發(fā)熱的急診診治思路吳偉

1、THANK YOU,發(fā)熱的急診診治（Diagnosis process of fever in EM）,急診科 吳偉,THANK YOU,定義 機體在致熱原的作用下，體溫中樞“調(diào)定點” 上移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高。,,患者，男性37歲 主訴：皮疹20天，發(fā)熱、咳嗽、氣短7天。現(xiàn)病史：患者20天前無誘因出現(xiàn)雙小腿散在紅色結(jié)節(jié)性皮疹，漸累及雙上肢和軀干。皮膚科考慮“濕疹”，予抗過敏治療后無好轉(zhuǎn)。1周前患者受涼后

2、出現(xiàn)每日午后中度發(fā)熱，伴白色黏痰，偶有血絲痰，并有活動后氣短、胸悶。予左氧氟沙星0.2g 2次／d,3天靜滴?；颊邭舛碳又兀ふ钪饾u破潰、流膿、結(jié)痂，遂以“肺炎，皮疹待查”收入院?；颊卟〕讨袩o口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛。,,輔助檢查：血常規(guī)：白細胞 (WBC)9.29×109/L，中性粒細胞(NEU)69.2％，嗜酸性粒細胞(EOS) 9.7％，血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)正常。血氣分析：P02 65.6mmHg。X線胸片

3、：雙下肺陰影。 既往史：幼時易發(fā)生皮膚過敏，20歲曾患鼻竇炎。近1個月自感左下肢外側(cè)麻木。否認哮喘病史。對青霉素過敏。吸煙15年，每日20支。,,入院查體：T 38 ℃，淺表淋巴結(jié)不大，四肢可見大小不等結(jié)節(jié)性紅色丘疹，直徑最大7 mm，中央隆起，局部發(fā)硬，無壓痛，有破潰結(jié)痂，可見抓痕。雙下肺和左中肺可聞及吸氣末濕羅音。心臟和腹部(—)。雙下肢輕度凹限性水腫。入院當日X線胸片示雙下肺陰影較前有所進展，血氣分析 (吸氧5 L／min

4、)：P02 66.3 mmHg，PC02 36.2mmI，pH 7.44，標準堿剩余(SBE) 0.9 mmol／L。入院診斷皮疹、發(fā)熱、嗜酸粒細胞增多待查,,次日即行胸部高分辨CT見雙中下肺有彌漫斑片滲出影。留取痰液行瑞氏染色，見大量嗜酸粒細胞，極少量淋巴細胞。結(jié)合外周血嗜酸粒細胞顯著升高，考慮肺內(nèi)為嗜酸粒細胞浸潤所致。 入院次日給予病人琥珀酸氫考300 mg，同時應(yīng)用左氧氟沙星0.5/d靜滴患者發(fā)熱、氣短癥狀迅速緩解，皮疹

5、漸消退。在吸氧5 L／min條件下，血氣pH 7.448，P02 273.6 mmHg， PC02 37.1 mmHg，Sp02 95.8％胸片示雙下肺斑片影較前明顯吸收。,,實驗室檢查：血常規(guī)WBC 13.41× 109／L， EOS 5.00 ×109／L（37.3％）， Hb、PLT正常。糞便找寄生蟲2次陰性。肝腎功能大致正常，白蛋白(ALB)2.9g/L，乳酸脫氫酶(LDH)346U／L，C反應(yīng)蛋白

6、 (CRP)1.82 mS／dl(0—0．8 mg／dl)。自身抗DNA 、抗中性粒細胞抗體(ANCA)、抗心磷脂抗體(ACL)、抗核抗體 (ENA)均陰性。支氣管肺泡灌洗液：鏡下檢查大致正常；毛刷找結(jié)核菌、細菌澇片、找真菌均陰性。支氣管肺泡灌洗液 (BAIJ)找到白假絲酵母菌。,,骨髓涂片：增生活躍，嗜酸粒細胞名階段比例增高，總計49％，以成熟嗜酸粒細胞為主，符合嗜酸粒細胞增多癥心臟彩超：未見異常。,Diagnosis p

7、rocess of fever (發(fā)熱的診斷程序 ),1、病史History 、體查、實驗室檢查、器械檢查、 臨床思維、診斷與鑒別診斷。 2、思維方法： 首選考慮常見病，后考慮少見病 先定性，后定位 鑒別診斷時要根據(jù)疾病緩急、病程長短、伴隨癥狀進行綜合性分析,引 起 發(fā) 熱 的 常 見 病 因,發(fā)熱性質(zhì) 病 因

8、 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 支原體、衣原體、螺旋體、 立克次體和寄生蟲） 血液病

9、 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、多肌炎、 結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性、脂膜炎、成人Still 實體腫瘤

10、 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂 其 他

11、 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非 感 染 性 發(fā) 熱,,,感 染 性 發(fā) 熱,,臨床診斷步驟,觀察熱程與熱型仔細追問病史與伴隨癥狀全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查實 驗 室 檢 查診斷性治療,一、course of disease,1.short-term pyrexia (several days — two weeks)

12、 2. long-term pyrexia （two weeks — several months),熱程短 有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶切除、 膿腫引流后停止發(fā)熱，多為感染性疾病熱程中等 呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見熱程長 無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)， 多為結(jié)締組織病

13、 有毒血癥狀TB,,,3.fever of unknown origin（FUO） 發(fā)熱時間持續(xù)≥3周，體溫多次＞38.3℃，經(jīng)過≥1周完整的病史詢問，體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診。稱為不明原因發(fā)熱。,通常以下列3類疾病,1. 感染性疾病 所有不明原因發(fā)熱的40%-50%2. 自身免疫性疾病 所有不明原因發(fā)熱的20%-30%幾乎所有自身免疫性疾病患者都有低熱的表現(xiàn)， 很多自身免疫性疾病以發(fā)熱

14、為首發(fā)表現(xiàn)3. 惡性腫瘤 不明原因發(fā)熱的10%-20%。4. 其他疾病 另有約5%-10%的不明原因發(fā)熱病例始終不能明確診斷,THANK YOU,,發(fā) 熱 的 熱 型 與 疾 病,二、病 史 線 索,可能的疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史 藥物熱、煙霧熱蜱接觸史 間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史 鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、 貓抓熱

15、、Q病、兔咬熱、流行性出血熱Sexual history syphilis 梅毒 acquired immune deficiency syndrome (AIDS)Recent surgeries 化膿性疾病,,,,simultaneous phenomenon 伴隨癥狀,干咳 結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、

16、 急性風(fēng)濕熱眼痛和 一過性動脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、視力異常 腦膿腫、 Takayasu動脈炎肌痛 旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)炎、 家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛 間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點熱腹痛 結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫，家族性地

17、中海熱、卟啉病、膽囊炎背痛 布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛 亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎,,,,,,,,,,神志異常 類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動脈炎、 結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱心血管異常 亞急性心內(nèi)膜炎、 Takayasu動脈炎、 結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱消

18、耗體質(zhì) 腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、 傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病,,,,,,*shiver/chill severe bacterial infection malaria infusion reaction,Two conditions,chill at one time

19、 high fever after chill, and a chill occurs no more after fever. Such as lobar pneumonia Legionella pneumonia （軍團菌肺炎 ） infusion reacti

20、on,repeat chills fever after chill again and again Such as sepsis infective endocarditis malaria acute cholecystitis急性膽囊炎 acute pyelonephr

21、itis 急性腎盂腎炎 lymphoma acute hemolysis 急性溶血,,Hemoptysis 咯血-呼吸系統(tǒng)疾病\心臟瓣膜病dyspnea 呼吸困難-呼吸系統(tǒng)疾病\心臟疾病urinary tract infection 尿路刺激癥-chest pain 胸痛-,三、全面反復(fù)的體格檢查 physical inspection,All the

22、 vital signs,,skin rash 皮疹1.Infectious disease 傳染性疾病……2. Rheumatism 風(fēng)濕免疫性疾病 toxic shock 中毒性休克！ drug eruption/drug rash 藥疹,,Lymphadenectasis 淋巴結(jié)腫大 ——全身性\局部淋巴結(jié)腫大Splenohepatomegalia 肝脾腫大——急慢性感染\血液病 Aurigo 黃疸

23、——細菌感染\癌腫\溶血\肝炎meningeal irritation sign 腦膜刺激征——腦膜炎\腦炎\腦橋出血\ 狼瘡性腦病hemorrhagic tendency 出血傾向——感染\血液病脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)——粟粒性結(jié)核心臟雜音改變——感染性心內(nèi)膜炎,,Coma 昏迷- 先發(fā)熱后昏迷 ：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

24、 central nervous system infection 先昏迷后發(fā)熱： cerebral trauma腦外傷 stroke腦卒中 drug fever藥物熱,四、Laboratory Tests,A complete blood count:WBC - Bacterial \ Parasitic\ rheumatic WBC - V

25、iral \ Rickettsial \ TB\SLE\ typhoid \ paratyphoid a differential count: eosinophils, juvenile or band forms toxic granulations, and Döhle bodies,Microbiology,Smears and cultures

26、 of specimensCerebrospinal fluid examinationBone narrow biopsyBlood culturesSputum evaluationUrine or abnormal fluid collections,血培養(yǎng)：雖然可能只有不到一半的病例具有陽性的血培養(yǎng)結(jié)果。但如果成功，細菌培養(yǎng)可以為診斷和抗生素的應(yīng)用提供重要的參考依據(jù)，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早采集有關(guān)樣品進行培養(yǎng)，尤其應(yīng)在經(jīng)驗性抗

27、生素治療之前。在有高度心內(nèi)膜炎危險和人工心臟瓣膜病人、發(fā)熱伴白細胞計數(shù)增多病人、老年發(fā)熱病人和嗜中性細胞缺乏癥者，都應(yīng)積極采血培養(yǎng)。全血培養(yǎng)最好在兩個以上部位采樣，其它培養(yǎng)物（包括痰液、尿、腦脊液等）也應(yīng)如此。,尿液分析和尿培養(yǎng)：在沒有明顯感染病灶及其癥狀的病人中，約有10%~15%可能存在隱匿性尿路感染，尤其在老年病人中，尿液分析和尿培養(yǎng)可為此提供依據(jù) 組織染色和培養(yǎng)：包括各種體液、分泌物和活檢組織等革蘭染色可以從中鑒別細菌感

28、染及其種類，為開始的治療提供參考,Special examination,PPD純蛋白衍生物(標準精制結(jié)核菌素)HIV (human immunodeficiency virus)Tumor seriesCTD(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ) (connective tissue disorder tests)FerroproteinAnaemia series,chest x-ray： 在臨床不能肯定的肺部感染病人

29、胸片可以發(fā)現(xiàn)潛在的浸潤灶。因此，可作為發(fā)熱而無明顯感染灶病人和嗜中性細胞缺乏癥者的常規(guī)檢查之一CT scan(computed tomography scan)對胸腹腔、腹膜后的膿腫很有 價值。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人，頭部的掃描有助于顱內(nèi)感染的檢出 如有新近顱內(nèi)手術(shù)或 腰穿史懷疑腦膜炎者Ultrasound（超聲波）是腹腔臟器尤其是膽道系統(tǒng)感染檢查的主要方式ECG,五、Diagnostic ther

30、apy 診斷性治療,在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷應(yīng)選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程無特殊原因，不得隨意更換藥物常見診斷性治療疾?。ǒ懠?、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）,Treatment,1. Measures for Removal of Heat （Reduce the temperature Antipyretic dru

31、gs）2. Fluid Replacement3. Antimicrobial Therapy,,下列情況應(yīng)及時解熱適用于高熱持續(xù)發(fā)熱不退者伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱病因明確的長期發(fā)熱性疾病等 惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗） 心肌梗塞或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負荷）,抗 菌 藥 物 的 使 用,對急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴重時，在必要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，

32、根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗性抗菌治療濫用抗生素造成經(jīng)濟上浪費；降低病原學(xué)檢查陽性率；導(dǎo)致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理,,感染性心內(nèi)膜炎（infectious endocarditis， IE） 常見病因，其表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率較高。 近20年來，IE的臨床特點發(fā)生了很大的變化：歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點少見,心臟無雜音,血培養(yǎng)陰性的病人也愈來愈多，更增加了診斷的難度。超聲心動圖

33、能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，具有診斷價值。 可能是由于事前應(yīng)用抗生素、病變累及心臟的右側(cè)以及特殊感染因子如立克次體、真菌、微需氧、厭氧菌或L型細菌等。因此對某些病例應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及L型細菌的培養(yǎng)。持久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性栓塞提示本病的可能。,,腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫： 在國外，腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中最常見的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫。 如臨床上有發(fā)熱

34、、肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸，等表現(xiàn)肝膿腫診斷并不困難。 但上述常見癥狀可只出現(xiàn)于疾病的后期。 在病程早期，發(fā)熱可為唯一的癥狀，肝區(qū)疼痛可缺如或晚至發(fā)熱3個月后才出現(xiàn)。,,診斷膈下膿腫： 肺、肝聯(lián)合掃描是較好的方法 盆腔膿腫：可無腹部疼痛，僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。必須強調(diào)本病單純藥物治療效果甚微，應(yīng)及早明確診斷，并作外科引流。 齒齦膿腫和腦膿腫

35、：也是原因不明發(fā)熱的病因,,膽道感染： 包括上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿，常有畏寒、寒戰(zhàn)、間歇性高熱，部分病人可無病變部位疼痛，外周血白細胞計數(shù)增高，肝功能大多正常但AKP可明顯增高，B超等影像學(xué)檢查有助于診斷。,*中樞性發(fā)熱的臨床特點,1. 突然高熱，體溫可直線上升，達40-41℃持續(xù)高熱數(shù)小時至數(shù)天直至死亡；或體溫突然下降至正常。2 .軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對稱，相差超過0.5℃。 3

36、. 雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖。 4 .無顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。,,5 一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。6 無感染證據(jù)，一般不伴有白細胞增高，或總數(shù)雖高，分類無變化。 7 因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動。 8.高熱時用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無效，這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床

37、效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。,,藥物熱 藥物熱實系過敏性血管炎，可同時伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)。 各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨基水楊酸、 苯妥英鈉等均可引起藥物熱。 一般狀況較好，血嗜酸性粒細胞增多，中性粒細胞減少或缺乏停藥后發(fā)熱一般在48h消退，但可視藥物排泄或代謝速度而異。 如患者再次服用同種藥物，很可能在數(shù)小時內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱。Antibiotics oft

38、en cause a fever after a week of treatment. Certain heart and seizure medications have caused fever after months of treatment.,*Cancer can cause fever in a variety of ways:,1.The tumor makes pyrogens, which cause a fev

39、er on their own. 2.Some tumors may become infected. 3.Tumors in the brain may prevent the hypothalamus from regulating the temperature.,,4.Many of the medications that a cancer patient takes can cause a fever. 5.mm

40、une systems in cancer patients may be weakened, which makes them prone to various infections.,長期低熱,感染性疾病引起者占40% （ 非感染性疾病占57% 原因不明占3%） 　　 （1）結(jié)核病 　 （2）病毒性肝炎 慢性活動性和遷延性肝炎病人可有長期低熱，以青年女性為多，常伴有食欲不振、乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥

41、狀，而肝功能試驗大多正常。 文獻報道認為，肝病時肝內(nèi)類固醇代謝障礙，病人血中非結(jié)合還原膽烷醇酮增多，則可引起類固醇熱。,,（3）慢性尿路感染：女性病人常見的低熱病因。部分病人可無明顯的尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也可正常，而僅以低熱為唯一臨床表現(xiàn)。 　　（4） 慢性病灶感染： 牙周膿腫、鼻竇炎、膽囊或膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等均可引起低熱。 但找到病灶不能即認為是低熱的病因，應(yīng)視病灶清除

42、后低熱 是否消退而定,感染后低熱,其前往往有細菌，病毒，衣原體，支原體，原蟲等感染病史。特別多見于病毒感染后。因細菌，衣原體，支原體等感染，用抗生素治療有效；而病毒感染，其體溫下降多為自然病程，往往遺有低熱。高熱下降后，低熱可以在高熱后就存在，亦可于高熱下降至正常后數(shù)日發(fā)生低熱。 感染后低熱為持續(xù)性低熱，常伴有疲乏無力，食欲減退，而體征和輔助檢查未見異常，亦有將感染后低熱稱為傳染后低熱。,手

43、術(shù)后低熱,手術(shù)后可以有術(shù)后吸收熱，一般在術(shù)后6-9h開始發(fā)熱，持續(xù)3—5d可自行緩解，但部分病人低熱持續(xù)，而與手術(shù)相關(guān)的切口等均正常。,不明原因發(fā)熱病因診斷的處理方法,1.停藥觀察：(1)曾有過感染表現(xiàn)，介長期使用抗生素治療無效時，停藥觀察，以排除或確定患者的發(fā)熱癥狀是否為抗生素引起的“藥物熱”。(2)要敢于否定可疑診斷。2.對高度疑似細菌感染者，試用抗菌藥物。3.試用抗結(jié)核藥物：正規(guī)抗結(jié)核治療2-3周后體溫會顯著降低。4.

44、免疫抑制劑：對高度懷疑自身免疫性疾病及惡性淋巴瘤患者。5.營養(yǎng)支持治療,續(xù)前病例,皮疹活檢病理報告：真皮內(nèi)部分血管壁纖維素樣變性，周圍有較多嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤，皮下脂肪小葉內(nèi)亦可見類似細胞浸潤，符合血管炎改變。 最后確診：系統(tǒng)性小血管炎(CSS) （40％—50％的CSS患者 ANCA可以為陰性 ）,,美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)1990年關(guān)于 CSS的診斷標準如下：(1)哮喘(2)血嗜酸性粒細胞（EOS）增多癥（&

45、gt;10%）(3)單發(fā)或多發(fā)神經(jīng)病(4)非固定性（游走性）肺內(nèi)浸潤(5)（急慢性）副鼻竇病變(6)血管周圍 EOS浸潤(動脈、小動脈或小靜脈病理活檢證實)6條中符和4條即可診斷按此標準診斷的敏感性是85%，特異性是99.7%,病歷簡介,患者男性，52歲，農(nóng)民。因發(fā)熱、肌痛2個月來診病史：患者于2個月前開始發(fā)熱，起始體溫38 ℃左右，伴胸背部肌肉 疼痛，以“感冒“自服用“解熱止痛片”可見 效，但過后體溫

46、 復(fù)升，熱退后肌痛消失。入院時體溫逐漸升高至38.5 ℃以 上， 有時達39.2 ℃鄉(xiāng)醫(yī)曾給予靜脈滴注頭孢拉定、地塞米松治療， 體溫可降至正常，治療1周后停藥，2 d后即復(fù)發(fā)，來本院就診。入院時體檢：體溫38.7 ℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min， 血壓110/70 mm Hg ( 1 mm Hg=0.133 kPa)。淺表淋巴結(jié)無腫大， 胸骨無壓痛，左第二肋軟骨壓痛

47、， 心、肺、腹檢查均無異常， 四肢關(guān)節(jié)無紅腫 ，雙下肢無水腫。,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC 8.4×109/L,中性粒細胞 0.71,淋巴細胞0.22，單核細胞 0.070，血紅蛋白80 g/L，紅細胞2.75×1012/L,血小板 279× 109/L血沉60 mm/1 h尿常規(guī)（－），尿本周蛋白（－），糞常 規(guī)（－）。肝炎：抗 表面 抗原抗體（＋），抗核

48、心抗原抗體（＋），其余（－）肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶57.1 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶27.1 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶173.0 U/L，堿降性磷酸酶355.0 U/ L,總蛋白58.4 g/L,白蛋白37.8 g/L,總膽紅素23.8 μmol/L,結(jié)合膽紅素 9.8 μmol/L。腎功能：正常,抗核抗體(ANA)（－）,狼瘡(LE)細胞（－）,冷凝 集試驗（－）血培養(yǎng)：3次無菌生長X線胸片及胸部CT：均無異常；心電圖：竇性心

49、動過速骨髓穿刺：紅系增生，以中晚幼紅細胞增生為主B超示：慢性肝損害，脾輕度腫大 分析：患者入院 前反復(fù)發(fā)熱達2 個月之久， WBC無增高 院外X線胸片檢查無異常，血培養(yǎng)未見異常，故感染致發(fā)熱可能性不大,非感染發(fā)熱的原因有： ①膠原性疾病，該患者無骨關(guān)節(jié)腫痛、皮膚及腎功能損害，ANA（－），LE細胞（－），與此類病不符。②惡性腫瘤，占不明原因發(fā)熱的5%～10％，以白血

50、病、淋巴瘤、惡性組 織細胞病、多發(fā)性骨髓瘤居多。 惡性淋巴瘤 以無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大為特征，可伴發(fā) 熱、肝脾腫大，晚期可表現(xiàn)為衰竭。該患者血常規(guī)除貧血外無其他異常，淺表淋巴節(jié)不腫大 ，胸 部CT無異常，該診斷可能性不大。,,惡性組織細胞病 以組織細胞異常增生與浸潤為特點，患者骨髓中可見少量輕度異常組織細胞，首發(fā)癥狀多為發(fā)熱，故本病不排除。 多發(fā) 性骨髓瘤有以原因不明發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)者，且浸潤

51、骨骼及軟組織，產(chǎn)生M蛋白，故本病例不 能除外，需進一步復(fù)查骨髓象。,復(fù)查血常規(guī)：WBC7.7×109/L，N0.730，M0.098。RBC2.33×1012/L，PLT224×109/L，ESR115 mm/1 h 胸部X線片未見異常，骨盆X線片示雙側(cè) 髂骨 及左側(cè)恥、坐骨見數(shù)個類圓形和骨質(zhì)密度減低區(qū) 骨髓像示漿細胞異常增生(占19.5％)， 細胞大小不一，漿量較豐富，核染

52、色質(zhì)較粗，核仁可見巨大者 免疫球蛋白測定：IgG 4 65 0 mg/L,IgA 242.2 mg/L,IgM 164.6 mg/L 據(jù)此，可診斷為多發(fā)性骨髓瘤,,多發(fā)性骨髓瘤 漿細胞異常增生的惡性疾病，浸潤 骨骼及軟組織產(chǎn)生 M球蛋白多發(fā)性骨髓瘤診斷標準： ①骨髓涂片漿細胞至少占15％，形態(tài)不正常 ②M 蛋白 ③溶骨性損害 3項中至少有2項陽性，結(jié)合臨床即可確診

53、 該病例 2項陽性，原因不明發(fā)熱長達2個月， 且有脾大、肝損壞，故可確診,女，60歲。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化脾功能亢進”行脾切除術(shù)，同時結(jié)扎三條胃底靜脈。術(shù)后出現(xiàn)腹水、胸水，伴發(fā)熱畏寒、寒顫，體 溫最高達39.8℃。 血常規(guī): 白細胞9.07× 109 /L ， N 72.6%，Hb 96g/L腹水常規(guī): 細胞數(shù)2700×106/L。單核細胞55

54、％，多核細胞45％予菌必治、先鋒必、復(fù)達欣等治療，療效欠佳 體檢：神志清楚，T 39.6℃ ，貧血貌，鞏膜無黃染，可見肝掌右下肺濕啰音，肝區(qū)叩痛（＋），移動性濁音（＋），雙下肢輕度浮腫,,入院后，查胸片，兩肺紋理增多，B超示慢肝，肝囊腫，盆腔中度積液，腹部CT示肝臟多發(fā)囊腫，左膈下輕度不規(guī)則強化，左膈下間隙膿腫形成。腹水常規(guī)：細胞數(shù)1500×106/L，腹水培養(yǎng)無細菌生長血常規(guī):白細胞12.46× 1