發(fā)熱待查診斷思路講訴

1、發(fā)熱的鑒別診斷思路,,第一部分 概 論,一、發(fā)熱的定義,● 人體正常體溫范圍,19世紀，Carl Reinhoid August Wunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：,平均體溫37.0 ℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高。,● 發(fā)熱的定義,口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2 ℃,,定義,內(nèi)外致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙排除生理性因素,正常體溫和

2、生理變異,口腔:36.3-37.2腋窩:低0.2-0.4直腸:高0.3-0.5波動:,發(fā)熱的機理,人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關,調(diào)定點學說,外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等,下丘腦,前 部,后 部,密集的溫覺

3、感受器,少數(shù)冷覺感受器,刺 激,散熱反應,產(chǎn)熱反應,,,,神經(jīng)“情報”整合處理的部位,,體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)熱的機理,產(chǎn)熱器官,安靜時：骨骼肌、肝臟,運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主,,散熱器官,直接導致 發(fā) 熱,甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）,廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,二、發(fā)熱的機理,發(fā)熱的機理,發(fā)熱的目的：,增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。,

4、發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),熱度,38/39/41不能以熱度反應衡量疾病的輕重,熱程(急性),2周感染:非感染發(fā)熱:原因不明的急性發(fā)熱,熱程(慢性),FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最終原因不明病因明確的慢性發(fā)熱,三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾

5、 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、

6、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性

7、 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等

8、 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血

9、管梗塞、組織壞死、痛風,,,,,,,,,,,,非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,二、熱 型,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺 結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝

10、 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。,,熱 型,★ 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關,動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥,應注意：,提示：治療得當，病情恢復,情 況 1,,情 況 2,,提示：① 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；② 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時,,情 況 3,提示：① 細菌感染的診斷是否正確；② 感染菌可能對所用抗菌藥

11、物耐藥；③ 是否出現(xiàn)藥物熱,熱 型,許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。,2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：,,定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5 ℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。,FUO 病因,感 染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者,,> 80%,

12、,5～10%,持續(xù)6個月的FUO,27% 無發(fā)熱19%不明原因13%多種因素9%人為因素8%肉芽腫肝炎7%腫瘤6%still5%感染,FUO,不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：,6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤

13、 性疾病的發(fā)病率明顯增高。,FUO,美國FUO中最常見的疾病分類,感 染 腫 瘤 結(jié)締組織病 其他夾雜病心內(nèi)膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱骨髓炎 淋巴瘤

14、 顳動脈炎 人工熱導管感染 惡 組 風濕、類風濕 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺腫瘤 結(jié)節(jié)病 甲 亢前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征 肺栓塞鼻竇炎 肉 瘤

15、 韋格納肉芽腫 周期性粒細胞減少癥結(jié)核病 良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑 心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌 克隆病HIV 感染 肝腫瘤,,,,,,,FUO,據(jù)統(tǒng)計，美國 FUO 中： ○ 最常

16、見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 ○ 最常見的實體瘤是腎細胞癌 ○ 最常見的全身性細菌感染是結(jié)核病,3.長期低熱（慢性微熱）,定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上,非功能性疾病,功能性疾 病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、

17、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,,,,長期低熱,長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。,二、輔助檢查及化驗,常 規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋

18、白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡 性腫 瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP 、本—周蛋白等,輔助檢查及化驗,特別提示：,血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化,輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金

19、病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性不強,但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別,有時骨髓穿刺應多部位、多次復查,血培養(yǎng)標本采集要求,① 應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血② 采血量應在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌③ 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④ 對疑診感染性

20、心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率,三、診斷性治療,不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。,★,就診斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大,★,診斷性治療,選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌,金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、

21、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱病）——鏈霉素、慶大霉素,第三部分 常見病因分析舉例,一、感染性疾病,（一）細菌感染,● 結(jié) 核 病,結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約 50% 胸部放射學檢查正常,結(jié)核,咳

22、嗽、咳痰：反復發(fā)作或遷延不愈，常規(guī)治療3-4周無效痰中帶血、咯血FOU肩胛間區(qū)濕羅音或局限性哮鳴音糖尿病、免疫抑制關節(jié)疼痛、皮膚結(jié)節(jié)紅斑（此起彼伏）、濾泡性結(jié)膜角膜炎,結(jié)核,滲出性胸膜炎肛瘺長期淋巴結(jié)腫大嬰幼兒、兒童有家庭開放性結(jié)核密切接觸史,無反應性結(jié)核,單核-巨噬細胞系統(tǒng)結(jié)核病，結(jié)核性敗血病肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓、腎臟、肺干酪樣壞死持續(xù)高熱、骨髓抑制、類白血病反應呼吸道癥狀、X線表現(xiàn)不明顯極度免疫抑制者,診斷（

23、痰菌陽性）,痰涂片鏡檢結(jié)核菌培養(yǎng)：2周可直接診斷,診斷（痰菌陰性）,胸片、CT：診斷性治療有效PPD試驗或結(jié)核抗體陽性排除其他非結(jié)核肺部疾病,近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應的特點,常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學檢查（B超最

24、常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。,1．膽道感染：5床，老年糖尿病，查體,,腹腔膿腫,結(jié)腸糞便漏出:闌尾炎、憩室膿腫（穿孔）女性生殖道感染、盆腔炎胰腺感染腰大肌膿腫腹腔CT,膈下膿腫,膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜間隙穿孔肝膿腫,膈下膿腫,以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇， 并可向同側(cè)肩部放射有時可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學檢查或穿刺可明確診斷。,肝膿腫,血

25、源播散腹腔鄰近感染灶膽道疾病化膿性門靜脈炎,肝膿腫,FUO：50%患者的唯一表現(xiàn)右上腹癥狀胸片肝臟B超、CT,4．感染性心內(nèi)膜炎,可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌（抗生素、不典型病原體）心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應作厭氧菌培養(yǎng)以及不典型病原體血清學檢查,不典型病例：,感染性心內(nèi)膜炎,長期靜脈輸液、毒癮先天性心臟病、瓣膜置換術后瓣膜病IE

26、病史不明原因發(fā)熱、貧血、心臟雜音（新發(fā)）血培養(yǎng)+心臟B超+臨床癥狀：,5 不典型病原體、特殊感染,復雜少見難以積累經(jīng)驗,喹諾酮有效（哈里森）,軍團菌：左氧0.5qd沙門菌（傷寒、副傷寒）：常規(guī)推薦菌?。ㄖ举R）：對所有菌株都有明顯效果霍亂：環(huán)丙沙星 30mg/kg qd兔疫?。河行?喹諾酮有效（哈里森）,貓抓熱（巴爾通體）：有效放線菌：有效分支桿菌：有效，但耐藥速度快支原體：有效衣原體：有效,喹諾酮無效（哈里森）,

27、鼠疫：強力霉素螺旋體：青霉素、四環(huán)素立克次體：首選強力霉素、喹諾酮可能有效,6 病毒感染,特點：,畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）？？自然病程較短，一般不超過2周？？臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離？？,病毒感染,首次感染：3-4周 變異/逃逸（數(shù)月）：巨細胞、乙丙丁肝、EB、乳頭瘤、HIV、軟疣感染部位的特異性長期、潛伏感染：乙丙肝、狂犬

28、病、乳頭瘤、HIV、痘病毒,病毒感染-機體反應,感染初：非特異性免疫、干擾素、NK細胞（淋巴細胞）感染7-10天：特異性抗體反應，中性粒細胞、巨噬細胞參與其中感染2-3周：抗體反應到達高峰，IgM轉(zhuǎn)換為IgG感染后數(shù)月：抗體反應仍然存在,不同疾病患者血漿PCT參考值,PCT臨床價值——疾病評價,病毒感染：即使在嚴重的病毒性疾病中，PCT也不會升高。PCT濃度的升高僅見于在合并細菌重復感染或膿毒癥（PCT 5ug/L，非感染引起的P

29、CT只輕度升高，濃度<0.3 ug/L。在吸入性肺炎時通常PCT升高。,PCT臨床價值——疾病評價,膽管或毒性引起的急性胰腺炎：膽管引起的胰腺炎PCT濃度>2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到 5ug/L，而在病毒性腦膜炎中PCT不升高或僅輕微升高，濃度5ug/L。局部微生物移植感染PCT正?；蜉p微升高。不明原因的高熱：膿毒性發(fā)熱PCT濃度很高。病毒引起的發(fā)熱和自身免疫性疾病PCT正常（0.5

30、~2 ug/L）。,PCT臨床價值——疾病評價,腫瘤性疾病、白血?。耗[瘤并不能誘導降鈣素原，從屬于腫瘤的C-cell甲狀腺癌和小細胞肺癌PCT和降鈣素可能升高。局部細菌感染：黏膜與皮膚的局部有漿膜的細菌感染，如膿腫或細菌移植引起的淺表感染，PCT不升高或輕微升高。移植細菌感染：微升高，濃度<2ug/L全身性的真菌?。喝硇哉婢腥局?，如念珠菌屬的膿腫、曲霉病，PCT濃度升高。,以PCT為指導使用抗生素------（下呼

31、吸道感染）,PCT檢測的局限性,非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.)嚴重燒傷血液透析中暑,PCT略微增加感染早期 (? 6-12 小時后重新檢測!)之前進行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染 (腎炎),對PCT檢測的影響,受以下因素影響 * 甲狀腺功能 是功能性甲

32、狀腺髓樣癌的腫瘤標志物* 腎功能 嚴重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響* 類固醇藥物* 自身免疫性疾病* 年齡、性別* 免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染,二、結(jié)締組織病及過敏性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等,診斷往往依賴病人特征性的關節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應的免疫學檢查。,1. 藥物熱,,致熱藥物：,較常見的有抗生素、磺胺類、

33、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等,實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期 使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常 見的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其 他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱,人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn) 生過敏反應 如：米飯、林格液,,,,藥物熱,藥熱的臨床特征：,一般于用藥后6～10天出現(xiàn)（首次用藥）起病常為

34、原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋高熱，患者一般情況好；常規(guī)退熱效果不佳；藥物與發(fā)熱伴行可伴有藥物疹、關節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)；也可單純發(fā)熱病程后期外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時熱退，但退熱時間與藥物代謝 和排泄速度有關,在嚴密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對那些長期使用多種抗菌素治療無效的病人。,★,2.變應性亞敗血癥（成人Still?。?好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相

35、似，癥狀無特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇 烈的咽痛糖皮質(zhì)激素治療有特效診斷應慎重，須嚴格排除感染性疾病的可能,,成人Still?。ㄖ饕笜耍?發(fā)熱（39 ，1周）關節(jié)痛（2周）皮疹血象,成人Still?。ù我笜耍?咽痛淋巴結(jié)腫大、脾大肝功異常RF、ANA排除,三、腫瘤性發(fā)熱,全身中毒癥狀不甚明顯以淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、腎上腺瘤、 肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見大多實體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱

36、病程較晚，熱度也較低。,惡性組織細胞病,病情較惡性淋巴瘤更兇險，平均病程2～4個月以高熱、外周血三系進行性減少、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）及明顯的惡液質(zhì)為特點確診依賴多部位反復骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細胞,本病與噬血細胞綜合征極為相似，鑒別往往依賴骨髓的病理檢查。 后者雖也有組織細胞吞噬現(xiàn)象，但其細胞核較成熟，無異形性,THE END,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱