在閂的尾側(cè)水平切斷三叉神經(jīng)脊束。,軀體運(yùn)動(dòng)纖維起于三叉神經(jīng)運(yùn)

47、動(dòng)核，出腦后組成三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根，行于感覺根的內(nèi)前上方，經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)下方加入下頜神經(jīng)，支配咀爵肌。,三叉神經(jīng)根穿經(jīng)硬腦膜時(shí)，其上方有巖上竇或穿過巖上竇中間，周圍有巖靜脈注入巖上竇。三叉神經(jīng)根切斷時(shí)應(yīng)注意這些小靜脈。,性質(zhì) — 混合性,一般軀體感覺性 → 頭面部皮膚及粘膜特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性 → 咀嚼肌,,,三叉神經(jīng)諸感覺核,中樞突,三叉神經(jīng)節(jié),周圍突,眼神經(jīng)上頜神經(jīng)下頜神經(jīng),,,三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核,,,,,,,腦橋基底部與小腦中腳交

48、界處,（二）三叉神經(jīng)腔： 三叉神經(jīng)腔由硬腦膜分開形成，蛛網(wǎng)膜下腔包繞三叉神經(jīng)根直達(dá)三叉神經(jīng)節(jié)處，在近神經(jīng)節(jié)處外側(cè)面蛛網(wǎng)膜與神經(jīng)節(jié)融合，腔消失。而在后內(nèi)側(cè)面（即深面）蛛網(wǎng)膜沿下頜神經(jīng)伸延到神經(jīng)節(jié)的近側(cè)2/3處。當(dāng)三叉神經(jīng)節(jié)注射治療時(shí)，應(yīng)注意勿使藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，侵及腦干。,,三叉神經(jīng)根長20~22mm，其長軸與身體的縱軸為10~350，平均250。其角度的大小與手術(shù)操作難易有關(guān)，角度大時(shí)，從腹外側(cè)緣向上切斷三叉神經(jīng)根較

49、易，反之較難。,三叉神經(jīng)與基底動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈關(guān)系密切。這些動(dòng)脈的病變都可壓迫三叉神經(jīng)根。 手術(shù)切斷三叉神經(jīng)根時(shí)還應(yīng)注意三叉動(dòng)脈的存在。,七、面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng),面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)位于腦橋小腦角處，從延髓腦橋溝出入腦（由內(nèi)向外為：面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根、中間神經(jīng)、前庭神經(jīng)、蝸神經(jīng)），經(jīng)內(nèi)耳門→內(nèi)耳道→內(nèi)耳道底。 面神經(jīng)經(jīng)面神經(jīng)管→莖乳孔出顱。 在內(nèi)耳道內(nèi)，面神經(jīng)位于前上方，前庭蝸神經(jīng)位于后下方，中

50、間神經(jīng)位于兩者之間。,內(nèi)聽道手術(shù)時(shí)，打開內(nèi)聽道后壁，首先看到的是前庭蝸神經(jīng)。 面神經(jīng)從腦干發(fā)起逐漸向外旋轉(zhuǎn)，至內(nèi)耳道底時(shí)，已旋轉(zhuǎn)900。 面神經(jīng)有4種纖維成分，包括特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（支配面肌、鐙骨肌等）、一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（支配淚腺、鼻粘膜腺、下頜下腺、舌下腺等）、特殊內(nèi)臟感覺纖維（管理舌前2/3味覺）和一般軀體感覺纖維（管理耳皮膚的感覺）。,性質(zhì) — 混合性,特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性（副交感）特殊內(nèi)臟感覺性

51、一般軀體感覺性,,面神經(jīng)核 上泌涎核 孤束核 （上部）,面肌下頜下腺 舌下腺淚腺舌前 2/3 味蕾,周圍突,,下頜下神經(jīng)節(jié),,,中樞突,膝神經(jīng)節(jié),,,( 副交感性）,,翼腭神經(jīng)節(jié),,,耳部皮膚感覺 面部本體感覺？,膝神經(jīng)節(jié),,,中樞突,周圍突,三叉神經(jīng)脊束核,運(yùn)動(dòng)根—特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)混合根（中間神經(jīng)）—一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)＋特殊內(nèi)臟感覺橋延溝→內(nèi)耳門(合)→內(nèi)耳道底→ (膝神經(jīng)節(jié))面神經(jīng)管→莖乳孔→腮腺→面

52、,,,兩根,面神經(jīng)管內(nèi)分支：,顱外分支： 面神經(jīng)出莖乳孔后在腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成腮腺內(nèi)叢,顳支 顴支 頰支 下頜緣支 頸支,面神經(jīng)不同部位的損傷，臨床表現(xiàn)有差異。應(yīng)注意周圍性面癱與中樞性面癱的鑒別診斷。,八、舌咽、迷走、副神經(jīng),三對(duì)神經(jīng)都附著于橄欖后溝，自上而下依次為：舌咽、迷走、副神經(jīng)。都經(jīng)頸靜脈孔出顱，故頸靜脈孔處的病變影響到舌咽、迷走、副神經(jīng)。

53、 從腦的附著點(diǎn)到頸靜脈孔，三對(duì)腦神經(jīng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)了450。 舌咽、迷走、副神經(jīng)與小腦下后動(dòng)脈關(guān)系密切。,橄欖后溝出延髓→頸靜脈孔出顱→上、下神經(jīng)節(jié)→頸內(nèi)外動(dòng)脈間→舌骨舌肌內(nèi)側(cè)→舌根,1、舌咽神經(jīng),1. 舌支 → 舌后 1/3 黏膜和味蕾，司一般內(nèi)臟感覺和味覺2. 咽支 → 咽黏膜3. 鼓室神經(jīng) → 鼓室叢→巖小神經(jīng) →4. 頸動(dòng)脈竇支 → 頸動(dòng)脈竇、頸動(dòng)脈小球5. 莖突咽肌支、扁桃體支,分支：,耳神經(jīng)節(jié),

54、→耳顳神經(jīng)→腮腺,巖小神經(jīng),,2、迷走神經(jīng)：8~9條根絲，經(jīng)頸靜脈孔出顱。迷走神經(jīng)根分顱側(cè)部和尾側(cè)部。顱側(cè)部是感覺纖維，尾側(cè)部是運(yùn)動(dòng)纖維。,疑核 → 腦根 → 加入迷走神經(jīng) → 咽喉肌 副神經(jīng)核 → 脊髓根 → 胸鎖乳突肌、斜方肌,3、副神經(jīng),舌下神經(jīng)核 →舌下神經(jīng),前外側(cè)溝 舌下神經(jīng)管,頸內(nèi)A、V間→,,舌骨舌肌淺面→穿頦舌肌→全部舌內(nèi)肌、大部舌外肌,九、舌下神經(jīng),舌下神經(jīng)從前外側(cè)溝出腦，有12~15條根絲，經(jīng)舌下神經(jīng)管出

55、顱，支配舌肌。,舌下神經(jīng)與椎動(dòng)脈關(guān)系密切，椎動(dòng)脈經(jīng)舌下神經(jīng)腹側(cè)或內(nèi)側(cè)。有時(shí)動(dòng)脈出現(xiàn)小“窗”，舌下神經(jīng)穿過此窗，動(dòng)脈硬化時(shí)，可壓迫舌下神經(jīng)。,附：腦橋小腦三角,腦橋小腦三角位于延髓、腦橋交界處的兩側(cè)，小腦中腳后下方，橄欖后上方的三角形的區(qū)域。以面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)為中心的凹陷區(qū)。 腦橋小腦三角周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是手術(shù)常涉及的部位。,腦橋小腦三角的境界前方：枕骨斜坡兩側(cè)部和巖下竇后方：小腦扁桃體和小腦絨球后外方：顳骨巖部后面，

56、有內(nèi)耳門及面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)后下方：為舌咽、迷走和副神經(jīng)出顱處前上方：三叉神經(jīng)根和小腦幕 后下方：展神經(jīng)出腦處,腦橋小腦三角區(qū)域的內(nèi)容 腦橋小腦三角內(nèi)有：腦干、小腦、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、小腦下前動(dòng)脈、小腦下后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈、延髓外側(cè)靜脈（注入小腦前靜脈---巖上竇）、橄欖后靜脈（注入延髓外側(cè)靜脈）、腦橋外側(cè)靜脈（注入小腦前靜脈---巖上竇） 、巖上竇、巖