魚骨圖法在醫(yī)療質(zhì)量管理與控制過程中的應(yīng)用

1、魚骨圖法在醫(yī)療質(zhì)量管理過程中的應(yīng)用,趙紅梅2014年8月24日,1,魚骨圖,2,,3,,4,魚骨圖魚骨圖又稱因果圖，是指用樹狀結(jié)構(gòu)將造成某項(xiàng)結(jié)果的原因畫出，來表達(dá)結(jié)果與原因之間關(guān)系的圖。何時(shí)使用： 當(dāng)考慮醫(yī)院管理中復(fù)雜的問題，并需客觀地找出可能的原因或?qū)Σ邥r(shí)，即可使用魚骨圖。 利用群體的腦力，完整地分析問題，切實(shí)掌握細(xì)節(jié)，并利用“圖示”的方法詳細(xì)地確認(rèn)、發(fā)現(xiàn)問題產(chǎn)生的所有可能原因，找出問題根本原因。,6,

2、魚骨圖分類：原因追求型：列出可能會(huì)影響過程的相關(guān)因素，以便進(jìn)一步由其中找出主要原因，并以此圖形表示結(jié)果與原因之間的關(guān)系。對(duì)策追求型：將魚骨圖反轉(zhuǎn)成魚頭向左的圖形，目的在于追求問題點(diǎn)應(yīng)該如何防止、目標(biāo)結(jié)果應(yīng)如何達(dá)成的對(duì)策。,7,,,,,1,,,,,2,,,3,列出問題。畫出所要討論的問題。,確定主要原因。要充分發(fā)揚(yáng)民主，找出導(dǎo)致問題的主要原因。可由4M1E，即方法、人員、材料、機(jī)器設(shè)備、環(huán)境的維度進(jìn)行思考。,由主要原因?qū)訉由钊?/p>

3、，找出導(dǎo)致問題的中、小原因。,用魚骨圖解決問題的一般步驟：,??,3,,,畫出魚骨分析圖，定出措施去解決問題。措施采用一段時(shí)間后，再用排列圖檢查其效果。,,4,腦力激蕩法,利用集體的思考,使思想互相激蕩,發(fā)生連鎖反應(yīng),以引導(dǎo)開創(chuàng)性思考的方法.,基本原則,嚴(yán)禁批評(píng)(如果有反對(duì)意見時(shí)，必須保留到會(huì)后）追求數(shù)量(多多設(shè)想.構(gòu)想數(shù)量越多越好，不必顧及設(shè)想內(nèi)容的好壞)自由奔放(歡迎自由奔放，必須毫無拘束)結(jié)合改善(順著他人的意見或創(chuàng)意.組

4、合創(chuàng)造發(fā)展出另一創(chuàng)意),魚骨圖的局限 只告訴你問題的原因在哪兒,不會(huì)告訴你哪一個(gè)更重要,哪一個(gè)需要優(yōu)先處理,因此要結(jié)合其它工具,才能發(fā)揮更大作用。,病歷書寫質(zhì)量,10,,病 歷,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 —衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版,病歷書寫,病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)

5、獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?！l(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版,電子病歷,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。

6、 —衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》,病歷書寫質(zhì)量問題分類,及時(shí)性完整性規(guī)范性,15,16,17,18,臨床診斷與手術(shù)和操作名稱的規(guī)范,ICD診斷在臨床運(yùn)用中存在的問題,解決之道,21,22,ICD診斷整理三原則,20561,6852,,,2,以電子病案為核心的醫(yī)院信息化建設(shè),,診斷名稱從ICD10字典中選擇,,ICD10 診斷字典的應(yīng)用,,,,醫(yī)生輸入診斷時(shí)，可以在ICD診斷基礎(chǔ)上輸入診斷描述，完善了ICD診斷，使診斷更加貼

7、近實(shí)際要求,診斷可以按中文名檢索,規(guī)范診斷醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ),申請(qǐng)使用院自備診斷,2011年3月至2014年6月臨床診斷庫(kù)應(yīng)用情況,2011年3月至2014年6月院自備中診斷數(shù)量變化,2012年2月至2014年6月手術(shù)和操作名稱庫(kù)應(yīng)用情況,2012年2月至2014年6月院自備中手術(shù)和操作名稱數(shù)量變化,病案首頁,32,,病案首頁的作用,為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息； 為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要

8、數(shù)據(jù)來源；牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證； 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明。,衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中新修訂了9項(xiàng)增加了20項(xiàng)刪除了15項(xiàng)調(diào)整了5項(xiàng),病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則,可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。 科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義。 客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目。 減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目

9、，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。,部分項(xiàng)目填寫說明,出院診斷：（其中疾病編碼是指ICD-10編碼）包括：主要診斷（1條）+ 其他診斷（可填22條）主要診斷：強(qiáng)調(diào)是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病一般應(yīng)該符合“危害健康最大、消耗資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病,部分項(xiàng)目填寫說明,其他診斷：包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所

10、接受的治療和/或住院時(shí)間的情況由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明第十項(xiàng))，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷,部分項(xiàng)目填寫說明,入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。,部分項(xiàng)目填寫說明,1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已

11、明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,部分項(xiàng)目填寫說明,3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)

12、獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,部分項(xiàng)目填寫說明,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼 ：詳見ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）,部分項(xiàng)目填寫說明,病理診斷：病理診

13、斷名稱疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼-M編碼 病理號(hào)：指本院病理科檢查所用的病理號(hào)，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。,部分項(xiàng)目填寫說明,在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----住院醫(yī)師

14、 未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----實(shí)習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師,部分項(xiàng)目填寫說明,手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。,部分項(xiàng)目填寫說明,手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立

15、手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。,部分項(xiàng)目填寫說明,1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)

16、以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,部分項(xiàng)目填寫說明,離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。包括1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開

17、展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員

18、根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,部分項(xiàng)目填寫說明,是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。,部分項(xiàng)目填寫說明,病案首頁背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。注：根據(jù)此要求精神，衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的全國(guó)統(tǒng)

19、一的住院病案首頁項(xiàng)目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項(xiàng)目。注：首頁整體風(fēng)格（特別是首頁正面）不允許隨意改動(dòng)，可視具體情況微調(diào)。注：原首頁藍(lán)邊可視具體情況選擇保留,對(duì)于編碼員的要求（Translator,翻譯）,主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對(duì)于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)了解相關(guān)的臨床知識(shí)，通讀病歷（疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù) ）,,主要診斷選擇原則,該診斷可以包括疾

20、病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。,主要診斷選擇原則,當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑狼瘡,其他診斷填寫原則,1、填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理

21、；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目?jī)?nèi)。,54,55,56,病種質(zhì)量管理,臨床路徑實(shí)施與管理,57,,重點(diǎn)工作內(nèi)容,進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面。1.擴(kuò)大臨床路徑管理醫(yī)院范圍。2015年80%2.逐步增加臨床路徑管理專業(yè)和病種數(shù)。（1）三級(jí)綜合醫(yī)院不少于15個(gè)專業(yè)60個(gè)病種（2）三級(jí)?？漆t(yī)院不少于10個(gè)病種（3）二級(jí)綜合醫(yī)院不少于10個(gè)專業(yè)40個(gè)病種（4）二級(jí)?？漆t(yī)院不少于8個(gè)病種,6

22、3,64,65,66,臨床路徑與DRGs付費(fèi),臨床路徑,質(zhì)量管理工具更關(guān)注安全和效率直接影響醫(yī)師診療行為以病種/路徑為單位過程管理,DRGs付費(fèi),付費(fèi)制度對(duì)質(zhì)量和效率有間接影響間接影響醫(yī)師診療行為以區(qū)域?yàn)閱挝唤Y(jié)果管理,67,小 結(jié),68,,溝通技巧科學(xué)方法長(zhǎng)效機(jī)制制度落實(shí),科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量與安全管理文件的制訂質(zhì)量與安全管理文件培訓(xùn)質(zhì)量與安全檢查,利益相關(guān)者談話與分層質(zhì)量控制,個(gè)體糾正法與科室排名法

23、,個(gè)體糾正法,問題本身的反饋不做結(jié)論性評(píng)價(jià)考慮到科室的差異性總時(shí)長(zhǎng)較短,科室排名法,總體科室不同，目標(biāo)值不同不能直接反應(yīng)問題總時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng),70,入院出院變異原因分析交接班取消住院住院患者出院后檢查結(jié)果歸檔,急性腦卒中患者緊急救治借用呼吸機(jī)病種質(zhì)量管理患者病情評(píng)估介入診療管理,71,環(huán)節(jié)質(zhì)量管理與醫(yī)療管理文件的制訂,zhaohongmei81@163.com13641308482,72,謝謝！,本仁恕博愛之懷