泌尿外科 ppt課件

1、泌尿外科學(xué),泌尿及男生殖系疾病的診斷概論 泌尿及男生殖系創(chuàng)傷 泌尿及男性生殖系感染尿石癥泌尿及男性生殖系腫瘤包皮及陰囊內(nèi)常見病泌尿系梗阻性疾病 腎上腺疾病的外科治療,,泌尿外科主要癥狀,與排尿有關(guān)的癥狀:尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿失禁、遺尿、尿潴留與尿液有關(guān)的癥狀:血尿、膿尿、氣尿、乳糜尿、晶體尿、少尿或無尿疼痛、腫塊、性功能障礙、尿道分泌物,與排尿有關(guān)的癥狀,膀胱刺激征:指尿頻、尿急和尿痛。排尿次數(shù)增多

2、謂之尿頻(frequency)排尿有急迫感謂之尿急(urgency)排尿時(shí)感到疼痛謂之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿4～6次，夜尿0～1次。尿次隨飲水、氣候和個(gè)人習(xí)慣而異，夜尿次數(shù)增多臨床意義較大。最常見原因:泌尿生殖道炎癥、膀胱容量減少(正常男性400ml，女性500ml)、下尿路梗阻殘余尿量增加或神經(jīng)原膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)。,與排尿有關(guān)的癥狀,排尿困難(difficulty of urination)尿液不能通暢地

3、排出。膀胱以下尿路梗阻所致。表現(xiàn):起尿緩慢延遲、排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、射程減短、尿流中斷、終呈滴瀝狀等。見于:前列腺增生癥、包莖、尿道狹窄、膀胱或尿道的結(jié)石、腫瘤、膀胱頸攣縮等，神經(jīng)性膀胱也可致排尿困難。,與排尿有關(guān)的癥狀,尿潴留(urinary retention)指尿液潴留于膀胱內(nèi)不能排出。引起排尿困難的病因進(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)生尿潴留。肛門會(huì)陰術(shù)后疼痛、椎管內(nèi)麻醉排尿反射受抑制。急性尿潴瘤:膀胱頸以下突然梗阻、會(huì)陰術(shù)后。慢性

4、尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神經(jīng)源性膀胱。,與排尿有關(guān)的癥狀,尿失禁(incontinence):尿不能控制而自行流出。真性尿失禁:膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虛。分主動(dòng)性和被動(dòng)性。尿道括約肌受損、神經(jīng)源性疾病所致。充盈性尿失禁:膀胱過度充盈引起尿不斷滴出。見于前列腺增生并慢性尿潴瘤。壓力性尿失禁:咳嗽大笑等腹壓增加時(shí)，尿液不隨意地流出。見于經(jīng)產(chǎn)婦和盆底松弛者。急迫性尿失禁:嚴(yán)重尿頻尿急不能控制尿液。,與排尿有關(guān)的癥狀,遺尿(en

5、uresis)入睡后尿不自主排出。3歲以前為生理性，3歲以后見于神經(jīng)源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠(yuǎn)端尿道狹窄等病理情況。,尿流中斷(interruption of urinary stream)排尿過程中尿流突然中斷。見于膀胱結(jié)石改變體位又能排尿。,與尿液有關(guān)的癥狀,血尿(hematuria)血液隨尿排出。分肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼能見到血色者為肉眼血尿(gross hematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈

6、血色。見于泌尿腫瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱結(jié)石、創(chuàng)傷。顯微鏡下見到紅細(xì)胞有2個(gè)/H以上者為鏡下血尿(microscopic hematuria)。見于泌尿系慢性感染、結(jié)石、腎炎、腎下垂。不是所有紅色尿都是血尿。應(yīng)注意與色素尿、血紅蛋白尿以及月經(jīng)血或痔核出血混入尿液等進(jìn)行區(qū)別。,血尿(hematuria),血尿的定位分析初血尿(initial hematuria):血尿見于排尿的初期，病變多在尿道或膀胱頸部。終末血尿(ter

7、minal hematuria):血尿見于排尿的終末，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。全程血尿(total hematuria):血尿見于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。三種血尿，用尿三杯試驗(yàn)加以區(qū)別。,血尿的定性分析,無痛血尿→泌尿系腫瘤。血尿伴膀胱刺激征→結(jié)核或非特異性感染?；顒?dòng)后血尿或伴絞痛→上尿路結(jié)石血尿伴尿流中斷→膀胱結(jié)石。膀胱出血→大小不等血塊。腎輸尿管出血→蚯蚓狀血塊。前尿道病變出血、血液自尿道

8、滴出為尿道滴血，并非血尿。,與尿液有關(guān)的癥狀,膿尿(pyuria)離心尿WBC＞3/H，提示感染。氣尿(pneumaturia)氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通或由產(chǎn)氣菌感染。乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含紅細(xì)胞多為乳糜血尿。見于絲蟲病。晶體尿(crystalluria)尿中有機(jī)或無機(jī)物沉淀、結(jié)晶而形成晶體尿。見于尿液中鹽類呈過飽和狀態(tài)。如磷酸鹽尿:尿液混濁如石灰水樣，鏡檢可見到磷酸鹽結(jié)晶。 少尿或無

9、尿(oliguria or anuria) ＜400ml/d為少尿，＜100ml/d為無尿，見于腎功衰。,疼痛,常見。疼痛是否放射、放射部位及伴隨癥狀。由實(shí)質(zhì)器官炎癥或空腔器官梗阻、平滑肌痙攣或腫瘤壓迫神經(jīng)所致。腎臟輸尿管:腰痛或上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛或脹痛。絞痛見于腎盂和輸尿管完全梗阻，結(jié)石或血塊沿輸尿管向下移動(dòng)時(shí)可引起劇烈絞痛，并可向下腹、會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)放射，臨床上稱為腎絞痛。,疼痛,膀胱疼痛:位于恥骨上部，多為持續(xù)性脹痛，由炎

10、癥、結(jié)石、腫瘤引起。尿道、前列腺、精囊:炎癥、結(jié)石、尿道狹窄，前列腺炎及精囊炎等所致。定位比較明確，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明確，可有放射。睪丸及其附近:炎癥、外傷、腫瘤、扭轉(zhuǎn)及精索靜脈曲張等所致。急性附睪炎、睪丸炎、急性睪丸扭轉(zhuǎn)、外傷等疼痛較劇，精索靜脈曲張可有墜脹疼，睪丸腫瘤早期常無疼痛癥狀。,腫塊(mass),腹部腫塊:腎腫瘤、腎積水、膿腎腎臟腫塊:腎積水、腫瘤、結(jié)核、畸形如多囊腎和馬蹄腎、腎下垂、異位腎等。腎臟腫塊

11、可在觸診檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。膀胱腫塊:尿潴留可觸及膨大膀胱，導(dǎo)尿之后腫塊消失。較大膀胱腫瘤或巨大膀胱結(jié)石雙合診時(shí)觸及。陰囊腫塊:鞘膜積液、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤、附睪炎、附睪結(jié)核、附睪囊腫。陰莖腫塊:腫瘤、尖銳濕疣。成人陰莖海綿體硬結(jié)癥。,性機(jī)能障礙,勃起功能障礙(ED) 陽萎(impotence)指有性欲而陰莖不能勃起或勃起不力。多數(shù)并無器質(zhì)性疾患。早泄(premature ejaculation)指射精過早，嚴(yán)格說是指性交前

12、即已排出精液。由于大腦病理性興奮或脊髓中樞興奮增強(qiáng)所致。多數(shù)早泄為功能性。血精(hematospermia)指精液中含有血液。,尿道分泌物Urethral discharge,血性分泌物提示尿道癌。黃色、粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道炎。無色或白色稀薄分泌物多系支原體、衣原體所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。留置導(dǎo)尿，尿道外口、導(dǎo)尿管周圍可有少量粘稠分泌物。,泌尿系癥狀與疾病關(guān)系,無

13、痛性肉眼血尿，應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤。血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗感染無效，提示尿路結(jié)核?；顒?dòng)后血尿，提示上尿路結(jié)石，排尿中斷伴劇痛并放射至陰莖頭，多系膀胱結(jié)石。男性老年人夜間尿頻、排尿延遲、尿線無力、尿不盡感，提示前列腺增生癥。,常用檢查方法,體格檢查:腎臟視診觀察兩側(cè)腎區(qū)是否對(duì)稱，有無隆起。觸診平臥，屈髖曲膝。雙手合診。腎腫大、下垂或異位可被觸及。叩診可了解有無叩擊痛。聽診 腎動(dòng)脈狹窄可聽到血管雜

14、音。輸尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊,直腸指檢,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查:尿常規(guī):正常尿淡黃、透明、弱酸性、比重1.005~1.30，極微量蛋白、尿糖陰性。顯微鏡離心尿:RBC0～2/H，WBC0～3/H。尿三杯試驗(yàn) 鏡下判斷血尿或膿尿來源。尿細(xì)菌學(xué):標(biāo)本:①消毒尿道外口，收集中段尿②無菌導(dǎo)尿③恥骨上膀胱穿刺抽尿(最準(zhǔn)確)。普通細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌＞10萬/ml為尿路感染，應(yīng)同時(shí)做藥敏。結(jié)核桿菌需24小時(shí)尿液濃縮后抗酸染色，連續(xù)作三

15、次。尿細(xì)胞學(xué)(urinary cytology)新鮮尿沉渣涂片染色，鏡檢腫瘤細(xì)胞。24小時(shí)尿中內(nèi)分泌物質(zhì)測(cè)定,尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定對(duì)診斷腎上腺疾病有重要意義。,腎功能檢查,尿比重:腎衰時(shí)尿比重穩(wěn)定在1.010~1.014。脫水、尿中葡萄糖及蛋白等大分子物質(zhì)使尿比重增高。血肌酐和血尿素氮測(cè)定:蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，正常血肌酐42~133μmol/L，尿素氮2.5~5mol/L，腎功受損時(shí)升高，增高程度與病情嚴(yán)重性成正比。血尿素氮不

16、如血肌酐精確。內(nèi)生肌酐清除率正常24小時(shí)為109~147L(平均128L)，反映腎小球?yàn)V過功能。分側(cè)腎功能試驗(yàn)用ECT測(cè)量單側(cè)腎小球?yàn)V過率和有效腎血流量。酚紅試驗(yàn) 靜注酚紅6mg后，15、30、60min、2h分別排出35%、15%、15%、5%。2h總量應(yīng)超過55%。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映腎小管功能。,前列腺液檢查,用前列腺按摩采取前列腺液。正常前列腺液為稀簿乳白色液體，鏡檢:有很多卵磷脂小體， WBC＜10個(gè)/H

17、 ，偶見精子。前列腺炎時(shí)，白細(xì)胞或膿細(xì)胞＞10個(gè)/H ，有的成堆，卵磷脂小體減少，偶可查到滴蟲。前列腺液可做細(xì)菌培養(yǎng)。急性前列腺炎或疑有前列腺癌時(shí)，禁忌按摩。,精液檢查,了解男性生育能力或輸精管結(jié)扎術(shù)后的效果。一周內(nèi)沒有排精，用手法采取精液，立即送檢或保存在體溫下半小時(shí)內(nèi)送檢。正常精液量2～6ml/次，乳白色粘稠液體，5～30min后開始液化，pH 7~8，精子＞2000萬/ml，精子活動(dòng)率應(yīng)在60％以上，畸形精子少于10％。精

18、子總數(shù)減少、活動(dòng)力降低，以及畸形增多均影響生育。,前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA),PSA是由前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的含有237個(gè)氨基酸的單鏈糖蛋白。具有特異性。隨年齡而增高。是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)記。健康男性血清PSA＜4ng/ml，如＞10ng/ml應(yīng)為前列腺癌。測(cè)定PSA密度(PSAD)及游離PSA(fPSA)與PSA復(fù)合物(cPSA)或總PSA(tPSA)的比值，對(duì)

19、良性前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別有幫助。前列腺電切、前列腺穿刺活檢和前列腺炎發(fā)作時(shí)，PSA明顯升高，應(yīng)4~6周后再查。,流式細(xì)胞儀(flow cytometry),流式細(xì)胞術(shù)是利用流式細(xì)胞儀進(jìn)行細(xì)胞全自動(dòng)分析的技術(shù)，綜合了單克隆、計(jì)算機(jī)、細(xì)胞化學(xué)和免疫化學(xué)技術(shù)。可進(jìn)行流式細(xì)胞分選術(shù)。用于尿、血、精液、實(shí)體腫瘤標(biāo)本包括已作石蠟包埋之組織的細(xì)胞大小、形態(tài)、抗原、酶活性、DNA含量的精確定量。為泌尿生殖系腫瘤的早期診斷及預(yù)后判斷、腎移植

20、急性排斥反應(yīng)、男性生育能力提供信息。,器械檢查,導(dǎo)尿檢查殘余尿測(cè)定尿道探子檢查尿道膀胱鏡檢查及輸尿管插管經(jīng)尿道輸尿管腎鏡前列腺電切鏡尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定,導(dǎo)尿檢查,用于收集尿標(biāo)本、診斷(測(cè)定殘余尿、注入造影劑、確定有無膀胱損傷)或治療(解除尿潴留、膀胱內(nèi)灌藥等)。以F21為例，周徑為21mm，直徑為7mm。成人常用F16。急性尿道炎禁忌導(dǎo)尿。,殘余尿(residual urine),排尿后立即插入導(dǎo)尿管，測(cè)定殘余尿。現(xiàn)多用B超測(cè)

21、定殘余尿。正常時(shí)無殘余尿。前列腺增生時(shí)有殘余尿。,尿道探子檢查,用于檢查尿道有無狹窄并擴(kuò)張尿道。擴(kuò)張尿道，首選18~20F探條，以免過細(xì)之尖銳頭部損傷或穿破尿道。每次擴(kuò)張間隔時(shí)間不少于3天。并發(fā)癥:尿道出血、假道形成、尿道熱(菌血癥)。,尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy),為泌尿外科的基本檢查手段。嚴(yán)格無菌操作，防止并發(fā)癥。禁忌:尿道狹窄、急性膀胱炎、膀胱容量過小。可直接觀察尿道/膀胱內(nèi)病變，還可取活檢，取異

22、物、碎石、電灼、電凝止血等診療操作。輸尿管插管(catheterization of ureter)作逆行腎盂造影或收集腎盂尿送檢，放置輸尿管支架作內(nèi)引流或進(jìn)行輸尿管套石術(shù)。,經(jīng)尿道輸尿管腎鏡(ureteropyeloscopy),用輸尿管腎鏡經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管以至腎盂來進(jìn)行觀察、取石、碎石、擴(kuò)張、活檢、切除或電灼腫瘤等。需在X線熒屏監(jiān)視下操作。適應(yīng)癥:原因不明單側(cè)肉眼血尿或細(xì)胞學(xué)檢查陽性、造影顯示輸尿管充盈缺損等。禁忌癥:全

23、身出血性疾病、前列腺增生、輸尿管梗阻及其他禁忌膀胱鏡檢查者。經(jīng)皮腎鏡 經(jīng)皮穿刺、擴(kuò)張，將腎鏡插入腎盂或腎盞，進(jìn)行取石、碎石、活檢及腎造瘺等，也需在X線熒屏監(jiān)視下操作。,輸尿管腎盂鏡,經(jīng)皮腎鏡,前列腺電切鏡,是在膀胱鏡和尿道鏡基礎(chǔ)上發(fā)展的新型經(jīng)尿道電切除鏡，主要用于經(jīng)尿道切除前列腺(TURP)，治療前列腺增生癥。還可用于膀胱內(nèi)腫瘤電切(TURBT)，尿道電灼及膀胱頸尿道內(nèi)瘢痕切除等。,尿流動(dòng)力學(xué)(urodynamics),上尿路檢查

24、通過經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測(cè)壓(Whitaker試驗(yàn))或尿路造影時(shí)動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察。下尿路檢查，通過尿流動(dòng)力測(cè)定儀，分別或同步測(cè)定尿流率、膀胱壓力容積、壓力/流率、漏尿點(diǎn)壓力、尿道壓力和肌電圖，可與影像同步檢查，全面了解下尿路功能。,影像學(xué)檢查,X線檢查B超檢查 同位素檢查 核磁共振,X線檢查,尿路平片:了解腎臟位置、大小、泌尿系有無結(jié)石、鈣化陰影、脊柱及腰大肌情況。腰大肌陰影消失提示腹膜后炎癥或腎周感染。尿路造影:有靜脈尿路造影(排

25、泄性尿路造影)及逆行腎盂造影(逆行性尿路造影)。靜脈造影可了解雙腎功能，但對(duì)有機(jī)碘造影劑過敏的患者不能進(jìn)行此種檢查；逆行造影需做膀胱鏡檢查及輸尿管插管，有一定痛苦，但影像比較清晰。還有膀胱造影、尿道造影、腎盂或腎盞的穿刺造影以及精路造影等等。,X線檢查,腎動(dòng)脈造影:經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管插入腎動(dòng)脈，注入造影劑。對(duì)腎血管病變、腎腫瘤，腎創(chuàng)傷等均有重要診斷價(jià)值。還可作為治療手段如腎動(dòng)脈擴(kuò)張成形術(shù)治療腎動(dòng)脈狹窄所致的腎血管性高血壓；腎動(dòng)脈栓塞

26、術(shù)治療腎創(chuàng)傷和腎腫瘤以及對(duì)腎腫瘤進(jìn)行化療等。腹膜后充氣造影:將氣體注入腹膜后間隙進(jìn)行攝片，可使腎、腎上腺、腹膜后腫瘤等獲得清晰顯示。,X線檢查,淋巴造影:經(jīng)足背、陰莖或精索的淋巴管注入專用造影劑可顯示腹股溝、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴結(jié)，對(duì)泌尿生殖系腫瘤有無淋巴轉(zhuǎn)移以及對(duì)乳糜尿的診斷都有幫助。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT):為非侵入性檢查，對(duì)泌尿生殖系腫瘤、囊腫、腎上腺腫瘤等占位性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率很高。此外數(shù)字減影血管造影(DSA)也有

27、其特定優(yōu)點(diǎn)。,B超檢查,對(duì)腎上腺腫瘤、腎占位性病變、腎積水、腎囊腫、尿路結(jié)石、膀胱腫瘤，前列腺、睪丸疾患等均有重要診斷價(jià)值。彩色多普勒B超顯象可清楚地顯示腎血管灌注，可以監(jiān)測(cè)腎移植術(shù)后移植腎的血液灌注情況。,同位素檢查,同位素腎圖系通過靜脈注入同位素示蹤劑，通過儀器監(jiān)測(cè)示蹤劑在腎臟的分布來檢查分側(cè)腎功能，可以直觀地顯示出腎功受損及尿路梗阻的程度。ECT放射性核素掃描 系應(yīng)用放射性示蹤劑經(jīng)靜脈注入后，進(jìn)行閃爍性照像或掃描，影像經(jīng)電

28、子計(jì)算機(jī)處理，顯示腎臟的形態(tài)、位置及占位病變的情況等，也可以了解腎功能，對(duì)移植腎的腎功能情況亦可予以監(jiān)測(cè)。,核磁共振,1964年發(fā)現(xiàn)核磁共振現(xiàn)象。利用生物磁自旋成像技術(shù)。原子核有自旋運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，在外加磁場(chǎng)內(nèi)，經(jīng)射頻脈沖激發(fā)后產(chǎn)生信號(hào)，用探測(cè)器探測(cè)并經(jīng)過電子計(jì)算機(jī)處理而產(chǎn)生斷層圖像。還可以利用高磁場(chǎng)使人體少量元素成像并進(jìn)行頻譜分析，反映出受檢器官的代謝功能、生化和生理信息的空間分布?？捎糜诩膊≡缙谠\斷及預(yù)測(cè)疾病過程等。MRI對(duì)泌尿生殖

29、腫瘤的診斷與分期、腎囊腫內(nèi)容鑒別、腎上腺腫瘤的診斷價(jià)值大。MRA磁共振血管成像MRU磁共振尿路成像,泌尿系損傷(urinary system trauma),泌尿系損傷特點(diǎn)：解剖位置深、一般不易損傷 ；血流供給豐富、易于出血； 多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷；診斷處理要有定位定性概念；后果嚴(yán)重，及時(shí)引流出血、尿外滲。病理表現(xiàn):出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹

30、窄或尿瘺。,分 類,開放性男性尿道損傷腎損傷閉合性膀胱損傷輸尿管損傷,腎損傷(injury of kidney),分類開放傷:戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷平時(shí)銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷；閉合傷:直接暴力和間接暴力。腰肌強(qiáng)力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂。,致傷原因,直接暴力:腰腹部受撞擊或擠壓多見于交通事故，土坡倒塌或高處墜落。間接暴力:高處跌落，足部或臀

31、部著地急劇剎車減速性損傷，可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。,閉合性腎損傷分類,挫傷:包膜完整，包膜下血腫。血尿輕，B超或CT可發(fā)現(xiàn)血腫。裂傷:裂口與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重、常致休克。包膜破裂，血及尿外滲至腎周圍形成血腫。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X線腎影增大，尿路造影見造影劑外溢。B超可見腎實(shí)質(zhì)被血腫所分割。,閉合性腎損傷分類,粉碎傷:出血和尿外滲嚴(yán)重。尿路造影不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。腎動(dòng)脈造影

32、顯示腎血管分枝不顯影。傷勢(shì)重，不積極搶救常死亡。腎盂破裂:常伴有腎實(shí)質(zhì)裂傷，表現(xiàn)尿液外滲的體征。腎蒂傷:腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂可自行栓塞，動(dòng)脈造影腎實(shí)質(zhì)不顯影。,腎臟創(chuàng)傷的類型,腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷,診斷,有腰腹部外傷史。臨床表現(xiàn):休克:創(chuàng)傷、出血。血尿:最常見、最重要，肉眼血尿多見。注意血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷程度一致。傷后活動(dòng)過早或并發(fā)感染可出現(xiàn)繼發(fā)血尿。腰部腫

33、塊:血和尿外滲至腎周圍組織。疼痛及肌緊張:血塊阻塞輸尿管可腎絞痛。外滲血尿引起腹膜刺激征。發(fā)熱,檢查,尿液:血尿?yàn)橐罁?jù)，不能排尿應(yīng)導(dǎo)尿。X線檢查:腹部平片:腰大肌影消失?？梢娊饘佼愇铩Ｅ判剐阅蚵吩煊?了解雙腎功能。大劑量。腎動(dòng)脈造影:血管損傷。逆行腎盂造影:集合系統(tǒng)創(chuàng)傷。核素腎掃描:裂傷可見腎外形不光整。B超和CT檢查:血腫的部位、范圍。,治療,腎挫傷和表淺裂傷:非手術(shù)。 絕對(duì)臥床休息，至少14天。輸液或輸血抗休克

34、。止痛及止血。抗生素預(yù)防感染。密切觀察病情:生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。,手術(shù)指針,嚴(yán)重的腎裂傷開放性腎損傷腎蒂裂傷抗休克無好轉(zhuǎn)，甚至加重血尿逐漸加重，Hb、紅細(xì)胞壓積降低腰部腫塊增大可能有合并傷,手術(shù)方法：,腎周引流腎修補(bǔ)術(shù)腎部分切除腎切除術(shù):切除傷腎須確定對(duì)側(cè)腎功能良好。腎粉碎傷不能修復(fù)者。腎蒂血管傷已有血栓形成。腎開放傷污染嚴(yán)重。傷員病情危急，不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間者

35、。腎自體移植術(shù)腎動(dòng)脈栓塞術(shù),并發(fā)癥,早期繼發(fā)性出血，腎周感染和尿瘺晚期腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)石尿囊腫，腎動(dòng)靜脈瘺及無功能腎等。,輸尿管創(chuàng)傷,醫(yī)源性損傷(插管、腫瘤切除、子宮切除、蘭尾切除)較多見。診斷:術(shù)后7～10天出現(xiàn)處理:恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功。術(shù)發(fā)現(xiàn)立即修補(bǔ)術(shù)后發(fā)現(xiàn)可先腎造口，再擇期手術(shù)。,醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防,熟悉輸尿管的局部解剖特點(diǎn)及病理狀態(tài)解剖位置的改變。凡對(duì)盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術(shù)，術(shù)

36、前應(yīng)行尿路造影檢查，也可術(shù)前插管避免術(shù)中發(fā)生誤傷。手術(shù)野充分暴露，仔細(xì)止血，對(duì)條索狀組織要解剖辨認(rèn)清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結(jié)扎。腔內(nèi)器械操作時(shí)必須掌握要領(lǐng)，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強(qiáng)行通過或牽拉。,膀胱損傷(bladder trauma),分類及致傷原因：閉合傷:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。開放傷:戰(zhàn)時(shí)火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。醫(yī)源性損傷:膀胱鏡、輸尿管鏡，腔內(nèi)碎石等。盆腔手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補(bǔ)有誤傷膀胱可

37、能。難產(chǎn)胎頭壓迫可造成膀胱陰道瘺。自發(fā)性破裂:病理膀胱如結(jié)核、腫瘤等。,傷情類型,挫傷:無尿外滲，有血尿，可自愈。膀胱破裂(rupture of bladder):有尿外滲。腹膜內(nèi)破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多見膀胱頂部、后壁。腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外滲膀胱周圍。盆腔炎或膿腫?；旌闲推屏?火器傷或刀刃傷，有其他臟器合并傷。,腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍,診斷,外傷史。休 克、血尿和排尿困難、腹痛

38、尿 瘺(urinary fistula)膀胱破裂與體表傷口、直腸或陰道相通。導(dǎo)尿及灌注試驗(yàn):注入無菌鹽水(200ml)后，再抽回鹽水量明顯減少或增多。X線檢查:造影劑外滲。注入空氣，肝濁音界縮小或膈下游離氣體，可確診。,治療,注意有無復(fù)合傷 是否有骨盆骨折 尿外滲抗休克抗感染保守治療膀胱挫傷:如無排尿困難，不需留置導(dǎo)尿。膀胱破裂:探查腹腔?？p合裂口膀胱造瘺(suprapubic cystostomy)腹膜外引流。,

39、尿道損傷(urethral trauma),男性尿道分為前、后尿道。前尿道:球部(騎跨傷)后尿道:膜部(恥骨骨折)。陰莖部尿道活動(dòng)度大，創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較少。女性尿道短而直，受傷機(jī)會(huì)少。男性尿道創(chuàng)傷在平時(shí)為常見的泌尿系創(chuàng)傷。典型后尿道損傷常位于前列腺尖部幼兒可發(fā)生于前列腺部，甚至膀胱頸,分類及致傷原因,閉合傷：球部尿道創(chuàng)傷:會(huì)陰部騎跨于硬物上。膜部尿道創(chuàng)傷:骨盆骨折，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，撕裂尿道。尿道內(nèi)創(chuàng)傷:醫(yī)原性尿道器

40、械使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥物。開放傷：戰(zhàn)時(shí)火器傷平時(shí)刀刃傷或人畜咬傷。尿道創(chuàng)傷可分為挫傷、部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褌?騎跨傷尿道球部創(chuàng)傷,骨盆骨折尿道膜部創(chuàng)傷,騎跨傷所致尿道球部創(chuàng)傷,診 斷,外傷史:騎跨傷—球部傷。骨盆骨折—膜部傷。臨床表現(xiàn):休克:骨盆骨折。尿道流血:與排尿無關(guān)。后尿道傷少量血尿。排尿困難:尿潴留。不可強(qiáng)解尿。尿外滲(urinary extravasation):球部→會(huì)陰淺袋。膜部

41、→膀胱周圍。 疼痛、 腫脹淤斑,尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍,尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍,肛指檢查前列腺浮動(dòng),診斷檢查,診斷性導(dǎo)尿:導(dǎo)尿管受阻并有少量血液流出。X線檢查:診斷骨盆骨折。造影劑外溢。尿道鏡檢,病 例,男40歲，工人，主訴:髖部壓傷后下肢不能活動(dòng)3小時(shí)?，F(xiàn)病史:3小時(shí)前患者在工地搬運(yùn)木材時(shí)，不慎跌倒被園木壓傷髖部，受傷時(shí)神志清醒，傷后無尿，右髓部疼痛，右下膠活動(dòng)受限。檢查:T37℃，P100次/分，BP10/8Kpa。面色蒼白

42、，表情痛苦，感覺遲鈍，不愿回答問題，右腹部有大片皮下淤血，局部腫脹，骨盆擠壓，分離試驗(yàn)(+)。雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，下腹部可觸及8×8×10cm3球形包塊叩診呈實(shí)音，尿道口有血跡，導(dǎo)尿管插入尿道17cm受阻。X線平片:骨盆右側(cè)坐骨及恥骨支骨折并有移位。問:1.本病的診斷是什么? 2.如何治療?,治 療,治療原則糾正休克引流尿液恢復(fù)尿道連續(xù)性引流尿外滲預(yù)防感染和尿道狹窄。,尿道傷治療,球部尿道傷:挫傷或部分

43、斷裂:抗感染留置尿管或膀胱造瘺尿外滲多處切開引流。完全斷裂:膀胱造瘺+尿道端端吻合膜部尿道傷:膀胱造瘺膀胱造瘺+尿道端端吻合尿道會(huì)師,尿道會(huì)師術(shù),改進(jìn)的尿道會(huì)師術(shù),尿道狹窄的防治,診斷:金屬尿道探條探查，成年人不能通過F16者，可認(rèn)為狹窄；造影了解狹窄部位、程度和長(zhǎng)度。治療:定期尿道擴(kuò)張。擴(kuò)張失敗應(yīng)手術(shù)。切除狹窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形術(shù)。預(yù)防:對(duì)端吻合滿意，吻合口要寬大。術(shù)后控制感染，做好定期尿

44、擴(kuò)。,陰莖睪丸傷,軟組織損傷、血供豐富。 擴(kuò)創(chuàng)時(shí)間可延長(zhǎng)，達(dá)24h。 不宜切的太多（壞死組織） 睪丸無論如何不宜切除 戰(zhàn)傷 傷道方向 有無尿 探查、引流,泌尿及男性生殖系感染,誘發(fā)感染的因素梗阻因素機(jī)體抗病能力減弱醫(yī)源性因素腎實(shí)質(zhì)病變感染途徑上行感染血行感染淋巴感染直接感染,對(duì)感染的防御機(jī)制,正常菌叢對(duì)致病菌的抑制平衡作用(宿主防御)腎內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬作用其他:酸性尿(PH<6)能抑制致病菌生長(zhǎng)

45、尿流的沖洗作用膀胱粘膜的防御作用輸尿管口的防御作用預(yù)防終止感染途徑多飲水注意會(huì)陰部清潔,泌尿感染診治原則,收集尿液:中段尿、導(dǎo)尿、穿刺細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù): >105:感染；<104:污染抗菌藥物的應(yīng)用使用高效、尿液濃度高，對(duì)腎功能影響小的藥物,上尿路感染,急性腎盂腎炎致病菌侵入腎盂和腎實(shí)質(zhì)引起的急性感染臨床特點(diǎn):發(fā)病率:女>男女性在兒童期、新婚期、妊娠期易發(fā)生多為逆行感染致病菌:大腸桿菌

46、、變形桿菌、綠膿桿菌等,病因病理,尿路梗阻或尿液滯留為最常見原因肉眼觀:腎腫脹，表色暗淡，腎皮質(zhì)、髓質(zhì)界限不清。腎盂、腎盞充血水腫，可形成潰瘍。鏡下觀:腎皮質(zhì)、髓質(zhì)有出血點(diǎn)，白細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小管壞死。腎小球很少改變。小化膿灶愈合成微小纖維斑痕，不影響腎功。嚴(yán)重廣泛者，可使部分腎功能喪失誘因未除可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?診斷,典型的臨床表現(xiàn):發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激征血:WBC、N%高，尿:WBC、RBC、Pro,尿菌培養(yǎng):+鑒別:下尿

47、路感染膀胱刺激征為主 下腹及恥骨上壓痛寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀少見,治療,全身治療:休息、多飲水、輸液抗菌素治療對(duì)癥治療,膀胱炎,女性多見。大腸桿菌為主。男性常繼發(fā)于急性細(xì)菌性前列腺炎、結(jié)石、下尿路梗阻感染途徑:上行性感染、下行性感染、直接感染。病理膀胱粘膜充血、水腫(三角區(qū)，尿道內(nèi)口明顯)淺表潰瘍、膿苔(治愈后不流疤痕)合并上尿路感染，下尿路梗阻或異物可轉(zhuǎn)變成慢性,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的膀胱刺激征:尿頻、尿急、尿痛膿尿和

48、終末血尿，甚至全程血尿。無發(fā)熱或僅有低熱合并急性腎盂腎炎、急性前列腺炎有高熱慢性膀胱炎特點(diǎn)：上尿路感染的并發(fā)癥，或下尿路梗阻引起。反復(fù)發(fā)作的膀胱刺激征膀胱鏡可以確診,診斷,典型癥狀:膀胱刺激征膀胱區(qū)有壓痛女性是否合并急性腎盂腎炎、 盆腔炎、附件炎男性是否合并急性前列腺炎尿常規(guī):WBC增多尿細(xì)菌＞10萬/ml。,治療,支持治療:休息，多飲水，注意營(yíng)養(yǎng)，熱水坐浴。解痙藥物?？咕委?根據(jù)培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥

49、。如磺胺。膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗。如1/5000～1/10000硝酸銀、5%～10%蛋白銀以及0.5%滅滴靈等。,急性淋菌性尿道炎,潛伏期2-8天尿道口紅腫、外翻，發(fā)癢或輕度疼痛尿頻、尿痛。少數(shù)病人有全身反應(yīng)起初尿道口有稀薄液體，24h轉(zhuǎn)為黃色，出現(xiàn)“晨滴”或“糊口”現(xiàn)象1w后癥狀可減輕，4-8w可消失尿道分泌物可檢淋球菌女性癥狀輕微，不易引起重視,前列腺炎,急性細(xì)菌性前列腺炎有感染史或明顯誘因:大腸桿菌。起病突然，有

50、寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，甚至尿潴留。有排尿痛，會(huì)陰痛直腸指診:前列腺腫大，溫度高，有壓痛，形成膿腫有波動(dòng)感禁忌前列腺按摩穿刺,慢性前列腺炎,占門診1/5，多伴有精囊炎。細(xì)菌性前列腺炎泌尿系感染直腸細(xì)菌直接擴(kuò)散或通過淋巴管蔓延血源性感染非細(xì)菌性前列腺炎久坐，長(zhǎng)途騎車夫妻長(zhǎng)期分居、性交中斷有關(guān)滴蟲、支原體、衣原體、芽生菌有關(guān),診斷,臨床癥狀前列腺痛尿道口滴白下腹部、會(huì)陰部、腰部不適或

51、疼痛會(huì)陰、睪丸、陰莖頭放射痛膀胱刺激征前列腺液常規(guī)白細(xì)胞或膿細(xì)胞＞10個(gè)/H，卵磷脂小體減少。前列腺液培養(yǎng)分段尿培養(yǎng),治療,休息、多飲水及通便等。鎮(zhèn)痛解痙。熱水坐浴。抗菌藥物可選用先鋒及西力欣。肛指有波動(dòng)，B超有膿腫，經(jīng)會(huì)陰切開引流。忌酒，刺激性食物有規(guī)律的性生活,附睪炎,多見于青壯年，經(jīng)尿道器械操作、頻繁導(dǎo)尿、前列腺摘除術(shù)后留置尿管等均易引起附睪炎。大腸桿菌多見。高熱、白細(xì)胞升高，陰囊脹痛，下腹部及腹股溝部有

52、牽扯痛?；紓?cè)附睪腫大，壓痛，精索增粗壓痛。診斷須與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，睪丸腫大、固定，抬高陰囊不能減輕局部疼痛。適當(dāng)休息，抗菌素，鎮(zhèn)痛劑。局部熱敷、理療、使用陰囊托帶托起陰囊。如有膿腫需切開引流。慢性附睪炎多因急性轉(zhuǎn)變慢性，一般不作附睪切除術(shù)。,泌尿系結(jié)核genitourinary tuberculosis,全身結(jié)核的一部份原發(fā)灶在肺，其次是骨關(guān)節(jié)、腸道極少發(fā)生于10歲以內(nèi)輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核生

53、殖系統(tǒng)結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核病理主要是結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核肉芽腫，繼之干酪樣壞死及空洞或潰瘍形成，進(jìn)一步纖維化。,腎結(jié)核renal tuberculosis,多發(fā)生在20～40歲的男性青壯年，約占70%。病因和病理:原發(fā)灶:肺傳播途徑:血液傳播: 病理型腎結(jié)核、 臨床型腎結(jié)核尿路感染、淋巴感染、直接蔓延腎皮質(zhì)(病理型腎結(jié)核):干酪樣壞死、空洞。腎髓質(zhì)(臨床型腎結(jié)核):結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化。,病因和病理,輸尿管:增粗、變硬、狹窄。腎自截

54、(autonephrectomy)膀胱:攣縮膀胱，引起健側(cè)腎及輸尿管積水。尿道:狹窄。前列腺精囊及附睪:結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死。輸精管:纖維化成串珠狀結(jié)節(jié)。,臨床表現(xiàn),尿頻、尿急、尿痛血尿膿尿腰痛腰部腫塊全身:晚期低熱，盜汗、消瘦及貧血等。,診斷,病史。慢性膀胱炎癥狀，抗菌素治療無效。尿液酸性，有膿細(xì)胞，普通培養(yǎng)無菌生長(zhǎng)。附睪、精索、精囊、前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)或陰囊有竇道。血尿、膿尿，尿沉渣抗酸桿菌連查3次24小

55、時(shí)尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、PCR檢查。膀胱鏡檢:充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)及潰瘍，三角區(qū)明顯。X線:平片顯示鈣化影。早期腎盞邊緣呈鼠咬狀，空洞形成。腎自截時(shí)表現(xiàn)為腎不顯影。輸尿管狹窄或僵直。B超:結(jié)核性膿腎則在腎區(qū)出現(xiàn)液平段。同位素腎圖檢查:對(duì)側(cè)腎積水時(shí)出現(xiàn)梗阻性圖形。,治療,全身抗結(jié)核。術(shù)前抗結(jié)核用藥1月，至少2周保留腎組織的手術(shù)，術(shù)前用藥3-6個(gè)月術(shù)后用藥1年以上手術(shù):腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)。腎切除:對(duì)側(cè)腎功能正常。

56、腎積水先造瘺。腎部分切除:結(jié)核病灶局限于一極病灶清除:閉合性結(jié)核膿腫，與腎盞不相通腎盂輸尿管成型術(shù)攣縮膀胱手術(shù):腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。尿流改道術(shù)(如輸尿管皮膚造口、回腸膀胱術(shù))適用于尿道狹窄。,泌尿及男性生殖系腫瘤,膀胱癌＞腎腫瘤＞前列腺腫瘤。多數(shù)惡性，預(yù)后不佳。與接觸染料化工毒物等有關(guān)。,腎臟腫瘤,多為惡性，常見腎癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤。腎癌renal carcinoma又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌，是腎臟最常見的腫瘤。50-60歲

57、，男女2:1病理:來源于腎小管上皮細(xì)胞，外有包膜，切面亮黃色，瘤內(nèi)有出血、囊性變、壞死、鈣化。鏡下有透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、梭形細(xì)胞。以梭形細(xì)胞為主者惡性程度高。腎癌可直接侵犯腎盂、腎盞而出現(xiàn)肉眼血尿。腎癌的轉(zhuǎn)移主要是通過血運(yùn)和淋巴，轉(zhuǎn)移至肺最多。,腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma）,透明細(xì)胞癌:細(xì)胞體積大，多邊形，輪廓清楚，胞漿淡染，空泡或透明，核小而深染，圓形，位于邊緣或中央。HE×200,臨床分期,Ro

58、bson分類:Ⅰ期:局限于腎實(shí)質(zhì)。Ⅱ期:突破腎包膜進(jìn)入腎周脂肪囊。Ⅲ期:癌栓進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈，癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期:侵及鄰近器官或腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,診斷,表現(xiàn):血尿、包塊和腰痛。首發(fā)無痛全程肉眼血尿。腎外全身表現(xiàn):低熱、高血壓、貧血、消瘦、血沉↑。B超分辯囊性還是實(shí)性占位。CT掃描、核磁共振。靜脈腎盂造影:腎盂腎盞受壓如龍爪樣畸形、花辯狀變形、缺損不顯影等。腎動(dòng)脈造影及栓塞:腎囊腫內(nèi)無血管，而腎癌血管豐富，粗

59、大，排列紊亂。造影同時(shí)行腎動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈栓塞后可使瘤體縮小，術(shù)中減少出血及癌栓擴(kuò)散。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿細(xì)胞學(xué)查癌細(xì)胞，血尿癌胚抗原、血中親血色蛋白、尿中聚胺物等升高。,腎盂腫瘤,腎盂造影所見腎盂乳頭狀癌，血尿、梗阻造成下盞積水，腎盂造影有充盈缺損。,治療,手術(shù)治療:根治性腎切除。術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞、阻斷腎蒂血管，避免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。應(yīng)切除腎周脂肪、筋膜組織及淋巴結(jié)。＜3cm可保留腎組織局部切除。放療、化療:效果差。激素治療:黃體酮、睪丸

60、酮。免疫治療:卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、免疫RNA、干擾素、白介素等。,腎母細(xì)胞瘤,腎胚胎瘤又稱腎母細(xì)胞瘤或Wilm’s瘤最多見于3歲以下兒童，3～5歲發(fā)病率顯著降低。腎胚胎瘤是一種上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，常為一個(gè)大的實(shí)性瘤體，外有包膜，內(nèi)含多種組織。腫瘤生長(zhǎng)極快，高度惡性，早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。消瘦和腹部包塊是兩大最重要癥狀。幼兒腹部發(fā)現(xiàn)包塊，短期內(nèi)明顯增大，首先考慮腎胚胎瘤。B超、CT可明確腫塊與腎臟關(guān)系及腫塊是囊性還是實(shí)性。腹部平

61、片可見腫塊陰影及有無鈣化、骨化。腎切除術(shù)。,腎盂癌,多數(shù)為移行細(xì)胞癌，可在任何被覆移行上皮的尿路部位先后或同時(shí)出現(xiàn)，診治應(yīng)有整體觀。40歲以上，男女3:1。早期最重要癥狀:無痛性肉眼血尿，少數(shù)腎絞痛。血尿發(fā)作時(shí)膀胱鏡檢:患側(cè)輸尿管口噴血，尿液細(xì)胞學(xué)檢查可見腫瘤細(xì)胞。B超、CT可見腎盂占位，靜脈腎盂造影可見不規(guī)則的充盈缺損。手術(shù)為主，切除病腎及全段輸尿管包括輸尿管開口旁的部分膀胱。,膀胱癌carcinoma of bladder

62、,居泌尿系腫瘤首位。男女4:1，50-70歲。病因外源性:苯胺染料、β-奈胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯。吸煙。內(nèi)源性:色胺酸和菸酸代謝異常，其中間產(chǎn)物鄰羥氨基酚能直接致癌。其它因素:埃及血吸蟲，膀胱粘膜白斑、腺性膀胱炎、結(jié)石、長(zhǎng)期尿潴留，某些病毒感染等。,病理,組織類型:上皮細(xì)胞，占95%以上，而其中90%以上為移行細(xì)胞癌，鱗癌和腺癌較少見。分化程度:分三級(jí)，Ⅰ級(jí)低度惡性；Ⅲ級(jí)分化不良，屬高度惡性。Ⅱ級(jí)介于其中。生長(zhǎng)方式:原位

63、癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)性癌。膀胱鏡或活體標(biāo)本:有蒂者常為低度惡性，廣基無蒂者為高度惡性，潰瘍浸潤(rùn)型的腫瘤總是高度惡性的。最多分布在膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部。擴(kuò)散主要是向深部浸潤(rùn)。轉(zhuǎn)移以髂淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)為主，晚期少數(shù)可經(jīng)血轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等。,Jewett-Marshall分期,O期:限于粘膜；A期:粘膜下層，但未及肌層。B1期:淺肌層。B2期:深肌層，但未侵及肌層外。C期:全肌層及膀胱周圍脂肪組織。D1期:

64、膀胱周圍及盆內(nèi)器官，局部腹主A以下淋巴轉(zhuǎn)移。D2期:腹主A周圍LN、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,TNM分期,膀胱癌浸潤(rùn)深度是腫瘤臨床和病理分期的依據(jù)。Tis原位癌Ta乳頭狀無浸潤(rùn)T1限于固有層T2浸潤(rùn)淺肌層T3浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁T4浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織,臨床表現(xiàn),血尿:首發(fā)癥狀是無痛性血尿，間歇性，全程血尿，自行停止或減輕，容易“治愈”或“好轉(zhuǎn)” 。血尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度可不完全一致。膀胱刺激癥狀:腫瘤壞死、潰瘍、

65、合并炎癥以及形成感染時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等。其它:排尿困難甚至尿潴留。腎積水。貧血、浮腫、下腹部腫塊等，腰骶部疼痛和下肢浮腫。,診斷,40歲以上、無痛性血尿，特別是終未血尿者，首先應(yīng)考慮膀胱腫瘤的可能。膀胱區(qū)有無壓痛，肛指檢查雙手合診有無腫塊及活動(dòng)情況。尿液脫落細(xì)胞檢查，可查見腫瘤細(xì)胞。膀胱鏡可直接看到腫瘤生長(zhǎng)的部位、大小、數(shù)目，并可活檢以明確診斷。膀胱造影可見充盈缺損。B超(0.5cm)、CT掃描、靜脈腎盂造影。,膀胱

66、鏡,,,膀胱癌尿沉渣涂片,圖注:癌細(xì)胞大小不等，外形不規(guī)則。胞漿呈嗜多色性，邊緣不整。核形不規(guī)則，染色質(zhì)粗點(diǎn)網(wǎng)狀?？梢姾巳省?治療,手術(shù)切除為主。電灼或電切法:經(jīng)尿道行腫瘤電灼或電切術(shù)，對(duì)多發(fā)表淺腫瘤可切開膀胱施行電灼及電切術(shù)。適用于Tis、Ta、T1。膀胱部分切除術(shù):適用于T2、T3。切緣距腫瘤不少于2cm，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，另行輸尿管膀胱移植術(shù)。膀胱全切術(shù):腫瘤位于三角區(qū)。適用于T2、T3。膀胱切除后尿流改道，如直

67、腸膀胱術(shù)、回腸膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口，可控性膀胱術(shù)等。術(shù)后2年50～70%復(fù)發(fā)，每3個(gè)月膀胱鏡檢。,非手術(shù),適用于T4。放療:用鈷60或電子加速器治療。化療:經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注和經(jīng)膀胱灌注化療。膀胱內(nèi)灌注方法:絲裂霉素20mg～40mg加生理鹽水或蒸餾水20ml～40ml，病人排空尿液后行膀胱內(nèi)灌注，藥液保留2～3小時(shí)，每周一次，共8次，以后改為2周一次，再灌4次，共12次。其它還有噻替派、喜樹鹼、5-Fu、阿霉素、順鉑等。免疫治

68、療:卡介苗、IL-2、干擾素。其它:如激光、血卟啉、射頻、熱水加壓、枯礬液注射。,陰莖癌,與包莖或包皮過長(zhǎng)有密切關(guān)系。主要是鱗狀上皮癌，分乳頭型和結(jié)節(jié)型，乳頭型向外生長(zhǎng)，穿破包皮；陰莖癌很少浸潤(rùn)尿道海綿體，故一般不影響排尿。35歲以上。最初表現(xiàn)為陰莖頭丘疹、疣樣新生物或硬結(jié)，直至出現(xiàn)潰瘍及潰爛。有癢感，惡臭的膿性分泌物滲出，直至包皮潰破穿孔，腫瘤外翻似菜花狀。腹股溝淋巴結(jié)腫大。活檢，可確診。陰莖部分切除術(shù)，切線距腫瘤2公分之外。