糖尿病急癥

1、糖尿病急癥,diabetes mellitus,11月14日聯(lián)合國糖尿病日 主題 糖尿病的教育與預(yù)防 口號 認(rèn)識糖尿病， 我們在行動發(fā)病率不斷上升，且年輕化，尤其青少年，兒童患者急劇上升。呈低齡化趨勢。,糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管病、癌癥之后的威脅人類的第三大非傳染性疾病，為常見多發(fā)病，給社會和經(jīng)濟帶來沉重的負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題。 世界現(xiàn)有2

2、.85億患者（20年前3000萬），中國4320萬(最新調(diào)查城市人口中糖尿病發(fā)病率9.7%,由此推斷9240萬)，其中兒童青少年10萬，居世界第二，印度第一。北京100萬。全球每10秒就有1位糖尿病患者死于并發(fā)癥。,發(fā)病率 世界現(xiàn)有1.5億患者，成為全球流行病。 WHO最新一份報告稱，到2025年，世界糖尿病患者將增到3億，增幅達(dá) 122%。 第一 印度 第二中國3千萬

3、 第三美國 (前年),概 述,糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)，脂肪代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼，腎，神經(jīng)，心臟，血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒，高滲性昏迷等。本病使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮

4、短，病死率增高，故應(yīng)積極防治。,病因 ： 尚未完全闡明。糖尿病不是單一病因所致的疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥。發(fā)病與遺傳，自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。從胰腺的胰島B細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整體過程中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。,WHO認(rèn)為：世界人口過快增長及老齡化、肥胖癥患者不斷增加，飲食習(xí)慣不科學(xué)和缺乏運動(生活方式越來越靜止，不合理

5、的飲食結(jié)構(gòu)造成能量過剩是誘發(fā)因素的根源)是DM患者急劇增長的主要原因。吃動平衡，健康一輩子，合理膳食，遠(yuǎn)離糖尿病 2型糖尿?。═2DM）的發(fā)病正趨向低齡化尤其在發(fā)展中國家，近年發(fā)現(xiàn)T2DM在兒童中的發(fā)病率升高。 報告推測：今后20年內(nèi)DM蔓延較快的國家有巴基斯坦、印度尼西亞、瑞士、墨西哥、巴西、埃及、日本等。,患病率：美國 6%； 歐洲 2-3% 我國 1971年 上海 1.01 %

6、 1981年  全國 0.67 %北京 1.14 %1994-1995年 全國2.5%，4320萬患者，占世界第二位。有關(guān)因素：經(jīng)濟、營養(yǎng)、運動，并與年齡及超重正相關(guān)危險因子：高齡、肥胖、活動量下降、高熱量飲食。糖尿病的研究已進(jìn)入醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域治療 ，飲食控制，運動療法，血糖監(jiān)測，藥物治療，和糖尿病教育。,糖尿病急性代謝紊亂,— 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）— 非酮癥高滲性糖尿病昏迷 —

7、 糖尿病乳酸性酸中毒 — 低血糖癥 — 胰島素瘤,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,本病為急性糖尿病代謝紊亂綜合癥中最多見的一種，也在內(nèi)分泌急癥中最常見。 其基本的病理生理變化是嚴(yán)重的高血糖、高尿糖、酮血癥、酮尿癥、水電解質(zhì)代謝紊亂、酸中毒及由此引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如休克、腎功能衰竭等，死亡率高達(dá)10%以上。,一、 發(fā)病機制 ┌————————— 胰島素缺乏 ——————┐

8、︱ 胰升血糖素、皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長激素分泌↑ ︱ ↓ ↓ ↓脂肪分解加速 細(xì)胞攝取利用葡萄糖↓ 蛋白質(zhì)分解加速游離脂肪酸釋放↑ 肝糖原分解↑ 氨基酸由細(xì)胞釋放↑ ↓ ↓ ↓肝內(nèi)游離

9、脂肪酸↑ → 高血糖 ← 肝內(nèi)氨基↑（糖原異生） 糖原異生↑ ↓ ↓β氧化產(chǎn)生酮體↑ 滲透利尿 細(xì)胞脫水血容量↓ ↓

10、 ↓酮中毒 ← 腎臟損害 ← 低血壓休克,二、 病理與臨床表現(xiàn)1．高血糖：一般在300-600MG/DL，細(xì)胞外高滲，細(xì)胞內(nèi)脫水。滲透性利尿，出現(xiàn)高尿糖，患者口渴，多飲多尿，一般糖尿病癥狀加重。2．酸中毒 糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮），當(dāng)酮體生成量劇增，超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱酮血癥，尿酮體排

11、出增多稱為酮尿，,臨床上統(tǒng)稱為酮癥（血PH值正常，是代償性酸中毒）。乙酰乙酸、β-羥丁酸為較強的有機酸，大量消耗體內(nèi)儲備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮體繼續(xù)升高，超過機體的處理能力，則發(fā)生代謝性酸中毒（血PH值下降，是失代償性酸中毒，稱為酮中毒）。丙酮從呼吸道排出有爛蘋果味。病人表現(xiàn)鈉差、惡心、嘔吐、頭痛、深大呼吸，嗜睡、煩躁、腹痛（酮癥性）。,3 .嚴(yán)重失水①高血糖滲透性利尿，大量酮體從腎，肺排出帶走大量水分。 ②蛋白、脂肪分解加

12、速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重水丟失。 ③厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀， 嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚彈性差。粘膜干燥，眼壓↓、血壓↓血鈉 鉀 氯可↓ 。,4 電解質(zhì)平衡紊亂 滲透性利尿使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失。5 酸中毒 失鉀 酸中毒使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出至細(xì)胞外，經(jīng)腎小管與氫離子競爭排出使失鉀 更明顯，因失水甚于失鹽，血液濃縮，故治療前血鉀濃度可正?；蚱?，隨著治療進(jìn)程，補充血容量、應(yīng)用

13、胰島素、糾正酸中毒后，可發(fā)生嚴(yán)重低血鉀，有發(fā)生心律失常的危險。,6．周圍循環(huán)衰竭，腎功能衰竭， 嚴(yán)重失水，血容量減少，加上酸中毒引起的微循環(huán)障礙，若未能及時糾正，最終可導(dǎo)致低血容量性休克，血壓下降，腎灌注量的減少，引起少尿或無尿，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭。 血BUN↑、Cr↑、蛋白尿、管型尿、血白細(xì)胞↑、血淀粉酶↑、腹痛。,7．紅細(xì)胞攜氧系統(tǒng)失常，紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)?？捎裳蹼x曲線來反映。血氧離曲線受

14、pH、二氧化碳分壓等因素影響，酸中毒時，低pH值使血紅蛋白和氧的親和力降低, 血氧離曲線右移，以利于向組織供氧（直接作用）。另一方面，酸中毒時，2，3-DPG↓，使血紅蛋白和氧的親和力增加，血氧離曲線左移（間接作用）。通常直接作用大于間接作用，但間接作用較慢而持久。,8．中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：在嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升高、腦細(xì)胞缺氧等多種因素綜合作用下，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)不同程度的意識障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍，以至昏迷，后期

15、可發(fā)生腦水腫。,多數(shù)患者在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿、煩渴、多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退惡心嘔吐,常伴頭痛嗜睡煩燥呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降，至晚期時各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡，以至昏迷。感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋。少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，部分患者以DKA為首發(fā)表現(xiàn)而就醫(yī)，易誤診。,三、實驗室檢查1/ 尿糖、尿酮體

16、2/ 血糖16.7—33.3mmol/L(300— 600mg/dl), 有時可達(dá) 55.5mmol/L(1000mg/dl)以上。3/ 血氣分析 pH<7.35，PaCO2降低，4/ 電解質(zhì)5/ BUN,Cr,血淀粉酶，血漿滲透壓，白 細(xì)胞。,四、 誘因 任何引起RI絕對、相對缺乏的原因：急性感染、飲食不當(dāng)、RI不足或中斷、內(nèi)外應(yīng)激、創(chuàng)傷，手術(shù)，妊娠分娩

17、、RI產(chǎn)生抗體等.,五、 診斷 1．有糖尿病史者：誘因，臨床表現(xiàn)，實驗室檢查可診斷。2．部分糖尿病患者因酮中毒而首次就診，應(yīng)詳細(xì)追問病史，近期癥狀，全面體檢，做有關(guān)檢查，防止誤診。,六、 鑒別診斷1．與其他糖尿病急性代謝紊亂、高滲性非酮癥昏迷、乳酸性酸中毒昏迷及低血糖昏迷鑒別。2．合并其他引起中樞神經(jīng)障礙的疾病，如腦血管病，尿毒癥等的鑒別。七、 治療1．糖尿病酮癥①可靜脈輸液，補充RI糾正；②可皮下注射適量RI加少量

18、口服液糾正；,2．糖尿病酮癥酸中毒 輸液是搶救DKA首要的極其關(guān)鍵的措施：①  補液：—先快后慢；先鹽后糖； 總量10%體重 A．0.9%鹽水，頭2小時內(nèi)1000-2000ml（或2000-4000ml），第3小時-第6小時1000-2000ml；一日內(nèi)總量4-5升，重者達(dá)6-8升； B．5%葡萄糖，血糖降至≤13.9mmol/L（250mg±50mg/dl）時給予，防止低血糖、腦

19、水腫，并提供能量。,② 補充RI——小計量法，0.1 U/Kg/h RI泵治療：與補液同時進(jìn)行，先可酌情小壺，首次負(fù)荷量（沖擊量）10-20U。輸含糖液體時按3-4g GS，加一個單位RI給予。③ 糾正酸中毒——有限地補充堿性液體 由于本癥酸中毒是由于酸性代謝產(chǎn)物酮體產(chǎn)生過多和體內(nèi)滯留所造成，所以給予足夠量RI后抑制了酮體的生成，補足血容量，尿量增多后可自然糾正酸中毒。輕癥酸中毒不予補堿。,重癥酸中毒： 血PH＜7

20、.1，HCO3 ＜5mmol/L， CO2CP＜4.5-6.7mmol/L（20VOL%）時給 予5%NaHCO3，可按5ml/Kg提高CO2CP 10VOL%計算。第一次不多于84ml。可 用注射用水稀釋至1.25%的等滲液。,④ 補鉀——見尿補鉀 治療前血鉀低或正常時，如尿量≥40ml/h，可開始補鉀。治療前血鉀高及尿量＜40ml/h，暫緩補鉀。每4小時復(fù)查一次電解質(zhì)，結(jié)合血鉀水平與尿量調(diào)整補鉀量與速度

21、。神志清楚后再口服補鉀幾天。⑤ 處理誘發(fā)病及并發(fā)癥 腎衰，感染，休克，心衰，腦水腫，PO2≤80mmrg 吸氧,(糖尿病酮癥酸中毒的治療)1．輸液：輸液是搶救DKA首要的極其關(guān)鍵的措施，病人常有重度失水，可達(dá)體重的10％以上，只有在有效組織灌注改善恢復(fù)后，RI的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮，再者單純注射RI而 無足夠的液體可進(jìn)一步將細(xì)胞外液移至細(xì)胞內(nèi)，組織灌注更顯不足。 通常使用生理鹽水，補液總量按原體重的10％估計。

22、如無心力衰竭，開始補液速度應(yīng)較快。,① 頭2小時輸入1000-2000ml，以便較快 補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。 以后根據(jù) BP、HR、每小時尿量、 末 梢循環(huán)情況及必要時根據(jù)CVP(中心靜 脈壓)，決定輸液量和速度。 ②從第3小時至第6小時，約1000-2000m1,第一個24h，輸液總量4000-5000ml， 嚴(yán)重者達(dá)6000-8000ml，如治療前已有 低BP或休克，快速補液不

23、能有效升高 血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采用其他抗 休克措施，對老年人或伴有心臟病、 心力衰竭病人，應(yīng)在CVP監(jiān)護(hù)下調(diào)節(jié)輸 液速度及輸液量。,2．RI治療：大量基礎(chǔ)研究和臨床實踐表 明，小劑量(速效) RI 治療方案 (0.1u／h／Kg)有簡便、有效、安全、 較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等 優(yōu)點。且血清RI濃度可恒定達(dá)到100- 200uu／ml。這一血清RI濃度已有抑 制脂肪分解，酮體

24、生成的最大效應(yīng)， 且有相當(dāng)強的降低血糖效應(yīng)，而促進(jìn) K+離子運轉(zhuǎn)的作用較弱。,①將速效RI加入輸液中 持續(xù)靜脈滴注 間歇靜脈注射 間歇肌 肉注射，以上三種方法均可使用。②首次負(fù)荷量10-20u RI靜脈注射③血糖下降速度一般為每小時3.9- 6.1mmol／L(70-110mg／d1)④如開始治療2h血糖無肯定下降，提示病人對RI的敏感性降低，RI劑量應(yīng)加倍。在輸液及RI治療過程需每1—2小時

25、檢測血糖K+、Na+、尿糖、酮體等，,⑤當(dāng)血糖<13.9mmol／L(250mg／d1)改輸 5％G+RI(RI按每3-4g糖加1u RI計算)⑥如治療前血鈉偏高，RI劑量可相對加 大些，以避免因血糖下降緩慢致輸注 氯化鈉時間過長，增加鈉和氯的入量。 但血糖下降速度不宜過快， 以6.1mmol／L為宜⑦尿酮體消失后，根據(jù)病人尿糖、血糖、進(jìn)食情況調(diào)節(jié)RI量或改為每4-6h皮下注射 RI 1次，然后逐漸恢

26、復(fù)平時治療。),非酮癥高滲性糖尿病昏迷(hyporosmolar nonketotic diabetic coma)，但并非所有都昏迷，也稱高血糖脫水綜合癥。死亡率：國外42—70％，國內(nèi)50—70％，我科62．2％；漏診率：國內(nèi)40％，我科4.4％。,多見于50-70歲老年患者，約1／2—1／3病例無糖尿病史，死亡率40％，特點為三高現(xiàn)象：高血糖、高血鈉、高滲透壓，無明顯酮癥酸中毒。病人常有不同程度的意識障礙,一、誘因1．一些

27、內(nèi)科、神經(jīng)科疾病時，體液丟失 多，補入少，2．服用含糖飲料或輸大量葡萄糖液，3．應(yīng)激或藥物影響內(nèi)源RI效應(yīng)。,二、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查1．諸種誘因使血糖升高，因90％患者伴腎病變，腎糖閾升高或脫水使腎功下降，排糖能力下降，病人可血糖嚴(yán)重升高，一般>500-600mg／dl，也可達(dá)1000mg／dl，尿糖++++。2．由于體內(nèi)尚有一定量RI分泌可抑制酮體生成。體內(nèi)皮質(zhì)激素、生長激素、兒茶酚胺水平較酮癥酸中毒

28、時低。或是病人肝臟有生酮障礙，病人無明顯酮血癥，呼吸不深無酮體，尿酮體(一)或(±)。,3．老人口渴中樞遲鈍，即使脫水也不主動飲 水。高血糖導(dǎo)致明顯的滲透性利尿。病人尿 量>飲水量，嚴(yán)重脫水或休克時尿量不少。4．由于滲透性利尿，失水>失鹽，病人有高血 鈉，血容量下降，繼發(fā)醛固酮增多，病人有 可能低血鉀。5．脫水及老年人大腦供血不足，病人神經(jīng)癥狀突出，血漿滲透壓mOsm／L=2(Na+ + K+

29、)mEg／L + 血糖mg／l／18+BUN mg／dl／2.8 正常值：280-310mOsm／L,三、治療1．輸液糾正高滲與低血容量①先輸生理鹽水(滲透壓為294mOsm／L)， 等化驗結(jié)果回來后再計算滲透壓。②血壓低：血Na+ >155mZg／dl→ 0.45％ 鹽水→下降至<155mZg／dl →生理鹽水， 血Na+<155mZg／dl→(無論滲透壓高 低) →生理鹽水,血

30、壓正常： 血漿滲透壓>350mOsm／L →0．45％鹽水→下降至350mOsm／L→生理鹽水 血漿滲透壓<350mOsm／L→生理鹽水③低血壓尚可用血漿成全血500—1000ml 糾正，④血糖下降到250mg+50mg／dl時改用5％葡萄糖輸入，總輸入量8-12升，前4小時輸1／3，可一半皮下，一半靜脈，全量可在24h內(nèi)或2-3日內(nèi)輸完,2．補充RI：方法同酮癥酸中毒，血糖下 降速度較酮中毒快。

31、3．補充K+：同酮癥酸中毒4．糾正酸中毒： 部分病人可能乳酸過 多，糾正方法同酮癥酸中毒5．誘因及合并癥的治療 感染、腎衰、昏迷、血栓、DIC等,糖尿病乳酸性酸中毒 本癥主要見于NIDDM老年患者，他們往往有較嚴(yán)重的心血管、肺、腎病變。 在心排血量減少，血壓低和缺氧狀態(tài)下易發(fā)生。 糖尿病酮中毒和高滲性昏迷合并高乳酸血癥不少見，但乳酸性酸中毒不多見。,一、病因及發(fā)病機理1．乳酸代謝 乳酸在葡萄

32、糖無氧酵解時，由丙酮酸 烴乳酸脫氧酶(LDH)作用轉(zhuǎn)化形成 LDH 丙酮酸 + NADH + H+ — 乳酸 + NAD+ 糖異生,在組織缺氧或細(xì)胞呼吸抑制時，線粒體不能把組織代謝中所產(chǎn)生的NADH氧化成NAD，ATP／ADP系統(tǒng)中高能磷酸減少，細(xì)胞液中NAD+減少，導(dǎo)致上述反應(yīng)向乳酸方向進(jìn)行，此外NAD+缺乏和ATP減少抑制糖原異生作用

33、，又刺激糖酵解以補充體內(nèi)ATP的需要，因而加速乳酸的過多形成。 機體所有組織都有產(chǎn)生乳酸的能力，乳酸主要在肝腎通過糖原異生作用轉(zhuǎn)化利用。正常人體細(xì)胞外液中乳酸濃度經(jīng)常維持在lmmol／L左右?；A(chǔ)情況下,乳酸產(chǎn)生量約為15—20mmol／L日。骨骼劇烈運動時，乳酸產(chǎn)生迅速增加，甚至大于基礎(chǔ)值10倍以上。此時肝腎組織對乳酸的糖原異生作用加強，一半以上乳酸再合成葡萄糖，其余乳酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)，代謝C02和H20。在清除乳酸時，消耗等克

34、分子H+。肝臟攝取和轉(zhuǎn)化乳酸能力為0．57mmol／Kg·h，每小時消耗H+相當(dāng)于腎臟每日分泌總酸量。,因此肝臟喪失攝取和轉(zhuǎn)化乳酸能力時，H+就會迅速在肝內(nèi)蓄積。幾個小時內(nèi)即可發(fā)生代謝性酸中毒。如同時伴有乳酸生成過多，這種酸中毒過程就會發(fā)展得更快。由于肝臟對乳酸和H+代謝有巨大能力，其對人體酸堿平衡調(diào)節(jié)的能力比腎臟更大，因此肝臟在人體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)中起著重要的作用。,2．糖尿病乳酸性酸中毒①  組織灌注障礙和／或血

35、氧飽和度低糖尿病病人因大、小微血管病變，組織灌注減少，血小板聚集力上升,血流淤滯,紅細(xì)胞2,3—二磷酸甘油酸上升，糖化血紅蛋白上升，氧釋放下降,于感染低血壓壓各種原因的休克、心功能不全時，組織缺氧更為突出。這種組織缺氧可以兩種方式影響肝臟對乳酸的作用：其一：外周組織代謝產(chǎn)物乳酸進(jìn)入肝臟的數(shù)量減少其二：缺血、缺氧可導(dǎo)致肝臟大量產(chǎn)生乳酸,②藥物降糖靈 雙胍類阻斷線粒體內(nèi)電子轉(zhuǎn)移和氧化磷酸化，降低ATP合成和ATP／ADP比率，改

36、變細(xì) 胞氧化還原反應(yīng)，生成過量的NADH，抑制丙酮酸羥化酶活性，減低糖原異生作用而導(dǎo)致乳酸積聚。③肝腎功能障礙 乳酸在肝腎的糖原異生轉(zhuǎn)化利用障礙及降糖靈在腎臟排泄減少。,二、臨床表現(xiàn)1.誘因的表現(xiàn)：感染、低血壓、各種原 因的休克、心肝腎功能不全、酮癥酸 中毒、高滲性昏迷等2.酸中毒表現(xiàn)：深快呼吸、胃腸道癥狀、 意識模糊、嚴(yán)重者DIC、呼吸循環(huán)衰竭 死亡。,三、實驗室檢查：1．血乳酸濃度上升，乳酸正常值：

37、 l mmol／L，乳酸中毒時，乳酸濃度 >5mmol／L2．血PH： 10：14．陰離子間隙增加 aniogap=[ Na++K+]一[HC03+CI-] 正常值 8～16mEg／L 乳酸中毒時>25mEg／L,四、診斷： 病史、臨床表現(xiàn)、血乳酸測定或其他檢查。除外酮癥酸中毒及慢性腎功能不全。 乳酸 > 5mmol／L NaHC03 1

38、8mmol/L PH 13,五、治療1．去除誘因，控制感染，低血壓休克及心衰缺氧的糾正2．補充NAHC03動脈血PH7.0時 肝臟可清除乳酸 PH<7.20或HC03<10～12mmol／L，仍可用NaHC03指征，以期使PH和HC03達(dá)到此水平。不須再求提高，是為了避免腦脊液反常性酸化，加重組織缺氧。3．補充RI：抑制糖原分解，減少糖無氧酵解。,4．補充K+鹽：防止堿液及RI治療導(dǎo)致低

39、血K+5．靜脈注射H+受體美蘭可使NADH生成NAD，促使乳酸氧化成丙酮酸，從而降低乳酸濃度。6．雙氯醛酸(DCA)①可激活丙酮酸脫氫酶系活性，使丙酮酸和乳 酸進(jìn)一步氧化②阻止肝細(xì)胞乳酸和丙酮酸，減少血中乳酸濃 度。③ 增加乳酸性酸中毒病人心肌收縮力和心臟 排出量，改善組織灌注。,低血糖癥 本癥為血葡萄糖濃度低于正常的一種臨床現(xiàn)象。 成人血糖<2.8mmol／dl(50mg／d1)時可認(rèn)為血

40、糖過低。一、低血糖癥發(fā)病機理： 血糖是細(xì)胞特別是腦細(xì)胞的主要能量來源。腦細(xì)胞的能量完全來自血糖，利用率2mg／Kg·h，一半為大腦，即CNS每分鐘消耗G100mg，每小時6g，每天144g。,超過了肝臟的糖原儲備，需定時進(jìn)食補充。生理狀態(tài)下，血糖來源去路維持動態(tài)平衡，使血糖濃度相對穩(wěn)定于60～150mg／dl 來源 血 去路胃腸吸收 葡 合成肝、肌糖原肝糖原分解 萄

41、 轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅帷?氨基酸糖原異生 糖 分解為水、C02此過程受多種酶和神經(jīng)、激素的調(diào)節(jié)。,發(fā)病機理① 糖攝取嚴(yán)重不足或吸收不良，② 器官病變特別是肝病變，調(diào)節(jié)糖代謝 因素異常、糖代謝有關(guān)酶缺陷。③ 升糖激素不足可使血糖來源不足。使 血糖下降的激素或物質(zhì)過多、迷走神 經(jīng)興奮過度、組織耗能過多、可使血 糖去路過度。任何原因可

42、導(dǎo)致低血糖。,二、低血糖分類：(一)空腹低血糖—常出現(xiàn)在早餐前， (吸收后低血糖)1．內(nèi)分泌性① 胰島素分泌過多一 胰島B細(xì)胞瘤、癌、增生。②胰島素樣物質(zhì)一胰外腫瘤分泌③皮質(zhì)醇不足—垂體前葉功能減低，腎 上腺皮質(zhì)功能不足④生長激素不足一胰島A細(xì)胞計數(shù)低下,2．肝源性① 糖原積累癥：ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ…型 一肝糖原分解過程中酶缺乏② 半乳糖血癥：遺傳性果糖不耐受癥

43、 —糖原異生過程中的酶缺乏③ 肝細(xì)胞廣泛壞死： 肝癌后期、肝硬化伴功能衰竭,3．物質(zhì)供應(yīng)不足 ① 妊娠空腹低血糖 ② 嚴(yán)重營養(yǎng)不良4．其他：胰島素自身免疫性低血糖,(二)餐后低血糖(反應(yīng)性低血糖) 一常于餐后2-5小時發(fā)生。多由反應(yīng) 性胰島素分泌增多引起。1．特發(fā)性(功能性)低血糖2．早期糖尿病低血糖3．營養(yǎng)性低血糖一胃大部切除

44、，胃空腸 吻合術(shù)后4．亮氨酸不耐受低血糖,(三)誘導(dǎo)性低血糖1．降糖藥物2．其他藥物——心得安、水揚酸等3．乙醇過量,胰島素瘤,胰島素瘤又稱胰B細(xì)胞瘤。90％為腺瘤，其次為腺癌，再其次為彌漫性B細(xì)胞增生。 由于分泌胰島素或/和胰島素原過多，臨床上以反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖為特征。于1927年Graham首先描述。是空腹低血糖癥中最常見的原因。,腺瘤90％為單個，少數(shù)為多個，腫瘤絕大部分位于胰腺內(nèi)一

45、頭，體尾分布幾乎相等。異位者極少，以胃壁、十二指腸或空腸上段的腸壁多見，偶于美克爾憩室、膽管、肝、脾處，瘤體一般較小，平均直徑1～2mm，也可達(dá)15cm。血管豐富，有完整包膜，較正常胰腺組織堅韌。腺癌每有局部侵潤，多向肝及門脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4％胰島素瘤屬MEN-1，與垂體、甲狀旁腺、腎上腺及甲狀腺瘤構(gòu)成各種組合，以前三者多見，即內(nèi)分泌腫瘤綜合癥。,一、發(fā)病機理 正常入血糖下降時胰島素分泌減少或停止。胰島素瘤缺乏這種調(diào)節(jié)機制。雖然血

46、糖明顯降低，仍然自主分泌胰島素，使血液胰島素濃度過高或絕對值雖然正常，但與血糖濃度相比相對增高，抑制肝糖原分解，減少糖原異生，促進(jìn)肝、肌肉、脂肪利用葡萄糖，從而血糖下降出現(xiàn)臨床癥狀。,二、臨床表現(xiàn) 主要是低血糖癥狀群。常在饑餓或運動時出現(xiàn)。多于清晨空腹時發(fā)生，少數(shù)可于早餐后，起病緩慢，癥狀漸加重，發(fā)作漸頻繁，血糖下降較快則先出現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀，后發(fā)展為腦功能障礙。血糖下降緩慢則無明顯交感神經(jīng)癥狀，而且與低血糖程度、個體反應(yīng)性、耐受

47、性有關(guān)。,1．交感神經(jīng)興奮癥狀 為本病早期輕癥表現(xiàn)一軟弱無力、出汗、饑餓感、震顫、心悸、面色蒼白、眩暈、惡心等2．CNS紊亂癥狀 為本病較重的癥狀一表現(xiàn)神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、角弓反張、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、大小便失禁、反應(yīng)遲鈍、智力減退、定向障礙、視物模糊、復(fù)視、一過性偏癱、錐體束(+)、反射消失,3．精神失?，F(xiàn)象 輕者兩眼發(fā)宜、癡呆不語、吃飯不知饑飽、重者有明顯的精神病現(xiàn)象，如狂燥不安、性格變態(tài)、甚至幻聽、幻

48、視、妄想狂、自殺企圖等。4．多發(fā)性內(nèi)分泌瘤和卓一艾綜合癥5．其他癥狀 一些病人因常進(jìn)甜食防止和中止發(fā)作而肥胖。腺癌病人發(fā)展快，可肝臟轉(zhuǎn)移,三、實驗室診斷Whipple診斷本癥三聯(lián)癥①空腹或運動出現(xiàn)低血糖②低血糖時，血糖在2.8mmol／L， (<50mg／dl以下)③ 發(fā)作時靜脈注射葡萄糖，癥狀立刻 緩解,國內(nèi)補充：①勞累后也可突發(fā)低血糖，②不耐受禁食，③在良好健康狀態(tài)下發(fā)病,四、治

49、療1．低血糖發(fā)作時的治療 輕者： 口服糖水，吃糖果 重者： IV、 G 20--40g (50％G 40—80ml) 嚴(yán)重者：持久的低血糖繼以 5％-10％ G VI滴幾天,2．根本治療： 切除腫瘤，手術(shù)切除腫瘤為根本措施，手術(shù)未探到腫瘤若可能從胰尾—胰頭逐步分段切除。 每切除一小段同時監(jiān)測血糖，如血糖上升表示不能摸到的極小腫瘤已被切除。為避免不