常見血液病急癥處理

1、2024/3/1,1,常見血液病急癥處理,梅河口市新華醫(yī)院,醫(yī)療學(xué)術(shù)講座,2,一．粒細(xì)胞缺乏癥,（一）概念： 當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值小于0.5×109/L即為粒細(xì)胞缺乏癥，當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值小于0.1×109/L時(shí)則為嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏癥。,3,（二）診斷主要依據(jù),1．臨床表現(xiàn)：多合并感染，來勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展迅速，體溫多高達(dá)39℃以上，局部體征可不明顯。常見感染部位：上呼吸道、肺部、消化道、泌尿道、血液。,4,2．外周

2、血：,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L，而血紅蛋白及血小板多正?；驕p低。,5,3．骨髓象：,若骨髓粒系增生良好或低下及成熟障礙，前者提示粒細(xì)胞無效生成，破壞過多或分布異常，后者則說明粒細(xì)胞減少多系骨髓增生不良所致。,6,（三）主要處理措施,1．積極去除病因，避免再次應(yīng)用影響骨髓造血的藥物。 2．采取嚴(yán)格消毒隔離措施，加強(qiáng)護(hù)理，有條件進(jìn)住層流室，如無層流室，進(jìn)住單間病房，避免探視。 3．積極防治感染,

3、7,3．積極防治感染,（1）無感染者，可不用抗生素或以口服抗生素預(yù)防感染。 （2）對(duì)有感染患者盡早應(yīng)用抗生素治療，同時(shí)積極進(jìn)行血培養(yǎng)，口腔分泌物、痰、大便、小便培養(yǎng)，尋找病原菌以指導(dǎo)臨床用藥。應(yīng)用抗生素的原則是：早期、聯(lián)合、足量、廣譜。,8,常用的藥物聯(lián)合方案：,①頭孢菌素類（第二代、第三代）加氨基糖藥類。②頭孢菌素類（第二代、第三代）加氟喹諾酮類。③單用碳烯類；④頭孢菌素類（第三代）加糖肽類。⑤碳烯類加糖肽類。⑥根據(jù)藥

4、敏試驗(yàn)聯(lián)合用藥。,9,常用的第二代頭孢菌素：,頭孢呋辛（伏樂欣、西力欣）。頭孢替坦、頭孢西丁,10,常用的第三代頭孢菌素：,頭孢哌酮加酶抑制劑（舒普深、海舒必），頭孢他啶（夫達(dá)欣、凱復(fù)定），頭孢哌酮（先鋒必、達(dá)諾欣），頭孢曲松（羅氏芬、菌必治），頭孢塞肟（凱福?。?11,常用第四代頭孢：,頭孢吡肟（馬斯平）頭孢匹羅,12,常用氨基糖甙類：,阿米卡星、異帕米星、奈替米星、西索米星（丁胺卡那、妥布霉素、奈特、悉能）,13,常用的氟喹諾

5、酮類藥物：,環(huán)丙沙星、（左旋）氧氟沙星、 加替沙星、吉米沙星、莫西沙星。,14,碳烯類、糖肽類及其它,碳烯類：亞胺培南（泰能） 美洛培南（美平、倍能）糖肽類：去甲萬古霉素（萬迅） 萬古霉素（穩(wěn)可信） 替考拉寧（他格適）其 它：夫西地酸鈉（立思丁） 哌拉西林加三唑巴坦（特 治星）,15,（3）防治霉菌感染,①預(yù)防用藥：可采用

6、口服藥物：酮康唑、伊曲康唑或氟康唑。②治療霉菌感染：采用氟康唑、二性霉素B、脂質(zhì)體二性霉素B、伊曲康唑（斯皮仁諾）、伏立康唑 （威凡）、卡泊芬凈,16,4．應(yīng)用造血因子以促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù)：,常用的藥物有：粒細(xì)胞集落刺激因子：G—CSF（格拉諾賽特、惠爾血、吉粒芬、欣粒生、特爾津、潔欣）；粒單集落刺激因子：GM—CSF（生白能、特爾立）。,17,通常用法：,50μg-300μg/天皮下注射，直至粒細(xì)胞恢復(fù)至0.5~1×109/L

7、。,18,5、增加抵抗力,丙種球旦白應(yīng)用：10～20g/天×3天輸注新鮮血漿應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑,19,6．輸注單采粒細(xì)胞,輸注單采粒細(xì)胞，作為抗感染治療的輔助治療，但由于粒細(xì)胞半衰期短，輸注數(shù)量有限，反應(yīng)較多，目前已較少采用。,20,二．重型特發(fā)性血小板減少性紫癜的處理,（一）概念： 又稱自體免疫性血小板減少性紫癜，由于抗血小板自身抗體的產(chǎn)生而導(dǎo)致血小板壽命縮短，提前大量破壞的一種疾患，原因不明。,21,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)：,

8、1．1986年首屆中華血液學(xué)會(huì)全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）多次化驗(yàn)血小板減少。（2）脾臟不大或輕度腫大。（3）骨髓象顯示：巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙表現(xiàn)。（4）具備下列5項(xiàng)中任一項(xiàng)：a. 強(qiáng)的松治療有效，b. 切脾治療有效，c. 血小板相關(guān)抗體（PAIgG）陽性，d. 血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）陽性，e. 血小板壽命測(cè)定縮短。（5）排除繼發(fā)性的血小板減少。,22,2．重癥特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷：,

9、① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，② 有三個(gè)以上的部位出血，③ 外周血血小板<10×109/L。,23,（三）治療,1．一般治療：臥床休息，防止外傷和避免應(yīng)用影響血小板功能的藥物，保持大便通暢，避免因排便用力而并發(fā)顱內(nèi)出血。,24,2．藥物治療：,（1）首選靜脈應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。 a. 大劑量地塞米松沖擊治療：30mg~40mg/天靜滴，連續(xù)應(yīng)用3-5天。b. 大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療：500~1000mg/天，靜

10、脈點(diǎn)滴，連續(xù)應(yīng)用3-5天。c. 大劑量氫化考的松沖擊治療：200~400mg/天，靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)應(yīng)用3-5天。上述方法應(yīng)用后改用強(qiáng)的松0.5~1mg/kg/天，口服繼續(xù)治療，待病情穩(wěn)定后逐漸減量停藥。,25,（2）大劑量免疫球蛋白沖擊治療：,適用于①有激素禁忌癥；②激素沖擊治療后無效；③急性特發(fā)性血小板減少性紫癜因其他病情需手術(shù)治療前或妊娠分娩前；④經(jīng)濟(jì)狀況好的可作為首選。用法：0.4g/kg/天，靜脈輸注，連續(xù)應(yīng)用3-5天

11、。,26,3．血漿置換：,清除患者體內(nèi)的抗血小板抗體。,27,4．輸注單采血小板：,輸注1u單采血小板（CS—3000分離機(jī)單采）可提高血小板20~30×109/L，輸注血小板前可予以免疫球蛋白10~20克靜脈輸注以減少血小板破壞。,28,三、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的處理,(一) 概念：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的概念處理是由多種病因?qū)е卵涸谖⒀軆?nèi)廣泛形成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板并繼發(fā)纖維蛋白（原）溶解（纖溶）

12、引起全身性血栓—出血綜合征。DIC可見于臨床各科，尤見于急危重患者，如不及時(shí)診治，可危及生命。,29,(二) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1、DIC診斷一般標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。（2）有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向；②不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；③廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；④抗凝治療有效。

13、（3）實(shí)驗(yàn)檢查符合下列條件,30,同時(shí)有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常,①血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L（白血病、肝?。?0×109/L）或是進(jìn)行性下降，或下列二項(xiàng)以上血小板活化分子標(biāo)志物血漿水平增高；(a)β-血小板球蛋白（β-TG），(b)血小板第4因子（PF4），(C)血栓烷B2（TXB2），(d)血小板顆粒膜蛋白-140（P-選擇素，GMP-140）；②血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L（肝?。?.0g/L，白

14、血病＜1.8g/L）或＞4.0g/L或呈進(jìn)行性下降；,31,同時(shí)有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常,③3P試驗(yàn)陽性，或血漿FDP＞20mg/L（肝?。?0mg/L）或血漿D-二聚體水平較正常增高4倍以上（陽性）；④PT延長或縮短3s以上（肝?。?s），APTT延長或縮短10s以上；⑤AT-Ⅲ活性＜60%（不適用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；⑥血漿纖溶酶原抗原（PLg∶Ag）＜200mg/L；⑦因子Ⅷ∶C＜50%（肝病必備）；⑧血漿內(nèi)皮

15、素-1（ET-1）水平＞80ng/L或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常增高二倍以上。,32,2．疑難或特殊病例應(yīng)有下列二項(xiàng)以上異常：,①血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽A（FPA）水平增高；②血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平增高；③血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水平升高；④血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。,33,3．基層醫(yī)療單位

16、DIC實(shí)驗(yàn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn),具備下列三項(xiàng)以上檢測(cè)指標(biāo)異常，可診斷DIC。(1) 血小板＜100×109/L或進(jìn)行性下降。(2) 纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降。(3) 3P試驗(yàn)陽性。(4) PT延長或縮短3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。(5) 外周血破碎紅細(xì)胞＞10%。(6) 不明原因的血沉降低或血沉應(yīng)增快的疾病但其值正常。,34,4．前DIC（pre-DIC）診斷參考標(biāo)準(zhǔn),(1) 存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。(2)有下列

17、一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成；②原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及發(fā)紺等；③不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；④抗凝治療有效。,35,（3）有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常：,① 正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固，或PT縮短＜3s，APTT縮短5s以上。②血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-選擇素。③凝血激活分子標(biāo)志物含量增高：

18、①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM。④抗凝活性降低：①AT-Ⅲ活性降低；②PC活性降低。⑤血管內(nèi)皮細(xì)胞受損傷分子標(biāo)志物增高：①ET-1；②TM。,36,（三）DIC治療,由于基礎(chǔ)疾病不一，同一病人在不同時(shí)期反映不同的病理改變，故治療必須個(gè)體化，但總的治療包括以下幾方面：,37,1．去除病因和支持療法,去除原發(fā)病因?qū)?huì)終止血管內(nèi)凝血，故病因治療乃是DIC治療成敗的關(guān)鍵。同時(shí)積極擴(kuò)充有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)、保護(hù)臟器功能是DIC

19、的基本治療，可選用低分子右旋糖酐、莨菪堿類藥物、舒血管藥物；此外糾正電解質(zhì)與酸堿失衡、營養(yǎng)不良等。,38,2．抗凝治療,肝素是主要的抗凝藥，多數(shù)學(xué)者主張選擇性地應(yīng)用肝素。主要適應(yīng)征有：①明確的高凝狀態(tài)； ②血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降、微血管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯的患者；③腫瘤引起的慢性DIC。④消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)充凝血因子的情況下使用。,39,下列情況慎用肝素：,①嚴(yán)重出血傾向性疾病如肺咯血、消化

20、道出血、 顱內(nèi)出血、嚴(yán)重肝病、手術(shù)切口未愈等。 ②急性DIC伴有任何類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。 ③蛇毒所致的DIC。 ④DIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖 溶亢進(jìn)。肝素應(yīng)用劑量與方法無統(tǒng)一規(guī)定，根據(jù)病因、臨床類型、病期而定?，F(xiàn)主張小劑量普通肝素每6000IU靜脈持續(xù)滴注或間歇用藥即可改善出血癥狀，如系感染引起急性DIC，劑量可酌情加大，肝素用量可用凝血時(shí)間或APTT進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以延長正常值的1.5—

21、2.5倍為宜，提示此時(shí)肝素劑量合適。一般應(yīng)用3—5天，如出血停止癥狀改善凝血象恢復(fù)正常可逐漸停用肝素。,40,低分子肝素應(yīng)用：,近年來低分子量肝素（LMWH）已普遍用于血栓性疾病的治療，它的抗凝血因子Ⅹα的作用大于抗凝血酶的作用，且較少引起血小板減少而致出血，應(yīng)用時(shí)亦無需實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)。有學(xué)者推薦LMWH治療DIC的劑量為每日皮下注射5000—7500抗因子Ⅹα單位，亦有作者提出75—100IU/kg·d×3—5天，靜滴。

22、LMWH對(duì)治療DIC的優(yōu)越性和確切療效有待累集資料，現(xiàn)認(rèn)為LMWH治療慢性、亞急性DIC及預(yù)防DIC優(yōu)于普通肝素。,41,尚有大劑量肝素應(yīng)用：,（首次靜推10000U后＞此量連續(xù)靜脈滴；微量肝素應(yīng)用＜25mg/d或1U/kg·h。,42,3． 補(bǔ)充凝血因子,DIC患者有活動(dòng)性出血伴有凝血因子和血小板減少時(shí)，首先應(yīng)在抗凝的基礎(chǔ)上輸注新鮮冷凍血漿是十分必要的，以補(bǔ)充凝血因子和AT-Ⅲ減輕出血，已有實(shí)驗(yàn)證明，此時(shí)輸注新鮮血漿不會(huì)加重

23、凝血，因?yàn)橐餐瑫r(shí)補(bǔ)充凝血的抑制物，每公斤體重給予1毫升的新鮮冷凍血漿大約可使血流中凝血因子濃度升高1%—2%，直至PT值接近正常、纖維蛋白原不低于1.5克/升。血小板明顯減少伴出血時(shí)可輸血小板濃縮液。當(dāng)纖維蛋白原≤0.5/L時(shí)，在抗凝的同時(shí)靜滴纖維蛋白原制劑2克—3克，使其升高達(dá)1.0g/L。該制劑的半衰期約4—5天，故可維持3—4天的療效；如肝素治療有效而又無肝功障礙者，凝血因子可逐步恢復(fù)無需補(bǔ)充纖維蛋白原制劑，患者若僅有實(shí)驗(yàn)室低凝指

24、標(biāo)而無臨床出血，則無需預(yù)防性輸注血液制品。,43,4． 纖溶抑制劑,近期不主張對(duì)DIC患者應(yīng)用纖溶抑制劑，僅用于DIC晚期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)而致出血者，否則抑制纖溶過程將加重臟器功能衰竭。在臨床醫(yī)療中凝血分子標(biāo)志物檢測(cè)尚未普及時(shí)，往往很難確定患者微血栓形成是否完全終止而僅表現(xiàn)為纖溶亢進(jìn)，故一般在抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖溶抑制劑而不單獨(dú)使用。常用制劑有6—氨基己酸（EACA）、止血環(huán)酸等。,44,5．其他,抗血小板藥物有阻斷DIC抗血小板聚集作用

25、。一般用于輕度或慢性DIC或DIC已被基本控制時(shí)，單獨(dú)服用不能控制病情，若與抗凝劑合用注意加重出血，復(fù)方丹參或丹參注射液可用于輕型DIC或?qū)Ω嗡赜薪烧摺８嗡氐目鼓钚孕枰蕾嘇T-Ⅲ，補(bǔ)充AT-Ⅲ可提高肝素療效、抑制啟動(dòng)凝血和改善癥狀，目前鑒于AT-Ⅲ制劑價(jià)格昂貴，只限于高危病人與肝素合用或單獨(dú)應(yīng)用。,45,四．輸血過程中出現(xiàn)急性溶血反應(yīng)的處理,（一）概念：在臨床輸血過程中，因血型不合或其他因素所致供者或受血者的紅細(xì)胞短期大量破壞所引起

26、的溶血反應(yīng)。僅占輸血反應(yīng)的0.1%，但病死率高達(dá)70%以上。溶血反應(yīng)的類型有以下幾種：,46,1．免疫性溶血反應(yīng)：,（1）ABO血型不合：主要是血管內(nèi)溶血，病情嚴(yán)重，抗體為IgM類抗體，系天然完全抗體。 （2）Rh血型不合：主要是血管外溶血，偶有發(fā)生。抗體為IgM抗體，系不完全抗體。 （3）其他稀有血型不合：發(fā)生血管內(nèi)或血管外溶血，如Lewis、MNs、Kell、Kidd血型不合。 （4）O型血：30%~40%O

27、型血具有免疫性抗A及抗B，作“萬能獻(xiàn)血者”時(shí)發(fā)生溶血。 （5）A亞型：A2型患者已經(jīng)輸過A1型血或懷過A1型胎兒，產(chǎn)生免疫性抗A1抗體，如再輸A1型血，則可發(fā)生溶血反應(yīng)。此外，1~2%A2型及25%A2B型人血清中有天然抗A1抗體，首次輸血即可發(fā)生溶血反應(yīng)。 （6）獻(xiàn)血者之間血型不合：主要見于一次大量輸血或短期內(nèi)相繼輸入不同獻(xiàn)血者的血。,47,2．非免疫性溶血反應(yīng)：,（1）受血者或獻(xiàn)血者紅細(xì)胞有缺損，如紅細(xì)胞膜缺陷、紅細(xì)

28、胞酶缺陷和珠蛋白的異常。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿患者的紅細(xì)胞膜有缺陷，使紅細(xì)胞對(duì)外來血漿中的抗原復(fù)合物與裂解素特別敏感，在補(bǔ)體參與下發(fā)生紅細(xì)胞破壞。 （2）輸血前紅細(xì)胞已受到破壞，如紅細(xì)胞冰凍、加熱、加高滲或低滲溶液、加入某些藥物、混入乙醚、貯存過期、運(yùn)輸中機(jī)械損傷或細(xì)菌生長等。,48,（二）診斷主要依據(jù)：,1．臨床表現(xiàn)：寒顫、高熱；脈搏增快、呼吸急促、血壓下降、出現(xiàn)休克等表現(xiàn)；可有黃疸、醬油樣小便、少尿；嚴(yán)重者出現(xiàn)全身內(nèi)臟廣泛出血

29、。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查：ABO、Rh等血型簽定，血漿游離血紅蛋白增高，血間接膽紅素增高，出現(xiàn)血紅蛋白尿。,49,（三）治療：,1．立即停止輸血，取樣作血型簽定，并觀測(cè)有無多量游離血紅蛋白（通過離心，觀察血漿顏色變化）。 2．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及尿量、尿色變化。 3．抗休克：輸液、低分子右旋糖酐、血型相合的全血、血漿以補(bǔ)充血容量多巴胺升壓以糾正休克。 4．保護(hù)腎功能：補(bǔ)液、堿化尿液、利尿使尿量維持在100ml/h