常見腫瘤相關(guān)急癥的診斷及處理

1、常見腫瘤急癥的診斷及處理,,腫瘤急癥(Oncologyemorgencies)是指腫瘤患者在疾病發(fā)生、發(fā)展的過程或治療中，出現(xiàn)的一切危象或危及生命的合并癥。這些急癥如果不能及時得到處理，往往會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。所以，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)這些急癥，一定要采取緊急措施，進行治療，使病人轉(zhuǎn)危為安，而且也為以后腫瘤的治療爭取了時間，提供了機會。,概念,疾病發(fā)展引起的急癥 腫瘤壓迫 : 上腔靜脈綜合癥 脊髓壓迫癥 代謝危

2、象：高鈣血癥 惡性胸腔、腹腔、心包積液 血栓栓塞 出血：鼻咽大出血、咳血、消化道大出血、陰道大出血 消化道穿孔 腫瘤導(dǎo)致發(fā)熱和腫瘤感染,分類,治療引起的急癥 急性腫瘤溶解綜合征(ATLS) 出血性膀胱炎 急性腎衰竭 藥物性肝損傷,上腔靜脈綜合癥(Superior vena cavasyndrome，SVCS)指的是由于多種原因引起上腔靜脈完全性或部分性阻塞，致使上

3、腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻，導(dǎo)致上肢、頸和顏面部發(fā)紺、水腫以及上半身淺靜脈曲張的一組臨床綜合征。據(jù)統(tǒng)計97%有SVCS的患者為癌瘤，其中，75%為肺癌，特別是小細(xì)胞肺癌，良性病變引起者僅占3%。肺癌和惡性淋巴瘤患者SVCS的發(fā)病率為3%～8%。引起SVCS的良性病變常見的甲狀腺腫、慢性縱隔炎、原發(fā)性上腔靜脈血栓形成等。,一 上腔靜脈綜合征（superior vena cavalsyndrome, SVCS）,上腔靜脈位于縱隔右緣，處氣管

4、前方，幾乎垂直自上而下與右心房相延續(xù)。它貼胸骨右緣垂直下行，向下在右側(cè)第5胸肋關(guān)節(jié)處注入右心房。上腔靜脈之所以較易阻塞，是因其管壁薄與壓力低之故。它被固定在上縱隔的右前面，在胸骨的后方緊鄰右主支氣管和升主動脈，完全被淋巴結(jié)鏈所包繞。上腔靜脈前面有縱隔淋巴結(jié)，后面是右側(cè)或氣管旁淋巴結(jié)，其主要屬支奇靜脈最容易被腫大的氣管旁淋巴結(jié)壓迫。,上腔靜脈解剖特點,SVCS,常見臨床表現(xiàn),常見癥狀： 呼吸困難、端坐呼吸。 顏面部、頸部、

5、胸壁和上肢水腫，皮膚呈紫紅色，皮下血管明顯擴張。 聲音嘶啞、咳嗽、咳痰、吞咽困難。 靜脈壓升高，上半身淺靜脈曲張，而下半身仍正常。 如靜脈壓明顯升高，繼發(fā)顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭痛、嘔吐、視力下降、意識改變等。常見體征： 頸靜脈怒張、胸部淺表靜脈擴張、上肢水腫、球結(jié)膜水腫、紫紺、呼吸急促、嗜睡、Horner氏征、神志異常等。上述癥狀和體征可因患者前傾、彎腰或平臥而加重。,SVCS,,S

6、VCS,癥狀和體征胸片可見上縱隔腫塊（75%-80%在右側(cè)）CT或MRI可見上腔靜脈或支氣管受壓,診斷,SVCS,,SVCS,1. 一般治療： 吸氧 限制液體及鈉鹽入量 使用利尿劑 ：速尿20～40mg靜注或肌注 大劑量皮質(zhì)類固醇（一般用3－5天） 適當(dāng)使用止痛和鎮(zhèn)靜劑 缺氧所致的高碳酸血癥，常使血粘度增加，流動減慢，易形成血栓，可適當(dāng)

7、采用抗凝劑類藥物 選擇下肢靜脈輸液，以免加重癥狀和導(dǎo)致靜脈炎,治療,治療原則：盡快解除癥狀和治療原發(fā)病,SVCS,2.放療：惡性腫瘤所致的SVCS對放射治療有較好療效，70％~90％的患者癥狀緩解，僅10％~15％的患者放療無效。3.化療：對化療敏感的腫瘤(小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤等)非常適合化療，能快速緩解癥狀和體征，可以單純化療，也可以同時或序貫放療。4.外科治療：應(yīng)用較少，一方面是由 于手術(shù)難度較大

8、，危險性較高，有一定的手術(shù)死亡率，另一方面是惡性腫瘤所致的SVCS中晚期病例居多，手術(shù)機會不多，預(yù)后較差。目前，手術(shù)治療一般用于 病因為良性病變者或放、化療無效，估計生存將超過6個月者。5.可膨脹金屬支架：有報道，放入上腔靜脈支架能使95％的患者上腔靜脈阻塞的癥狀緩解。支架置入的并發(fā)癥發(fā)生率為3％~7％，包括感染、肺栓塞、支架移位、穿刺部位血腫、出血，以及非常罕見的穿孔等。,治療,SVCS,脊髓壓迫(Spinal cordcompr

9、ession，SCC)指的是由脊椎或椎管內(nèi)占位病變引起脊髓、脊神經(jīng)根及供應(yīng)血管的壓迫，造成脊髓功能障礙的臨床綜合癥，也是腫瘤患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。SCC發(fā)展快，是內(nèi)科急癥，如延誤治療常常導(dǎo)致不可逆的麻痹和括約肌失控，一旦發(fā)生癱瘓很難再恢復(fù)功能，故早期診斷和處理非常重要。,二 脊髓壓迫 (Spinal cordcompression，SCC),1. 腫瘤細(xì)胞沿血行轉(zhuǎn)移到椎體的骨髓后生長累及硬膜外，腫瘤細(xì)胞生長形成腫塊壓迫脊髓引起脊髓

10、脫髓鞘，影響血供使神經(jīng)退化或使靜脈梗阻導(dǎo)致水腫壓迫，從而使脊髓產(chǎn)生損傷。2. 腫瘤導(dǎo)致椎體破壞、骨折，骨片錯位進入椎管從而壓迫脊髓。3. 通過產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子和前列腺素E2，引起缺血性損傷，包括靜脈叢梗阻和血管源性水腫。隨后產(chǎn)生的對小動脈和毛細(xì)血管網(wǎng)的壓迫引起白質(zhì)的進一步缺血，從而導(dǎo)致梗死和永久性損傷。,發(fā)病機制,SCC,背痛：95%病人首先出現(xiàn)中央背部疼痛，隨體位改變而加劇，常呈神經(jīng)根痛，向一側(cè)或兩側(cè)軀干放射運動障礙：一側(cè)或

11、雙側(cè)下肢無力，迅速加重以致截癱感覺改變：脊髓壓迫水平以下感覺麻木、刺痛或感覺異常括約肌功能障礙：如便秘、尿潴留或大小便失禁,常見臨床表現(xiàn),SCC,有近期原發(fā)癌病史臨床有新出現(xiàn)的明顯背痛、腰痛、頸痛或根性神經(jīng)痛肢體感覺運動障礙或膀胱直腸括約肌功能障礙者經(jīng) X 光片示椎體骨質(zhì)破壞、椎體壓縮及椎旁軟組織腫物全身骨掃描示脊椎核素濃聚脊髓 MRI( CT) 證實為腫瘤轉(zhuǎn)移至脊髓和( 或) 脊神經(jīng)根受壓者,診斷,SCC,,,SCC,治

12、療原則：力求控制腫瘤和脊柱的穩(wěn)定性，保持正常神經(jīng)功能及緩解疼痛。1. 常規(guī)治療：有疼痛癥狀者給予鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛。激素治療可緩解腫瘤壓迫脊髓所引起的脊髓水腫。一般情況下，靜脈給予地塞米松8—10mg，每6小時一次。48—72小時后，劑量可以減為每6小時口服4—8mg，4天后逐漸減量。2.放射治療：最常用且有效的治療方法，一旦確診，應(yīng)盡早行首次放療。3. 外科治療：椎板切除術(shù)。4. 化療：對化療敏感的腫瘤如淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤等療

13、效好。,治療,SCC,血清鈣>2．75mmol/L稱為高鈣血癥。癌癥最常見的代謝并發(fā)癥之一就是高鈣血癥，發(fā)生率約為5—20％。,三 代謝危象：高鈣血癥,1. 腫瘤骨轉(zhuǎn)移伴破骨性骨溶解是導(dǎo)致高鈣血癥最常見的機制。2.甲狀旁腺機能亢進：甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白 (PTHrp)是介導(dǎo)腫瘤相關(guān)高鈣血癥的最常見因子。當(dāng)腫瘤細(xì)胞超量產(chǎn)生PTHrp時，該激素可通過體循環(huán)全身起效，從而刺激小腸內(nèi)鈣攝取，腎小管鈣重吸收和骨代謝。3.腫瘤細(xì)胞分泌的其

14、他循環(huán)因子也是發(fā)病的重要因素。比如，通過維生素D3、PGE、IL-1、IL-6和TNF等激活破骨細(xì)胞，增加骨溶解。,發(fā)病機制,高鈣血癥,初期：疲倦、嗜睡、惡心、嘔吐及多尿。全身癥狀：失水、體重減輕、食欲減退、瘙癢、口渴。神經(jīng)肌肉：疲乏、嗜睡肌無力、反射減弱、意識模糊、癲癇發(fā)作、昏迷。消化道：惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻。泌尿系統(tǒng)：多尿、腎功能損害。心臟：心動過緩、P-R延長、Q-T縮短、T波增寬。實驗室檢查：高鈣、低鉀、低氯或低

15、磷；骨轉(zhuǎn)移者堿性磷酸酶增高。,臨床表現(xiàn),高鈣血癥,根據(jù)癥狀體征、實驗室檢查以及身患癌癥的現(xiàn)病史，不難作出高鈣血癥。,診斷,高鈣血癥,1. 減少鈣劑的攝入：給予低鈣飲食；停止使用抑制腎臟鈣分泌的藥物，如噻嗪類利尿藥；停止使用降低腎灌注的藥物，如非甾體類抗炎藥、血管緊張素酶抑制劑、血管緊張素II受體阻斷劑；停止補充性攝入維生素D、A和其他視黃醛衍生物，如多種維生素制劑。2. 水化、利尿：靜脈滴注大量生理鹽水。考慮到大量生理鹽水可能導(dǎo)致右心

16、衰竭和肺水腫，輸入一定量液體后可靜脈注射速尿20—100mg，每2—6小時一次。其作用機制是作用于腎小管抑制鈉和鈣的再吸收。3. 雙磷酸鹽：其作用機制是干預(yù)破骨細(xì)胞代謝活性而抑制骨鈣釋放，降低血鈣水平。臨床常用的：帕米磷酸二鈉和唑來磷酸。,治療,高鈣血癥,4.硝酸鎵：該藥通過抑制破骨細(xì)胞皺褶細(xì)胞膜上的ATP酶依賴性質(zhì)子泵，從而抑制破骨細(xì)胞吸收。該藥的應(yīng)用逐漸增多。5. 降鈣素：它通過抑制骨吸收同時增加尿鈣的排除，來降低血鈣水平。該藥

17、起效快，彌補了其他治療藥物起效慢的不足，是診斷后立即給藥的理想選擇。6. 皮質(zhì)激素：該藥主要用于對激素敏感的惡性腫瘤如骨髓瘤、淋巴瘤、白血病和非常規(guī)乳腺癌等。其作用機制是抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨質(zhì)吸收，同時減少胃腸道鈣的吸收。,高鈣血癥,治療,惡性胸腔、腹腔、心包積液多由于惡性腫瘤發(fā)生胸膜、腹膜、心包轉(zhuǎn)移所致。少數(shù)可成為癌癥的首發(fā)癥狀。臨床上，惡性腫瘤病人一旦出現(xiàn)惡性體腔積液，即意味著病變已局部或周身播散，失去了手術(shù)治愈的可能性。此外，惡

18、性體腔積液往往發(fā)生迅速，積液量大，嚴(yán)重影響正常臟器功能，最終導(dǎo)致功能喪失和病人死亡，因此，需要高度重視并及時采取正確的治療措施。,四 惡性胸腔、腹腔、心包積液,1. 淋巴回流受阻：腫瘤組織直接壓迫或者腫大的淋巴結(jié)壓迫淋巴管，使淋巴回流受阻。2. 胸腹膜及心包的炎性反應(yīng)：腫瘤細(xì)胞經(jīng)血道、淋巴道轉(zhuǎn)移到漿膜層，刺激其產(chǎn)生炎性反應(yīng)，改變其通透性。3. 血管炎性反應(yīng)：腫瘤細(xì)胞侵襲血管壁，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，增加血管通透性，血液中大分子物質(zhì)滲出

19、。4. 低蛋白血癥：發(fā)生低蛋白血癥時，血漿膠體滲透壓降低，加重胸腹水及心包積液的產(chǎn)生。,發(fā)病機制,胸腔積液：呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶、消瘦、乏力等癥狀。聽診肺部可有呼吸音減低等體征。腹腔積液：食欲下降、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、踝或下肢水腫、消瘦、乏力、呼吸困難等癥狀。腹部體查可發(fā)現(xiàn)腹部有移動性濁音。心包積液：常見的癥狀是：呼吸困難、端坐呼吸、乏力、咳嗽、胸痛、心悸、焦慮、 意識錯亂、少尿及水腫等。查體可見心動過速、心音減弱、心界擴

20、大、頸靜脈怒張、周圍性水腫和心包摩擦音。如果出現(xiàn)心包填塞，可能出現(xiàn)低血壓、休克、心 律不齊、中心靜脈壓升高。奇脈的出現(xiàn)是心包填塞的標(biāo)志。,臨床表現(xiàn),病史、癥狀、體征；X線、CT、MRI、超聲、心電圖等輔助檢查；穿刺抽液化驗及活檢。,診斷,1. 全身化療2. 穿刺放液：速度不能過快3. 漿膜腔內(nèi)用藥：細(xì)胞毒藥物，如鉑類；硬化劑，如滑石粉；生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，如IL-2、干擾素等4. 放療5. 對癥治療：低鹽、高蛋白飲食，可靜脈補充

21、白蛋白，應(yīng)用利尿劑等。,治療,靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism， VTE)，包 括 深 靜 脈 血 栓 (deep venous thrombosis， DVT) 和肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism， PTE) 等 。VTE 是腫瘤的重要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為 4%~20%，也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的原因之一。腫瘤患者發(fā)生VTE[包括DVT和肺栓塞(PE)]的風(fēng)險比非腫瘤患者高

22、數(shù)倍。,五 靜脈血栓栓塞,發(fā)病機制,,發(fā)病機制,發(fā)病機制,DVT主要發(fā)生在下肢，常見癥狀體征有： 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 淺靜脈擴張 皮膚色素沉著 行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無癥狀、體征,臨床表現(xiàn),PE常見癥狀體征有：呼吸困難 胸痛 胸骨下疼痛 咳嗽 咯血 暈厥,D-D二聚體超聲 靜脈加

23、壓超聲 (CUS)CT肺動脈造影（PAA）：診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn),診斷,監(jiān)測生命體征防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器,治療,腫瘤出血包括鼻咽大出血、大咳血、消化道大出血、陰道大出血等。主要發(fā)病機制為腫瘤細(xì)胞侵襲局部血管，導(dǎo)致血管破裂出血。診斷：結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)

24、輔助檢查，不難做出腫瘤出血的診斷。,六 出血,保持呼吸道通暢：患側(cè)臥位、半坐臥位或坐位，配合吸痰機吸血 鼻咽填塞止血 應(yīng)用止血藥、鎮(zhèn)靜、輸液、輸血抗休克和抗感染治療 鼻咽填塞未能止血者可考慮行頸外動脈結(jié)扎止血鼻咽大出血引起呼吸道堵塞者應(yīng)行氣管切開積極治療原發(fā)病,鼻咽部大出血處理原則,一般緊急處理：休息，要求絕對臥床休息，患側(cè)臥位或頭偏向一側(cè) ；鎮(zhèn)靜設(shè)法消除病人的顧慮，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 ；鎮(zhèn)咳：對年老肺功能不全者慎用；監(jiān)測生命體

25、征；保持氣道通暢。止血藥物：垂體后葉素、止血芳酸、巴曲亭等。支纖鏡治療大咯血： 支氣管灌洗、局部用藥、氣囊填塞、高頻電凝止血、微波凝固止血等 。選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)：對雙側(cè)病變或多部位出血、不能耐受手術(shù)者 。手術(shù)治療： 24hr 出血超過 1500 ml 或保守治療無效者可行肺段或肺葉切除術(shù) 。,大咯血處理原則,建立大靜脈通道，先滴平衡鹽溶液，再輸血。平衡鹽溶液輸入為失血量 2～3 倍 吸氧，嘔血者采取頭低側(cè)臥位，留置胃管、

26、導(dǎo)尿管 止血措施：胃出血：去甲腎上腺素 8mg 加冰鹽水 100ml灌胃、凝血酶 8000-40000 單位灌胃、洛賽克、立止血、止血敏等；食管靜脈破裂出血：垂體后葉素、善寧、施他寧、VitK1等 內(nèi)鏡下止血,消化道大出血處理原則,建立靜脈通道、補液、止血藥、輸血、吸氧等抗休克治療，同時急查血常規(guī)、血型、CB2、血生化、HCG。 陰道或子宮頸出血病灶即行陰道填塞碘紡紗條壓迫止血，必要時停留尿管 。子宮腔出血則加強使用止血藥物、性

27、激素等 。如果上述處理無效即行經(jīng)股動脈的雙側(cè)子宮動脈介入栓塞止血 。,陰道大出血處理原則,主要臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、休克表現(xiàn)，可有不典型表現(xiàn)，腹式呼吸消失、腹肌強直、全腹壓痛、反跳痛、肝濁音區(qū)縮小或消失、移動性濁音可有陽性、腸鳴音減弱或消失，直腸指檢：直腸前窩飽滿。輔助檢查：白細(xì)胞上升，電解質(zhì)紊亂。X 線：膈下游離氣體、腹腔積液。必要時作腹腔穿刺抽出類似消化液 處理原則：監(jiān)測生命體征；停留胃管，持續(xù)胃腸減壓；建立靜脈通

28、道，補充液體；抗生素抗感染治療 ；有手術(shù)指征者急診手術(shù) 。,七 消化道穿孔,是指由抗癌治療引起腫瘤細(xì)胞短期內(nèi)大量溶解,釋放細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物，引起以高尿酸血癥、高血鉀、高血磷、低血鈣和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征?？砂l(fā)生于任何腫瘤細(xì)胞增殖速度快及治療后腫瘤細(xì)胞大量死亡的病人，一般常見于急性白血病、高度惡性淋巴瘤，較少見于實體瘤病人，如小細(xì)胞肺癌、生殖細(xì)胞惡性腫瘤等。,八 急性腫瘤溶解綜合征(tumor lysis syndro

29、me，TLS),輕癥者可無明顯不適感，臨床癥狀與代謝異常程度有有關(guān)：1、急性發(fā)癥者，多以發(fā)高熱起?。?9~40℃）2、高尿酸血癥：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、腎功能不全、偶有痛風(fēng)發(fā)作3、高鉀血癥：疲乏無力，肌肉酸痛、心律失常、甚至心臟驟停4、高磷血癥及低鈣血癥：神經(jīng)肌肉興奮性增高、手足抽搐、皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎功能損害5、代謝性酸中毒：疲乏、呼吸增快、嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡、昏迷6、氮質(zhì)血癥和腎功能不全：尿少

30、、無尿，血肌酐和尿素氮迅速增高,臨床表現(xiàn),1、化療后4天(一般1~7天）內(nèi)出現(xiàn)血鉀、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25％。2、血清鈣降低25％。3、血清鉀大于6mmol/L。4、血肌酐大于221umol/L。5、血清鈣小于1.5mmol/L。6、心律失常。7、急性腎功能衰竭,診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒定高?；颊卟⒘⒓撮_始預(yù)防性治療；盡早識別腎代謝并發(fā)癥并迅速實施包括血液透析在內(nèi)的支持治療。治療方法包括服用別膘吟醇、堿化尿液、補液和甘露醇、