貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院病理結(jié)核病

1、結(jié) 核 病 Tuberculosis,傳染病定義,傳染病是由病原微生物侵入人體所引起的具有傳染性的一類疾病，能在人群中引起局部或廣泛的流行。,傳染病流行的基本環(huán)節(jié),傳染源傳播途徑易感人群,病原微生物的損傷宿主細(xì)胞的機(jī)制,直接引起細(xì)胞死亡釋放內(nèi)外毒素或酶引起機(jī)體的免疫反應(yīng)及誘發(fā)超敏反應(yīng),,結(jié) 核 病 總 論,概 述,現(xiàn)有結(jié)核病患者500萬(wàn)（世界第二，<印度）其中200萬(wàn)有傳染性80%分布于農(nóng)村和老少邊窮地

2、區(qū) 年齡15-54歲,青年人頭號(hào)殺手死亡人數(shù)每年15萬(wàn),耐藥率達(dá)46%預(yù)計(jì)未來(lái)十年發(fā)病人數(shù)約3000萬(wàn)WHO: “特別引起警示的國(guó)家和地區(qū)”,概 述,結(jié)核病（tuberculosis）是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫性炎。它的特點(diǎn)是結(jié)核性肉芽腫的形成。一種經(jīng)呼吸道傳播為主的傳染病。全身各個(gè)器官均可發(fā)生，肺結(jié)核最常見(jiàn)。典型病理變化是結(jié)核結(jié)節(jié)(結(jié)核肉芽腫）的形成。臨床上表現(xiàn)為：低熱、盜汗、食欲不振和疲乏等結(jié)核中毒癥狀和咳嗽、

3、咳痰等呼吸道癥狀。,結(jié)核病是傳染病,傳染源----主要是肺結(jié)核患者（空洞型肺結(jié)核）傳播途徑----呼吸道為主易感人群----對(duì)結(jié)核桿菌無(wú)特異性免疫力或雖有特異性免疫力但機(jī)體抵抗力低下的人。,病因和傳播途徑 病因 : 結(jié)核分枝桿菌(人型、牛型、鳥(niǎo)型)傳染途徑：呼吸道傳染（最常見(jiàn)和最重要的途徑）少數(shù)經(jīng)消化道極少數(shù)經(jīng)皮膚傷口傳染,病因及發(fā)病機(jī)理,,,,病因及發(fā)病機(jī)理,致病物質(zhì) ?脂質(zhì)：保護(hù)菌體不被巨噬細(xì)胞

4、消化 索狀因子：與毒力有關(guān) 蠟質(zhì)D： 加強(qiáng)抗原性→劇烈變態(tài)反應(yīng) 磷脂： 使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞 從而形成結(jié)核結(jié)節(jié) ?蛋白：變態(tài)反應(yīng)→組織壞死(與蠟質(zhì)D結(jié)合) 免疫反應(yīng) (與核糖核酸結(jié)合) ?多糖類： 引起中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 半抗原,發(fā) 病 機(jī) 制,初次感染結(jié)核桿菌的免疫反應(yīng)再次感染結(jié)核桿菌的免疫反應(yīng)和超敏反應(yīng),,,,T

5、uberculosis,結(jié)核桿菌引起的細(xì)胞免疫和超敏反應(yīng)既是導(dǎo)致組織破壞也是機(jī)體抵抗細(xì)菌并進(jìn)行修復(fù)的基礎(chǔ)。對(duì)于每個(gè)機(jī)體中是以免疫反應(yīng)還是超敏反應(yīng)為主，要由機(jī)體的抵抗力和感染的菌量的多少的毒力的強(qiáng)弱來(lái)決定,基 本 病 理 變 化,基本病變特點(diǎn)---變質(zhì)、滲出和增生。根據(jù)患者的免疫力和變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱和感染的結(jié)核菌數(shù)量和毒力不同，出現(xiàn)三種不同的病變類型。,滲 出 性 病 變,出現(xiàn)在炎癥的早期，炎癥無(wú)特異性。 發(fā)生條件：

6、當(dāng)機(jī)體抵抗力低下或菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)。病理變化：漿液性或漿液纖維素性炎。常見(jiàn)部位：肺、漿膜、滑膜和腦膜。滲出性病變不穩(wěn)定:完全吸收或轉(zhuǎn)變?yōu)樵錾粣夯?--干酪樣壞死。,增生性病變,特征性病理變化發(fā)生條件：發(fā)生在菌量少并且毒力較低或機(jī)體免疫反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)。光鏡：結(jié)核性肉芽腫 類上皮細(xì)胞(上皮樣細(xì)胞） Langhans巨細(xì)胞 淋巴細(xì)胞

7、 成纖維細(xì)胞 干酪樣壞死,,,,干酪樣壞死,結(jié)核結(jié)節(jié),,,,,淋巴細(xì)胞,Langhans巨細(xì)胞,,,類上皮細(xì)胞,,,結(jié)核性肉芽腫：大量類上皮細(xì)胞,,,,,,,,結(jié)核肉芽腫融合,,肉 眼,單個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)小，多個(gè)結(jié)節(jié)融合后才能看見(jiàn)。結(jié)節(jié)境界清楚，粟粒大小，灰白色，半透明狀，中央有干酪樣壞死時(shí)呈灰黃色，微隆起于器官表面,,,,變質(zhì)性病變,發(fā)生條件：在感染的菌量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或超敏反應(yīng)強(qiáng)時(shí)。光鏡：干酪樣壞死

8、，紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含有一定量的結(jié)核桿菌。肉眼：淡黃色，均勻細(xì)膩，似奶酪樣故稱為干酪樣壞死。,,,結(jié)核性肉芽腫，中央可見(jiàn)大片干酪樣壞死灶,,干酪樣壞死,機(jī)體 變態(tài) 菌量 毒力 抵抗力 反應(yīng)變質(zhì)為主 干酪樣壞死 低 強(qiáng) 多 強(qiáng)滲出為主 漿液纖維素性炎 低 較強(qiáng) 多 強(qiáng) 增生為主 結(jié)核性肉芽腫 較強(qiáng)

9、 少 低,結(jié)核病 三.基 本 病 變,,,,,結(jié)核病 基本病變相互轉(zhuǎn)化,增生性病變 (結(jié)核結(jié)節(jié)) 變質(zhì)性病變 滲出性病變 (干酪樣壞死)

10、 (漿液纖維素滲出),,,,,+,+,-,-,結(jié) 局 轉(zhuǎn) 歸,轉(zhuǎn)向愈合： ? 吸收消散：淋巴道、血道吸收 ? 纖維化、纖維包裹及鈣化轉(zhuǎn)向惡化： ? 浸潤(rùn)進(jìn)展：滲出、壞死 ? 溶解播散： —自然管道，如支氣管播散 空洞形

11、成 —淋巴道播散 —血道播散,Tuberculosis,,病灶纖維化,肺 結(jié) 核 病 Tuberculosis of Lung,原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核血源性播散所致的病變,原 發(fā) 性 肺 結(jié) 核 Primary pulmonary tuberculosis,機(jī)體第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病稱為原發(fā)性肺結(jié)核病 。特點(diǎn)

12、 初次感染結(jié)核桿菌 多發(fā)于兒童，偶見(jiàn)成人 癥狀輕微而短暫 極少數(shù)可血行播散,病 變 特 點(diǎn),原發(fā)綜合征? 肺原發(fā)病灶： 上葉下部或下葉上部近胸 膜處，右肺多，直徑1cm病灶 ?結(jié)核性淋巴管炎 ?同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核,,,原發(fā)綜合征：肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核淋巴管炎原發(fā)病灶,Primary pulmonary tuberculosis,,,,,,,原發(fā)灶,淋巴結(jié)結(jié)核,X線：原發(fā)綜合征表現(xiàn)為啞鈴狀陰影,,臨床病理聯(lián)

13、系,臨床癥狀和體征不明顯結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性少數(shù)重者表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀,結(jié) 局,自然痊愈（95％）: 吸收、纖維化和鈣化 進(jìn)展、播散： ? 支氣管播散：肺內(nèi)（少見(jiàn)） ? 淋巴道播散： →氣管旁、縱隔及鎖骨上下淋巴結(jié)核 →逆流至腹膜后及腸系膜淋巴結(jié) ?血道播散: 血源性播散 全身粟粒性結(jié)核

14、 肺內(nèi)粟粒性結(jié)核 肺外器官結(jié)核,,肺原發(fā)綜合癥并淋巴道血道播散,,,,繼 發(fā) 性 肺 結(jié) 核 Secondary pulmonary tuberculosis,機(jī)體再次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病稱為繼發(fā)性肺結(jié)核病。 多見(jiàn)于成人。又稱為成人型肺結(jié)核病。,特 點(diǎn),位于肺尖或鎖骨上下區(qū)，以右肺多見(jiàn)再次感染結(jié)核桿菌，多見(jiàn)于成人機(jī)體已有特異的免疫力和

15、過(guò)敏反應(yīng)。免疫反應(yīng)使病灶局限并防止其沿血道和淋巴道播散。病變性質(zhì)：以增生性病變?yōu)橹鳎纬山Y(jié)核結(jié)節(jié)播散途徑：主要通過(guò)支氣管至上而下的播散病程較長(zhǎng)，病變復(fù)雜，新舊病變交雜存在臨床經(jīng)過(guò)時(shí)好時(shí)壞，波浪起伏。需治療才能痊愈,,繼 發(fā) 性 肺 結(jié) 核,分型 ? 局灶型肺結(jié)核 ? 浸潤(rùn)型肺結(jié)核 ? 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 ? 干酪性肺炎 ? 結(jié)核球 ? 結(jié)核性胸膜炎,Second

16、ary pulmonary tuberculosis,局 灶 性 肺 結(jié) 核,臨 床: 常無(wú)自覺(jué)癥狀，屬相對(duì)靜止性病變?nèi)?眼: 多位于右肺尖下2－4厘米, 單發(fā),0.5-1cm,界清 鏡 下:干酪性增殖性病變 中央: 干酪樣壞死 周圍：結(jié)核性肉芽腫，纖維組織包裹。 預(yù)后： 纖維化，鈣化 浸潤(rùn)型肺結(jié)核,secondary pulmonary tuberc

17、ulosis,,,,浸 潤(rùn) 型 肺 結(jié) 核,多由局灶型惡化而來(lái)，屬活動(dòng)性肺結(jié)核，結(jié)核病的最常見(jiàn)類型病理：滲出為主(漿液,纖維素, 巨噬)可有干酪性壞死臨床：低熱,盜汗,乏力,咳嗽,咳痰,痰中帶菌X 線：肺尖或鎖骨下區(qū)邊緣模糊云絮狀影,2-3Cm轉(zhuǎn)化：好轉(zhuǎn)（完全吸收,纖維化,鈣化） 進(jìn)展 空洞型肺結(jié)核（急性、慢性） 干酪性肺炎 結(jié)核

18、性膿氣胸,Secondary pulmonary tuberculosis,,,,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,,,特點(diǎn)：開(kāi)放性肺結(jié)核，重要的傳染源病變特點(diǎn)： 厚壁空洞形成 支氣管播散病灶 明顯的纖維組織增生,病理變化,肉眼：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)不規(guī)則厚壁空洞，洞內(nèi)血管機(jī)化，懸跨于空洞中 光鏡：洞壁由內(nèi)向外可分三層 內(nèi)層：干酪樣壞死物，并含有大量結(jié)核桿菌 中層：結(jié)核性肉芽

19、組織 外層：纖維結(jié)締組織。 支氣管播散新舊大小形狀不等病灶 廣泛纖維化 硬化型肺結(jié)核,,,,,,,,,臨床病理聯(lián)系,持續(xù)多年, 反復(fù)發(fā)作 結(jié)核中毒癥狀, 咯血, 肺功能損傷,好轉(zhuǎn) 較小的空洞經(jīng)治療后可機(jī)化，瘢痕愈合。 較大的空洞，開(kāi)放性愈合(open-healing )。,,轉(zhuǎn) 化,進(jìn) 展,通過(guò)支氣管播散，干酪性肺炎

20、硬化型肺結(jié)核：肺組織被嚴(yán)重破壞后修復(fù)，廣泛纖維化，縮小、變形、變硬。形成硬化型肺結(jié)核。發(fā)展為肺源性心臟病空洞內(nèi)血管壁遭侵蝕后，血管破裂導(dǎo)致大咯血或窒息而死。 化膿性細(xì)菌感染后導(dǎo)致肺膿腫?？斩创┢菩啬ぃ瑲庑鼗蚰摎庑?,,,硬化型肺結(jié)核,干酪性肺炎,條件：免疫力低而超敏反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)來(lái)源 ：浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展或急、慢性空洞型肺結(jié)核通過(guò)支氣管播散,病變開(kāi)始是滲出性病變，隨后迅速發(fā)生干酪樣壞死。,干酪性肺炎,肉 眼： ?肺實(shí)變

21、，大葉或小葉性分布 ?多個(gè)邊緣參差不齊、無(wú)壁或厚薄壁空洞 組織學(xué)： ?廣泛干酪樣壞死，多數(shù)小的急性空洞形成 ?廣泛滲出：肺泡內(nèi)漿液纖維素性滲出物、巨噬細(xì)胞等,Secondary pulmonary tuberculosis,,,,小葉分布,大葉分布,,,,臨床：起病急，發(fā)展快，中毒癥狀明顯，病情危重Ｘ線：肺大葉或散在致密陰影，其間見(jiàn)蜂窩狀透明區(qū)結(jié)局：預(yù)后很差，死亡率高,結(jié) 核 球,Secon

22、dary pulmonary tuberculosis,來(lái)源：浸潤(rùn)型肺結(jié)核愈合；干酪樣壞死阻塞引流的支氣管；多個(gè)結(jié)核病灶融合臨床：多無(wú)癥狀，病情相對(duì)靜止Ｘ線：肺內(nèi)孤立球形致密陰影病理：多單發(fā)，2～5cm，境界清楚 多位于肺上葉近胸膜處， 中心干酪樣壞死，周圍纖維包裹,,結(jié)局：好轉(zhuǎn)：機(jī)化、鈣化轉(zhuǎn)愈 進(jìn)展：壞死擴(kuò)大、播散 治療：抗結(jié)核藥治療無(wú)效，手術(shù)切除,,,結(jié)核球,結(jié)核球,Secondary

23、pulmonary tuberculosis,,,,,結(jié)核球,結(jié) 核 性 胸 膜 炎,見(jiàn)于原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核，亦可直接感染臨床: 多見(jiàn)于成人和年長(zhǎng)兒童, 胸疼，呼吸困難病理：漿液性纖維素性炎 滲出性：淡黃或血性胸水，可見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié) 增殖性：局限性胸膜增厚，粘連,Secondary pulmonary tuberculosis,結(jié)核性胸膜炎,Secondary pulmon

24、ary tuberculosis,血源播散性結(jié)核病,結(jié)核桿菌或帶有結(jié)核桿菌的干酪樣壞死物侵入血液或通過(guò)胸導(dǎo)管入血，機(jī)體免疫力弱時(shí)可引起血源性結(jié)核病。為原發(fā)性肺結(jié)核的播散方式,急性全身性粟粒性結(jié)核病(acute systemic miliary tuberculosis ),一次大量細(xì)菌入血而導(dǎo)致。播散途徑：肺內(nèi)原發(fā)灶干酪樣壞死 肺靜脈 左心 全身粟粒性結(jié)核病病理變化：肉眼：器官密布大小一致、分布均勻，

25、境界清楚，灰黃色粟粒大小的結(jié)核結(jié)節(jié)。光鏡：結(jié)核肉芽腫臨床表現(xiàn)： 病情兇險(xiǎn)，中毒癥狀。及時(shí)治療預(yù)后良好。,,,,粟粒性結(jié)核,Primary pulmonary tuberculosis,肝,腎,,脾,慢性全身性粟粒性結(jié)核病(chronic systemic miliary tuberculosis),反復(fù)多次少量細(xì)菌不規(guī)則入血播散途徑：與急性全身性粟粒性結(jié)核病相同病理變化：病變性質(zhì)和病變大小均不一致：增生、壞死和滲出性病變。,急

26、性肺粟粒性結(jié)核病(acute pulmonary miliary tuberculosis),一次大量細(xì)菌入血而導(dǎo)致。播散途徑 無(wú)名靜脈 支氣管 旁淋巴結(jié)干酪樣壞死物 頸內(nèi)靜脈 右心 肺動(dòng)脈

27、 上腔靜脈 肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié) 靜脈角 胸導(dǎo)管 病理變化：雙肺充血，分布均勻一致，大小一致的灰白色粟粒大小的結(jié)節(jié)，微隆起于表面。,,,,,,,,慢性肺粟粒性結(jié)核病(chronic pulmonary miliary tuberculosis),肺原發(fā)綜合征已痊愈，肺外結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)

28、核桿菌長(zhǎng)期間歇性入血而致病。多見(jiàn)于成人。播散途徑：結(jié)核桿菌侵入靜脈 右心病理變化：肉眼：病變新舊不等，大小不一，小如粟粒，大可達(dá)數(shù)厘米。光鏡：以增生性病變?yōu)橹?---形成結(jié)核結(jié)節(jié),,肺外器官結(jié)核病,感染途徑： 血道、淋巴道播散 局部蔓延 消化道部位： 腦、漿膜、骨關(guān)節(jié)、 腸道、泌尿生殖系統(tǒng) 皮膚、淋巴結(jié),Secondary pulmonary tuberculosis

29、,腸 結(jié) 核 Tuberculosis of intestine,感染方式： 原發(fā)性：飲用污染牛奶 腸道的“原發(fā)綜合癥” 腸壁原發(fā)性結(jié)核性潰瘍  結(jié)核性腸系膜淋巴管炎  結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎 繼發(fā)性：痰液（多見(jiàn)）年齡：20－40歲部位：回盲部,,,腸 結(jié) 核,病理類型潰瘍型腸結(jié)核（多見(jiàn)）病變：橢圓形潰瘍，其長(zhǎng)軸與腸管

30、的長(zhǎng)軸垂直，邊緣參差不齊，呈鼠咬狀。潰瘍底為結(jié)核性肉芽組織，表面附有干酪樣壞死物。結(jié)局：潰瘍愈合，腸腔狹窄，腸梗阻。增殖型腸結(jié)核（少見(jiàn)）病變：大量結(jié)核性肉芽組織及纖維組織增生，使腸壁高度肥厚、變硬、腸腔狹窄，粘摸不平，表淺潰瘍或息肉。光鏡為結(jié)核結(jié)節(jié),腸 結(jié) 核,臨床： ?腹痛、腹瀉 ?結(jié)核中毒癥狀 ?腸梗阻癥狀 ?右下腹腫塊，易誤診為腸癌,泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病,腎盂,對(duì)側(cè)腎,輸尿管,逆行,,,

31、,,感染方式： 血源性，管道播散?腎結(jié)核： 發(fā)病:青壯年,男?女,多單側(cè) 病變:皮髓交界處或乳頭體,膀胱,腎結(jié)核臨床表現(xiàn),血尿：腎實(shí)質(zhì)破壞膿尿：液化的干酪樣壞死物排出形成尿中可檢出結(jié)核菌尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀,泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病,?男性生殖系統(tǒng)結(jié)核 ?女性生殖系統(tǒng)結(jié)核蔓延: 膀胱 后果:月經(jīng)不調(diào),不孕不育,前列腺精囊,附睪睪丸,輸精管,,,,

32、腹腔,卵巢,子宮內(nèi)膜,輸卵管,,,,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病,感染方式：血源性?骨結(jié)核：發(fā)病: 多見(jiàn)于青少年部位：長(zhǎng)骨干骺端、指骨和脊椎骨病理變化: 干酪樣壞死型:明顯的干酪樣壞死和死骨形成，常累及周圍軟組織。壞死物液化后在骨旁形成“冷膿腫 ”(無(wú)紅、熱、痛)。 增生型:形成結(jié)核性肉芽組織，無(wú)明顯的干酪樣壞死和死骨形成。,后 果,壞死物潰入周圍軟組織，形成“冷膿腫”(局部無(wú)紅、熱、疼) 形成竇道病理性

33、骨折,脊柱結(jié)核(tuberculosis of the spine),常見(jiàn)部位：胸椎10到腰椎2。病理變化：病變開(kāi)始于椎體，常發(fā)生干酪樣壞死。病變進(jìn)展可破壞椎間盤(pán)和鄰近椎體。后果：脊柱后凸畸形（駝背），壓迫脊髓引起截癱 脊柱兩側(cè)形成“冷膿腫” 腹股溝、腰大肌鞘膜下形成“冷膿腫”。,,,冷膿腫,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病,?關(guān)節(jié)結(jié)核：發(fā)病:多繼發(fā)于骨結(jié)核,始于骨骺及