泌尿外科常見急癥的診斷與處理李成山

1、泌尿外科臨床急癥的診治體會(huì),百色市人民醫(yī)院泌尿外科 李成山,泌尿外科是外科學(xué)中的一個(gè)小分支，與普通外科、骨科相比，泌尿外科沒有那么高的發(fā)病率和那么多的急癥病人，與神經(jīng)外科、胸心外科相比，泌尿外科的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)也相比低了很多。然而，就是這樣一個(gè)看似不起眼的小科室，卻也隱藏著無限的殺機(jī)。,引起急癥的相關(guān)因素,結(jié)石創(chuàng)傷 腫瘤 泌尿系特殊的：睪丸扭轉(zhuǎn)、陰莖異常勃起、陰莖折斷、尿潴留 感染與腎內(nèi)有關(guān)的急診,特點(diǎn),癥狀典型

2、 診斷明確處理簡單,一結(jié)石腎絞痛,,結(jié)石腎絞痛疼痛程度堪稱泌尿外科之最!患者無法忍受，采用任何體位都不能糾正，多滿地打滾!,處理方法：雖然該病疼痛極其劇烈，但處理緊急度指數(shù)卻沒有疼痛指數(shù)那么高。因?yàn)橹灰\斷明確，即使不處理，有多達(dá)80%的患者也會(huì)在一至兩個(gè)小時(shí)后疼痛自行明顯緩解。所以對癥止痛是該病最好的急診處理方法。,二 以排尿困難為主要癥狀 截癱 尿道斷裂 BPH 尿道結(jié)石,處理：導(dǎo)尿術(shù)/恥

3、骨上膀胱穿刺造瘺,無尿?yàn)橹饕Y狀雙側(cè)輸尿管梗阻（結(jié)石）無腎積水,,,腎積水,,,,,三外傷,外傷腎損傷嚴(yán)重的腎損傷多出現(xiàn)休克，需緊急處理。,處理,一．緊急處理： 有休克時(shí)應(yīng)及早治療,迅速輸血,補(bǔ)液,復(fù)蘇,對嚴(yán)重腎損傷患者,即使血壓處于正常范圍,也應(yīng)該給予防治休克的措施,病情穩(wěn)定時(shí)在密切觀察脈搏,血壓的同時(shí),盡快進(jìn)行定位,定性檢查,確定腎損傷程度,范圍和治療措施,二．非手術(shù)治療 ： 適用于腎挫傷,輕度腎裂傷

4、 1安靜臥床2周,有肉眼血尿時(shí),則絕對臥床,密切注意血壓,脈搏改變 2止血藥物 3血壓穩(wěn)定者,應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物 4應(yīng)用抗生素,預(yù)防和治療續(xù)發(fā)感染 5觀察血尿情況,定時(shí)檢測紅細(xì)胞,血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積,注意腎區(qū)腫塊是否增大,三．手術(shù)治療： 開放性損傷以及經(jīng)嚴(yán)密觀察和積極抗休克,休克繼續(xù)發(fā)展,腰部腫塊繼續(xù)增大的閉合性損傷應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療.腎臟處理原則為

5、止血和盡可能保留腎臟,決定腎切除前應(yīng)了解對側(cè)腎臟情況.,手術(shù)方法有: 1．腎周圍引流 適用于開放性腎損傷,異物,血塊存留,尿,血外滲或并發(fā)感染者 2．腎修補(bǔ)術(shù)和腎部分切除術(shù) 根據(jù)腎損傷程度和范圍,小的裂傷采用局部縫合止血:多處裂傷,縫合修補(bǔ)困難,可采用織網(wǎng)緊束腎臟壓迫止血,大網(wǎng)膜包裹修補(bǔ):縫合困難的上下極損傷,可行腎部分切除術(shù),3．腎切除術(shù) 嚴(yán)重腎全層裂傷或腎蒂損傷可行腎切除術(shù)4．腎

6、血管修復(fù)術(shù) 腎蒂血管傷可行縫合,血管吻合,去除血栓等手術(shù).此手術(shù)應(yīng)在傷后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,受傷時(shí)間過長,手術(shù)修復(fù)血管已無實(shí)際意義,輸尿管損傷 醫(yī)源性損傷為主 婦科.直腸手術(shù)時(shí)下段結(jié)扎 輸尿管鏡治療處理 早期探查 或 擇期手術(shù),診斷要點(diǎn),1．有損傷史:如輸尿管中器械操作及盆腔手術(shù)損傷史．2．單純一側(cè)輸尿管被結(jié)扎,可不出現(xiàn)癥狀,但多數(shù)病例于結(jié)扎后4-5天出現(xiàn)腎區(qū)疼痛,有時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱.體檢可捫及觸痛和腫大腎臟

7、.雙側(cè)輸尿管受阻可引起少尿或無尿,晚期出現(xiàn)尿毒癥．3．輸尿管破損者,可有尿外滲,發(fā)熱,寒戰(zhàn)較明顯,局部可有壓痛,肌肉強(qiáng)直和腫塊并伴發(fā)腹脹.尿外滲還可以引起陰道漏尿或腹部囊性腫塊(假性尿囊腫)4．排泄性尿路造影或逆行尿路造影,可確定損傷部位及范圍．,處理,1.證實(shí)有尿外滲時(shí),應(yīng)在腰區(qū)腹膜外作切開引流2.輸尿管側(cè)面輕傷與不完全撕裂,可立即拉入輸尿管導(dǎo)管作支架1~2周后拔除．3.輸尿管完全撕裂如新鮮創(chuàng)傷可將斷裂端立即吻合,如已有感染,

8、必要時(shí)先做腎盂造瘺術(shù),待局部感染水腫消退后,再行修復(fù)輸尿管手術(shù)．4.如輸尿管斷裂引起過多組織缺損,不能做斷端吻合術(shù),可按照損傷部位而定,如上段1/3可將輸尿管重建于腎盂,下段1/3可重建于膀胱,切勿輕易摘除腎臟．5.若輸尿管有較長的缺損,可在腎盂造瘺術(shù)3~6周后,應(yīng)用 膀胱壁瓣代輸尿管或回腸代輸尿管手術(shù)．,膀胱損傷,膀胱是位于腹膜外盆腔內(nèi)臟器.膀胱排空時(shí),一般情況下不易受到損傷.,病因,1.直接暴力 多見于膀胱充盈狀態(tài)下的下腹部損

9、傷 2.間接暴力 見于骨盆骨折時(shí),骨折斷端或粹骨片刺破膀胱,破裂處多在膀胱底部或前側(cè)壁形成腹膜外型膀胱破裂 3.利刃,火器損傷 為開放性膀胱損傷 4.醫(yī)源性膀胱損傷 下腹部及盆腔手術(shù)器械操作放射治療所制.如膀胱鏡檢,經(jīng)尿道電切手術(shù)等,診斷要點(diǎn),1.臨床表現(xiàn) 輕微的膀胱挫傷,可無明顯癥狀或僅有下腹部不適或輕微血尿.膀胱破裂可因損傷程度不同而產(chǎn)生休克,腹痛,排尿困難,血尿,尿瘺.當(dāng)大量尿液進(jìn)入腹腔后

10、于短時(shí)間內(nèi),血中尿素氮明顯升高,對腹膜內(nèi)型膀胱破裂的診斷有一定幫助,如要確定需做進(jìn)一步檢查2.導(dǎo)尿?qū)嶒?yàn) 在無菌操作下行導(dǎo)尿,如能導(dǎo)出不少于300ml清亮尿液,則可初步排除膀胱破裂,如不能導(dǎo)出尿液或僅導(dǎo)出少量尿液則膀胱破裂可能性大.若在導(dǎo)盡尿液后向膀胱內(nèi)注入生理鹽水300ml停留5分鐘,如抽出量與注入量相同,說明無膀胱破裂,否則提示膀胱破裂可能性大3.膀胱造影檢查 是膀胱破裂最可靠的檢查方法,經(jīng)尿道放導(dǎo)尿管,注入造影劑250

11、ml行膀胱拍片,根據(jù)造影劑外滲情況判斷有無膀胱破裂,處理,根據(jù)膀胱損傷的程度和部位可分為:膀胱挫傷及膀胱破裂兩大類.,膀胱挫傷,膀胱挫傷范圍僅限于膀胱黏膜及肌層,一般不需要特殊處理,需多飲水讓其自行排尿或?qū)?給予抗感染治療,膀胱破裂,膀胱破裂可分為腹膜內(nèi)型和腹膜外型,具體治療如下 : 1.全身處理,2.腹膜內(nèi)膀胱破裂的治療 應(yīng)取手術(shù)治療清除腹腔內(nèi)尿液,在膀胱外修補(bǔ)膀胱裂口,膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿管引流尿液,

12、在腹腔內(nèi)放置潘氏管,腹膜外放置膠管引流膀胱間隙,3.腹膜外膀胱破裂的治療 對于嚴(yán)重的腹膜外膀胱破裂廣泛,骨盆骨折嚴(yán)重或粉粹應(yīng)手術(shù)治療,檢查膀胱修補(bǔ)裂口,清除游離骨片,高位膀胱造瘺,對于膀胱破裂輕微,尿外滲不多,無尿路感染,傷后12小時(shí)就診者可采用尿管引流,保證引流通暢,積極抗感染治療,嚴(yán)密觀察.,尿道外傷,前尿道損傷騎跨傷輕 ：導(dǎo)尿 抗感染 2~3周重 ： 急診修復(fù)或恥骨上膀胱穿刺造瘺,后尿道損傷（斷裂）

13、膀胱造瘺或尿道會(huì)師術(shù)擇期手術(shù),四 睪丸扭轉(zhuǎn),睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn)，是陰囊急癥的常見原因之一， 可發(fā)生于任何年齡，以新生兒與青春期為發(fā)病高峰．臨 床上容易誤診為急性附睪炎或其他疾病，常導(dǎo)致睪丸壞 死或不可逆的睪丸萎縮而被切除，是年輕男性失去睪丸 最常見原因，是當(dāng)前最為常見的“睪丸殺手”，也是泌 尿外科與男科最常見的醫(yī)療糾紛，因此早期診斷，及時(shí) 手術(shù)復(fù)位固定是搶救成功的關(guān)鍵．,特點(diǎn),1.常見于青少年，青少年陰囊急癥應(yīng)首先考慮睪丸扭轉(zhuǎn)。

14、2.很多患者為睡眠中或劇烈活動(dòng)后發(fā)病，睪丸扭轉(zhuǎn)40%左右發(fā)生于安靜或睡眠中。可能于睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮，提睪肌收縮頻率增加，睡眠中不斷改變姿勢或擠壓睪丸造成扭轉(zhuǎn)；3.一般疼痛在前，漸進(jìn)性睪丸或附睪腫大在后；4.<72h患者多數(shù)無發(fā)熱；,睪丸存活的判斷,睪丸扭轉(zhuǎn)后如何判斷睪丸是否存活 ：與扭轉(zhuǎn)時(shí)間有關(guān)： 扭轉(zhuǎn)發(fā)生６小時(shí)內(nèi)手術(shù)，睪丸存活率１００％； 扭轉(zhuǎn)發(fā)生后６－１２小時(shí)手術(shù)，睪丸存活率７０％； 扭轉(zhuǎn)發(fā)生后１２－２４小時(shí)手術(shù)，

15、睪丸存活率２０％； 睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生２４小時(shí)以上手術(shù)，睪丸多無存活可能．,睪丸扭轉(zhuǎn)所致的睪丸缺血壞死，不僅與扭轉(zhuǎn)程度有關(guān)，還與扭轉(zhuǎn)持續(xù)的時(shí)間有關(guān)。持續(xù)扭轉(zhuǎn)90°、180°、360°和720°時(shí)發(fā)生睪丸壞死的時(shí)間分別為7d、3-4d、12-24h和2h。,處理方法：一但出現(xiàn)一側(cè)的睪丸疼痛，無論劇烈程度，均建議立即到醫(yī)院進(jìn)行檢查，尤其睪丸B超檢查，只要不能絕對排除睪丸扭轉(zhuǎn)，務(wù)必爭分奪秒，爭取在發(fā)病6小時(shí)