賁門失馳緩魏小巍

1、賁門失弛緩癥 ---POEM術,主講人 ：魏小巍,主要內容,1.病史摘要2.疾病介紹3.護理診斷及措施4.健康教育,,,1、病史摘要,姓名：馬貴海，性別：男 年齡：49歲　住院號：983788住院時間：2016年12月12日主訴：進食哽咽4年，加重2年入院診斷：賁門失弛緩癥入院生命體征： T: 36.3℃ P:80次/分 R: 21次

2、/分 BP:105/62mmHg?？企w征：體重減輕10kg,病史摘要,病人主訴： 4年前無明顯誘因出現(xiàn)進食哽咽，伴反酸，燒心，無腹脹，腹痛，無惡心，嘔吐，嘔血，無吞咽困難疼痛，無胸痛胸悶憋氣及呼吸困難，近2年來患者感吞咽困難加重，偶有食物反流，在我省中醫(yī)院行胃鏡檢查示：1.賁門失弛緩癥；2.慢性萎縮性胃炎伴糜爛，膽汁反流；3.十二指腸球炎。給予中藥治療后無明顯好轉故來我院門診就診，以“賁門失弛緩癥”收住我科。既往史：既往體鍵，

3、否認糖尿病，心臟病，高血壓。個人史：生于原籍，無煙酒不良嗜好,婚育史：已婚家族史：否認家族中有類似病癥遺傳性，傳染史。壓瘡評分：22分生活能力評定：100分Morse跌倒：45分（中危）,12月13日腹部彩超提示：肝膽胰脾未見異常。心電圖正常。胸片：心肺膈未見明顯異常。12月13日血常規(guī)，生化，凝血功能未見明顯異常。 便常規(guī)示：糞便隱血試驗陽性（++）于12月15日在全麻下行內鏡下食管下層肌切開術于12月晨7點遵

4、醫(yī)囑左側鼻腔下胃腸減壓管20——30cm并沖洗，右側上肢置留置針并備血,化驗檢查,2,護理評估,詢問病史生命體征測量腹部體格檢查（注意：檢查順序為視、聽、叩、觸）,護理查體,自上而下1.毛發(fā)適中，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣（視診）2. 五官端正，眼瞼無浮腫，雙側瞼結膜 無蒼白無充血及水腫（視診）3.營養(yǎng)適中（視診）4.腹部平坦，無腹壁靜脈曲張（叩診）5.觸診腹軟（觸診）6.腸鳴音正常（聽診）,請問病

5、人得了什么病？,賁門失馳緩的定義賁門失馳緩的臨床表現(xiàn)賁門失馳緩的檢查方法賁門失馳緩的治療,2、疾病介紹,,定義,賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部的神經肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低及食管擴張的一種疾病。,臨床表現(xiàn)：,4、體重減輕,2、食物反流和嘔吐,3、疼痛,1、吞咽困難,臨床表現(xiàn)：,1、吞咽困難,呈陣發(fā)性無痛性、起病緩、癥狀輕,誘

6、因 ：情緒波動、生冷食物刺激,臨床表現(xiàn)：,2、食物反流和嘔吐,體位改變,,可將前一餐或隔夜食物嘔出，可有粘液和唾液、血液，無酸臭味,肺炎、氣管炎，甚至支氣管擴張或肺膿腫,臨床表現(xiàn)：,3、疼痛,部分患者會出現(xiàn)疼痛，性質不一，多位于胸骨后及上腹部,機理：食管平滑肌強烈收縮，或食物滯留性食管炎,主要見于病程長久者,臨床表現(xiàn)：,4、體重減輕,與吞咽困難影響食物的攝取有關,輔助檢查,上消化道鋇餐透視可見不同程度的食管擴張、食管蠕動減

7、弱、食管末端狹窄（呈“鳥嘴，蘿卜，漏斗”狀）、狹窄部黏膜光滑，是賁門失弛緩癥患者的典型表現(xiàn)。,1. 影像學檢查：,鋇餐檢查,輔助檢查,食管下端及賁門持續(xù)性緊閉不開放、食管內滯留液體或食物，食管腔擴大。重者食管腔擴張猶如胃腔 。食管下端及賁門持續(xù)緊閉，注氣也不開放，內鏡通過有阻力，食管的黏膜多伴有潴留性炎癥改變，以下段明顯。,2、內鏡檢查,輔助檢查,食管測壓仍是診斷賁門失弛緩癥的金標準，通常表現(xiàn)為食管平滑肌蠕動消失， LES（食管下括約肌

8、）松弛不全， LES壓力常顯著增高。,3、食管動力學檢測,治療,賁門失弛緩癥治療： 賁門失遲緩癥治療的目的在于降低食管下括約肌壓力，使食管下段松弛，從而解除功能性梗阻，使食物順利進入胃內。,治療,3,保守治療內鏡治療手術治療(POEM),2,1,治療,保守治療 少食多餐，細嚼慢咽，并服用鎮(zhèn)靜解痙藥物，部分病人癥狀可緩解。為防止睡眠時食物溢流入呼吸道，可用高枕或墊高床頭。,1,治療,內鏡治療 內鏡治療

9、手段主要可包括內鏡下球囊擴張和支架植入治療、以及內鏡下微波切開及硬化劑注射治療等。,2,治療,手術治療（POEM？） “經口內鏡下食管括約肌切開術” ：病人無需開胸手術，全部手術過程均在無痛狀態(tài)下通過胃鏡進行操作，手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復特別快，療效可靠。,3,POME,POME術適應證,1、確診為賁門失馳緩，且影響生活質量者。2、食管明顯擴張，成s型或u型，既往外科手術和poem術失敗或反復癥狀發(fā)作者。3、術前曾接受其他治療者

10、（如：球囊擴張、肉毒素注射、支架治療）可進行poem術，但手術難度會較高。,POME術禁忌證 嚴重凝血功能障礙 嚴重器質性疾病 食管黏膜下層嚴重纖維化 食管下段或EGJ(食管)有明顯炎癥或巨大潰瘍者,POEM,1,2,3,4,治療（POEM）,手術步驟,1.食管粘膜切開 2.粘膜下隧道建立 3.肌層切開

11、4.隧道關閉,護理診斷,,疼痛：與吞咽困難和梗阻有關（首優(yōu)）焦慮：與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關 （中優(yōu)） 知識缺乏:缺乏對本病的了解（次優(yōu)）,術前準備： 患者多數(shù)為病程較長，藥物或球囊擴張術效果不佳，出現(xiàn)不同程度的緊張，焦慮和恐懼心。術前必須與患者進行思想交流，以通俗易懂的語言講解此項手術的安全性和痛苦小 操作簡單 并發(fā)癥少等優(yōu)

12、點。,術前護理措施,術前準備 術前流質飲食2天。手術當天行內鏡檢查，確認食管內無內容物潴留，以為手術提供良好的視野，并預防麻醉過程中的反流、誤吸。,,術前護理措施,術前準備： 協(xié)助患者做好術前檢查，包括血、尿、便三大常規(guī)檢查、胸片、B超、心電圖等。凝血酶原時間、肝功、血常規(guī)等檢查。備血、防止術中出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。必要時術前給患者靜脈輸頭孢菌素，防止術后感染。,術前護理措施,術后護理1.術后體位護理：術后8小時去枕

13、平臥位，頭偏向一側，防止麻醉后嘔吐窒息。待病情穩(wěn)定后半臥位或抬高床頭，以利于胃腸內積氣積液排出，指導患者盡量避免擴胸彎腰等活動。,術后護理措施,術后護理措施,,術后體位護理。,,術后,8,小時去枕平臥位，頭偏向一側，防止麻,醉后嘔吐窒息。,待病情穩(wěn)定后半臥位或抬高床頭，,以利于胃腸內積氣,積液排出，進食后不可立即平臥防止食物返流,,術后體位護理。,,術后,8,小時去枕平臥位，頭偏向一側，防止麻,醉后嘔吐窒息。,待病情穩(wěn)定后半臥位或抬高床

14、頭，,以利于胃腸內積氣,積液排出，進食后不可立即平臥防止食物返流,,術后體位護理。,,術后,8,小時去枕平臥位，頭偏向一側，防止麻,醉后嘔吐窒息。,待病情穩(wěn)定后半臥位或抬高床頭，,以利于胃腸內積氣,積液排出，進食后不可立即平臥防止食物返流,2 .用藥護理 嚴格遵醫(yī)囑正確、按時給藥 3.飲食護理手術當天禁食，給予靜脈補充營養(yǎng)，24小時后若病人生命體征平穩(wěn)無任何并發(fā)癥發(fā)生時可進食少量冷流質， 進食后1-2小時不可平臥，觀察有無吞咽困難。

15、術后1個月可進食普食。,術后護理措施,4.心理護理 保持樂觀情緒5.管路 記錄胃管長度，觀察引流的顏色、性質、量6.術后病情觀察：臥床休息24小時，嚴密觀察生命體征的變化，注意有無皮下氣腫，腹脹，胸痛，嘔血，黑便等出血和穿孔情況。術后遵醫(yī)囑常規(guī)抽血常規(guī)，吸氧。,術后并發(fā)癥（POEM）,,術后腹脹,出血,穿孔,縱膈皮下氣腫,胸痛,感染,并發(fā)癥,術后護理措施,胸痛：最常見的并發(fā)癥，當患者出現(xiàn)疼痛時，向患者詳細解釋疼痛的原因，解除患者焦

16、慮的情。一般均能耐受，2-4天胸痛逐漸消失。如果患者疼痛難忍，在排除食管穿孔的情況下，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察止痛效果。,,并發(fā)癥觀察,術后護理措施,出血：密切觀察患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。術后復查血常規(guī)、縱膈CT。多為隧道內遲發(fā)性出血 處理：內鏡下清除鈦夾后清理隧道內積血后給予熱活檢鉗止血；若無法明確出血部位，給三腔二囊管壓迫止血。,,術后護理措施,皮下氣腫： 表現(xiàn)為面部、頸部、胸壁和陰囊等氣腫，術后給患

17、者及時吸氧、心電監(jiān)護，密切觀察病情，注意血氧飽和度變化，觀察頸部及胸前皮下氣腫及皮下捻發(fā)音, 患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度大于95%，無特殊處理，2~3天氣腫自行消散。術后胸部平片或胸部CT檢查。,術后護理措施,術后腹脹： 密切觀察腹脹的程度，必要時，給予灌腸或肛管排氣促進胃腸蠕動的恢復。排出穿孔后，給予腹部熱敷，促進腹腔內彌散氣體的吸收。,術后護理措施,食管穿孔： 是手術嚴重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胸痛氣短液氣胸，如果患

18、者呼吸平穩(wěn)、Sp02>95％，一般保守觀察治療，皮下氣腫一般2-3d吸收減退。一旦發(fā)生呼吸困難、SpO230%影響呼吸者可予胸腔閉式引流。因此術后一定觀察患者有無胸痛氣短皮下捻發(fā)音等。一旦發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生給予緊急處理.,術后護理措施,感染： 1.術后去枕平臥，頭偏向一側，防止呼吸道分泌物及嘔吐物誤吸。2.給予抗生素抗感染治療。3.護理過程中注意無菌操作原則。4.保持皮膚的清潔干燥，及時更換敷料。5.注意觀察患者

19、體溫、咳嗽、咳痰情況，及早發(fā)現(xiàn)感染。效果評估：患者體溫仍不穩(wěn)定，需繼續(xù)監(jiān)測體溫，繼續(xù)給予抗生素治療。加強皮膚、口腔護理，控制感染。,術后護理目標,,疼痛得到緩解切口愈合良好 術后未出現(xiàn)并發(fā)癥,健康教育,⒈向患者及家屬講解引起病情加重的相關因素⒉指導患者保持樂觀的情緒、規(guī)律的生活，避免過度緊張與勞累。⒊指導患者建立合理的飲食習慣⒋注意觀察大便顏色，定期隨診，1個月后復查胃鏡或上消化道鋇檢。⒌指導患者按醫(yī)囑服藥，學會觀察藥