發(fā)熱待查

1、發(fā)熱待查 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染病科,Definition,,,Temperature in the anus (rectum/rectal) is at or over 37.5–38.3 °C,Temperature in the mouth (oral) is at or over 37.7 °C,Temperature under the arm (axillary) or in the ea

2、r (otic) is at or over 37.2 °C,Fever is a common medical sign characterized by an elevation of temperature above the normal range of 36.5–37.5 ℃ due to an increase in the body tempreture regulatory set-poin

3、t.,Types,Intermittent feverContinuous fever Remittent feverRecurrent feverIrregular fever,Persistent fever that cannot be explained after repeated routine clinical inquiries .,Fever Of Unknown Origin

4、 FUO,Pathophysiology,Pyrogen is a substance that induces fever.,Exogenous : many kinds of microorganisms and their metabolic substance、 necrotic tissue 、Ag-Ab complexes 、

5、 steroid such as etiocholanolone,Endogenous :all endogenous pyrogens are cytokines . IL-1 、 IL-6 、 TNF-ɑ 、IFN et al.,extrogenous,,endogenous,going through the blood-brain barrier's,,,activatin

6、g arachidonic acid pathway,,PGE2the ultimate mediator of the febrile response,acts on the hypothalamus,,generates a systemic response back to the rest of the body,,Pathophysiology,skin vasoconstriction,decrease heat lo

7、ss,rigor、hormones like epinephrine,produce body heat,,,,,Usefulness,Increased mobility of leukocytes Enhanced leukocytes phagocytosis Endotoxin effects decreased Increased proliferation of T cells,常見引起發(fā)熱的疾病,發(fā)熱性質(zhì)

8、 病 因 疾 病 各種病原體（病毒、細(xì)菌、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病

9、 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、

10、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌、腸癌等

11、 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦損傷、植物神經(jīng)功能紊 亂

12、等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),,,,,,,,,,,,非 感 染 性 發(fā) 熱,,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見 感染性疾病: 50%-60% 細(xì)菌 43%、病毒 6% 自身免疫性疾病: 20-30% 惡性腫瘤:

13、 10-20% 不明原因發(fā)熱: 5-10%,常見引起發(fā)熱的疾病,常見引起發(fā)熱的疾病,感染性疾?。翰《尽⒓?xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲 常見的疾病有結(jié)核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥、病毒感染,發(fā)熱特點(diǎn)：起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)； 常有感染中毒癥狀； 常有感染的定位癥狀和體征；

14、 常伴有外周血像異常改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或減低； 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酯酶積分：正常值0~37， 增高越多越有利于細(xì)菌性感染的診斷；,非感染性疾?。撼Ｒ姷募膊∮心[瘤、結(jié)締組織病、藥物熱,發(fā)熱特點(diǎn)：一般發(fā)熱時(shí)間較長，常超過2月，時(shí)間越長可能性越

15、大； 長期發(fā)熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀； 常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等；,常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病,細(xì)菌感染全身感染------敗血癥 是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)中生長繁殖，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大為特征，部分可有感染性休克和遷徙性病灶。 包括：革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥、厭氧菌敗血癥、真菌敗血

16、癥。,常見引起發(fā)熱的疾病---細(xì)菌感染性疾病,革蘭陽性球菌敗血癥病原菌：葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌、肺炎球菌。原發(fā)病灶：皮膚軟組織、呼吸道、靜脈導(dǎo)管等。臨床特征：病前健康，有皮膚軟組織化膿病灶，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，皮疹及遷徙病灶多見 。外周血WBC明顯升高，N明顯升高。,,革蘭陰性桿菌敗血癥病原菌：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌。原發(fā)病灶：泌尿生殖道、腸道、膽道、腹腔、盆腔。

17、臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，早期出現(xiàn)休克。白細(xì)胞總數(shù)增高或正常，但中性粒細(xì)胞升高。,常見引起發(fā)熱的疾病---細(xì)菌感染性疾病,厭氧菌敗血癥病原菌：脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌。原發(fā)病灶：盆腔、腹腔 為主。臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，10-40%出現(xiàn)黃疸，易發(fā)生遷徒性病灶及血栓性靜脈炎。,常見引起發(fā)熱的疾病---細(xì)菌感染性疾病,真菌敗血癥病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隱球菌。原發(fā)病灶：腸道、

18、肺部臨床特征：多為院內(nèi)感染，免疫功能低下者、疾病晚期及長期使用激素，廣譜抗生素者，臨床癥狀多為原發(fā)疾病表現(xiàn)所掩蓋。,常見引起發(fā)熱的疾病---細(xì)菌感染性疾病,2.局灶感染 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)。,常見引起發(fā)熱的疾病---細(xì)菌感染性疾病,膽道感染,肝膿腫,膈下膿腫,感染性心內(nèi)膜炎,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,結(jié)核病 肺外結(jié)核表現(xiàn)多樣結(jié)

19、核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)、外結(jié)核病的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳.長程低熱為主，以晚間或午后發(fā)熱常見，伴消瘦、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。ESR升高，PPD皮試強(qiáng)陽性、外周血WBC常正常。,常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病,病毒感染,自然病程較短，一般不超過2周（乙腦、傳單等除外）血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳單、狂犬病等除外）臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離,常

20、見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病,常由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等所致。 診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。,常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病,成人Still病好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向。臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性。一般以發(fā)熱、多形性皮疹、關(guān)節(jié)癥狀、血象增高為常見表現(xiàn)?？垢腥局委煙o效，糖皮質(zhì)激素治療有

21、特效。診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病的可能。,常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病,常見引起發(fā)熱的疾病---藥物熱,藥物熱較常見的藥物有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等。藥物熱多在第二次用藥后8～9天產(chǎn)生，但也可在第一次用藥后出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱，可伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫、周圍血E升高。停用原來藥物或改用其他藥物后熱度下降，則藥物熱即可診斷。,淋巴瘤 表現(xiàn)多種多樣發(fā)熱，熱型多不規(guī)

22、則，多在38—39 ℃之間，部分病人可呈持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱.消瘦：多數(shù)病人有體重減輕的表現(xiàn).盜汗：夜間或入睡后出汗.淋巴結(jié)腫大：包括淺表和深部淋巴結(jié)，其特點(diǎn)是腫大的淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無痛性腫大，質(zhì)硬.,常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤,長程低熱為主，可伴乏力、消瘦、貧血等。全身中毒癥狀不甚明顯。以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎上腺瘤、 肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見。大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。,

23、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤,惡性組織細(xì)胞病病情較淋巴瘤更兇險(xiǎn)，平均病程2～4個(gè)月以高熱、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）、明顯的惡液質(zhì)及外周血三系進(jìn)行性減少為特點(diǎn)確診依賴多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞,常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤,判斷有無發(fā)熱鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱病因診斷,發(fā)熱待查的診斷思路,,病因診斷,“一個(gè)、常見、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病”,1、病史詢問：起病緩急、熱程、熱度、

24、熱型、中毒癥狀（畏寒、寒戰(zhàn)） 伴隨癥狀、藥物使用情況、既往史、個(gè)人史、家族史,2、體查：全面、系統(tǒng)、反復(fù)，“從頭到腳” 重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、 畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音， 肺部羅音，局部叩痛等 3、選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,,常規(guī)檢查項(xiàng)目

25、：血、尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部B超,輔助檢查,特殊：病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢 血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。 免疫學(xué)檢查： 皮內(nèi)試驗(yàn)：PPD 影像學(xué)檢查：CT、MRI、PET、胃腸鋇餐、血管造影、泌尿道造影、

26、 ERCP等。 內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等 腫瘤標(biāo)志物 ：AFP、 CEA、CA 病理組織、細(xì)胞學(xué)檢查： ① 淋巴、皮膚、骨髓及其他臟器活檢。 ② 免疫組化檢查。,BR: 絕大多數(shù)細(xì)菌性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多；

27、 病毒性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多減少； 支原體、衣原體、立克次體等感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多正常。 外周血象“反?！备淖? （1）外周血白細(xì)胞減少的細(xì)菌性感染： ① 傷寒；② 結(jié)核；③ 布氏桿菌??；④ 某些G- 桿菌敗血癥；⑤某些真菌感染 （2）外周血白細(xì)胞增多的病毒性感染：

28、 ① 傳染性單核細(xì)胞增多癥；② 流行性出血熱；③ 流行性乙型腦炎；④ 狂犬病 （3）外周血異形淋巴細(xì)胞是某些傳染病的特征性改變。主要見于： ① 流行性出血熱；② 傳染性單核細(xì)胞增多癥；③ 病毒性肝炎；④ 輸血后綜合癥；,輔助檢查,UR： 紅白細(xì)胞、尿蛋白、尿潛血實(shí)驗(yàn)、尿PH值,SR： 紅白細(xì)胞、隱血試驗(yàn)、寄生蟲、真菌,,輔助檢查,診斷性治療：某些發(fā)熱待查患者雖然經(jīng)過反復(fù)考慮、細(xì)致檢查及臨

29、床觀察， 但仍不能確診，可根據(jù)最近的擬診，進(jìn)行試驗(yàn)性治療。 這是一種僅被列為特定條件下的一項(xiàng)診斷手段，不能濫用。 診斷性治療的原則： 疾病的可能性是單一的。 藥物治療的機(jī)理和作用環(huán)節(jié)是明確的。

30、 所選藥物是特異的。 判斷疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)是已知的和客觀的。限于：疑為瘧疾者：氯喹。 疑為阿米巴肝膿腫者：甲硝唑或依米丁。 疑為結(jié)核病者：抗結(jié)核藥。,1、血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞2、有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查，或活檢3、 重視病原微生的涂片檢查和培養(yǎng)

31、4、影像學(xué)檢查有時(shí)需要?jiǎng)討B(tài)觀察和復(fù)查5、結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）和淋巴瘤的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化， 是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的兩種疾病6、要重視久病和用藥后的真菌二重感染以及“藥物熱”的問題7、擬診分析和臨床診斷仍應(yīng)遵循臨床診斷的基本原則：“一個(gè)、常見、多發(fā)、 可治、器質(zhì)性疾病”，因?yàn)?，F(xiàn)UO最后確診仍以常見病、多發(fā)病為主。,特別提示,處 理,病因治療對(duì)癥治療 物理降溫

32、 安全 藥物降溫,目的 1、降低高熱，減少機(jī)體消耗。 2、防止發(fā)生高熱驚厥。 3、對(duì)某些危重病例（如乙型腦炎、中毒型痢疾、重癥肺炎等）， 積極的退熱處理對(duì)穩(wěn)定病情有一定作用。,一般不急于解熱，但過高熱時(shí)應(yīng)積極控制體溫。,處 理,物理降溫 降低

33、室內(nèi)溫度 ①冷濕敷法：用溫水浸濕毛巾或紗布敷， 水溫不宜過涼，明顯低于體溫即可。 ②酒精擦浴：用30%-50%酒精擦抹，不擦胸腹部。 ③冷鹽水灌腸：嬰幼兒用冷鹽水150-300ml，兒童用300-500ml，

34、 冷鹽水溫度為20℃左右。 ④ 冰帽 ⑤溫水?。哼m用于四肢循環(huán)不好（面蒼白、四肢涼）的病人。 水溫37-38℃，用大毛巾浸濕后，包裹或讓病人置于溫水中， 為時(shí)15-20分鐘，或根據(jù)體溫情況延長時(shí)間，做完后擦干全身。 在做物理降溫時(shí)應(yīng)注意：

35、每隔20-30分鐘應(yīng)量一次體溫， 同時(shí)注意呼吸、脈搏及皮膚顏色的變化。,補(bǔ)液治療選用退熱緩和的對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、復(fù)方阿司匹林等，劑量宜小 。亞冬眠療法：氯丙嗪+異丙嗪 配合物理降溫腎上腺皮質(zhì)激素：慎重,處 理,preparation,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病因分類及各自臨床特點(diǎn)。 存在“意識(shí)障礙’一定存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感