兒童高血壓的治療及進展

1、兒童高血壓的治療及進展,廣東省中醫(yī)院兒科 李丹 2008.8.5,高血壓的診斷,兒童由于年齡、身高、體質(zhì)量、種族不同，迄今為止，國內(nèi)尚無一個公認的、統(tǒng)一的診斷兒童高血壓的標準。兒童收縮期血壓高于120 mm Hg，舒張期血壓高于80 mm Hg為診斷（實用兒科學第6版） 收縮期血壓、舒張期血壓等于或高于同年齡、性別、身高的第95%（NHBPEP）,兒童高血壓發(fā)病率為1％～2％，兒童高血壓以繼發(fā)性

2、為主，而青少年高血壓原發(fā)性占多數(shù)。繼發(fā)性高血壓起病急，程度重，加上原發(fā)病的因素，部分病兒可發(fā)生高血壓危象，如不及時正確處理，可危及患兒生命。,繼發(fā)性高血壓的分類,腎實質(zhì)性疾?。?0％腎血管性疾?。?0％心血管性疾?。?5％內(nèi)分泌性疾病神經(jīng)系統(tǒng)性疾病藥物致高血壓中毒性高血壓：鉛中毒、汞中毒,兒童正確的血壓測量方法,血壓計袖帶的選擇：血壓計袖帶大小對血壓的測量結(jié)果影響很大。一般來說，袖帶過窄，測量值偏高；而袖帶過寬，則使測量值偏

3、低。袖帶氣囊應包裹上臂的8O～100%，袖帶氣囊的寬度至少為上臂肩峰到尺骨鷹嘴長度的4O%，以2/3為好。手臂與心臟保持同一水平，測前1h避免劇烈活動，進食及水以外的飲料，不用影響血壓的藥物，安靜休息5min以上。,高血壓的治療原則,運動及飲食：根據(jù)2004年NHBPEP關(guān)于兒童青少年高血壓的診斷和治療建議，對高血壓前期患兒應著重生活方式調(diào)整，一般無需藥物治療。藥物治療手術(shù)治療：腎血管性高血壓和大動脈狹窄等需要手術(shù)治療干預。,高血

4、壓藥物治療的指征,1.癥狀性高血壓；2.繼發(fā)性高血壓；3.靶器官損害及合并1型或2型糖尿??；4.高血壓危象控制后不能祛除病因，也需要接受降壓藥物的長期治療；5.血壓持續(xù)升高6個月，對生活方式調(diào)整等非藥物療法無應答；,高血壓治療的目標,控制血壓。減少靶器官的損害。,高血壓的運動及飲食治療,適當運動，減少肥胖。減少含糖飲料和高能量零食的攝入；減少脂肪膽固醇的攝入；增加新鮮水果蔬菜、纖維素和不飽和脂肪酸的攝入；減少鹽的攝取，推薦每

5、天鹽的攝入量為4～8歲兒童1.2g／d，年齡大些兒童1.5g／d。,常用藥物的分類,目前WHO推薦的一線降壓藥為利尿劑、α及β受體阻斷劑、CCB、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 。,利尿劑,機理：基礎(chǔ)降壓藥之一，通過促進排鈉、降低血容量而起降壓作用，適用于低腎素型高血容量的輕、中度高血壓，尤其肥胖以及并發(fā)心力衰竭者。對于GFR>50％的兒童有效，而對GFR<30％的患者無效。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

6、不良反應：影響脂類代謝和骨骼生長。出現(xiàn)疲乏，惡心，肌肉抽筋，電解質(zhì)紊亂等。,腎上腺素能受體阻斷藥,機理：通過阻斷α受體、 β受體引起血管擴張。適用于合并心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、快速心律失常的患者。代表藥物： α受體阻滯劑 酚妥拉明 β受體阻斷藥 艾司洛爾、倍 他洛爾和普萘洛爾不良反應及禁忌癥：對于哮喘、慢性肺疾病、糖尿病、運動員禁忌。心動過緩、疲乏、抑

7、郁、高血鉀、TG增高和HLD水平降低。體位性低血壓。,血管擴張藥,機理：直接擴張小動脈平滑肌，降低總外周阻力，從而發(fā)揮降壓作用。代表藥物：肼苯達嗪、二氮嗪、硝普鈉。不良反應：引起繼發(fā)性的交感神經(jīng)興奮，繼而引起心率增快、心臟收縮力增強及水鈉潴留等不良反應。與普萘洛爾和(或)利尿藥配合應用可增強療效，減少副作用。,鈣通道拮抗劑（CCB）,機理：借助平滑肌細胞膜上的L型電壓依賴慢通道，抑制鈣內(nèi)流，降低胞漿鈣濃度，導致血管舒張，使外周血管

8、阻力、心率和心輸出量下降，從而降低血壓。不影響血脂和血糖水平。代表藥物：硝苯地平(短效稱心痛定，長效稱拜新通)和氨氯地平(洛活喜)等。不良反應包括：疲乏，頭痛，頭暈，外周水腫，潮紅等。,ACEI類藥物,機理：抑制循環(huán)和組織中腎素血管緊張素系統(tǒng)，減少腎上腺素、內(nèi)皮素釋放，抑制緩激肽降解，并可保護靶器官。代表藥物：包括卡托普利(開搏通)、貝那普利(洛汀新)和福辛普利(蒙諾)等。不良反應及禁忌證：禁用于高鉀血癥、嚴重腎衰、主動脈瓣狹窄

9、和梗阻肥厚性心肌病、腎動脈狹窄。干咳，高血鉀，血管神經(jīng)性水腫，低血壓，腎小球濾過率下降，在嚴重腎功能不全患者會加重腎衰等。,ARB類藥物,機理：ARB直接作用于血管緊張素Ⅱ受體，可阻斷血管緊張素Ⅱ的血管收縮、水鈉潴留及細胞增生等不良影響，作用較ACEI更完全，降低血壓和預防微量白蛋白尿更有效。代表藥物：纈沙坦、氯沙坦不良反應：類似ACEI類，反應輕，無咳嗽的副作用。,高血壓的藥物治療方案,進階治療：一般先用1種藥物，小劑量開始逐漸加

10、量達到控制血壓，無效時聯(lián)合用藥。1.首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑(CCB)或β受體阻斷劑。2.聯(lián)合用藥3.慢性腎病的特殊治療：慢性腎臟疾病腎小球濾過率(GFR)大于30mL／min時首選ACE；小于30mL／min首選CCB或β受體阻斷劑。,聯(lián)合用藥的優(yōu)勢,控制血壓減少單一藥物劑量將副作用減至最小,聯(lián)合用藥的選擇,藥代動力學和藥效學上可以互補避免聯(lián)合應用降壓原理相近的藥物：如ACEI、ARB和β受體阻滯劑

11、聯(lián)合應用長效藥物，合理選用長效和短效藥物簡化治療方法，盡可能降低費用,聯(lián)合用藥的方案,常用組合為ACEl+CCB、ACEI+噻嗪類利尿劑、或β受體阻斷劑+CCB。若血壓控制仍不滿意，第三步聯(lián)合應用ACEI+CCB+α受體阻斷劑或β受體阻斷劑或噻嗪類利尿劑；其他可選用的尚有可樂定、拉貝洛爾、肼苯噠嗪或米諾地爾(長壓定)等。,分段分級治療,1.小劑量或一般劑量開始，先用ACEI、利尿或β受體阻滯劑；2.3～4周后如果血壓未得到滿意

12、控制，加用利尿劑，加大第一線藥物劑量或換用其他藥；3.當?shù)诙€藥物達最大劑量仍未控制血壓時，加用血管擴張劑或替換二線藥物；4.除嚴重高血壓外，一般不用中樞作用藥及強力血管擴張劑。5.經(jīng)治療血壓控制滿意后可逐步減少降壓藥物直至停藥。不可突然停或急停。,有效的藥物聯(lián)合應用 ＋ ＋

13、 ＋ ＋ ACEI和ARB是今后有前途的搭檔,利尿劑,β－B,ACEI or ARB,CCB,,,,,,最有效,,亦最佳,,＋,合理聯(lián)合治療加強了對靶器官的保護,利尿劑,CCB,ACEI/ARB,,,,ACEI/ARB消除利尿劑對RAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起的高鉀發(fā)病率,,ACEI

14、阻止RAS激活避免CCB引起的外周水腫,腎性高血壓的治療,首選ACEI（或ARB )與利尿劑配伍應用（尤其水鈉潴留明顯時）再與CCB配伍應用上述藥物禁忌或聯(lián)合應用療效不佳時，選 擇應用其它降壓藥,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),ACEI類藥物降血壓機制,ACEI、ARB 的適應癥,降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白 延緩腎功能損害進展,ACEI致出球小動脈擴張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過（“三高”）,,Filtered

15、Proteins,,,球內(nèi)壓,,出球小A擴張,出球小動脈,,尿蛋白,,,,降低腎小球內(nèi)“三高” 間接效應 直接效應 改善腎小球濾過膜選擇通透性 減少細胞外基質(zhì)蓄積,治療機制：,ACEI降低蛋白尿的機理,1.減低腎小球內(nèi)“三高”2.改善腎小球濾過膜選擇通透性3.減少細胞外基質(zhì)蓄積,,副作用：阻斷出球小動脈的收縮，減低GRF，促進腎病進展。,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,藥物作用

16、 ACEI ARB高血壓 ↓↓ ↓↓入球小動脈阻力 ↓ ↓ 出球小動脈阻力 ↓↓↓ ↓↓腎小球濾過率 ↓↓ ↓尿蛋白

17、 ↓↓ ↓↓,,,,ACEI ARB作用比較,使用ACEI的注意事項：,1．服用ACEI期問應密切監(jiān)測Scr及血鉀變化。用藥頭兩個月，宜每1-2周檢測1次；若無異常變化，以后可酌情延長監(jiān)測時問。發(fā)現(xiàn)Scr或血鉀異常增高，需及時處理。,2.Scr265 umol／L時。是否仍能應用ACEI認識尚未統(tǒng)一，有資料報道，此時應用(尤其原已用ACEI者繼續(xù)應用)ACEI仍能有效

18、地延緩腎損害進展，不過，ACEI用量需相應減少，必需高度警惕高鉀血癥發(fā)生。,3.雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI；單側(cè)腎動脈狹窄對側(cè)腎功能正常患者可用ACEI，但需從最小量用起。并應密切檢測血壓及Scr變化，脫水患者禁用ACEI，可能影響EPO的活性。《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應用》專家協(xié)會組 2004 北京,鈣通道拮抗劑,1.擴張入球小動脈 ＞ 擴張出球小動脈 →增加腎小球內(nèi)高壓2.降低血壓，保護腎臟3. 減

19、少腎臟肥大，調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運 減少生長因子的促有絲分裂作用 減少自由基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 降低殘余腎臟的代謝活性 改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著,高血壓危象的治療,在高血壓危象的治療中，除積極治療引起高血壓的原發(fā)病外， 尚需應用藥物降低血壓。① 降壓速度的掌握。就診8d時內(nèi)使血壓降低25％左右，在隨后的26～48小時將血壓降到正常。② 藥物選擇，應在ICU監(jiān)護條件的情況下靜脈使用降