糖尿病急診的診治

1、糖尿?。―M）為一常見(jiàn)的內(nèi)分泌--代謝性疾病，近10年來(lái)該病發(fā)病人數(shù)明顯增多，且預(yù)計(jì)今后還可能不斷增加。DM的危害在于它的急、慢性并發(fā)癥，其中糖尿病的急性并發(fā)癥以急危重的臨床過(guò)程出現(xiàn)，如若處理不當(dāng)，容易危及性命。,糖尿病急癥包括,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolar nondetotic，HONK）糖尿病乳酸性乳中毒（Lacticacidosi

2、s，LA）,定義：,DKA：是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不足明顯加重，升糖激素不適當(dāng)升高，造成糖、蛋白質(zhì)、脂肪以至水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)而導(dǎo)致的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等癥候群。,HONK：好發(fā)于中、老年糖尿病人。其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯酮癥酸中毒，患者常有意識(shí)障礙或昏迷。,LA：乳酸是糖代謝的中間產(chǎn)物，肝臟可以氧化利用，血乳酸濃度不超過(guò)1.8mmol/L，糖尿

3、病時(shí)如果各種原因引起血糖過(guò)高、脫水、組織缺氧、丙酮酸氧化障礙、乳酸生成過(guò)多，則發(fā)生乳酸酸中毒。給上述幾種并發(fā)癥取下的定義，把它們的情況分別鎖定在相應(yīng)位置上，有助于提高臨床鑒別的能力。,病 因,DM發(fā)生急性并發(fā)癥的病理生理基礎(chǔ)是由于胰島素嚴(yán)重缺乏，血糖顯著升高。因此一切凡能導(dǎo)致胰島素耗竭的誘因都可誘發(fā)。然而某些特殊的誘因則導(dǎo)致不同表現(xiàn)的糖尿病急診，歸納起來(lái)有以下幾點(diǎn)：,1.飲食控制不佳和急性感染或外傷、手術(shù)、精神刺激等種

4、種應(yīng)激狀態(tài)均可引起糖尿病急性并發(fā)癥；2.老年DM癥攝水不足，失水過(guò)多和服用諸如利尿劑、糖皮質(zhì)激素或苯妥英納、心得安、冬眼靈、甲氰咪胍等等，使得機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗，脫水加重，血糖明顯升高者，容易發(fā)生HONK。,3.高齡DM病患者并心、肝、肺等重要臟器疾病，造成或加重組織器官血液灌注不良導(dǎo)致低氧血癥和乳酸堆積；或者大量服用雙胍類藥物使患者體內(nèi)無(wú)氧酵解增加糖原異生和肝臟、肌肉組織攝職、氧化乳酸作用受抑，則容易發(fā)生乳酸酸中毒。,此外，乳酸酸

5、中毒也可繼發(fā)于DKA 和HONK。4.接受藥物治療，其藥量過(guò)大，飲食攝入不足或消耗多者，則應(yīng)想到低血糖癥。,病 理 生 理,（一）DKA的發(fā)病中，目前的“雙激素病”的學(xué)說(shuō)受到普遍關(guān)注，認(rèn)為DKA時(shí)除了因?yàn)橐葝u素嚴(yán)重缺乏外，如胰升糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素等對(duì)抗胰島素的升糖激素增多有關(guān)，其中胰高糖素作用最強(qiáng)。,由于DM的激素異常，患者體內(nèi)糖原合成與糖的利用率降低，糖原分解及糖異生增加，血糖顯著升高；同時(shí)存在著脂肪代謝紊亂

6、，即脂肪酸明顯增多，最終發(fā)生高血糖、酮癥酸中毒、脫水和電解質(zhì)紊亂。圖1,酮體是脂肪氧化不完全產(chǎn)物，包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮。乙酰乙酸酸性最強(qiáng)；β-羥丁酸最多，占酮體70%。正常人血酮＜10mg/dl（酮癥酸中毒時(shí)可升高50~100倍），尿酮陰性。,HONK的基本病因,DM患者由于胰島素缺乏或相對(duì)不足時(shí)，在各種誘因作用下，嚴(yán)重高血糖引起滲透性利尿致使大量水、電解質(zhì)丟失，最終發(fā)生高血糖、脫水、血漿滲透逐漸升高。見(jiàn)圖2,H

7、ONK、DKA二者同是糖尿病急性并發(fā)癥?；颊呔嬖诟哐恰⒚撍筒煌潭鹊乃?、電解質(zhì)失調(diào)，然而典型的HONK和DKA其臨床表現(xiàn)卻有所不同，造成二者之間的差異的機(jī)理還不十分清楚，認(rèn)為可能：,1.HONK時(shí)INS分泌相對(duì)較多，可以抑制脂肪分解及酮體生成，但可能受體阻止其它誘因造成高血糖；但也有人發(fā)現(xiàn)二者間INS質(zhì)有顯著差異；2.HONK時(shí)，血中生長(zhǎng)激素，兒茶酚胺水平低于DKA，因?yàn)樾姓芾砑に貎翰杷岚酚懈鼜?qiáng)地分解脂肪和生酮作用；,3

8、.HONK多為中、老年糖尿病患者體內(nèi)水儲(chǔ)備較年輕人不足，加上腎功能差，溫中粒不敏感等，使得HONK患者脫水明顯，脫水狀態(tài)下不利酮體生成；4.HONK患者可能存有肝生酮功能障礙和可能有腎臟病變存在腎排糖能力降低；5.嚴(yán)重高血糖可能與酮體生成有拮抗作用。,上述解釋，目前尚有不同看法，值得強(qiáng)調(diào)的是，大量臨床資料表明，HONK、DKA并非兩種截然不同疾病，在典型的HONK和典型的DKA之間有各種中間類型，形成一個(gè)速讀譜，典型的HONK、DK

9、A只是連續(xù)譜的兩個(gè)極端。,LA的病生基礎(chǔ)包括：,1.糖尿病患者常有丙酮酸氧化障礙，乳酸代謝缺陷，因此平時(shí)可存在高乳酸血癥，如發(fā)生乳酸酸中毒，糾正較困難；2.某些誘因，如感染膿毒血癥，可因乳酸堆積發(fā)生，而DKA和HNOK也可造成乳酸堆積誘發(fā)乳酸酸中毒；3.DM患者合并心、肝、腎疾病，即對(duì)乳酸代謝、轉(zhuǎn)化不利，又能造成組織器官血液灌注不良，低氧血癥，糖化血紅蛋白升高，血紅蛋白攜氧能力下降，更易造成局部缺氧。,診 斷,糖尿病急診的診斷并不

10、困難，凡對(duì)原因不明的脫水、酸中毒、休克、意識(shí)障礙應(yīng)警惕本癥，并測(cè)定其血糖、血酮、尿酮、血漿乳酸、血PH、CO2-CP、電解質(zhì)、血漿滲透壓等，幫助確診。,糖尿病的三大急性并發(fā)癥和低血糖癥均可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙，應(yīng)注意其余全身性疾病，各種中毒、顱內(nèi)病變等種種原因引起的昏迷鑒別。而DKA、HONK、LA三者之間，無(wú)論其原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等都存有不同差異，應(yīng)很好鑒別。見(jiàn)表3,DKA、HONK臨床多見(jiàn)，而LA則較為罕見(jiàn)，

11、在此特別提出糖尿病患者、血糖不甚高，沒(méi)有顯著酮癥的酸中毒PH＜7.35，血硫酸氧＜mmol/L，血乳酸＞1.8mmol/L者為乳酸酸中毒。,治 療,目前認(rèn)為從宏觀的角度應(yīng)做到對(duì)于DKA、HONA、LA等三大并發(fā)癥的治療：1.及時(shí)補(bǔ)充丟失的水份和電解質(zhì)；2.應(yīng)用胰島素治療，盡快糾正機(jī)體由于胰島素不足或缺乏引起的代謝紊亂，以調(diào)整脂肪細(xì)胞和肝細(xì)胞的代謝狀態(tài)；,3.積極尋找并去除各種誘因；4.重建正常的生理過(guò)程，充分認(rèn)識(shí)和不斷

12、調(diào)整治療方法，密切觀察病情發(fā)展變化直至病情穩(wěn)定。,具體措施包括：,（一）補(bǔ)液：患者可能均存有不同程度脫水，且往往是重度脫水，失份丟失可達(dá)體重10%左右。重度脫水造成灌注不良，胰島素不能進(jìn)入組織間隙中發(fā)揮其生理效應(yīng)。補(bǔ)液是保證足夠心排出量和足夠的腎血流量的一項(xiàng)關(guān)鍵性的搶救措施。,1.補(bǔ)液種類：,包括生理鹽水、低滲鹽水或低滲葡萄糖、右旋糖酐、全血或血漿、5%葡萄糖鹽水等，一般應(yīng)補(bǔ)充足量生理鹽水（滲透壓為308mmol/L）應(yīng)有效地補(bǔ)充血容

13、量，降低血漿滲透壓，糾正休克、改善腎循環(huán)和降低血糖。但大量使用血Na+、血Cl-升高對(duì)HONK患者不利；,,低滲鹽水和2.5%GS(滲透壓分別為154和139mmol/L），能迅速有效地降低血漿滲透壓，糾正細(xì)胞內(nèi)脫水，特別適用血納濃度過(guò)高者（血Na+＞155），然而輸入低滲溶液過(guò)多、過(guò)快可因血漿滲透壓下降過(guò)速，又不能有效地維持血容量，甚至可引起溶血、腦水腫和延遲休克糾正；全血、血漿及右旋糖酐：用于明顯低血壓（收縮壓＜10.7kpa80m

14、mHg)或休克者，右旋糖酐可能引起心衰、肺水腫、腎衰，因此，心腎疾病和嚴(yán)重脫水者慎用。,,2.補(bǔ)液量和補(bǔ)液方法：多數(shù)人主張補(bǔ)液開(kāi)始速度較快，在2小時(shí)內(nèi)輸入1~2升，較快補(bǔ)足血容量改善腎和外周循環(huán)，以及根據(jù)血壓、心率、尿量、末稍循環(huán)狀態(tài)、血納血糖、血漿滲透壓情況決定輸液量和速度，在6小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)給1/L，8~24小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)給0.5L直至體液補(bǔ)足。第1天補(bǔ)液總量達(dá)4~8L。老年病人或伴有心肺機(jī)能不全者，補(bǔ)液應(yīng)該小心謹(jǐn)慎，最好有中心靜

15、脈壓監(jiān)測(cè)補(bǔ)液。,,乳酸性酸中毒補(bǔ)液擴(kuò)容主要在于擴(kuò)容改善組織灌注糾正休克和利尿排酸，是該癥重要治療手段之一，液體可用生理鹽水、5%GS、全血等，避免使用含乳酸制劑。,,（二）胰島素：目前采用小劑量胰島素治療，此法靈活、簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)有效、血糖下降平穩(wěn)，發(fā)生低血糖、低血鉀等反亢也較小，給藥途徑包括肌注和靜脈點(diǎn)滴法，前者可先RI20u，以及每4~6h肌肉4~6u直至血糖下降至140mmol/L。,,本院則多采用普通胰島素小劑量（4~6u/每小

16、時(shí)）持續(xù)靜脈滴入，效果滿意。其理論基礎(chǔ)有：A.正?？辗葝u素為5~20mu/L與后升高5~10倍，達(dá)50~100mu/L，如果靜滴胰島素1u/L，血濃度可達(dá)10mu/L，5u/L時(shí)血LNS則達(dá)到100mu/L，已是正常人最高水平，一般來(lái)說(shuō)肝內(nèi)INS濃度比血漿LNS濃度高2~3倍；B.現(xiàn)已知血LNS濃度為10mu/L時(shí)能抑制肝糖原分解，20mu/L時(shí)能抑制糖原異生，30mu/L時(shí)可抑制脂肪分解，達(dá)50~60mu/L時(shí)能促進(jìn)肌肉和脂肪組織

17、對(duì)惜糖攝取和利用；若達(dá)120mu/L則是抑制。,,酮體生成的最高水平，使用4~6u/每小時(shí)的胰島素濃度還有利促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不易發(fā)生低血鉀；C.正常人胰島素的生理分泌量約為50u/天，小劑量胰島素靜滴每天胰島素的用量約50~60u/天，非常符合生理狀態(tài)，此外人胰島素半衰期短僅4~8分，持續(xù)給藥有助胰島素濃度保護(hù)在衡空狀態(tài)，間歇給藥其胰島素濃度波動(dòng)大，易發(fā)生低血糖。,,使用小劑INS治療后，血糖下降不理想（達(dá)不到2.78~4.56m

18、mol/L/h者，可適當(dāng)加大胰島素濃度。當(dāng)患者血糖下降到≤13.9mmol/L可將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水。胰島素與葡萄糖比例約為1：2~4，使血糖作標(biāo)在11.1~13.9mmol/L，直至酮癥轉(zhuǎn)陰。,,（三）糾正電解質(zhì)紊亂無(wú)論HONK、DKA都存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，尤以鉀納丟失明顯。氯、納丟失可通過(guò)補(bǔ)充生理鹽水實(shí)現(xiàn)，因此補(bǔ)充電解質(zhì)主要是補(bǔ)K，補(bǔ)K時(shí)機(jī)掌握尤為重要，治療前有高血鉀者應(yīng)在被液和使用胰島素2~4小時(shí)后再補(bǔ)；治療前血鉀水

19、平低者測(cè)應(yīng)與INS補(bǔ)液同前補(bǔ)給，,,頭2~4小時(shí)給鉀13~20mmol/L（氯化鉀1.0~1.5克），國(guó)外主張用磷酸鉀、醋酸鉀以防止高血氯。補(bǔ)鉀量按血鉀＞5mmol/L，4~5mmol/L,3~4mmol/L及3＜mmol/L時(shí)分別給0、10、20及30mmol/L（亦0.08克、1.5克、2.2克），補(bǔ)鉀應(yīng)結(jié)合尿量、血鉀濃度調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度，并應(yīng)注意血鉀、心電圖監(jiān)測(cè)。無(wú)尿、少尿補(bǔ)鉀更應(yīng)警惕高血鉀發(fā)生。,,四、補(bǔ)LA對(duì)機(jī)體損害嚴(yán)重，必

20、須及時(shí)有效糾正酸中毒，硫酸氧納最常用，二氯醋酸（DCA）既能糾正乳酸性乳中毒，又是一種很強(qiáng)的丙酮酸脫羥酶激動(dòng)劑，具有迅速增強(qiáng)乳酸代謝，抑制乳酸生成的作用。,,對(duì)于DKA患者是否應(yīng)用碳酸氯鈉的問(wèn)題尚在探索，酸中毒對(duì)心肺功能不利，可因心肌收縮力降低和外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血壓、低體溫和胰島素敏感性降低等待，當(dāng)血PH＜7.1時(shí)甚至能抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，補(bǔ)齡可預(yù)防循環(huán)、呼吸衰竭。然而不恰當(dāng)?shù)厥褂锰妓嵫跫{衍生的CO2彌入細(xì)胞內(nèi)可引起細(xì)胞內(nèi)

21、PH矛盾性降低；使用碳酸氧納后血PH迅速上升，氧離解曲彌左移，因氧化血紅旦白結(jié)合牢固而加重組織缺氧；碳酸氧納還可使機(jī)體納負(fù)荷過(guò)高，高滲狀態(tài)和容易發(fā)生嚴(yán)重低血鉀；此外，過(guò)快補(bǔ)齡后CO2迅速進(jìn)入血腦屏障，HCO3-則不能較快進(jìn)入，結(jié)果容易引起腦脊液PH反常性降低而誘發(fā)腦水腫，所以補(bǔ)齡應(yīng)該慎重。,,現(xiàn)主張，血PH＜7.1或HCO3-＜5mmol/L（CO2-CP＜15，容積%）時(shí)補(bǔ)給NaHCO3，50mmol/L，（約50%NaHCO384c

22、c），用注射用水稀釋至等滲（1.25%）溶液，快速靜脈滴注。酸中毒達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，患者又無(wú)明顯酸中毒大呼吸，可暫不補(bǔ)齡，待代謝紊亂糾正過(guò)程中，此代謝性酸中毒也許會(huì)同時(shí)得到改善和糾正。,,五、其它措施：1.去除誘因：感染是本癥最常見(jiàn)的誘因，亦可繼發(fā)于本癥，故應(yīng)選用敏感抗菌素治療，除此之外，諸如腦血管意外、顱內(nèi)手術(shù)、急腹癥利尿劑治療，嚴(yán)重腎疾病等等都可作為本癥誘因，應(yīng)加以重視。,,2.并發(fā)癥：糖尿病急癥可以誘發(fā)休克腦水腫、心功能不全、心律失

23、常、腎功能不全、急性腎糖張等多器官損傷。DM急診中HONK、LA死亡率較高，近期資料顯示二者死亡率高達(dá)50%左右，其死亡率高的因素除這些患者多數(shù)年老體弱外，病后還合并多器官功能衰竭等因素，因此如果我們能對(duì)本癥給予平時(shí)診斷，并對(duì)其可能發(fā)生的各種并發(fā)癥采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，能大大降低其病死亡率?.肝素治療：HONK可以并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（Dic）應(yīng)該給予肝素治療，老年的DKA或HONK特別治療過(guò)程中發(fā)生血栓形成活血栓栓塞的危險(xiǎn)性較高，如無(wú)使用

24、肝素禁忌，有人主張給予肝素5000u皮下注射，Q8H。,,4.血液凈化療法：乳酸性酸中毒，特別是降糖靈引起的乳酸性酸中毒，采用不含乳酸根的透析液進(jìn)行透析療法既能增加乳酸排出，又利清除引起乳酸性中毒的藥物。,肝β-氧化,葡萄糖→丙酮酸→ 草酰乙酸,脂肪酸→乙酰輔酶A,INS,乙酰乙酸（強(qiáng)酸）,檸檬酸→三羧酸循環(huán) (TCA),丙酮 （量最少，弱酸）,β羥丁酸（強(qiáng)酸，量多占70%）,,,,,