發(fā)熱待查診治思路ppt演示課件

1、發(fā)熱待查診治思路,,發(fā)熱對人類的威脅由來已久,人類有三大敵人：發(fā)熱、洪荒及戰(zhàn)爭，其中發(fā)熱為三敵之首。 ——威廉姆·奧斯勒Humanity has but three great enemies: fever, famine and war; of these by far the greatest, by far the most te

2、rrible is fever –Sir William Osler， 1896,發(fā)熱待查,最能考驗醫(yī)生的智慧和功底需要扎實的基礎(chǔ)理論多學(xué)科協(xié)作精神靈活的臨床處置豐富的臨床經(jīng)驗過人的膽識認真敬業(yè)的工作態(tài)度……,發(fā)熱待查概念歷史沿革,,,,,反復(fù)發(fā)熱超過38.3度，持續(xù)3周以上，其中1周為住院檢查，仍病因不明,,,,,,反復(fù)發(fā)熱超過38.3度，持續(xù)3周以上，其中至少1周深入細致檢查仍病

3、因不明,,,,,,分別定義了特殊人群（院內(nèi)、中性粒細胞減少及AIDS患者）FUO概念,,1961年，Petersdorf 和Beeson,Petersdorf更新,1991年，Durack 和Street,特殊人群FUO概念,FUO傳統(tǒng)病因分類,內(nèi)容,循證角度看FUO病因FUO診治思路,FUO疾病譜變化,感染,腫瘤,結(jié)締組織病,其他,診斷不明,Mourad O, Palda V, Detsky AS. A comprehensive

4、 evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Intern Med. 2003 Mar 10;163(5):545-51.,歐美數(shù)據(jù)50-90年代,FUO疾病譜變化,,感染腫瘤非感染性炎癥性疾病 其他診斷不明,歐美數(shù)據(jù),FUO疾病譜變化,(n=146) (n=110) (n=497) (n=997),國內(nèi)歷年數(shù)據(jù),

5、FUO疾病譜變化,北京協(xié)和醫(yī)院歷年FUO病因,(n=130) (n=449) (n=997),SHI Xiao-chun, LIU Xiao-qing, ZHOU Bao-tong,etc;. Med J 2013;126 (5),FUO疾病譜變化,(n=997) (n=1854) (n=816),國內(nèi)幾家知名醫(yī)院FUO調(diào)查結(jié)果,1.9,8.57,,,總結(jié),感染性疾病仍為

6、主要病因國外20%-30%國內(nèi)40%-60%腫瘤作為FUO病因逐年下降可能與先進影像設(shè)備使用有關(guān)非感染性炎性發(fā)熱略有升高趨勢不明原因發(fā)熱則比例逐漸升高 （醫(yī)療水平越高，比例越高）,內(nèi)容,循證角度看FUO病因FUO診治思路,FUO診斷策略,以下為所有FUO病人所必需詳細詢問病史細致體格檢查必要的實驗室及輔助檢查,,進行最可能的病因歸類,病史詢問,反復(fù)追問著重以下幾點熱型發(fā)熱伴隨癥狀（腔道器官、骨

7、骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)）既往用藥史、異物植入史、導(dǎo)管介入史外傷手術(shù)史輸血史動物接觸史居住地、旅行史……,發(fā)熱的病史線索,觀察——不明原因發(fā)熱診斷的法寶,需要耐心細致連續(xù)性發(fā)展的眼光不斷的思考查閱文獻,觀察,熱型 紙和筆-最經(jīng)濟實惠的診斷手段,體溫觀測表舉例,觀察病情，評估療效,觀察,伴隨癥狀和體征伴隨癥狀往往起到定位診斷的作用強調(diào)每日全面反復(fù)體格檢查一般情況皮膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝膽、脾

8、、外陰、肛門、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng),觀察,一些特殊體征往往能夠給診斷帶來轉(zhuǎn)機特殊皮疹顳動脈迂曲鞍鼻、耳朵紅腫皮下結(jié)節(jié)肝脾、淋巴結(jié)腫大心臟雜音、血管雜音相對緩脈……,,往往需要活檢,基本的實驗室檢查,三大常規(guī)生化檢查（肝腎功電解質(zhì)）甲狀腺功能蛋白電泳鐵蛋白免疫學(xué)檢查血、尿、骨髓、胸、腹水培養(yǎng)，甚至腦脊液培養(yǎng)骨髓細胞學(xué)病毒學(xué),影像學(xué),肺部CT腹部CT（必要時）彩超：心臟彩超、腹部盆腔彩超、腹膜后彩超PET

9、-CT病理活檢,如何進行病因歸類,感染作為FUO原因腫瘤作為FUO原因其他疾病作為FUO原因炎癥性發(fā)熱作為FUO原因,感染作為FUO病因,北京協(xié)和醫(yī)院2004-2010年細菌感染 58% (336/479)結(jié)核64.5% （217/336）肺外 85.7%肺內(nèi) 14.3%感染性心內(nèi)膜炎 19.9%（67/336）布氏桿菌病 6.8% (23/336)其他 血源性感染、傷寒、骨髓炎、泌尿系感染、肝膿腫、膽

10、道感染病毒感染 24% (115/479)CMV、EB等真菌 2.5% (12/479),中日友好醫(yī)院一般細菌感染 51.9%球菌：鏈球菌 、 金黃色萄萄球菌 、腸球菌、草綠色鏈球菌、桿菌：流感嗜血桿菌、沙門菌 、 痢疾桿菌、布氏桿菌、軍團菌 結(jié)核 14.1% 68% 肺外結(jié)核傷寒副傷寒 10.4%病毒感染

11、22.1%301醫(yī)院結(jié)核 49.7% 46% 肺外結(jié)核,感染作為FUO病因,牢記感染仍是第一位細菌是感染最常見原因結(jié)核在我國仍不少見尤其肺外結(jié)核,3個步驟，2個線索,明確是否感染,病原體診斷,感染部位診斷,,,,,,,,,細菌： 常見細菌外 結(jié)核、布氏桿菌、傷寒病毒： EB、CMV真菌： 多有免疫抑制病史

12、 影像學(xué)可提供證據(jù),常見部位： 腔道（呼吸道、口腔、消化、泌尿生殖）不常見部位： 關(guān)節(jié)、骨髓、皮膚、皮下、腹腔膿腫、腹膜后、髂窩、肝膿腫,中樞,淋巴結(jié),膽道,心內(nèi)膜炎,敗血癥,病原學(xué)診斷的方法,病史+臨床表現(xiàn)血常規(guī)痰培養(yǎng)、痰涂片、支氣管肺泡灌洗液血培養(yǎng)尿培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)分泌物培養(yǎng)膿液培養(yǎng)相關(guān)的免疫學(xué)檢查：布氏桿菌凝集試驗、肥達反應(yīng),重視培養(yǎng),,骨髓培養(yǎng),陽性率往往高于血

13、培養(yǎng)布氏桿菌傷寒：全病程均可獲較高陽性率，發(fā)病1周內(nèi)即高達90%，血培養(yǎng)發(fā)病1周內(nèi)達90%，3-4周后培養(yǎng)僅30%-40%標(biāo)本量：至少1ml，需氧厭氧各1瓶特別注意無菌操作,傷寒,熱型：稽留熱臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、消化道癥狀、玫瑰疹、相對緩脈、表情淡模等血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陽性血常規(guī)WBC不高，中性粒細胞減低，嗜酸粒細胞減低血肥達氏反應(yīng)陽性病史詢問非常重要：近期進食海產(chǎn)品、腹瀉等首選奎諾酮類藥物治療,布氏桿菌病,每年上報WHO

14、病例50萬人主要臨床表現(xiàn)：菌血癥、變態(tài)反應(yīng)癥狀、長期周期性發(fā)熱呈弛張熱、波浪熱流行病學(xué)：羊、牛接觸，牧區(qū)旅行，喜食羊肉，特殊地區(qū)布氏桿菌凝集試驗陽性血、骨髓培養(yǎng)陽性利福平、多西環(huán)素治療有效,布氏桿菌的骨關(guān)節(jié)表現(xiàn),關(guān)節(jié)多見于年輕人，外周大關(guān)節(jié)腫痛細菌直接感染或反應(yīng)性脊柱多見于中年人，腰椎累及較多最初病變位于椎體前緣上角或下角可形成椎間隙氣體可見新骨形成，無死骨（不同于結(jié)核）可形成椎前或椎后間隙膿腫（較少）肌肉

15、肌肉酸痛,布氏桿菌性脊柱炎影像學(xué)特點,病變發(fā)展的2種方式,（1）局部侵蝕,（1）彌漫進展,X表現(xiàn)-局部侵蝕,a.椎體前緣上角侵蝕b.椎體前緣上角硬化（ ）及骨贅（ ）,,,,,,X線表現(xiàn)-彌漫進展,a. 侵蝕彌漫進展早期b.彌漫進展結(jié)局,MRI表現(xiàn),,,,,椎前間隙膿腫,椎體角炎癥,男，38歲發(fā)熱，腰痛2月，休息不緩解，活動亦可加重。脊柱活動略感僵硬4字征陰性追問：南召人，喜食羊肉布氏桿菌凝集試驗1:180（

16、+++）,重視結(jié)核肺外表現(xiàn),骨關(guān)節(jié)白塞氏病樣表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑皮膚潰瘍,舉例,女性，17歲間斷發(fā)熱半年，雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑1月無口腔潰瘍、外陰潰瘍，無腸炎化驗：輕度貧血，ANA，ANCA正常、 ESR，CRP輕度升高皮膚科甲潑尼龍片24mg/d,1周減4mg8mg/d再次發(fā)熱、結(jié)節(jié)性紅斑出現(xiàn),肺穿刺活檢-肉芽腫性炎,查找感染部位,體格檢查不可放過身體任何一個部位、任何一個可疑體征特殊體征需

17、引起重視皮疹、出血點、淋巴結(jié)、肝脾大、關(guān)節(jié)腫大畸形、新出現(xiàn)的雜音容易忽視的部位：口腔、咽喉、甲狀腺、指端、外生殖器、肛周影像學(xué)檢查,髂窩膿腫病例,女，46歲高熱、寒戰(zhàn)18天查體無異?；濿BC25.34*109/L,N%92.44%ESR 97 mm/h ,CRP 64.99mg/LANA譜陰性，ANCA譜陰性肺部CT正?？股?zé)o效,,血培養(yǎng)：陰性骨髓培養(yǎng)：陰性骨髓細胞學(xué)：感染骨髓象鐵蛋白>1000ng

18、/L成人still病？擬加糖皮質(zhì)激素試驗性治療訴右側(cè)腹股溝不適,MRI右側(cè)右側(cè)中下腹大片狀高信號,,最簡單的技術(shù)解決了最關(guān)鍵的問題,超聲提示：右側(cè)髂窩膿腫,超聲引導(dǎo)下膿液引流,次日體溫完全正常！,膿液培養(yǎng)提示大腸埃希菌,感染作為FUO病因,注意機體免疫力狀態(tài)正常人感染多為常見細菌、常見部位感染免疫力低下者（老年、應(yīng)用激素免疫抑制、腫瘤化療患者、HIV感染、妊娠）多機會性感染、重癥肺炎特殊細菌感染真菌感染急性病毒性肺炎

19、混合感染,FUO診斷技巧（二）,舉例（一）,男，46歲結(jié)節(jié)性多動脈炎，服用強的松治療，病情穩(wěn)定4天受涼，出現(xiàn)高熱、當(dāng)?shù)胤蜟T正常但出現(xiàn)胸悶，進行性加重,肺CT提示重癥肺炎,,,呼吸科治療呼吸機抗細菌抗真菌2周復(fù)查肺CT完全正常,舉例（二）,女，25歲SLE，服強的松頭痛、發(fā)熱,MRI及CT示多發(fā)腦膿腫,病理：腦膿腫致炎性肉芽腫,風(fēng)濕科醫(yī)師謹記,發(fā)熱要想到風(fēng)濕病已治療穩(wěn)定的風(fēng)濕病患者發(fā)熱要排除感染,如何判斷風(fēng)濕病活

20、動還是感染,十分困難病史十分重要既往治療評價（規(guī)律否、有效否、穩(wěn)定否）重視詢問有無感染誘因結(jié)合實驗室、細菌學(xué)及影像學(xué)檢查注意排查少見部位感染,降鈣素原（PCT）協(xié)助感染判斷,PCT是巨噬細胞分泌細菌感染時明顯升高SLE患者無感染時（無論病情穩(wěn)定與否）不高SLE合并感染時升高，感染控制后下降但是對其他風(fēng)濕病合并感染價值不大RA、血管炎、AOSD病情活動亦可升高,真菌感染的判斷,免疫力低下患者G試驗、GM試驗協(xié)助肺部

21、影像學(xué)治療成功的關(guān)鍵早期診斷早期治療強大的呼吸團隊,如何進行病因歸類,感染作為FUO原因腫瘤作為FUO原因其他疾病作為FUO原因炎癥性發(fā)熱作為FUO原因,腫瘤作為FUO病因,北京協(xié)和醫(yī)院2004-2010年淋巴瘤68% (54/79)其他 肝癌、大腸癌、心房粘液瘤、白血病、轉(zhuǎn)移癌等301醫(yī)院淋巴瘤 56.2%,,腫瘤性疾病中淋巴瘤占首位過去認為實體瘤不發(fā)熱，現(xiàn)在也成為過去,66例

22、以FUO起病的淋巴瘤,中國數(shù)據(jù),以FUO起病的淋巴瘤臨床特點,發(fā)熱特點,體溫 中等程度發(fā)熱 高熱 發(fā)熱病程 6月 熱型 持續(xù)發(fā)熱 波狀熱 弛張熱 間歇熱 不規(guī)則

23、熱 伴寒顫,,,,病程多為6個月內(nèi)高熱居多熱型不規(guī)律,活檢部位,淋巴結(jié)外組織活檢 淋巴結(jié)活檢 淋巴結(jié)針吸 淋巴結(jié)外組織針吸,以FUO起病的淋巴瘤臨床特點,活檢部位,以FUO起病的淋巴瘤臨床特點,FUO起病淋巴瘤與非FUO起病淋巴瘤區(qū)別,臨床特征,,盜汗 體重下降 多漿膜腔積液 嗜血綜合征 淋巴結(jié)外侵犯,FUO

24、起病的淋巴瘤盜汗、體重下降、嗜血綜合征、結(jié)外組織侵犯多見,以FUO起病的淋巴瘤臨床特點,結(jié)外組織侵犯情況,脾臟 骨髓 肝臟 中樞神經(jīng)系統(tǒng),FUO起病的淋巴瘤：脾臟、骨髓、肝臟侵犯較多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯少,,實驗室檢查,白細胞減少中性粒細胞減少淋巴細胞減少貧血血小板減少肝功異常 低蛋白血癥 谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高 谷草轉(zhuǎn)氨酶升高 膽紅素升高

25、 直接膽紅素升高乳酸脫氫酶升高血b2-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高堿性磷酸酶升高免疫球蛋白升高 IgG IgA IgM血沉,FUO起病的淋巴瘤血象異常、肝功異常發(fā)生率高,以FUO起病的淋巴瘤,進展較快，病情相對較重結(jié)外侵犯較多，診斷難度相對較大及時行淋巴結(jié)及結(jié)外組織活檢有助于診斷,關(guān)于淋巴結(jié)活檢,應(yīng)在使用激素前活檢直徑小于1cm活檢常無意義直徑1cm~2cm可觀察直徑大

26、于2cm活檢意義大頸、頜下、腋下、滑車淋巴結(jié)活檢意義大不建議穿刺，不要弄碎、擠壓淋巴結(jié)有時需多次、多部位活檢,CTD作為FUO病因,北京協(xié)和醫(yī)院2004-2010年成人still病 31.2% (53/168)血管炎 24.4% (41/168)UCTD 14.9% (25/168)風(fēng)濕性多肌痛 9.5%(12/168)其他：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性肌病、脊柱關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等,中日友好醫(yī)院

27、成人Still病 36.59%SLE 19.2%SS 5.8%RA 5.07%301醫(yī)院成人Still 病 55.2%SLE 4.9%血管炎 17.1%,非感染非腫瘤非內(nèi)分泌炎

28、癥性發(fā)熱,排除感染排除腫瘤排除內(nèi)分泌疾病 炎癥性發(fā)熱,,風(fēng)濕科醫(yī)師的菜,,常見CTD（ RA,GCA,PMR,ANCA相關(guān)血管炎等）少見CTD（ PAN、whipple病）成人Still病,作為風(fēng)濕科醫(yī)師,掌握常見風(fēng)濕免疫疾病表現(xiàn)時刻銘記少見風(fēng)濕病表現(xiàn)結(jié)節(jié)性多動脈炎風(fēng)濕性多肌痛巨細胞動脈炎大動脈炎顯微鏡下多血管炎白塞氏病,病例,男，45歲4月前出現(xiàn)高熱8時始升，14時高峰(39.8

29、)，夜間下降3月前小腿脹痛，活動加重，伴踝關(guān)節(jié)腫痛2月前陰囊痛當(dāng)?shù)仃幠也食翰G丸鞘膜腔積液，附睪頭囊腫ALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR 60-72mm/h,乙肝1,4,5陽性，HBV-DNA 3.76*108/L血培養(yǎng)陰性抗生素及保肝治療,,1月前雙足麻木北京協(xié)和醫(yī)院查：ANA陰性，ANCA陰性，CRP95.3mg/L建議住院，未住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRI：雙側(cè)脛骨中段髓腔、雙側(cè)脛骨前脛骨后肌肉及肌間隙異常

30、信號，炎癥病變可能發(fā)病來體重下降3kg既往史 2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高160/110mmHg，服降壓藥物，血壓控制可,體格檢查,T 39度，BP 130/80mmHg淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無皮疹心肺聽診無異常肝脾未及腫大四肢關(guān)節(jié)無異常雙小腿肌輕壓痛雙足背側(cè)及足底感覺異常，深感覺減退腱反射尚存在，病理征陰性,,,化驗,血常規(guī)WBC 6.2*109/L,Hb 81g/L,PLT 315*109/LN% 79.9%,N絕對

31、值正常尿常規(guī)：正常生化ALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LAlb 26.6g/L,Glb42.7g/L乙肝五項2,4,5陽性HBV-DNA定量 7.22*106/L,化驗,免疫學(xué)：ANA譜(-),ANCA譜（-）炎癥指標(biāo)ESR 57mm/h,hs-CRP 23.39mg/L,鐵蛋白 504ng/L血清蛋白電泳未見M帶多次血培養(yǎng)陰性,檢查,神經(jīng)電圖：雙下肢

32、部分被檢神經(jīng)運動及末梢感覺異常；右下肢H反射誘發(fā)電位缺如；右脛前神經(jīng)源性改變；左下肢深感覺傳導(dǎo)周圍段傳導(dǎo)延遲，右下肢深感覺傳導(dǎo)路誘發(fā)電位缺如骨髓細胞學(xué)無明顯異常,診斷？,中年男性急性起病高熱雙下肢神經(jīng)炎睪丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛體重下降血壓高,診斷？,中年男性急性起病高熱雙下肢神經(jīng)炎睪丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛體重下降血壓高,,結(jié)節(jié)性多動脈炎,治療效果,隨訪,2013年5月雙下肢麻木完全消失深

33、感覺恢復(fù)強的松隔日1片血常規(guī)、ESR、CRP完全正常,結(jié)節(jié)性多動脈炎,累及中等血管的壞死性血管炎導(dǎo)致受累器官或組織缺血腸道-急腹癥、腸道缺血壞死腎臟-寡蛋白尿、腎性高血壓心臟-心絞痛發(fā)作，心梗皮膚-皮疹、潰瘍腦部-TIA、梗塞、出血四肢-肌痛、神經(jīng)損傷生殖系統(tǒng)：睪丸痛、卵巢缺血……表現(xiàn)極為多樣典型影像學(xué)表現(xiàn)中等血管瘤樣擴張,總有你想不到的沒有PAN辦不到的關(guān)鍵在于警惕性,結(jié)節(jié)性多動脈炎病例（二）,男，35

34、歲發(fā)熱半年，Tmax 38-39度既往無高血壓史，測BP160/110mmHg化驗：血常規(guī)正常，尿常規(guī)：蛋白、細胞陰性24小時尿蛋白定量：0.18gCr 160 umol/LESR 48 mm/h,CRP 50mg/L乙肝陰性腎血管彩超正常激素治療有效,結(jié)節(jié)性多動脈炎病例（三）,男性，33歲突發(fā)腹痛、黑便、發(fā)熱急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷急腹癥，剖腹探查廣泛腸管缺血壞死，行切除手術(shù)術(shù)后半月急腹癥再發(fā)，腸管缺血壞死，手

35、術(shù)切除轉(zhuǎn)入我院抗感染療效不佳ANCA、抗磷脂抗體譜、ANA均陰性激素有效,風(fēng)濕科醫(yī)師還應(yīng)記住,排除感染和腫瘤是永恒的話題成人still病永遠是排他性診斷，即使診斷之后且治療有效，仍需 長期隨訪觀察,病例-疑診MPA，結(jié)果淋巴瘤,男，37歲發(fā)熱20天 ，既往腹瀉10年無CTD表現(xiàn)P-ANCA (+),MPO-ANCA 39 (0-20)ESR 69mm/h,CRP 59mg/L消化科疑炎性腸病風(fēng)濕科疑MPA,腸鏡：

36、結(jié)腸巨大潰瘍,,,病理：非霍奇金淋巴瘤,,FUO診斷陷阱,結(jié)節(jié)性紅斑反復(fù)口腔潰瘍患者 小心BD診斷陷阱,現(xiàn)病史,女，23歲5年前間斷發(fā)熱、反復(fù)口腔潰瘍每年發(fā)作4-5次，伴面部皮疹，呈痤瘡樣3年前，口腔潰瘍加重，伴全身皮疹膿皰樣皮疹，分布于四肢、后背偶有背部疼痛，夜間明顯，活動后稍緩解3月前外陰部膿皰樣皮疹10天前手背輸液針眼處膿皰樣改變,入院體檢,T 37.5度營養(yǎng)良好四肢、背部可見膿皰樣皮疹，部分結(jié)

37、痂伴有脫屑右側(cè)頸部0.8*1.0cm淋巴結(jié)，左側(cè)頸部0.5*0.8cm淋巴結(jié)，活動度可，輕壓痛，無粘連，表面皮膚無異常口腔未見潰瘍心肺聽診無異常脊柱棘突無壓痛及叩擊痛,入院化驗,血常規(guī)WBC 9.1*109/L,Hb 118g/L,PLT 180*109/LE% 8.8%,E 0.8*109/L(0.05-0.5)生化ALT，AST，ALP，CK正常范圍Alb 36.9g/L,Glb 34.4g/L免疫學(xué)ANA譜陰

38、性炎癥指標(biāo)ESR 11mm/h,CRP 3.69mg/L（<5mg/L）,診斷,青年女性反復(fù)口腔潰瘍每年3次以上伴有膿皰樣皮疹針刺反應(yīng)陽性,,白塞氏病,,右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢,然而頸部淋巴結(jié)？,淋巴結(jié)病理,肉芽腫性炎考慮結(jié)節(jié)病或結(jié)核,,干酪樣壞死,,淋巴細胞浸潤,,,黃色箭頭：多核巨細胞,肺CT：結(jié)核灶,,,胸椎CT：骨質(zhì)破壞,,,胸椎MRI,T1-5椎體破壞相應(yīng)椎體前方可見縱行異常信號影，考慮膿腫流注,,,膿腫,

39、椎體破壞,診斷,肺結(jié)核、胸椎結(jié)核,四聯(lián)抗結(jié)核,隨訪,,,2010年1月 2010年3月 2011年4月,經(jīng)過嚴(yán)格細致檢查仍未果,PET-CT查找炎癥證據(jù)及病變原發(fā)灶對于炎癥指標(biāo)正常的患者，意義不大作為二線手段（價格問題）,PET-CT在FUO中的診斷價值,協(xié)助診斷炎癥指標(biāo)升高的大血管炎敏感性（77-92%），特異性（89-

40、100%）評價大血管炎療效（尤其顳動脈炎）協(xié)助判斷腫瘤部位，鑒別良惡性，指導(dǎo)臨床醫(yī)師決策,GCA累及胸主動脈1例,,,,,PET-CT指導(dǎo)醫(yī)師決策,女性，68歲不明原因發(fā)熱半年伴有肢體水腫炎癥指標(biāo)高免疫學(xué)正常,PET-CT：脾臟代謝活躍,膿腫,,,脾臟淋巴瘤不排除,CT引導(dǎo)下脾穿刺,非霍奇金淋巴瘤,處理FUO應(yīng)當(dāng)注意的一些問題,重視年齡及性別特征重視病理活檢,重視年齡及性別特征,青少年結(jié)核(肺,骨,關(guān)節(jié), 骨髓炎);感

41、染性心內(nèi)膜炎SpA,RA(男)；RA,SLE,大動脈炎(女)血液病:白血病,淋巴瘤老年人結(jié)核，尤其是隱匿性結(jié)核發(fā)生率高RA,GCA,PMR,ANCA相關(guān)性血管炎腫瘤(MDS,AA,淋巴瘤,實體瘤),重視年齡及性別特征,老年人、青少年注意排除腫瘤老年人實體瘤發(fā)生率增加腸道腫瘤、淋巴瘤、肺部腫瘤青少年血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率高尤其診斷JIA應(yīng)多加小心,重視病理活檢,尋找能夠行病理活檢的體征皮疹、淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié),舉

42、例,老年男性皮膚潰瘍4月，發(fā)熱、口腔潰瘍3月皮下潰瘍部位：頸前→頸周圍、前胸、后背、左顳部、枕部、雙手背、腰骶部、四肢,入院檢查,血Rt: WBC 6.1×109/L, N74.9%, L12.7% RBC 5.13×1012/L,PLT82×109/L↓,Hb150.1g/L尿Rt：尿蛋白（+），鏡檢（—）24小時尿蛋白定量：2.90 gALT 69U/L↑ ，AST 89U

43、/L ↑ ALB 33.1g/L↓ ，GLB 37.6g/L↑ LDH 736U/L↑,入院檢查,傳染病四項：HBsAg（+） HBcAb（+）PT全套：正常CRP 41.3mg/L↑ ESR11mm/h↑ANA (—) p-ANCA(—) c-ANCA(—)Ig：Ig-G Ig-A Ig-M正常 Lambda鏈↑免疫固定電泳：M蛋白（—）血培養(yǎng)多次陰性,呼吸科治療前后,,2010-10-1

44、6,2010-10-31,呼吸科予抗感染、對癥治療，胸悶好轉(zhuǎn)，體溫控制不佳,2010-10-22皮膚組織病理檢查,表皮輕度變薄，真皮內(nèi)見灶性淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，并見少量體積大的異性淋巴細胞，結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮T細胞淋巴瘤，建議再取皮膚及皮下脂膜組織進一步診斷。,2010-11-4腹壁潰瘍病理檢查,符合皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤免疫組化：CD3（+），CD43（+），CD20（—），Pax5（—），CD4 （—）， CD8（少數(shù)

45、+）， CD56（+），GranzymeB （+），TIA-1 （+），Ki67（約30%+）。,化療前后,,,化療前后,總結(jié),發(fā)熱，詳細病史詢問及體檢有目的選擇化驗檢查血尿常規(guī),生化,甲功,培養(yǎng),鐵蛋白,炎癥指標(biāo),病毒，肺CT,腹部彩超(注意腹膜后淋巴結(jié)),生殖系彩超,心臟彩超等，骨髓穿刺，結(jié)節(jié)或皮疹或肌活檢。排除感染、腫瘤、其他風(fēng)濕病、藥物熱，可試驗性激素治療。,可供參考的FUO處理流程,,To study the pheno