泌尿外科尿石癥

1、,尿石癥,,概 述,結(jié)石的一般情況： 1、尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，男性多于女性。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%-5%。 2、有地區(qū)性，南方較北方發(fā)病率略高。 3、上尿路結(jié)石發(fā)生率高于下尿路結(jié)石。上尿路結(jié)石大多為草酸鈣結(jié)石，下尿路結(jié)石多為磷酸鎂銨結(jié)石。 4、近年來，體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)的陸續(xù)出現(xiàn)，使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)方向

2、發(fā)展。,結(jié)石形成的危險因素,一、代謝異常：1、尿液因素：尿中鈣離子含量高、尿液的PH值、尿量減少 2、高鈣血癥、高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥、胱氨酸尿癥等等二、局部病因： 1、尿路梗阻 2、尿路感染及尿路異物,三、藥物相關(guān)因素：1、尿液中濃度高而溶解度低的藥物 氨苯蝶啶片、硅酸鎂、磺胺類藥物。2、誘發(fā)結(jié)石形成的藥物 乙酰唑胺片、維生素D、C，皮質(zhì)激素。,結(jié)石分類,,,診 斷,一、影像

3、學檢查1、B超 ：簡便、經(jīng)濟，可發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石，了解結(jié)石以上輸尿管擴張程度。對輸尿管中下段結(jié)石不敏感。2、尿路平片（KUB）：可發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石，初步判斷結(jié)石化學性質(zhì)。顯影程度：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石,3、靜脈尿路造影（IVP）：了解尿路的解剖，確定結(jié)石位置，發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石，鑒別鈣化灶，了解分腎功能，確定腎積水程度。*腎絞痛發(fā)作時不顯影。4、CT掃描：敏感性比2、3高，尤其適用于腎絞痛

4、患者的診斷，間接反映腎功能的改變情況。5、逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影6、磁共振水成像（MRU）7、放射性核素,,（二）實驗室檢查常規(guī)檢查：尿常規(guī)及血生化，結(jié)石分析。測定血清鈣有助于甲狀旁腺功能亢進或其他與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。若血鈣>2.60mmol/L則應(yīng)測定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除PTH。禁食水晨尿pH>5.8可考慮為完全性或不完全性腎小管性酸中毒，應(yīng)做酸負荷試驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽、氯化物測定。,治

5、 療,一、腎絞痛的治療1、藥物治療（1）非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉和吲哚美辛。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、杜冷丁、曲馬多等。不應(yīng)單獨使用，一般需要配合654-2等解痙藥物。（3）解痙藥：阿托品、654-2、黃體酮、硝苯地平。,,2.外科治療：當疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑>6mm時應(yīng)考慮采取外科治療措施。(1)體外沖擊波碎石治療（ESWL)(2)輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配和ESWL(3)經(jīng)

6、輸尿管鏡碎石取石術(shù)(4)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)。適用于結(jié)石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例。,,二、排石治療：1.排石治療的適應(yīng)癥(1)結(jié)石直徑小于6mm(2)結(jié)石表面光滑(3)結(jié)石以下尿路無梗阻(4)結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周(5)特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法(6) 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石機ESWL術(shù)后的輔助治療。,,2.排石方法:(1)每日飲水2000-3000ml，晝夜均勻(2)

7、雙氯芬酸鈉栓劑肛塞(3)口服a-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑(4)中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結(jié)。尿石通、三金排石湯。(5)溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石?？煽诜蹤此釟溻涒c或碳酸氫鈉片堿化尿液。(6)適度運動：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石,,三、腎結(jié)石的治療1、體外沖擊波碎石（1）結(jié)石的大?。航Y(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大。直徑小于2cm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治

8、療；直徑大于2cm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或i聯(lián)合應(yīng)用ESWL。若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。（2）結(jié)石的位置：腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。（3）結(jié)石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。,,（4）解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)畸形影響結(jié)石碎片的排出。（5）ESWL治療次

9、數(shù)和治療間隔時間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3-5次（具體情況依據(jù)所使用的碎石機而定），否則應(yīng)該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。,,2、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（1）適應(yīng)癥1）所以需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角性結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)的結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎機治療失敗的結(jié)石。2）輸尿管上段L4椎體以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。

10、3)特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及積水的腎結(jié)石。,,（2）禁忌癥1）未糾正的全身出血性疾病2）嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。3）未控制的糖尿病和高血壓者4）盆腔游走腎或重度腎下垂者5）脊柱嚴重后凸或側(cè)彎畸形、極度肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌癥，但可以采用仰臥、側(cè)臥或臥斜位等

11、體位進行手術(shù)。6）服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者需停藥2周，復查凝血功能正常后可行手術(shù)。,,（3）常見并發(fā)癥及其處理：1、出血：如術(shù)中出血較多，則中止手術(shù)，放置腎造瘺管，擇期二期手術(shù)。如仍有出血，則考慮動脈出血，需行腎動脈造影而進行選擇性動脈栓塞。如出血兇險難以控制應(yīng)及時開放手術(shù)探查，必要時腎切除。遲發(fā)型出血多數(shù)是由于腎實質(zhì)動靜脈瘺或假性動脈瘤所致，血管介入腎動脈栓塞是有效地治療方法。2、腎周臟器損傷。多為胸膜、肝脾或結(jié)腸穿刺傷

12、，重在預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)，做出符合外科原則的處理。,,3.輸尿管鏡碎石術(shù) 逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主，其損傷介于ESWL和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石（<2cm）和腎盞憩室結(jié)石取得了良好的效果。（1）適應(yīng)癥1）ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石（<2cm）2）ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石3）嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療的效果不好4）極度肥胖、

13、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難。,,5)結(jié)石堅硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等，不利于ESWL治療。 6）伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石（2）禁忌癥1）不能控制的全身出血性疾病2）嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)3）未控制的泌尿系感染4）嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法進行5）嚴重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難,,（3）并發(fā)癥：1）近期并發(fā)癥及其處理：①感染：應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。②粘膜下?lián)p傷：放置D-J管引流1-2周。③假

14、道：放置D-J管引流3-4周。④穿孔：主要的急性并發(fā)癥，小的穿孔可放置D-J管引流3-4周，大的穿孔應(yīng)手術(shù)修補。⑤ 輸尿管粘膜撕脫：最嚴重的急性并發(fā)癥。積極手術(shù)重建（自體腎移植術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、回腸代輸尿管術(shù)）。,,2）遠期并發(fā)癥及其處理：①輸尿管狹窄：輸尿管狹窄內(nèi)切開、狹窄段切除端端吻合術(shù)或輸尿管球囊擴張術(shù)。②輸尿管閉塞：狹窄段切除端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)。③輸尿管返流：輕度隨訪，重度行輸尿管膀胱再植術(shù)。,,4、開放性手

15、術(shù) 近年來，隨著體外沖擊波碎石和腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用，開放性手術(shù)已顯著減少。（1）適應(yīng)癥1）ESWL、URS和PNL存在禁忌癥。2）上述治療方法失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。3）存在需開放手術(shù)處理的疾病，如交界處狹窄、集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等等。,,（2）手術(shù)方式：1）單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)2）腎盂腎實質(zhì)切開取石術(shù)3）無萎縮性腎實質(zhì)切開取

16、石術(shù)4）放射狀腎實質(zhì)切開取石術(shù)5）腎臟部分切除術(shù)或全切除術(shù)6.溶石治療：通過化學方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，一種有效地輔助治療方式。需有2個腎造瘺管，結(jié)石較大時需內(nèi)置D-J管。,,四、輸尿管結(jié)石的治療1.ESWL：與同等大小的腎結(jié)石相比，需較高的沖擊波能量和更多的沖擊波次數(shù)。大多數(shù)輸尿管結(jié)石行原位碎石治療即可獲得滿意療效，并發(fā)癥及副作用發(fā)生率較低。療效與結(jié)石的大小，結(jié)石被組織包裹的程度及結(jié)石成分有關(guān)。直徑1cm的結(jié)石可選擇ESWL

17、、URS、PNL取石；中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL、URS。,,2.輸尿管鏡碎石取石術(shù)：新型硬性、半硬性和軟性輸尿管鏡與新型碎石設(shè)備如超聲、液電、氣壓彈道、激光碎石的廣泛結(jié)合，以及輸尿管鏡直視下套石籃取石等方法的應(yīng)用，極大的提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。（1）適應(yīng)癥1）輸尿管中下段結(jié)石。2）ESWL治療失敗后的輸尿管上段結(jié)石。3）ESWL后的石街。4）結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。5）停留時間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難

18、,,（2）禁忌癥同PNL。（3）并發(fā)癥同輸尿管軟鏡,,3.PNL：同前。4.輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)及腹腔鏡治療：開放手術(shù)僅用在上述治療方法失敗的情況下，還可用于URS或ESWL存在禁忌癥的情況下。后腹腔鏡下輸尿管切開取石可作為開放手術(shù)的另一種選擇。5.溶石治療：同前。,,五、膀胱和尿道結(jié)石的治療膀胱結(jié)石：病因：一是腎、輸尿管結(jié)石進入膀胱，尤其是輸尿管下段結(jié)石。治療時也要治療腎、輸尿管結(jié)石。二是原發(fā)于膀胱的結(jié)石，往往伴隨下尿路梗阻

19、的存在，治療時要糾正這些梗阻病變。治療原則：取出結(jié)石，糾正形成結(jié)石的原因。,膀胱結(jié)石外科治療方法,一、內(nèi)腔鏡治療：1、經(jīng)尿道激光碎石術(shù)（首選）：目前應(yīng)用最多的是鈥激光碎石，同時還能治療引起結(jié)石的其他疾病，如前列腺增生癥、尿道狹窄等。2、經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)：設(shè)備便宜，技術(shù)易掌握，碎石后需要用沖洗器沖洗干凈或用取石鉗將結(jié)石碎片取出。3、經(jīng)尿道機械碎石術(shù)：直視下用碎石鉗將結(jié)石夾碎，用沖洗器沖洗干凈。適用于2cm左右結(jié)石。,,二、體外

20、沖擊波碎石（ESWL）：兒童膀胱結(jié)石多為原發(fā)性結(jié)石，可選擇ESWL；成人原發(fā)性膀胱結(jié)石<3cm可采用ESWL。三、開放手術(shù)：恥骨上膀胱切開取石術(shù)不應(yīng)作為膀胱結(jié)石首選治療方法。適應(yīng)癥：1、較復雜的兒童膀胱結(jié)石；2、巨大結(jié)石；3、嚴重的前列腺增生癥或尿道狹窄；4、膀胱憩室內(nèi)結(jié)石；5、膀胱內(nèi)圍繞異物形成的大結(jié)石；6、合并需開放手術(shù)的膀胱腫瘤。,,尿道結(jié)石男性多見，常見于膀胱結(jié)石排出時停留嵌頓于尿道，好發(fā)部位為前列腺部尿道、球部尿

21、道、舟狀窩及尿道外口。少數(shù)發(fā)生于尿道狹窄處、尿道憩室。治療：1、腔內(nèi)治療：可采取類同膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法，使用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石，在鈥激光碎石的同時可以處理尿道狹窄。尿道結(jié)石一般不適用ESWL，后尿道結(jié)石可推至膀胱再行碎石治療。2、尿道切開取石術(shù)。取石后留置尿管可減少尿道狹窄的發(fā)生,結(jié)石治療的注意事項,一、雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則1、如腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，先處理梗阻嚴重一側(cè)的結(jié)石；如腎功能較差處于氮質(zhì)血癥

22、或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，條件允許，可同時行雙側(cè)PN，或同時處理雙側(cè)結(jié)石。2、雙側(cè)輸尿管結(jié)石客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。,,3、一側(cè)輸尿管結(jié)石，一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。4、雙側(cè)腎結(jié)石，先治療容易處理且安全的一側(cè)，如腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，則先行PN待腎功能改善后再處理結(jié)石。5、孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無

23、尿，應(yīng)及時外科處理，如不能耐受手術(shù)，需行逆行插管或PN，待一般情況改善后再選擇合適治療方法。,,二、合并尿路感染的結(jié)石處理原則1、結(jié)石作為異物使尿液瘀滯易并發(fā)感染，感染又加速結(jié)石生長和腎實質(zhì)的損害，兩者形成惡性循環(huán)，對腎功能造成嚴重損害，可并發(fā)菌血癥或膿毒血癥，甚至危及生命。2、取石之前使用抗生素，做尿培養(yǎng)選擇合適抗生素，梗阻明顯的需行逆行插管或PN。感染控制之前不宜碎石，否則已發(fā)生炎癥擴散甚至出現(xiàn)膿毒血癥。通過引流使感染易于控制，

24、避免感染及梗阻造成腎功能損害。3、結(jié)石并發(fā)尿路真菌感染是臨床治療難點，多見于廣譜抗生素應(yīng)用時間過長。發(fā)現(xiàn)真菌感染后應(yīng)積極應(yīng)用抗真菌藥物。但全身應(yīng)用抗真菌藥物毒副作用大，加重對腎功能的損害，采用局部灌注抗真菌藥物治療上尿路結(jié)石并發(fā)真菌感染是控制真菌感染的有效方法。,,三、結(jié)石碎片的處理結(jié)石殘余物直徑不超過4mm為碎片，大于或等于5mm為殘余結(jié)石。,,四、石街的治療1、大量碎石在輸尿管或尿道堆積未及時排出，阻礙尿液排出，輸尿管石街多見

25、。2、形成原因： ①一次粉碎結(jié)石過多； ② 結(jié)石未能粉碎成很小的碎片；③ 兩次碎石時間間隔過短；④ 輸尿管有炎癥、息肉、狹窄等梗阻；⑤碎石后患者過早大量活動 ；⑥ESWL引起腎功能損害，排出碎石的動力減弱；⑦ ESWL術(shù)后綜合治療關(guān)注不夠。如石街形成3周后不及時處理，腎功能恢復將會受到影響。6周后腎功能完全喪失。,石街推薦治療方案,,五、妊娠合并結(jié)石的治療1、首選保守治療。對于結(jié)石較小、沒有引起腎功能損害的，采用綜合排石治療，包括多

26、飲水、適當增加活動量、輸液利尿、解痙、止痛和抗感染等措施促進排石。保持尿流通暢是治療的主要目的。PN、逆行插管引流尿液，可協(xié)助結(jié)石排出或為以后治療爭取時間。2、30%患者保守治療失敗或結(jié)石引起梗阻而并發(fā)嚴重感染。急性腎功能不全而需要手術(shù)治療。不宜進行ESWL、PNL、URS。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié) 語,1、具體治療方法的選擇和當?shù)蒯t(yī)院的條件、設(shè)備、醫(yī)生的經(jīng)驗技術(shù)有關(guān)。2、“以最小的損傷獲取最好的療效”