華法林臨床應(yīng)用科會

1、1,華法林的臨床應(yīng)用,2,華法林簡介： 經(jīng)典口服抗凝藥，用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，自1951年上市至今已有60年歷史, 華法林是2010年美國市場處方量排名前10位的藥物華法林的臨床應(yīng)用： 心房顫動 人工心臟瓣膜置換 心室附壁血栓 深靜脈血栓/肺栓塞 其他,一、華法林鈉片簡介,3,房顫與栓塞,卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5

2、%， 50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍 孤立性房顫：卒中率為1.3％，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 腎動脈加內(nèi)臟血管占15％,4,Camm AJ, et

3、 al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.,2010年---ESC歐洲房顫指南2011年---ACC/AHA/HRS美國房顫指南2012年---ACCP美國胸科醫(yī)師協(xié)會房顫抗栓指南2012年---心房顫動抗凝治療中國專家共識2012年---華法林抗凝治療的中國專家共識,----是預(yù)防卒中和降低死亡率的關(guān)鍵?。?！,抗凝預(yù)防卒中，降低死亡率,房顫治療新理念：,5,極其優(yōu)異的抗凝臨床獲益,2

4、/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過適當(dāng)?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（華法林)進(jìn)行預(yù)防(INR 2-3)1對于具有一個以上中度危險因子的患者建議使用華法林抗凝治療2一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn)，28,044名患者的薈萃分析顯示: 調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1,,,,缺血性卒中,全因死亡,67%,26%,1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 20

5、06; 48: 854-906,6,2% 華法林,60% 無抗凝,阿司匹林38%,中國房顫抗栓治療現(xiàn)狀,胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-260,,,,9.64%華法林,90.36% 非抗凝,人群流行病學(xué)調(diào)查 住院病人,7,華法林國內(nèi)外應(yīng)用情況對比,周自強(qiáng).中華內(nèi)科雜志.2004:491,Bungard TJ. Arch Intern

6、Med. 2000:41,8,我國華法林應(yīng)用不足的原因,對血栓栓塞性疾病的危害性認(rèn)識不足對規(guī)范化抗凝治療的重要性認(rèn)識不足對規(guī)范化應(yīng)用的華法林知識掌握不足對華法林的合理應(yīng)用顧慮過大對阿司匹林的抗栓作用期望過高,9,《華法林抗凝治療的中國專家共識》解讀,信誼借助頂級學(xué)術(shù)平臺，推出適合中國人的華法林用藥指南。提高血栓栓塞性疾病高危人群的抗凝治療率，促進(jìn)國內(nèi)華法林的規(guī)范化應(yīng)用。,10,共識主要內(nèi)容,華法林的抗凝作用機(jī)制華法林的劑量和

7、INR監(jiān)測抗凝治療的管理華法林的臨床應(yīng)用特殊情況下的治療華法林的未來,11,華法林的抗凝作用機(jī)制,,12,華法林的使用方法,劑量初始給藥從低劑量（如1mg/d或3mg/d ）開始一般可按照5%-20%的幅度逐漸遞增，建議計(jì)算周劑量。特殊人群*應(yīng)從更低劑量開始用藥INR監(jiān)測目標(biāo)INR 值：2.0-3.0 （老年患者采取相同的INR目標(biāo)值）INR監(jiān)測頻度治療初期, INR檢測 1次/3-5日每4周檢測一次，穩(wěn)定的患

8、者最長可3個月檢測一次。如患者在接受華法林治療過程中應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應(yīng)增加檢測。,* 如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者,13,劑量調(diào)整治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應(yīng)尋找原因。華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑

9、量更為精確。INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20%，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1-2周。,華法林的使用方法,14,華法林維持階段劑量的調(diào)整,15,抗凝強(qiáng)度：INR最佳范圍,,,,,,INR,,,臨床事件,抗凝,出血,,↑藥物,↓藥物,2.0 to 3.0,治療窗,服用華法林，INR 為2.0-3.0時，嚴(yán)重出血的發(fā)生率

10、為每年1.40%至3.40%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4%-0.8%。,16,INR異常升高的處理建議,16,17,抗凝治療的管理,18,抗凝治療的管理,抗凝門診[1]便攜式血凝儀（羅氏）計(jì)算機(jī)輔助[4,5]提高抗凝治療質(zhì)量減少出血,18,[1] Arch Intern Med 1998;158:1641-7[2] Thromb Haemost 2000;839:661-5[3] Lancet 2000;356:97-102

11、[4] Lancet 1998;352:1505-9[5] Thromb Haemost 2000;83:849-52,19,使服用華法林口服抗凝的患者，獲得更加精準(zhǔn)的劑量調(diào)整；更加便攜的INR監(jiān)測。,羅氏“康固全”凝血檢測儀,20,心血管疾病患者的長期口服抗凝治療,心房顫動 人工心臟瓣膜置換 心室附壁血栓 深靜脈血栓 肺栓塞 其他,華法林的臨床應(yīng)用,21,房顫的抗凝治療,缺血性卒中與出血風(fēng)險的評估1）指南提出：更多關(guān)

12、注和篩選出真正低卒中風(fēng)險（Truly Low- risk）的患者（65歲以下，孤立性房顫），這些患者不需要任何抗 凝治療（OAC）。2）更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)采用CHA2DS2-Vasc評分對房顫患者進(jìn)行更細(xì)致的卒中 危險分層。凡評分≥1的患者必須進(jìn)行抗凝治療?？蛇xVKA（INR 2-3）或者NOAC。,22,危險分層-CHADS2評分新拓展,,,老,新,≥2分必須口服抗凝治療,23,HAS-BLED出血風(fēng)險積分,積

13、分≥3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險,24,指南對非瓣性房顫的血栓栓塞預(yù)防的建議,1：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風(fēng)險極低（年齡小于65歲，不分性別），或者合并可能治療的禁忌癥。（I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A）,2：抗凝藥物藥物的選擇應(yīng)當(dāng)基于患者發(fā)生卒中/血栓.出血的風(fēng)險，以及凈臨床收益。（I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A）,3：推薦采用CHA2DS2-VASC評分以評估非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險

14、（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）,4：對于CHA2DS2-VASC評分=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫老年患者單用阿司匹林）發(fā)生大出血的風(fēng)險與口服抗凝藥物相似。（ I類適應(yīng)證 證據(jù)水平B）,5：對于CHA2DS2-VASC評分大于等于2的患者，若無禁忌癥，口服抗凝治療采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A),6：對于CHA2DS2

15、-VASC評分=1的患者，基于出血風(fēng)險的評估結(jié)果及患者醫(yī)院，口服抗凝治療應(yīng)當(dāng)采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平A),7：女性患者，年齡小于65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASC評分=1，由于性別之故），卒中風(fēng)險降低，無需可能治療。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平B),8：當(dāng)患者拒絕接受口服抗凝藥物時，應(yīng)當(dāng)考慮抗血小板治療

16、，使用阿司匹林75-100mg聯(lián)合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75-325mg qd （此時療效更差）。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平B),25,人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝,多數(shù)機(jī)械瓣膜 INR 2.5－3.5 生物瓣 INR 2.0－3.0 主動脈瓣二葉式機(jī)械瓣 INR 2.0－3.0,瓣膜類型,ESC,第一代

17、 INR 3.0－4.5,第二代 二尖瓣 INR 3.0－3.5 主動脈瓣 INR 2.5－3.0,,ACCP,26,靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療,高危住院病人的預(yù)防性抗凝骨科等高危外科手術(shù)內(nèi)科危重病人DVT/PE長期治療,27,VTE預(yù)防急性期首選肝素（UFH/LMWH/Ⅹa抑制劑）；需要重疊高危患者（THR或TKA、脊髓損傷）術(shù)后患者

18、需延長預(yù)防時間者，可以采用VKA（ INR目標(biāo)值2.5；INR范圍2.0-3.0 ）。VTE長期治療首選調(diào)整劑量使INR維持在2.5（2.0~3.0）接受無限期抗凝治療患者應(yīng)定期評價繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險－獲益。建議采用加壓超聲反復(fù)探查有無殘留血栓形成，或反復(fù)監(jiān)測血漿D-二聚體水平。,靜脈血栓栓塞VTE的預(yù)防和治療,28,VTE長期抗凝治療策略,可逆性VTE首發(fā),首次特發(fā)性VTE,癌癥患者VTE,3個月 6

19、個月 12個月 長期,* 可能需要長期治療,,,,VTE復(fù)發(fā),具有血栓傾向,,29,,1.卒中急性期的華法林抗凝 ----CT或MRI掃描證實(shí)無顱內(nèi)出血的房顫患者，2周后可以考慮給藥。2：圍手術(shù)期抗凝 ----肝素/華法林3：妊娠期間的抗凝 ----肝素/低分子肝素/華法林4：冠心病伴房顫

20、的抗凝 ----阿司匹林/氯吡格雷/華法林,特殊情況下的抗凝治療,30,生物等效性實(shí)驗(yàn)表明： 信誼華法林與芬蘭Orion Corporation公司生產(chǎn)的瑪爾雅（華法林鈉）在含量均勻度、生物等效性等方面均無顯著性差異。,數(shù)據(jù)來源：第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院藥劑研究室,信誼華法林與進(jìn)口原研產(chǎn)品生物等效,31,信誼華法林鈉產(chǎn)品優(yōu)勢：,1mg和2.5mg兩種規(guī)格的完美組合片芯增加Half壓痕線，劑量分割更方便