復旦大學醫(yī)學院病理學教材——肺結核病

1、TuberculosisConcept,由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，病程起伏曲折， 可歷時數(shù)十年以肺結核為最常見，可累及全身臟器（除甲狀腺、 胰腺、心肌外）發(fā)病有人文社會因素：貧困、居住擁擠慢性疾病：糖尿病，何杰金氏病 硅肺，酒精中毒免疫抑制：HIV，老年特征性病變：結核結節(jié)+干酪樣壞死,結核分枝桿菌：人，牛，鳥，鼠，魚5型人，牛型 人，鳥型

2、 HIV感染致病力：內(nèi)毒素（菌體成分）糖脂：索狀因子（6，6雙分支菌酶藻糖） 破壞Mit和溶酶體膜 小鼠死亡 培養(yǎng)TB菌呈索狀 蠟質(zhì)D 強力佐劑，誘發(fā)免疫和變態(tài)反應 脂糖甘露聚糖（LAM） 抑制巨噬細胞活動 誘發(fā)Mφ分泌TNFβ IL-10減少T細胞增殖 磷脂：抵抗巨噬細胞消化，使Mφ轉(zhuǎn)化為類上皮細胞,Tuberculos

3、isPathogen,,,蛋白：胞壁酰雙肽，強力佐劑，增強免疫（變態(tài)）反應高免疫源性熱休克蛋白誘發(fā)自身免疫反應多糖：半抗原，降低免疫反應，吸引嗜中性白細胞傳播途徑：呼吸道飛沫 肺結核、喉結核消化道（牛奶污染，帶菌痰咽下） 腸結核皮膚傷口（BCG ——T·B·菌傳230代歷13年成無毒活菌）先天性 胎盤 母體胎肝

4、羊水吸入至肺,TuberculosisPathogen,,,,,入侵≠感染感染≠ 發(fā)病成人O.T.或PPD（+）5%發(fā)病影響發(fā)病的因素細菌機體 （毒力、數(shù)量） （免疫力與變態(tài)反應強弱）非特異性抗感染免疫（初次感染）充血、水腫、嗜中性白細胞+巨噬細胞浸潤對T·B·菌無殺滅作用，吞而不殺2 – 3wks產(chǎn)生特異性免疫+變態(tài)反應,Tubercul

5、osisPathogenesis(Mechanism),,,Koch現(xiàn)象：免疫和變態(tài)反應成一種伴隨現(xiàn)象特異性免疫T.B.菌 巨噬細胞 抗原傳遞CD4+T細胞 細胞因子Mφ趨化因子、激活因子IV型變態(tài)反應 移動抑制因子rIF 分化 Mφ激活類上皮細胞

6、 （肉芽腫性病變） 酶 、殺T.B.菌致敏T細胞郎罕氏細胞硬結核結節(jié) 干酪樣壞死軟結核結節(jié),TuberculosisPathogenesis,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,干酪樣壞死（caseous necrosis)發(fā)生機理不明，可能與下列因素有關1、致敏T細胞釋放淋巴因子2、Mφ類上皮細胞分泌各種酶類

7、免疫和變態(tài)反應伴隨變態(tài)反應意味機體免疫、抵抗力 意味T.B.菌因干酪壞死而被殺死 意味組織破壞 伴隨不等于兩者不可分開，動物實驗表明兩者可分開,TuberculosisPathogenesis,,Exudate dominant change條件：機體免疫力低，變態(tài)反應強烈 菌量大，毒力強 （見于初次感染，病情惡化時）部位：肺、胸膜滑膜、腦膜、腹膜

8、性質(zhì)：漿液性炎、漿液性纖維蛋白性炎發(fā)展：不穩(wěn)定 消散吸收，不留痕跡 轉(zhuǎn)化為以增生或破壞為主病變,TuberculosisBasic Changes,Proloferation dominant change (Tubercle formation, granuloma)條件：機體有較強免疫能力 菌量少，毒力低病變： Tubercle formation Epit

9、helioid cell 由巨噬細胞衍化而來，胞漿豐富，細胞境界不清，核園（卵園），染色質(zhì)細膩，1 – 2個核仁 Langhan’s giant cell 由上皮細胞融合而來多核，核呈馬蹄狀排列，其開口往往對干酪樣壞死物。胞漿豐富。 T lymphocyte,TuberculosisBasic Changes,病變局限，灶內(nèi)細菌少發(fā)展：上皮樣細胞成纖維細胞結核結節(jié)纖維化

10、Necrosis dominant lesion條件：菌量極大，毒力極強機體免疫力極低，變態(tài)反應極強病變：Caseous necrosis脂質(zhì)豐富抑制蛋白分解（凝固性壞死）外觀似Cheese（黃白色細膩）,TuberculosisBasic Changes,意義：壞死組織破壞殺滅細菌 凝固性壞死，限制疾病擴散發(fā)展：長期保存定時炸彈 軟化、液化時病灶內(nèi)含菌

11、量可增2000倍 纖維化鈣化滲出病變 肉芽腫病變干酪樣壞死,TuberculosisBasic Changes,,,,,,,,,TuberculosisBasic Changes,結 核 結 節(jié),Healing: 病灶?。簼B出性病灶吸收消散 增生性病灶纖維化 干酪壞死灶，吸收消散，纖維化病灶大：纖維化 鈣化（20%鈣化灶內(nèi)有活菌）

12、Deterioration1、病灶擴大，病情進展：增生 滲出、壞死滲出 壞死，干酪病灶擴大,TuberculosisConsequenses,,,2、溶解、播散與空洞形成（1）播散：壞死、液化——天然腔道排出——病菌播散空洞形成（cavitation） （開放性結核）肺空洞： 沿支氣管播散腎空洞： 沿泌尿道播散播散途徑：直接鄰近

13、器官天然腔道：消化道——腸結核 腎結核——膀胱結核 淋巴道 血道： 急性粟粒性結核 亞急性、慢性血源性播散,TuberculosisDeterioration,,,急性粟粒性結核：一次大量菌入血 病灶粟米大小，病灶大小，年齡一致菌肺A 肺粟粒結核

14、 肺V 全身粟粒結核亞急性、慢性血源性播散，少量菌多次入血 病灶大小，年齡不一肺空洞愈合：?。核萦?大： 開放愈合：壁纖維化，腔面 長入支氣管上皮2、播種：少量菌入血，到達某器官，不發(fā)病 若干年后，機體（或局部）抵抗力下降時致病,TuberculosisDeterioration,,,,,最常見：

15、Primary Pulmonary T.B.初次感染：見于兒童、老人、免疫功能低下者 （HIV）病變呈啞鈴狀（原發(fā)復征，Ghon Complex)肺部病灶：通氣量最大處，右肺上葉下部、下葉上部 滲出—干酪壞死—增生性—纖維包囊 病灶< 1cm結核性淋巴管炎（對結核尚無免疫力）肺門淋巴結腫大，干酪樣壞死（已有免疫力）,Pulmonary Tuberculosis,轉(zhuǎn)舊

16、1、98%好轉(zhuǎn)，機體產(chǎn)生免疫力，病灶吸收，纖維化， 鈣化2、惡化，播散 A、淋巴道 鎖骨上下LN 頸LN 肺門LN 支氣管、氣管LN 縱隔LN 腸導膜LN B、血路：粟粒性結核

17、（肺、肺A） （全身，肺V） 亞急性、慢性血源播散 C、支氣管播散，少見。LN腫大將小兒薄壁氣管壓癟，少見3、播種,Primary T.B.,,,,,,Ghon Complex,,急性粟粒結核,見于已有過感染、具一定免疫力和致敏的宿主特點 菌源 95%為內(nèi)源播種菌 部位：右肺尖多見（Ghon Complex一側(cè)） 肺尖 動脈

18、壓低，抗體少，巨噬細胞少 通氣量小，肺泡氧分壓高，適合需氧菌 病變：增生病變?yōu)橹鳎C體有免疫力） 隨機體免疫力起伏，病變起伏跌宕， 病程長 以支氣管播散、局部蔓延為主 淋巴血源播散少見AIDs患者不出現(xiàn)肺尖病變，仍出現(xiàn)原發(fā)復征,Secondary Pulmonary T.B.,局灶型：病

19、灶位于肺尖下3-4㎝，直徑< 1㎝單個或多個增生為主病灶，可有干酪壞死 和纖維化大部經(jīng)纖維化、鈣化愈合少數(shù)發(fā)展為浸潤性肺結核浸潤型：病灶位于肺炎或鎖骨下巴干酪樣壞死+周圍滲出性病灶，甚至出現(xiàn)急 性空洞可經(jīng)纖維化或鈣化愈合可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結核,Secondary Pulmonary T.B.,慢性纖維空洞型肺結核 支氣管排出浸潤型肺

20、結核干酪壞死 急性空洞 經(jīng)久不愈慢性空洞空洞壁結構：內(nèi)層：干酪樣壞死物中層：結核性肉芽組織（結核結節(jié)+肉芽組織）外層：纖維瘢痕,Secondary Pulmonary T.B.,,,空洞經(jīng)支氣管向播散病菌致使肺內(nèi)病灶上老下新，上重下輕，大小不一支氣管結核開放性結核（痰內(nèi)有T.B.菌）轉(zhuǎn)舊：愈合：空洞壓癟—閉合愈合空洞開放，支氣管上皮長入—開放愈合堵塞：空洞

21、由干酪樣壞死物充填經(jīng)久不愈病灶向周圍播散細菌，病灶增多，纖維化， 導致肺毀損,Secondary Pulmonary T.B.,慢性纖維空洞型肺結核,并發(fā)癥 咯血 痰中帶血大咯血，可致死亡 張力空洞（出口小，氣可吸入，呼氣時 出口壓癟，氣呼不出?？斩磧?nèi) 張力越來越大） 胸膜穿破膿

22、氣胸毀損肺肺心病,Secondary Pulmonary T.B.,慢性纖維空洞型肺結核,,,,干酪樣肺炎,慢性纖維空洞型肺結核,干酪樣肺炎 由浸潤型肺結核或結核菌經(jīng)急、慢性空洞播散而來機體免疫力極低，變態(tài)反應過強病變呈小葉性，小葉融合性，大葉性干酪樣肺炎 肺切面黃白色干酪樣壞死，可局部液化引起急性空洞鏡下大量干酪樣壞死，及少量漿液纖維素性 滲出物預后差，稱奔

23、馬癆,Secondary Pulmonary T.B.,結核球（tuberculoma) 孤立、纖維包裹干酪壞死灶，直徑> 2㎝ 形成方式：空洞出口堵死，腔內(nèi)充填干酪樣 壞死物 浸潤型肺結核壞死、纖維包裹、再 死、再纖維包裹、呈蔥皮狀結構

24、 多數(shù)干酪樣壞死病灶融合，中間可有 少量肺組織轉(zhuǎn)舊：較為穩(wěn)定，但可惡化進展?？赏饪魄谐?Secondary Pulmonary T.B.,結核球,滲出性胸膜炎：多見于20-30歲青壯年 結核菌經(jīng)肺內(nèi)病灶或肺門淋巴結 胸膜 結核菌蛋白 胸膜過敏反應漿液纖維素性炎 胸腔積液（帶黃色

25、或血性） 積極治療痊愈后僅留肋膈角粘連 滲出物纖維素多，可使胸膜增厚粘連,Secondary Pulmonary T.B.,結核性胸膜炎,,,,Secondary Pulmonary T.B.,結核性胸膜炎,增生性胸膜炎：胸膜下結核病灶蔓延局部胸膜粘連增厚干酪樣胸膜炎少見 纖維化、包裹、鈣化 胸膜腔內(nèi)干酪樣物

26、 軟化，結核性膿胸,,,,,,全身表現(xiàn)T.B.菌毒性反應 全身乏力、盜汗、午后低熱植物神經(jīng)功能紊亂 面部潮紅、食欲下降病變進展惡化時明顯局部表現(xiàn) 咳嗽 干咳 膿痰 咯血 痰中帶血（毛細血管破壞） 致死性 大咯血 胸痛 胸膜纖維素摩擦 呼吸功能,Secondary Pulmo

27、nary T.B.,CPC,,,,,,,,可發(fā)生在除了甲狀腺、心肌、胰腺以外的臟器大部分肺外結核由肺播種菌所致，為繼發(fā)性結核。但此時肺內(nèi)病灶可消退，有時僅有肺外結核和外界相通臟器如喉、皮膚、腸可有原發(fā)復征,Tuberculosis,肺外結核,來源：原發(fā)：吃污染牛奶繼發(fā)：含菌痰咽下 血源播種 局部蔓延（輸卵管結核蔓延）部位：任何腸段 回盲部好發(fā)，小腸末端淋巴組織豐富

28、 易侵入 內(nèi)容物停留（接觸）時間長,Tuberculosis,Intestinal,潰瘍型：腸壁淋巴組織結核結節(jié)—融合壞死潰破潰瘍形成腸壁為環(huán)形淋巴管，病變循此蔓延，潰瘍 長軸和腸段長軸垂直潰瘍邊緣呈鼠咬狀，底部為干酪樣壞死。 漿膜面纖維素滲出，可有結核結節(jié)漿膜和周圍組織粘連，少有穿孔臨床上常有慢性腹痛，腹瀉、結

29、核中毒癥狀,Tuberculosis,Intestinal （ 類型）,,,,增生型：以增生病變?yōu)橹?，腸壁增厚，息肉生成 和周圍組織廣泛粘連腹塊、腸梗阻 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ 腸結核 腸系膜淋巴結結核 結核性腹膜炎濕型干型腹膜結核結節(jié)腹膜結核結節(jié)草黃色或血性腹水大量纖維素滲

30、出廣泛粘連腹壁柔韌感,Tuberculosis,,,,,,,,,Intestinal （類型）,潰瘍型腸結核,來源：全身血源播散 腦結核向腦膜潰破病變：滲出病變?yōu)橹鳎瑵B出物中有較多纖維素、 淋巴細胞、巨噬細胞，呈膠凍狀，主要積 聚于腦底視交叉池、橋腦池、小腦延髓池 側(cè)裂、脈絡叢可見針尖大灰白結核結節(jié) 如血管出現(xiàn)閉塞性脈管炎可引起腦梗死、 軟化 滲出物機呼

31、粘連 CSF循環(huán)障礙 腦壓升高，腦積水,Tubercular Meningitis,,,來源：血源播種鄰近器官或生殖道T.B.蔓延病變：始于皮髓交界處或腎乳頭干酪樣壞死灶擴大融合、液化。潰入腎盂才出現(xiàn) 癥狀，并形成空洞一側(cè)腎病變膀胱受累逆行至對側(cè)腎晚期腎毀損（干酪樣膿腎） 膀胱纖維收縮 腎盂積水CPC：無痛性血尿、“膿尿”膀胱刺激癥（尿頻、尿急

32、）腎盂積水，繼發(fā)感染,Renal Tuberculosis,,,,骨、關節(jié)、滑囊結節(jié),來源：主要為播種，尤其青少年（骨骼成長，血供豐富）病變：（1）多在負重處：脊椎、膝關節(jié)、髖關節(jié)外傷是常見原因（2）骨、關節(jié)病變以干酪樣壞死為主脊椎病變脊椎后凸（駝背）周圍軟組織T.B.“冷膿腫”竇道 關節(jié)軟骨破壞，纖維化關節(jié)強直腔內(nèi)游離纖維蛋白性滲出物（白色園形，關