發(fā)熱疾病的診斷思路講訴

1、發(fā)熱疾病的診斷思路,,一、有關(guān)體溫的幾個(gè)問(wèn)題,（一）體溫的正常值：,國(guó)內(nèi)：腋下36.0-37.4 ºC ，平均36.8 ºC. 口腔36.7-37.7 ºC ，平均37.1 ºC. 肛表36.9-37.9 ºC ，平均37.5 ºC. 特點(diǎn)：上午體溫低，下午體溫高 但日間波動(dòng)<1 ºC 婦女：排

2、卵期高，月經(jīng)期低。,（二）產(chǎn)熱與散熱：,1、產(chǎn)熱： 機(jī)體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)的結(jié)果 影響因素： ①運(yùn)動(dòng)：每耗1L氧，產(chǎn)熱4.825卡 ②甲狀腺素：T4對(duì)（除腦外）所有組 織代謝增加，使產(chǎn)熱增加。 ③交感神經(jīng)興奮,2、散熱： 機(jī)體通過(guò)物理因素散熱。 ①輻射 ②傳導(dǎo) ③蒸發(fā)：主要形式：

3、 每蒸發(fā)1g水，散0.58卡熱,（三）熱的調(diào)節(jié),體溫的熱調(diào)節(jié)中樞在下視丘處，熱敏神經(jīng)元體溫增高：血管擴(kuò)張→出汗：副交感神經(jīng)興奮→散熱。體溫降低：血管收縮→甲狀腺素升高：交感神經(jīng)興奮→產(chǎn)熱。,二、發(fā)熱疾病的診斷,（一）概述：,定義：發(fā)熱是指體溫調(diào)節(jié)障礙所致的體溫升高 低熱：（以口表為準(zhǔn)）37.4 ºC ~38 ºC 中熱：（以口表為準(zhǔn)）38.1 ºC ~38.9 ºC 高熱：（以口表

4、為準(zhǔn)）39 .0ºC ~40.0 ºC 過(guò)高熱：（以口表為準(zhǔn)）＞40.0 ºC 長(zhǎng)期發(fā)熱：持續(xù)發(fā)熱超過(guò)2周.,（二）病因與機(jī)理：,1、感染性發(fā)熱：占多數(shù)，線索如下：（1）突然發(fā)熱，且較高 （7）有腦膜刺激征（2）伴有或不伴有寒戰(zhàn) （8）有尿道刺激征（3）有呼吸道癥狀 （9）白細(xì)胞大于12000，（4）有全身癥狀，酸痛 或小于5000.（5）有消化道癥

5、狀（6）淋巴結(jié)或脾腫大,感染性發(fā)熱的機(jī)制 感染所致內(nèi)源性致熱源： 主要由白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。 作用于下視丘，使體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)升高。2、非感染性發(fā)熱：（1）外傷：燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)等。（2）心梗、肺栓塞、腦梗等（3）腫瘤： ①實(shí)體瘤：肝腎肺癌等 ②淋巴系腫瘤：淋巴瘤等,3、變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液疾?。喝茇毜?。4、中樞性發(fā)熱： 由中樞神經(jīng)疾?。耗X外傷、腦

6、梗等。5、甲亢： 由產(chǎn)T4過(guò)多造成。,（三）發(fā)熱的臨床意義,1、細(xì)胞吞噬功能增強(qiáng)2、肝臟解毒功能較好3、T淋巴細(xì)胞功能增強(qiáng),發(fā)熱對(duì)機(jī)體功能不利的影響,1、頭痛、全身酸痛 2、大量出汗、產(chǎn)生水電解質(zhì)紊亂 3、小兒發(fā)熱，出現(xiàn)抽搐、驚厥 4、有癲癇史者，可以誘發(fā) 5、過(guò)高熱（＞42 ºC）：機(jī)體酶活性喪失， 致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害，心肺腎損害,（四）退熱藥與發(fā)熱的關(guān)系,1、激素： ①使內(nèi)源性

7、致熱源不釋放 ②抑制免疫反應(yīng)，使抗原-抗體復(fù)合物減少 ③可抑制炎癥反應(yīng)2、阿司匹林： 通過(guò)抑制PGE1、E2的合成，使CAMP下降。 注意：在甲亢病人發(fā)熱時(shí)禁用！3、用退熱藥不退熱時(shí)： 應(yīng)考慮到有中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙。,（五）診斷發(fā)熱疾病注意事項(xiàng)：,1、病史：（1）起病的急緩 有無(wú)畏寒、出汗，間歇與持續(xù)，時(shí)間長(zhǎng)短（2）有無(wú)傳染病接觸史

8、 有無(wú)上感或上腹部癥狀（3）有無(wú)關(guān)節(jié)癥狀、皮疹、黃疸、尿路癥狀,2、體檢： （1）體溫與脈搏是否一致 （2）熱型 （3）皮疹與黃疸 （4）淋巴結(jié)、肝脾腫大 （5）頸部抵抗感,3、實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）白細(xì)胞：注意分類(lèi) （2）胸片：呼吸道癥狀 （3）尿RT：尿路征 （4）血培養(yǎng)：注意找瘧原蟲(chóng)：寒戰(zhàn) （5）彩超 ：肝大，肝膿腫，誤診30%~40%。,（6）腰穿：腦膜刺激征 （7）伴出血傾向：出凝血檢查，

9、血小板計(jì)數(shù) （8）長(zhǎng)期發(fā)熱：肥大-外斐氏，布氏桿菌實(shí)驗(yàn)。 免疫指標(biāo)：ANA,Ig,C3 （9）活檢：如淋巴結(jié)等，>1cm/6個(gè)月不消退。,（六）鑒別診斷,1、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)： 包括真性寒戰(zhàn)和畏寒感 37 ºC的血液刺激升高的體溫調(diào)節(jié)點(diǎn) 興奮交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，產(chǎn)生寒戰(zhàn)-產(chǎn)熱，使 血溫升高。 一次性寒戰(zhàn)：大葉肺炎，輸血反應(yīng)，腎盂腎炎等 反復(fù)性寒戰(zhàn)：敗血癥、SB

10、E、瘧疾、溶血、急性 膽囊炎等,敗血癥的區(qū)分,,2、發(fā)熱伴皮疹,（1）發(fā)疹性傳染病： 出疹順序（日）：水、猩 、天、麻、斑、傷（2）常見(jiàn)疾?。?①風(fēng)濕熱：RF:多形性、結(jié)節(jié)性、環(huán)形紅斑 ②藥物熱：發(fā)生于用藥后5-6天，常伴關(guān)節(jié)、 肌肉痛,特點(diǎn)：多形，對(duì)稱，癢感：猩紅熱樣，麻疹樣， 蕁麻疹樣，固定性紅斑。熱形：弛張熱，稽留熱。規(guī)律：感染→抗生素→感染好轉(zhuǎn)→發(fā)熱+皮

11、疹檢查：血WBC正常，EC升高具有診斷意義。,③成人Still病,熱形：弛張稽留熱特點(diǎn)：高熱+關(guān)節(jié)痛+皮疹皮疹：出現(xiàn)時(shí)間不定： 猩紅熱等，麻疹樣、 蕁麻疹樣。臨床特征： 反復(fù)血培養(yǎng)（-），找不到感染灶。 抗生素?zé)o效，激素有特效。 WBC>25000，明顯核左移，ESR快。,④SLE發(fā)熱：+關(guān)節(jié)肌肉痛，+皮疹，+多臟器損害 +ESR上升皮疹：蝶

12、形紅斑，多形紅斑，丘疹，紫癜特點(diǎn)：WBC不高，ANA（+）,3、發(fā)熱伴出血傾向,（1）流行性出血熱（EHF) 特點(diǎn)：發(fā)熱+三痛+三紅，尿（+） 出血點(diǎn)：軟腭、腋下 重者：全身出血、腎衰、休克（2）急性白血病 特點(diǎn)：發(fā)熱+出血+貧血（3）急性血小板減少性紫癜（暴發(fā)性） 特點(diǎn)：發(fā)熱+出血+血小板減少,4、發(fā)熱或伴淋巴結(jié)腫大為主，脾腫大為次,（1）全身淋巴結(jié)大（兩組以上） ①有壓痛：傳單

13、等 ②無(wú)壓痛：急淋 ③明顯腫大，無(wú)壓痛 ： 何杰金氏病、 免疫母細(xì)胞淋巴病 （2）局部淋巴結(jié)腫大，壓痛： 感染性發(fā)熱：淋巴結(jié)迅速腫大，并壓痛。,5、發(fā)熱伴脾腫大為主、淋巴結(jié)腫大為次：,（1）惡性組織細(xì)胞?。?）黑熱病（3）瘧疾（4）傷寒（5）慢性粒細(xì)胞型白血病,6、長(zhǎng)期發(fā)熱（T>38.5 ºC),（1）布氏桿菌?。?）黑熱?。?）阿米巴肝膿腫（4）結(jié)核病（

14、5）干酪性肺炎（6）淋巴結(jié)核（7）淋巴瘤（8）結(jié)締組織病,7、發(fā)熱與心率的關(guān)系,發(fā)熱： 體溫升高1 ºC，心率增加12-15次/分。 當(dāng)心率>15次/分： 甲亢、心衰、風(fēng)濕熱、敗血癥。 當(dāng)心率<12次/分： 傷寒、顱壓高、甲減,8、發(fā)熱與呼吸的關(guān)系,體溫升高1 ºC，呼吸增加3-4次/分。當(dāng)呼吸>4次/分：肺部疾病，結(jié)締組織病，

15、 晚期妊娠。,9、發(fā)熱時(shí)間,小于3個(gè)月：感染3-6個(gè)月：結(jié)核、實(shí)體瘤6-12個(gè)月：結(jié)核、淋巴瘤大于12個(gè)月：結(jié)締組織病國(guó)外統(tǒng)計(jì)：感染20-40% 腫瘤20-25% 結(jié)締組織病15-20% 其他20%,謝謝大家！,試題發(fā)熱常見(jiàn)原因分析,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)