發(fā)熱發(fā)紺咳嗽咳痰咯血講訴

1、發(fā)熱、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咯血,,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 孫建,發(fā) 熱,,發(fā)熱的概念,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。,發(fā)熱的發(fā)生機制,

2、1．多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外 源性和內(nèi)源性兩大類。 (1)外源性致熱源(exogenous pyrogen)： 如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞 死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體 溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、 嗜酸性粒細胞和單核。吞噬細胞系

3、統(tǒng)，使其產(chǎn)生 并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機制引起發(fā)熱。,(2)內(nèi)源性致熱源(endogenous pyrogen)： 又稱白細胞致熱源(1eukocytic pyrogen)，如白介素(IL-l)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(setpoint)，使調(diào)定點(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過

4、運動神經(jīng)使骨船肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。,2．非致熱源性發(fā)熱 見于： ①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出 血、炎癥等； ②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、 甲狀腺功能亢進癥等； ③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、

5、心力衰竭等。,引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見。 1．感染性發(fā)熱(infective fever) 各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、 螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是 急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出 現(xiàn)發(fā)熱。,病因與分類,2．非感染性發(fā)熱(noninfective fever) 主要有下列幾類原因： (1)無菌性

6、壞死物質(zhì)的吸收： ①機械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi) 出血、大血腫、大面積燒傷等； ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗 死或肢體壞死； ③組織壞死與細胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等 (2)抗原—抗體反應(yīng)： 如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。,(3)內(nèi)分泌代謝障礙：如

7、甲狀腺功能亢進、重度脫水等。 (4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭 而引起的發(fā)熱，一般為低熱。 (5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常： ①物理性，如中暑； ②化學(xué)性，如重度安眠藥中毒； ③機械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引 起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點。 (6)自主神經(jīng)功能紊

8、亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的 體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常 伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性范疇。 常見的功能性低熱有：,①原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或 體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。熱型較規(guī)則，體 溫波動范圍較小，多在0.5℃以內(nèi)。 ②感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱 不退，而

9、原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)功 能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機體抵抗力降低導(dǎo)致潛在 的病灶(如結(jié)核)活動或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。 ③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此 反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié) 中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育 不全者發(fā)生。 ④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運動后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)

10、 前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。,發(fā)熱的病因亦可大致分為傳染性及非傳染性發(fā)熱。 1．傳染性發(fā)熱 (1)病毒：常見的致病病毒如下： 1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、風(fēng) 疹病毒、腺病毒等。 2)腸道病毒：如脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?、人類輪狀病毒、腸道腺病毒等。

11、 3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。 4)皰疹病毒：如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細 胞病毒、EB病毒等。 5)蟲媒病毒：如乙型腦炎病毒、漢坦病毒、森林腦炎病毒 6)逆轉(zhuǎn)錄病毒：如人類免疫缺陷病毒(艾滋病)、人類嗜T細 胞病毒。 7)其他：如狂犬病

12、病毒、人乳頭瘤病毒等。,(2)支原體、衣原體、立克次體分述如下： 1)支原體：如肺炎支原體、解脲支原體(可引起泌尿及生殖系統(tǒng) 感染)。 2)衣原體：如肺原衣原體、鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體。 3)立克次體：如恙蟲病立克次體、普氏立克次體(流行性斑疹傷 寒的病原體)、莫氏立克次體(地方性斑疹傷寒的病

13、 原體)等。(3)細菌：常見的致病菌包括以下幾種： 1)球菌：陽性球菌有金黃色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性鏈球 菌、肺炎球菌等。陰性球菌有腦膜炎球菌、淋球菌等 2)腸道桿菌：如埃希菌族的大腸桿菌、痢疾志賀菌，沙門菌族 的傷寒桿菌，克雷伯菌族的肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌

14、 、哈夫尼亞菌，變形桿菌族的普通變形桿菌等。,3)弧菌屬與彎曲菌屬：①弧菌：如霍亂弧菌、副溶血性弧菌 ②彎曲菌：如空腸彎曲菌、幽門彎曲菌。 4)棒狀桿菌屬：如白喉桿菌。 5)分枝桿菌屬：如結(jié)核桿菌。 6)動物源性細菌：如布魯菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌 7)其他細菌：如流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，軍團菌，銅綠假單

15、 胞菌等。 8)厭氧菌感染與疾?。?①中樞神經(jīng)感染：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、韋榮球菌、梭 桿菌。②呼吸系統(tǒng)感染：產(chǎn)黑素類桿菌、核梭桿菌、消化鏈 球菌、消化球菌、脆弱桿菌、韋榮桿菌，雙歧桿菌。③心內(nèi) 膜炎：消化鏈球菌、類桿菌、棱桿菌。④泌尿、生殖系統(tǒng)感 染：脆弱桿菌、產(chǎn)黑素類桿菌、消化鏈球菌。⑤腹膜炎：脆 弱桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌。 ⑥肝膿腫：產(chǎn)黑

16、素類桿菌、,(4)真菌：常見的引起深部真菌感染的真菌有： 1)酵母類真菌；如新型隱球菌。 2)酵母樣真菌：如念珠菌。 3)二相性真菌：如組織胞漿菌。 4)霉菌類：如曲霉菌、毛霉菌。 5)細菌樣真菌：如放線菌、奴卡菌。 (5)螺旋體；常見的致病螺旋體有梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體、 鉤端螺旋體。 (6)寄生

17、蟲：常見的引起發(fā)熱的有瘧原蟲、旋毛蟲、溶組 織阿米巴、杜氏利什曼原蟲(黑熱病)、日本血吸蟲等。,,梭桿菌。⑦膽道感染：產(chǎn)黑素類桿菌、脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜 梭菌。⑧敗血癥：脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。,2．非傳染性發(fā)熱 (1) 結(jié)締組織病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈 炎、風(fēng)濕熱、Still病。 (2)腫瘤：如肝癌、腎癌、結(jié)

18、腸癌、肺癌。 (3)血液系統(tǒng)疾?。喝缌馨土?、白血病、急性溶血。 (4)無菌性炎癥：如大面積燒傷、大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷、急性 心肌梗死。 (5)內(nèi)分泌、代謝疾?。喝缂谞钕傥Ｏ蟆⒛I上腺皮質(zhì)危象、嗜 鉻細胞瘤危象、急性痛風(fēng)。 (6)變態(tài)反應(yīng)：如藥物熱。 (7)中樞神經(jīng)性高熱：如中

19、暑、中風(fēng)。,發(fā)熱的診斷,根據(jù)口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.3~37.2 °C，肛溫36.5~37.7°C，腋溫36~37 °C。低熱：體溫37.3~38 °C中等度發(fā)熱：38.1~39°C高熱：39.1~41°C超高熱：41°C以上高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5 °C而未明確致病病因者，少于兩周為急性

20、發(fā)熱長期低燒：低燒超過1個月以上,發(fā)病季節(jié)對于急性傳染病的診斷有一定的意義。 冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典 夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾 職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患布氏桿菌病， 喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱、新型隱球菌病，高溫車間易中暑,熱 型,稽留熱：體溫恒定的維持于３９～４０°C以上，達數(shù)天或數(shù)周，２４小時體溫波動范圍不超過１°C，常見于大

21、葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 弛張熱：體溫常在３９°C以上，波動幅度大，２４小時內(nèi)波動范圍超過２°C，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核等。 間歇熱：體溫驟升至高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)１至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱：體溫逐漸上升達３９°C或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次，常

22、見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎。 回歸熱：體溫急驟升至３９°C或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、何杰金病、周期熱、鼠咬病等。不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)則，常見于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱等。,發(fā)熱常見癥狀和體征（一）,１、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反應(yīng)等。僅有發(fā)冷的感覺無發(fā)抖稱為畏寒，多見于病毒感染。２、胸痛、咳嗽、咯痰

23、、胸悶：提示肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有相應(yīng)體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸>３５次／分，缺氧明顯警惕ＡＲＤＳ。３、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。４、發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦

24、炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提示結(jié)核性腦膜炎。５、發(fā)熱伴有黃疸見于急性肝炎，如同時伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。,發(fā)熱常見癥狀和體征（二）,6、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：（１）、發(fā)疹性傳染?。喊l(fā)熱１日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，３日后出現(xiàn)皮疹見于天花，４日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，５日后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒，６日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。（２）、其它內(nèi)科疾?。海?、發(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結(jié)

25、節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風(fēng)濕熱。Ｂ、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對稱性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應(yīng)考慮藥物熱，此時白細胞計數(shù)正常但嗜酸性細胞數(shù)目增多。Ｃ、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應(yīng)免疫系統(tǒng)檢查異常如ＡＮＡ陽性等。Ｄ、敗血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡

26、萄球菌。,發(fā)熱常見癥狀和體征（三）,7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：（１）流行性出血熱：特點為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（２）鉤端螺旋體?。喊l(fā)熱伴有出血傾向，同時有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。（３）血液系統(tǒng)疾?。焊邿岚橛谐鲅?、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。（４）發(fā)熱、四肢皮膚對稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)

27、痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。,發(fā)熱常見癥狀和體征 （四）,8、發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔：全身淋巴結(jié)腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細胞增多考慮傳染性單核細胞增多癥。全身淋巴結(jié)腫大無壓痛見于急性淋巴細胞白血病全身淋巴結(jié)無痛性腫大、周期性發(fā)熱考慮何杰金病局部淋巴結(jié)腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬無壓痛，考慮引流臟器腫瘤,發(fā)熱的常見癥狀和體征（五）,9、脾腫大為主，淋巴結(jié)腫大為輔長期不規(guī)則發(fā)熱、巨脾、貧血

28、、皮膚色素沉著見于黑熱病周期性規(guī)律性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脾腫大、貧血考慮瘧疾稽留熱、腹脹、肝脾大相對緩脈、玫瑰疹考慮傷寒１０、發(fā)熱與心率無平行關(guān)系體溫升高１°C，心率增加１２－１５次／分，心率增加>１５次／分見于甲亢、風(fēng)濕熱、心衰合并感染、心肌炎等，相對緩脈見于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。,發(fā)熱的常見癥狀和體征（六）,１１、長期低熱午后低熱、夜間盜汗見于活動性結(jié)核長期低熱伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、多系統(tǒng)損害等見于結(jié)締組織病

29、長期低熱、腰痛、間斷尿路刺激癥狀見于慢性泌尿系感染低熱、消瘦明顯考慮腫瘤尤其肝臟、胃腸腫瘤１２、發(fā)熱伴有血壓下降考慮感染中毒性休克１３、發(fā)熱伴有明顯肌肉痛提示皮肌炎、旋毛蟲病、鉤端螺旋體病等,輔助檢查,血白細胞及中性比例增高提示細菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚細胞增多提示白血病，異性淋巴細胞增多提示傳單尿常規(guī)便常規(guī)其它：根據(jù)病史、癥狀、體征提供做相應(yīng)檢查。,發(fā)熱的處理,１、監(jiān)測病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰

30、竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更應(yīng)嚴密監(jiān)測，同時積極尋找病因，進行對因治療２、降溫（１）物理降溫：冰袋（２）藥物降溫；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉爾等（３）高熱伴有驚厥可給予人工冬眠治療。（４）其它：支持治療。,發(fā)熱病人注意事項,應(yīng)避免大量應(yīng)用退熱藥物，尤其對于老年病人，以免脫水、循環(huán)衰竭 關(guān)于抗生素的應(yīng)用：應(yīng)在病因明確或有證據(jù)支持感染的前提下應(yīng)用，不可濫用。,發(fā) 紺 (cyanosis),,血液中脫氧血紅

31、蛋白增多或 血中含有異常血紅蛋白衍生物 -----皮膚、粘膜呈青紫色。,舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等,定 義,發(fā)紺（cyanosis）,,,脫氧血紅蛋白 > 50g/L 引起發(fā)紺,,嚴重貧血 <60g/L 不引起發(fā)紺,,,外周血 絕對量,一、血液中脫氧血紅

32、蛋白增多,病因與發(fā)生機制,,1.肺性 通氣、換氣障礙，使氧不能進入 或不能進行氣體交換。 如慢支、肺氣腫、肺炎2.心性 各種左到右的分流→肺動脈高壓 →右到左的分流。 分流量 > 心排出量的1/3時→發(fā)紺。 如先天性心臟病,（一）中心性發(fā)紺,,指由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發(fā)紺。1.淤血性 血流緩慢，單位時間

33、內(nèi)氧的利用 增加。如右心功能不全2.缺血性 循環(huán)血量不足，肢體動脈閉塞 如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。 3.周圍毛細血管收縮 如寒冷,,（二）周圍性發(fā)紺,（三）混合性發(fā)紺,中心性與周圍性發(fā)紺同時并存多見于全心衰。,,二、異常血紅蛋白血癥 由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，使部分紅細胞失去攜氧能力。,高鐵血紅蛋白 >30g/L 引起發(fā)紺,,硫化血紅蛋白

34、 >5g/L 引起發(fā)紺,,異常血紅蛋白,,,,外周血 絕對量,,1. 高鐵血紅蛋白血癥 （Fe++→Fe+++） 先天性：自幼出現(xiàn)，有家族史， 特發(fā)性：多見于女性，與月經(jīng)周期有關(guān) 繼發(fā)性：- 藥物或化學(xué)中毒 - 腸原性特點： 急驟出現(xiàn)、暫時性、病情嚴重; 氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色 ; 靜脈注射亞甲藍、維生素C或硫代硫酸鈉 可使青紫消退。,,2. 硫化

35、血紅蛋白血癥 有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物 或化學(xué)物質(zhì)存在 同時有便秘或服用硫化物。 持續(xù)時間長，一旦形成不能恢復(fù),,,臨床表現(xiàn),中心性發(fā)紺 周圍性發(fā)紺,發(fā)紺部位 全身性 肢體末稍 （皮膚、黏膜） 下垂部位皮膚溫度 溫暖 冷按摩或加溫 無變化 消失杵狀指 常

36、有 少見紅細胞數(shù) 增多 正常動脈血氧飽和度 降低 正常,,,,,一、有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史1. 發(fā)病情況 發(fā)病年齡、起病時間、心、肺疾病病史、發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2.用藥及飲食情況 服用化學(xué)性藥物史、攝取變質(zhì)蔬菜史,問診要點,:,二、 區(qū)分中心性與周圍性發(fā)紺中心性發(fā)紺：軀干為主周圍性發(fā)紺：四肢末梢為主,:,三、發(fā)紺對功能性健康型態(tài)

37、的影響 1.有無呼吸困難等活動、運動型態(tài)的改變 2.有無焦慮、恐懼等壓力與應(yīng)對型態(tài)的改變,咳嗽、咳痰,,概念,咳嗽是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。 咳痰是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排去體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷。,咳嗽的發(fā)病機理,呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感

38、覺纖維→ →喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、 脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物排出。,延髓咳嗽中樞,咳嗽發(fā)病原因,1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。 2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）→咳嗽 3.心臟疾?。盒墓δ懿蝗斡傺?、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽 4.中樞性因素：沖動從大腦皮層發(fā)出→刺激延

39、髓咳嗽中樞→引起咳嗽,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,1.咳嗽的性質(zhì)： （1)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,2.咳嗽的時間與節(jié)律：（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴等（3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等）（4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺

40、結(jié)核等（5）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支炎、支擴、肺膿腫等,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,3.咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的色彩和特性（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,4.痰液的性質(zhì)和痰量： 粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性 漿液血性、血性 鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色

41、乳狀 痰（金葡菌） 灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌） 痰量：少量、中量、大量,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,5.咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴

42、杵狀指（趾）：支擴、肺膿腫、腫瘤等,咯 血,,咯血,咯血（hemoptysis）的概念咯血的鑒別診斷咯血的病因與發(fā)病機制咯血的臨床表現(xiàn)咯血的伴隨癥狀咯血的問診要點,一、概念,咯血: 是 指喉及喉 以下呼吸 道任何部 位的出血，經(jīng)口排出,,喉,二、鑒別診斷：,1、口腔、咽、鼻出血：①口腔、咽部出血可觀察到局部出血灶。②鼻腔出血：特別是鼻腔后部出血時易誤診為咯血，鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流.

43、 咽部有異物感2、嘔血,咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核，支氣管擴張癥， 消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血 肺炎，肺癌，心臟病 急性胃粘膜病變 ,胃癌出血前癥狀 喉部癢感，胸悶，咳嗽 上腹不適，惡心，嘔吐 出血方式 咯出

44、 嘔出，可為噴射狀血色 鮮紅 棕黑，暗紅 血中混有物 痰，泡沫 食物殘渣，胃液反應(yīng) 堿性 酸性黑便 沒有

45、 有出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰,,,,咯血與嘔血的鑒別,三、病因與發(fā)病機制,1、支氣管疾病2、肺部疾病3、心肺血管疾病4、其他,病因與發(fā)病機制,1、支氣管疾病支氣管擴張：90%的患者有咯血的癥狀。血管彈性纖維破壞、管壁薄厚不均、血管瘤形成時會發(fā)生大咯血。,病因與發(fā)病機制,支氣管肺癌：小量咯血，吸煙指數(shù)>400,病因與發(fā)病機制,慢性阻塞性肺病支氣管內(nèi)膜結(jié)核,病

46、因與發(fā)病機制,支氣管疾病咯血機制損傷支氣管黏膜病灶處毛細血管通透性增高黏膜下血管破裂,病因與發(fā)病機制,2、肺部疾病  肺結(jié)核：多見于浸潤型肺結(jié)核、慢纖洞、干酪性肺炎。,病因與發(fā)病機制,機制：毛細血管滲透性增高，血液滲出，使痰中帶血或小血塊 侵蝕血管，管壁破裂時引起中等量咯血空洞壁肺動脈分支形成的血管瘤破裂引起大咯血 結(jié)核鈣化滑破血管,病因與發(fā)病機制,肺炎、肺膿腫

47、 肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺 炎、肺炎桿菌肺炎、軍團菌 肺炎,病因與發(fā)病機制,惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移 鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸直腸癌、前列腺癌、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、睪丸畸胎瘤 以后三者咯血率最高,肺部疾病咯血機制,毛細血管通透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂 動靜脈瘺破裂,病因與發(fā)病機制,3、心肺血管疾病

48、肺淤血：常見于二 尖瓣狹窄，此外某 些先心病如房缺、 動脈導(dǎo)管未閉、急 性左心衰竭等,二尖瓣狹窄,病因與發(fā)病機制,肺淤血咯血的機制肺淤血引起毛細血管通透性增高支氣管黏膜下層靜脈曲張破裂,病因與發(fā)病機制,肺栓塞：肺出血-腎炎綜合征：間歇性咯血，合并肺腎的損傷。,病因,4、其他少見疾?。鹤訉m內(nèi)膜異位癥、替代性月經(jīng)等。 5、咯血同時伴有其他部位的出血的疾?。?急性傳染病：肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱

49、血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、血友病結(jié)締組織?。篠LE、結(jié)節(jié)性多動脈炎等,病因總結(jié):,根據(jù)近年來國內(nèi)外的文獻報告：我國咯血的原因主要見于：肺結(jié)核（52.9%）支氣管擴張癥（22.7%）肺癌（66%）肺炎（31%）國外咯血的原因主要見于：結(jié)核病（44%）炎癥性肺疾?。?3%）癌癥（7%）其他（26%）,四、臨床表現(xiàn),1、年齡：,青壯年：肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄多見。 40歲以上，吸煙史：支氣管肺癌多見。,臨床表現(xiàn),2、咯血量

50、：,目前咯血的量無普遍公認的標準： 小量咯血：<100ml/24h 中量咯血： 100ml~500ml/24h 大咯血： 24小時咯血量500毫升以上 或一次咯血100毫升以上。,臨床表現(xiàn),鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫 、出血性疾病暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞 鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血 磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎 粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭 膿血痰：金黃色葡萄球菌

51、,3、咯血的顏色與性狀：,五、伴隨癥狀,發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫 、流行性出血熱胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支氣管肺炎膿痰：支擴、肺膿腫、肺結(jié)核空洞、化膿性肺炎皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱、結(jié)締組織病黃疸：肺梗死、大葉性肺炎,六、問診要點,咯出的還是嘔出的發(fā)病年齡、性別、病程咯血量、顏色、是否咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨癥狀,,,Thank you for your attent