醫(yī)院質(zhì)量管理的常用工具曹志輝精講

1、醫(yī)院質(zhì)量管理的常用工具,曹志輝 2013年3月20日,一、PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎(jiǎng)）。 PDCA是英語單詞Plan(計(jì)劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)和Action (總結(jié)、處理)的第一個(gè)字母；PDCA循環(huán)是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。,PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個(gè)階段，八個(gè)步驟。,,,,A

2、,P,D,C,,,,,,,,,分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題,找出質(zhì)量問題的原因,找出主要原因,制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃,,,實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃,檢查實(shí)施效果,,標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績,遺留問題納入下期,PDCA循環(huán)示意圖,作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序， PDCA循環(huán)的有效實(shí)施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用多種質(zhì)量管理工具和方法。 （ISO9000：基于事實(shí)的決策方法）,做什么？→怎么做？,PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具,二、常用質(zhì)量管理工具,調(diào)

3、查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點(diǎn)圖流程圖對策表,（一）調(diào)查表,1、定義 它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或項(xiàng)目一一列出，然后逐項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，并記錄下來的一種方法。2、用途收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。安全檢查（點(diǎn)檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。,3、應(yīng)用步驟明確調(diào)查目的。設(shè)計(jì)和制作調(diào)查表。（什么

4、信息？）確定調(diào)查方案：調(diào)查對象、抽樣方法及樣本量、調(diào)查時(shí)間、資料收集方法和調(diào)查員等。（有代表性的、真實(shí)的信息？）現(xiàn)場調(diào)查。 資料錄入、整理和分析。,（二）分層法 1、定義 是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。 2、用途可增強(qiáng)資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。 3、應(yīng)用分層原

5、則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層依據(jù)（因素）：按不同時(shí)間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級別。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的服務(wù)對象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同病種或病例分型進(jìn)行分層。,（三）流程圖,1、定義 流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個(gè)步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。 流程圖是由特定的符號

6、組成。,符號 含 義 定 義 活動(dòng) 某一工作或服務(wù)在某地完成 方向/傳遞 提案動(dòng)向 延期 處于等待期，無活動(dòng) 決策 決定是否接受某一提案

7、 終止 流程終止,,,,,,是否當(dāng)天做檢查?,病人的自我準(zhǔn)備情況?,,,,,,,病人需做增強(qiáng)掃描?,,,,,,,是,好,是,否,不好,否,門診/住院 病人需做CT檢查,病人拿到CT檢查報(bào)告,離開,急診病人做CT檢查,CT室登記處登記,核價(jià),收費(fèi)處付費(fèi),CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時(shí)間,CT室登記處按約定時(shí)間到達(dá),注射造影劑,掃描準(zhǔn)備,CT室掃描,患者CT檢查服務(wù)流程圖,,,,

8、,2、用途 通過對現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問題和改進(jìn)區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。3、繪圖步驟識別過程的開始和結(jié)束；觀察從開始到結(jié)束的整個(gè)過程；分解在該過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動(dòng)、判斷、決定、輸出）；利用規(guī)定的符號畫出流程圖（ Visio 軟件）。測量和標(biāo)出每個(gè)環(huán)節(jié)或步驟的時(shí)間（平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、地點(diǎn)、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。,4、流程圖分析,整個(gè)流程

9、是否因?yàn)檫^時(shí)而需要重新設(shè)計(jì)？某些環(huán)節(jié)或步驟能否省略、簡化、合并？是否存在工作或服務(wù)延誤？操作人員、操作地點(diǎn)、設(shè)備儀器或其他資源是否需要變動(dòng)？流程的“瓶頸”是什么？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？,(四)直方圖1、定義 直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成 ，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。 2、用途 通過直方圖的分布判斷

10、是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題。,3、繪圖步驟（SPSS等軟件）,收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于50個(gè)。 確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。確定組距。 確定各組的界限值。 編制頻數(shù)分布表。 按數(shù)據(jù)值比例畫橫坐標(biāo)、縱坐標(biāo)。畫直方圖。,4、直方圖分析形狀是否符合正態(tài)？（依據(jù)正態(tài)分布原理）位置是否符合規(guī)范？,（五）控制圖,1、定義 控制圖是美國的質(zhì)量管理專家休哈特提出來的，又稱為休哈特控制圖。它是

11、坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時(shí)間順序，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限。 2、用途 通過對質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。,3、繪圖步驟（1）選取一定時(shí)期內(nèi)要控制質(zhì)量指標(biāo)的歷史資料，去除極值。（2）計(jì)算歷史資料的三條控制基線正態(tài)分布資料：中心線值用均數(shù)表示；控制上界限，一般為均數(shù)加上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；控制下限，一般為均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（顯著性水平一般取0.05）偏態(tài)分布資料：中心線值用中位數(shù)表示；

12、控制上界限，一般為P2.5；控制下限，一般為P97.5。（3）統(tǒng)計(jì)待分析資料，并在控制圖上打點(diǎn)。,標(biāo)準(zhǔn)化控制圖控制線：中心線的值為零，控制上限為2，控制下限為-2。正態(tài)標(biāo)準(zhǔn)化法：Y=（X-均數(shù)）/標(biāo)準(zhǔn)差,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4、控制圖分析,（1）控制狀態(tài)多數(shù)點(diǎn)集中在中心線附近。少數(shù)點(diǎn)落在控制界限附近。點(diǎn)分布呈隨機(jī)狀態(tài),無任何規(guī)則可循。沒有點(diǎn)超出控制界限之外。（2）非控

13、制狀態(tài)點(diǎn)在控制界限的線外 。點(diǎn)雖在控制界限內(nèi),但呈特殊排列（10種）。,,①點(diǎn)在中心線的單側(cè)連續(xù)出現(xiàn)7點(diǎn)以上時(shí)。②出現(xiàn)的點(diǎn)連續(xù)11點(diǎn)中有10點(diǎn),14點(diǎn)中有12點(diǎn),17點(diǎn)中14點(diǎn),20點(diǎn)中16點(diǎn)出現(xiàn)在中心線的單側(cè)時(shí)。,,③七點(diǎn)連續(xù)上升或下降的傾向時(shí) ④出現(xiàn)的點(diǎn),連續(xù)3點(diǎn)中有2點(diǎn),7點(diǎn)中有3點(diǎn),10點(diǎn)中有4點(diǎn)出現(xiàn)在控制界限近旁時(shí),⑤出現(xiàn)的點(diǎn),有周期性變動(dòng)時(shí),⑥3點(diǎn)中有2點(diǎn)在A區(qū)或A區(qū)以外者,⑦5

14、點(diǎn)中有4點(diǎn)在B區(qū)或B區(qū)以外者,⑧有8點(diǎn)在中心線之兩側(cè),但C區(qū)并無點(diǎn)子者,⑨連續(xù)14點(diǎn)交互一升一降者,⑩有1點(diǎn)在A區(qū)以外者,（六）因果圖,1、定義 它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖。用來表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，也稱為魚骨圖。 2、用途,尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對癥下藥，解決質(zhì)量問題。,,,,,環(huán)境,,事項(xiàng),,,設(shè)備,,,,人員,,,患者安全,規(guī)定

15、,,藥材,業(yè)務(wù)人員素質(zhì),手術(shù),麻醉,患者人數(shù),患者病情,人員責(zé)任心,患者年齡,血液制品,業(yè)務(wù)人員數(shù)量,危急值,信息設(shè)備,治療設(shè)備,,檢查設(shè)備,醫(yī)療耗材,病房,病床,相關(guān)藥物,魚骨圖,,,,,,,,,,,,,,,安全教育,操作常規(guī),規(guī)章制度,安全流程,,,,,安全計(jì)劃,安全目標(biāo),,等候區(qū),,監(jiān)護(hù)人、陪人,,身份,,,溝通,手衛(wèi)生,管理人員,,,質(zhì)量問題,3、繪圖步驟,4、如何尋找原因？,頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識和經(jīng)驗(yàn)，集思廣益。 頭腦風(fēng)暴

16、法的4原則：禁止批評和評論； 提倡自由發(fā)言，暢所欲言；發(fā)言越多越好，提出盡可能多的原因； 鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想 （搭便車）。 5why法：不斷提問為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到能采取具體措施時(shí)才停止提問。 4M1E法：質(zhì)量問題的一次原因：即人員（Man ）、儀器設(shè)備（Machine ）、材料（Material ）、方法（Method ）和環(huán)境（Environment）。,5 Why 的分布層

17、次,,,現(xiàn)在,,,,,看得到的, 可感覺 , 可測量,問題,,緊急處理,一次因(近因),,治標(biāo)對策(暫時(shí)),n 次因(遠(yuǎn)因),,治本對策(永久),過去,現(xiàn)象,,,改善行動(dòng),5、案例,（七）排列圖1、定義 它是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家Pareto提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖，美國質(zhì)量管理專家Juran 應(yīng)用到質(zhì)量管理領(lǐng)域。排列圖由一個(gè)橫坐標(biāo)，兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成。2、用途找出關(guān)

18、鍵的質(zhì)量問題；找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。,,,,,,,,,,?,?,?,?,?,?,?,3、繪圖步驟（1）收集一定時(shí)期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；（2）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類；（3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計(jì)算表；（4）繪制排列圖。,,6653115334145,66119130135138141145,45.5136.557.593.452.072.072.76100.00,45.5182.

19、0689.6593.1095.1797.24100.00,排列圖計(jì)算表,,,,,,,,,,?,?,?,?,?,?,?,,4、排列圖分析（1）在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素。（2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。（3）在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。,(八)散點(diǎn)圖,1、定義 在坐標(biāo)圖上，用一系列點(diǎn)來表示出二個(gè)變量之間相互關(guān)系的一種工具，也稱為散布圖。每

20、個(gè)點(diǎn)表示一個(gè)個(gè)體，橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)分別表示該個(gè)體的兩個(gè)變量。（如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系）。 2、用途 驗(yàn)證質(zhì)量問題與原因之間關(guān)系。 3、繪圖步驟（SPSS軟件） 確定要研究的數(shù)據(jù)組，成對數(shù)據(jù)（X，Y）。搜集二者的成對數(shù)據(jù)，一般不少于30對。標(biāo)明X軸與Y軸。描點(diǎn)作圖。分析變量的相關(guān)程度。 4、散點(diǎn)圖分析,,,工齡,患者滿意度得分,年,分,0,30,100,正相關(guān)關(guān)系（管理好X，就可以管理Y）,負(fù)相關(guān)

21、關(guān)系（管理好X，就可以管理Y）,有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）,有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）,無相關(guān)關(guān)系（找出并管理影響Y的真正原因）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（九）對策表,1、定義 對策表，是針對質(zhì)量問題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表。 2、用途 制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。 3、應(yīng)用

22、 利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃：Why：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問題的主要原因）？What：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？Who：誰負(fù)責(zé)實(shí)施？誰負(fù)責(zé)監(jiān)督和評價(jià)？When：什么時(shí)間開始，什么時(shí)間結(jié)束？Where：改進(jìn)地點(diǎn)？How：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評價(jià)效果？How much:需要多少錢？,控制藥物不良事件的對策表,質(zhì)量管理工具總結(jié),三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例,控制醫(yī)療廢棄物的增長率 （資