老年性高血壓臨床特征及治療進(jìn)展.pdf

1、流行病學(xué)資料顯示血壓水平隨年齡增加而增加，高血壓在老年人中的發(fā)病率高，約占老年人40％～45％，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈疾病的發(fā)病率和病死率升高的主要原因，嚴(yán)重影響老年人的健康長壽及生活質(zhì)量，進(jìn)一步探討老年性高血壓臨床特征、診斷和治療有著重大的意義。 老年性高血壓診斷目前尚無可靠的分界標(biāo)準(zhǔn)，仍采用時間年齡分界方法，歐美國家以65歲為老年的界限，我國以60歲為分界線。最新的中、美、歐三指南對老

2、年高血壓未做特別分類，診斷標(biāo)準(zhǔn)與普通成年人相同，即年齡在60歲以上，在未服藥物的情況下，收縮壓(systolicbloodpressureSBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(diastolicbloodpressureDBP)≥90mmHg為老年性高血壓，SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg為單純收縮期高血壓(isolatedsystolichypertensionISH)。在老年高血壓中，ISH多見，約占老年高血壓的一半，

3、SBP升高對心血管病的危險性比DBP升高更大。 高血壓病理生理表現(xiàn)在兩個方面：(1)血管重構(gòu)；(2)微血管減少。老年性高血壓臨床特征：(1)血壓波動性大；(2)清晨血壓高峰與靶器官損害關(guān)系密切；(3)白大衣性高血壓多見；(4)收縮壓增高明顯，脈壓增大；(5)易發(fā)生體位性低血壓；(6)假性高血壓多見；(7)易發(fā)生嚴(yán)重合并癥。 老年高血壓治療包括非藥物治療和藥物治療。不健康的生活方式加重引起高血壓的病理生理，因此，高血壓治療

4、的第一步是生活方式改變。非藥物治療包括：(1)減輕體重，體重指數(shù)(bodymassindexBMI)應(yīng)控制在24以下；(2)采取合理膳食，減少鈉鹽攝入。老年人對于鹽的敏感性更高，減少鈉鹽攝入，對老年高血壓控制意義更大；(3)補(bǔ)充鉀鹽和鈣，鐘與血壓呈負(fù)相關(guān)；(4)多吃蔬菜和水果；(5)限制飲酒；(6)適當(dāng)參加需氧運(yùn)動，如步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。 老年高血壓藥物治療原則：(1)低劑量開始；(2)宜采用兩種或兩種以上藥物小劑

5、量聯(lián)合治療；(3)如果一個藥物的療效反應(yīng)很差，或耐受性差，可換另一類型藥物；(4)選用一天一次給藥，能持續(xù)平穩(wěn)控制24小時血壓的長效降壓藥物；(5)個體化用藥。 老年高血壓降壓目標(biāo)：老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)和年輕人一樣(＜140/90mmHg)，但降壓幅度不宜過大，ISH如SBP＞180mmHg應(yīng)降至160mmHg以下，160～179mmHg應(yīng)下降20mmHg。 老年性高血壓患者可從利尿劑、鈣離子拮抗劑(calciumchanne

6、lblockerCCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-convertingenzymeinhibitorACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptorblockerARB)等藥物中獲得益處。 噻嗪類利尿劑仍為目前使用最廣泛的降壓藥物，在老年高血壓治療中發(fā)揮著重要的作用。吲達(dá)帕胺作為非噻嗪類利尿劑，除利尿作用外，還有鈣拮抗作用，降壓緩和，療效確切，對心臟有保護(hù)作用，對糖、脂肪代謝無

7、不良影響，可安全有效的應(yīng)用于老年性高血壓治療。 CCB具有擴(kuò)張周圍血管的作用，還有強(qiáng)大的擴(kuò)冠作用，耐受性良好，副作用輕，且老年性高血壓無論是經(jīng)典型還是ISH，其血流動力學(xué)改變均以低輸出量、高周圍阻力和低腎素為特征，因此CCB在老年高血壓治療中是一種理想的選擇，最常用于老年性高血壓治療，尤其對合并冠心病心絞痛者。CCB主要有3種，其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類應(yīng)用最多，對于老年高血壓患者宜使用長效制劑，避免使用短效制劑。氨氯地平

8、為第2代CCB，對血管平滑肌細(xì)胞具有更大的選擇性，作用時間更長，24小時平穩(wěn)降壓，且對收縮壓的作用更大，可安全有效地用于老年高血壓尤其是ISH和合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛者。 ACEI用于老年性高血壓可更有效地降低心臟前、后負(fù)荷，不增加心率，不降低心、腦、腎血流，對腎臟有保護(hù)作用，不引起體位性低血壓，無停藥2后反跳現(xiàn)象，且ANBP-2試驗(yàn)結(jié)果顯示ACEI用于治療老年性高血壓比利尿劑獲得更好的結(jié)果。ACEI的六大強(qiáng)適應(yīng)證分別為：心力衰

9、竭、心肌梗死、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、中風(fēng)復(fù)發(fā)。在臨床上，除非有不能耐受的副作用，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用，強(qiáng)適應(yīng)證的提出體現(xiàn)了靶器官的保護(hù)，同時也突出了ACEI在降壓及保護(hù)靶器官中的重要地位。雷米普利是第一個，也是唯一一個獲得美國FDA批準(zhǔn)擁有治療55歲以上有冠心病、腦卒中、外周血管疾病病史或有糖尿病、并伴一個或一個以上心血管危險因素高血壓患者的ACEI類藥物。 ARB改善了病人對治療的依從性和堅(jiān)持性，ARB以其不良反應(yīng)率低和杰

10、出的耐受性比ACEI更有助于改善高血壓病人更長期的治療依從性。用于治療老年性高血壓的ARB有：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等。研究最多，第一個上市的是氯沙坦，50mg，每日一次的氯沙坦，為峰作用最適劑量，24小時平穩(wěn)持續(xù)降壓，與ACEI相比，耐受性更好，副作用更小，對血脂、血糖及胰島素敏感性無影響，降低血尿酸，可安全用于老年高血壓合并糖尿病、心衰及痛風(fēng)患者。與氫氯噻嗪的聯(lián)合制劑-海捷亞，具有更好的降壓效果和更好的耐受性。纈沙坦是繼

11、氯沙坦之后的第二個ARB，具有與氯沙坦一樣的降壓效果，用于高血壓合并心力衰竭患者效果更佳，可使心衰患者的醛固酮持續(xù)減少。替米沙坦是一新近治療高血壓有效的非肽類口服長效ARB，可安全應(yīng)用于老年高血壓治療，與氯沙坦相比，40mg或80mg替米沙坦比氯沙坦更有效，尤其是在劑量間期的最后4～6小時，與氫氯噻嗪聯(lián)合效果更好，更能控制清晨血壓高峰。盡管ARB在老年性高血壓治療方面有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于其價格昂貴，結(jié)合我國國情，筆者認(rèn)為在我國ARB作

12、為一線降壓藥物目前還不能普及。 聯(lián)合用藥可提高療效而不增加藥物的副作用，提高耐受性，固定劑量聯(lián)合的降壓藥簡化了治療方案，改善了依從性，減少了劑量依賴的副作用，降低了局血壓一線治療的費(fèi)用。被證實(shí)有效的聯(lián)合用藥組合有：β-受體阻滯劑和利尿劑，利尿劑和ACEI，CCB與ACEI。 老年高血壓降壓治療注意事項(xiàng)：(1)不宜急劇降壓和血壓大幅度波動；(2)避免單獨(dú)使用抑制心肌收縮和影響傳導(dǎo)系統(tǒng)的降壓藥；(3)盡量避免使用交感神經(jīng)阻滯