收縮期高血壓治療進展

1、收縮期高血壓治療進展,上海瑞金醫(yī)院戚文航教授,隨機對照試驗顯示的降壓治療的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,T = treatment,C = control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,Numbers individuals,0,200,400,60

2、0,800,1000,1200,% reductionin odds,Stroke39%,CHD16%,Vascular deaths21%,All other deaths2%,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,N=52,348, 隨訪5年,%(SD)

3、 中風 CHD 血管死亡 所有其它死亡Reduction 34(6) 19(7) 23(6) -7(8)In Odds

4、 P.50,T,T,C,C,T,C,T,C,影響個體的總數(shù),5個老年抗高血壓治療隨機試驗的綜合結果,研究在12483個老人評價了血壓降低對中風、CHD、血管死亡及非血管死亡的影響（收縮壓降低12－14mmHg，舒張壓降低5－6mmHg），共隨訪5年。,隨著收縮壓的升高, 冠心病的危險性增加,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-6

5、4.,年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率,9080706050403020100,90 110 130 150 170 190210,收縮壓 (mm Hg),MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率,我國11省市 29488人7年累計心血管發(fā)病危險 前瞻性研究 Sp↑，Dp↑均為預測心血管危險的重要 指標 Sp↑

6、對腦卒中危險的影響明顯超過Dp↑,單純收縮期高血壓Isolated Systolic Hypertension,標 準：1.SP ≥ 160mmHg, DP 80歲 30% 或更多 老年人（ > 60歲）高血壓中 60% 屬ISH,老年人群中的高血壓特點,,,老年人高血壓，65歲以上，符合高血壓診斷標準特點：1.半數(shù)以上以SP升高為主，即單純收縮期高血壓 (SP ≥140MMHg, DP<9

7、0mmHg) 部分由中年原發(fā)性高血壓連續(xù)而來，混合型2.老年人高血壓TOD 及 ACC較多3.老年人壓力感受器敏感性降低，對血壓調(diào)節(jié)能 力下降，血壓波動增大，易出現(xiàn)體位性低血壓， 尤其藥物治療后。,血壓的形成,心室射血和外周阻力是產(chǎn)生血壓的基本條件主動脈彈性具有重要意義 主動脈彈性擴張，緩沖了心臟收縮時突然壓力的升高，并將這部分動能（SP推動）轉(zhuǎn)變?yōu)閯菽?，儲存于血管壁，而在心室舒張時釋放，轉(zhuǎn)化為壓力（DP）

8、推動血流，保持機體動脈內(nèi)血流可以持續(xù)。,血壓構成中的主要決定因素,SBP DBP SBP：心搏量 左室射血速度 主動脈順應性（及脈波速） DBP：周圍阻力 心率 主動脈順應性,,,收縮壓，而不是舒張壓，隨著年齡的增長持續(xù)升高,隨著年齡的增長，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢 收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期，在70歲左右緩慢下降,

9、Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,,血壓 (mm Hg),1601401201008060,15–24 25–34 35–44 45–5455–64 65–74 75–84 85–99,年齡組 (歲),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SBP,DBP,隨著年齡增大，大動脈順應性降低，彈性降低

10、收縮壓力在動脈內(nèi)不能得到緩沖，使SP舒張期大血管彈性回縮 ，使 DP最終使脈壓但脈壓 作為心血管獨立因素尚未獲得公認。,,,,,收縮期高血壓的實質(zhì)是脈壓增大，業(yè)已證明：,SBP↑，脈壓↑，與心、腦血管危險呈明顯 正相關，是重要的危險因子。與卒中、左室肥厚、心衰危險的相關性尤其 明顯，比DBP的作用更強。至少與DBP↑同樣有害，并可能是更明確的危險性 預測指標。,SBP相關的危險性: MRFIT,Adapt

11、ed from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,SBP 和 DBP 與冠心病死亡率的關系,舒張壓(mm Hg),收縮壓(mm Hg),CHD 死亡率,100+,90–99,80–89,75–79,70–74,<70,<120,120–139,140–159,160+,48.3,20.6,10.3,11.8,8.8,8.5,9.2,23.8,16.9,13

12、.9,12.8,12.6,11.8,31.0,25.5,24.6,25.3,25.2,24.9,37.4,34.7,43.8,38.1,80.6,降低收縮壓使老年患者受益,臨床試驗結果顯示降低收縮壓對預防心血管疾病的重要性SHEP (老年收縮期高血壓項目)Syst-Eur (歐洲收縮期高血壓)Syst-China（中國收縮期高血壓）,Adapted from SHEP Cooperative Research Group

13、. JAMA. 1991;265:3255-3264; Staessen JA et al. Lancet. 1997;350:757-764.,,Shep(The Systolic Hypertension in the Elderly Program),,多中心 隨機 雙盲 安慰劑對照 4736名 平均年齡72歲 SP≥ 160mmHg, DP≤ 90mmHg 氯噻酮12

14、.5mg/日—25mg/日, 必要時 Atenolol; 安慰劑,,平均隨訪4.5年 腦卒中發(fā)生率 治療組5.2%，安慰劑組 8.2%下降36%（P = 0.0003) 每1000人中 30次卒中事件 主要心血管事件 下降 32% 冠心病事件 下降 27% 每 1000 人中降低事件 55 次,,SHEP: 結果,*與安慰寄劑相比，P=.0003 Adapted from SHEP Coop

15、erative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.,危險性降低,危險性降低 (%),0–10–20–30–40–50,–36*,總死亡率,–13,腦卒中,,,重要性： 第一個有關藥物對ISH預后影響的大規(guī)模臨床研究 所得到的結果比其它非ISH中的研究更顯著 證明了老年人 ISH積極藥物治療安全，必要，可行,SySt-Eur (the Systolic Hyp

16、ertension in Europe),,,,6403名，隨機，雙盲，安慰劑對照，22個歐洲國家入選： SP> 160mmHg, DP< 95mmHg 尼群地平（10-40mg/day), 必要時依那普利、克尿噻； 安慰劑 平均治療2年,The Lancet, (1997) Vol. 350, No. 9080, p. 757-764,,,

17、結果： 總的腦卒中發(fā)生下降 42% （P=0.003） 非致死性卒中下降 44% （P=0.007) 致命及非致命性心血管事件發(fā)生下降 26%(P=0.03) 非致命心血管事件下降 33%（P=0.03） 老年性癡呆減少50%（21 vs 11,p=0.05) 可能與CCB對腦細胞內(nèi)鈣負荷的影響或 其它神經(jīng)保護作用有關 試驗提前結束（平均資料年）,Syst-Eur: 結果,*P=.003; ?

18、P=.03; ?P=.12; §P<.001.Adapted from Staessen JA et al. Lancet. 1997;350:757-764.,危險性降低 %,0–5–10–15–20–25–30–35–40–45,–42*,心力衰竭,腦卒中,所有心臟終點,所有致死/非致死心臟終點,心梗,–26?,–29?,–30?,–31§,危險性降低,SySt-China

19、 (the Systolic Hypertension in China),,,,2394名，1988-1992尼群地平（10-40mg/day , 必要時卡托普利、克尿噻 安慰劑 入選 SP≥ 160mmHg, DP< 95mmHg,J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9,,,,結果總的腦卒中發(fā)生率下降 38%（P=0.01)致命性腦卒中

20、 下降 58%（ P=0.02）各種原因的死亡 下降 39%（P=0.03）心血管死亡率 下降 39%（P=0.03）,J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Syst-China: 結果,*P=.01; ?P=.003; ?P=.03; &P=.02§P=.004.,危險性降低 %,0–5–10–15–20–

21、25–30–35–40–45,–38*,心血管病死亡,腦卒中,所有原因引起的死亡,所有致死/非致死心臟終點,致死性腦卒中,–39?,–39?,–58&,–37§,危險性降低,中華心血管雜志，1998；26：329-333。,,Trial,Number of end pointsTreat:Control,Odds rations andconfidence limits,Reduction and

22、SD,,LIFE – ISH亞組,入選：1.SP > 160 mmHg, DP < 90 mmHg 2. ECG 確認 LVH 氯沙坦 VS 阿替洛爾 （HCTZ) （HCTZ) 共1326例 平均隨訪4.8年,結果：首要綜合終點（心血管死亡，腦卒中，心梗）

23、 下降25%（P=0.06)2. 致死和非致死腦卒中 下降 40% （P=0.02)3. 心血管死亡率 下降 46%（P=0.011)4. 總死亡率 下降 28%（P=0.048),拜新同最有效降低收縮壓——INSIGHT大型臨床試驗證實,173 mmHg,mmHg,PROGRESS,

24、138 mmHg,,,,,,,?,?,?,?,?,,???,,,,,,,,,,,,,,,,,,200,190,180,170,160,150,140,130,SBP,,,,,,,,,,,,,,,,用要前,用藥后,HOPE,CAPPP,,INSIGHT,NORDIL,HOT,STONE,STOP-2,ALLHAT,LIFE,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,,,,,,,?,?,,?,?,?,?,?,,?,,老年高血壓,1. 65歲以上

25、，2/3 有高血壓2. 這一人群高血壓控制率最低3. 強調(diào)收縮壓升高是比舒張壓升高更重要的心血管危險因素4. 治療藥物需低劑量開始，常需聯(lián)合用藥,JNC VII 2003,血壓分類（歐洲高血壓指南 2003）,收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 最佳血壓 < 120 < 80正常血壓

26、 120 - 129 80 – 84正常高值血壓 130 - 139 85 - 89I級高血壓（輕度） 140 – 159 90 - 99II級高血壓（中度） 160 – 179 100 - 109 II

27、I級高血壓（重度） ≥ 180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥ 140 < 90 非同日反復血壓測量,,,,,,,歐洲高血壓治療指南 2003,噻嗪類利尿劑： 心力衰竭；老年人；單純收縮期高血壓 鈣拮抗劑（二氫吡啶類） 老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾病； 心絞痛；頸動脈粥樣硬化；孕婦,意義

28、ISH病人冠心病、腦卒中是對照人群的5倍，至少與其它類型高血壓危險相同，腦卒中更為明顯。老年人心血管合并癥多，治療獲益比一般高血壓患者更大 腦卒中 心血管事件 老年性癡呆治療：安全， 必要，有效，可行,,,,,老年、收縮期高血壓治療的一線用藥,利尿劑（噻嗪類）鈣拮抗劑（二氫吡啶類，長作用）聯(lián)合應用ARB(HCTZ) ?,利尿劑（噻嗪類） 降低收縮壓作用大于舒張壓 小劑量、耐受性好鈣拮

29、抗劑（二氫吡啶類，長作用） 不引起反射性交感激活 不引起體位性低血壓 無中樞及代謝（糖、脂、電介質(zhì)）不良作用 極少有水、鈉潴留 伴心絞痛、腎功能障礙、周圍血管病優(yōu)選,老年人降壓治療目標：<140/90mmH （單純收縮期高血壓？）老年人降壓過程必需平穩(wěn)，并更多注意其安全、耐受性。 DP<70mmHg 抵消其獲益已證實，80歲以下老年人，降壓治療安全、有益。并且老年人獲益可能更多。