腫瘤急癥處理

1、腫瘤急癥處理,,概論：腫瘤急癥是患者在疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程或治療中出現(xiàn)的一切危象或危及生命的合并癥。腫瘤急癥可見(jiàn)于晚期患者，亦可發(fā)生于腫瘤早期，因其易誤診或突然導(dǎo)致死亡，因而較惡性腫瘤本身更需緊急處理，及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，可明顯減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，更進(jìn)一步可為根治腫瘤贏得寶貴的時(shí)機(jī)。,一 上腔靜脈綜合征,一，概 述又稱阻塞綜合征或縱隔綜合征。是由于流經(jīng)上腔靜脈的血流受阻而產(chǎn)生的一系列癥狀。主要表現(xiàn)為上

2、肢、頸、顏面部瘀血水腫以及下半身淺表靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)口唇及上肢發(fā)紺、聲嘶、Horner’s綜合征，若繼發(fā)顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)頭暈、頭痛、視力障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。上腔靜脈由于它的管壁較薄，且受其解剖部位的影響，該部位的病變極易壓迫上腔靜脈，導(dǎo)致引流區(qū)域靜脈壓升高及淺表靜脈擴(kuò)張。文獻(xiàn)表明，目前90％以上為惡性腫瘤所致，其中支氣管肺癌(最常見(jiàn)小細(xì)胞肺癌)引起的SVCS約占70％—75％左右，其次為惡性淋巴瘤等。因該病有典型的臨床表現(xiàn)，診斷

3、較容易。,,上腔靜脈阻塞的三種情況：一 一側(cè)無(wú)名靜脈阻塞 臨床癥狀 輕微 , 僅表現(xiàn)為頸靜脈怒張,,二奇靜脈人口上方阻塞軀 體上半部淺表靜脈 ( 包括頸靜脈 .胸外 側(cè) 靜脈 ) 怒張 , 血流方向正常 ,仍由上 腔靜脈回心,,三奇靜脈人口處阻塞軀體上半部 淺表靜脈怒張 , 血流方向倒轉(zhuǎn) .由下腔 靜脈回心,,二，治療 1．一般處理 ①病人取半坐臥位或高枕臥位，抬高頭部吸氧以減少心排出

4、量，降低靜脈壓。②限制液體量及鈉鹽攝入，使用利尿劑，減少液體潴留改善水腫。③糖皮質(zhì)激素：可改善呼吸困難減輕腦水腫以及腫瘤或放、化療引起的腫瘤壞死等炎癥反應(yīng)，緩解阻塞癥狀，對(duì)淋巴瘤及小細(xì)胞肺癌有協(xié)同作用。④止痛及鎮(zhèn)靜劑：可減輕胸痛緩解緊張焦慮反應(yīng)。⑤估計(jì)有血栓時(shí)，可以用抗凝劑：肝素或尿激酶、鏈激酶等(一·般很少用)⑥靜脈輸液必須避免注射臂靜脈，尤其是不可注射右側(cè)臂靜脈。,,2．放射治療 文獻(xiàn)資料顯示：源于惡性腫瘤的

5、SVCS，一般首選放射治療，放射治療既可緩解SVCS的癥狀，又可延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存期，甚至取得根治效果，尤其是對(duì)非小細(xì)胞肺癌，放療為主要治療手段。通常選用高能x射線，短時(shí)間內(nèi)大劑量照射，一般開(kāi)始3~4Gy／次，1—4次后改為1.5—2GY／次。放療總劑量取決于原發(fā)腫瘤病理類型及病期，對(duì)肺鱗癌和腺癌，可給予DT50~60GY／5～6W；惡性淋巴瘤DT20~40GY／2-4W.但對(duì)已有播散的病人，僅給予姑息性放療。,,3．化學(xué)治療 對(duì)化療敏

6、感的腫瘤如小細(xì)胞肺癌，非霍奇金淋巴瘤及生殖細(xì)胞瘤引起的SVCS應(yīng)首選化療，化療聯(lián)合放療目前認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)模式。SVCS的首程化療劑量應(yīng)足夠大，具有沖擊性，同時(shí)使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素以減輕反應(yīng)，化療方案應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤選擇作用快的周期非特異性藥物。90％的患者放射1-2次或化療1-2周癥狀明顯改善。,,4．經(jīng)皮靜脈支架內(nèi)置術(shù) Courtheoux等報(bào)道內(nèi)置支架術(shù)是一種簡(jiǎn)單而有效的技術(shù)，能快速緩解由惡性腫瘤引起的SVCS，其緩解率可高達(dá)95

7、％，明顯高于放化療聯(lián)合的治療效果77％。即使腫瘤復(fù)發(fā)，重復(fù)安置支架也可成功實(shí)施。但是，對(duì)支架置入與應(yīng)用類固醇的最佳時(shí)機(jī)目前尚不能確定。,,總之SVCS若原發(fā)病為小細(xì)胞肺癌和惡性淋巴瘤，一般認(rèn)為聯(lián)合化療或并用放療是標(biāo)準(zhǔn)治療。對(duì)非小細(xì)胞肺癌，一般認(rèn)為首選放療，公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案仍在探討中。,二 顱內(nèi)壓增高征,一，概 述 顱腔內(nèi)容物(腦組織，腦脊液和血液)對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力稱為顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓是以側(cè)腦室內(nèi)腦脊液的壓力為代表。正常成人的

8、顱內(nèi)壓為0.78—1.76kPa(5.5—13.5mmHg)。顱內(nèi)壓增高亦稱顱內(nèi)高壓癥，是一種綜合征，多數(shù)是由于顱內(nèi)占位病變或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間平衡失調(diào)的結(jié)果。顱內(nèi)腫瘤引起的顱內(nèi)壓增高大多呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視覺(jué)障礙所謂的“三聯(lián)癥”。有時(shí)出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，約30％病人伴癲癇發(fā)作，顱內(nèi)壓增高到一定閾值時(shí)會(huì)引起腦實(shí)質(zhì)移位，并可在張力最薄弱的部位形成腦疝，進(jìn)而危及生命。視神經(jīng)盤水腫對(duì)診斷顱內(nèi)壓增高具有特殊

9、重要意義。,,二，處理1．一般處理：①臥床休息，密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化。②體位采用頭高位，床頭抬高約15-30度，以利顱內(nèi)靜脈回流。昏迷病人最好采取側(cè)臥或側(cè)俯臥位，以利涎液及嘔吐物流出，防止誤吸而窒息。③保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道分泌物、吸痰、吸氧、必要時(shí)氣管切開(kāi)，糾正腦缺氧，減輕腦水④嚴(yán)格限制液體人量：脫水治療常用20％甘露醇。⑤對(duì)癥止痛、鎮(zhèn)靜、降溫等處理。,,2．藥物治療(1)

10、激素是首選藥物，如：地塞米松和甲潑尼龍，大劑量靜滴，一般推薦劑量為15mg／d。對(duì)有潰瘍病史，出血性及應(yīng)激性疾病者應(yīng)慎用。(2)脫水劑：20％甘露醇按l—2g／(kg·次)靜脈注射或快速靜滴15—30分鐘?？焖凫o滴根據(jù)病情可每6，8或12小時(shí)給藥一次。25％山梨醇、30％尿素、50％葡萄糖均可做快速靜滴用。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，持續(xù)性靜滴20％甘露醇可使顱內(nèi)壓持續(xù)而平穩(wěn)地降低，還可避免血清滲透壓的劇烈變化。,,3．病因治療

11、 惡性腫瘤引起的ICP增高在及時(shí)采取一般內(nèi)科處理之后應(yīng)選擇最有效而容易的方法，盡快降低ICP。(1)手術(shù)治療：一般情況下，凡能切除的顱內(nèi)腫瘤，應(yīng)首選手術(shù)治療，另外因腦室阻塞引起大量腦積水者，或用脫水療法癥狀不能迅速改觀者，均應(yīng)行急癥外科手術(shù)，包括腦室穿刺引流術(shù)，手術(shù)分流，開(kāi)顱減壓等。,,(2)放射治療：適用于各種腦膠質(zhì)瘤、垂體腺瘤、胚胎性腫瘤、脊索瘤及部分轉(zhuǎn)移瘤。 文獻(xiàn)報(bào)道，有如下情況者可首選放療： ①凡顱內(nèi)壓增高是因

12、彌漫性病變引起，如：白血病性腦膜炎及多發(fā)性顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者。 ②若顱內(nèi)壓急劇增高，但腦瘤定位有困難，不適合手術(shù)者，也應(yīng)考慮緊急放療。 ③一些對(duì)放療／化療敏感的惡性腫瘤，如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌等。,,(3)化療： 化療參與手術(shù)和放療取得了一定療效，應(yīng)根據(jù)腫瘤的類型和性質(zhì)選用有一定價(jià)值的化療藥物，宜選用小分子脂溶性可透過(guò)血腦屏障的藥物，如CCNU、BCNU、VM-26、Me-CCNU、ACNU、丙卡巴肼單用或聯(lián)合等。,,總之，

13、無(wú)論原發(fā)或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤引起的顱內(nèi)壓增高，其治療效果與腫瘤病理類型、治療時(shí)機(jī)、綜合治療方案有著密切的關(guān)系，對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤應(yīng)在控制顱壓同時(shí)盡早行全顱放療，以改善病人生活質(zhì)量。,三 脊髓壓迫癥,一 概述 脊髓壓迫癥(SCC)指腫瘤或非腫瘤病變壓迫脊髓、神經(jīng)根或血管，從而引起脊髓水腫，變性及壞死等病理變化，最終導(dǎo)致脊髓功能喪失的臨床綜合征。惡性腫瘤引起的脊髓壓迫癥據(jù)國(guó)外以往尸檢資料統(tǒng)計(jì)，約5％的腫瘤病人發(fā)生硬膜外腔轉(zhuǎn)

14、移，脊髓壓迫95％以上發(fā)生在髓外，其中70％發(fā)生在胸段，20％在腰段，10％在頸段脊髓。,,概述 引起脊髓壓迫最常見(jiàn)的病因依次是乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、前列腺癌、骨髓瘤等，其病理生理變化主要為機(jī)械壓迫及血供障礙，不同腫瘤引起的脊髓壓迫部位往往不同，乳腺癌往往造成胸段脊髓壓迫，胃腸道腫瘤常轉(zhuǎn)移到腰骶部，淋巴瘤所致的脊髓壓迫常為腫瘤的局部直接侵犯。,,概述 脊髓和神經(jīng)根受壓的首發(fā)癥狀通常為受累區(qū)域的

15、疼痛(95％患者)，變換體位或躺臥時(shí)加重。75％病人有無(wú)力癥狀，51％出現(xiàn)麻木及感覺(jué)異常，50％有自主功能紊亂，如：大小便失禁(常提示預(yù)后不良)。少數(shù)(約15％)病人就診時(shí)已有截癱發(fā)生，截癱的病人一般存在下肢遲緩性麻痹和膀胱擴(kuò)張。詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)一些陽(yáng)性體征包括感覺(jué)障礙、反射改變及運(yùn)動(dòng)障礙等。ECT、CT或MRI是最優(yōu)良的檢查方式。,,概述 脊髓壓迫癥原則上是以病因?yàn)橹鞯木C合治療，恢復(fù)和保留

16、神經(jīng)功能是主要目的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：持續(xù)性壓迫可造成脊髓功能的持續(xù)性下降。資料顯示：脊髓壓迫治療后局部疼痛緩解率81.4％，運(yùn)動(dòng)功能改善72.1％，括約肌功能恢復(fù)率50.1％。因延遲治療常產(chǎn)生不可逆的麻痹和括約肌失控，尤其是一旦截癱很難再恢復(fù)功能。成功治療的關(guān)鍵是早期診斷以及迅速正確去除病因的治療。,,二，治療1．內(nèi)科藥物治療 對(duì)確診有脊髓壓迫的患者，應(yīng)立即給予地塞米松 靜脈沖入，首劑10mg，然后每6小時(shí)靜脈內(nèi)

17、再給4mg。據(jù)報(bào)道，此法對(duì) 緩解疼痛及改善神經(jīng)功能療效確切。動(dòng)物試驗(yàn)表明，高劑量的地塞米松可減輕脊索水腫及減輕神經(jīng)功能的損害。放療同時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素．可減輕脊髓水腫。另外，鎮(zhèn)靜止痛、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持療法、給予高蛋白、高維生素飲食及防止電解質(zhì)紊亂。,,2，放射治療 硬膜外脊髓壓迫最常用且最有效的力法是放射治療。一旦確診，應(yīng)在30分鐘至2小時(shí)內(nèi)即給予首次照射，分次劑量以5Gy／dx3，休息4天后改為6gv／d，總量30

18、00Gy。實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐均支持開(kāi)始用大劑量放療。其機(jī)制為大劑量放療可迅速使腫瘤縮小，較大規(guī)模地殺死瘤細(xì)胞。放療同時(shí)應(yīng)用激素，它不但使水腫消散，且還有溶瘤的作用。至于最佳的放射劑量和分次方案尚待探討，原則上不能超過(guò)脊髓耐受量，據(jù)報(bào)道惡性淋巴瘤引起的脊髓壓迫癥，超過(guò)25Gv有34％出現(xiàn)良好的效果．其他腫瘤量效關(guān)系尚不確定，通常30、40GY。,,3，手術(shù)治療 椎板切除術(shù)?？裳杆俳獬顾鑹浩?，但往往不能全部切除腫瘤，預(yù)后

19、不良者占多數(shù)。 研究證實(shí)：術(shù)后加放療與單純放療相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Nagata等報(bào)道前列腺癌合并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移手術(shù)加雄激素治療與單用雄激素治療結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)激素依賴性惡性腫瘤合并脊髓壓迫，盡管手術(shù)可作為一種緩解壓迫癥狀的方法，但總體預(yù)后差。,,4．化學(xué)治療 總的來(lái)說(shuō)，化療對(duì)脊髓壓迫癥的療效不如手術(shù)和放療．但對(duì)化療敏感的腫瘤如惡性淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和尤文氏瘤，化療也可取得一定療

20、效，尤其是兒童，由于脊髓放療可影響生長(zhǎng)發(fā)育，選擇化療似乎更合理。,四 急性腫瘤溶解綜合征,一，概述 急性腫瘤溶解綜合征(ATLS)是腫瘤細(xì)胞對(duì)細(xì)胞毒藥物或放療高度敏感，溶解破壞后產(chǎn)物迅速人血引起高尿酸血癥、高鉀血癥及高磷酸鹽癥、低鈣血癥，甚至并發(fā)腎衰竭等一系列代謝紊亂綜合征。 多發(fā)于高度惡性淋巴瘤、白血病及少數(shù)實(shí)體瘤如轉(zhuǎn)移性乳腺癌、小細(xì)

21、胞肺煽等，偶見(jiàn)有單用糖皮質(zhì)激素、他莫昔芬、干擾素治療而并發(fā)本病的報(bào)道。 其發(fā)病機(jī)制主要為腫瘤細(xì)胞大量溶解后，核酸、嘌呤的終末產(chǎn)物尿酸大量釋放人血，超過(guò)腎臟的清除能力，隨著尿酸濃度的不斷提高，尿酸鹽變?yōu)榉侨苄越Y(jié)晶沉積于遠(yuǎn)曲腎小管，集合管及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，從而引起急性高尿酸血癥腎病。,,二，預(yù)防與治療 對(duì)腫瘤溶解綜合征治療的關(guān)鍵在于預(yù)防，對(duì)有發(fā)生腫瘤溶解綜合征危險(xiǎn)田索的患者，化療時(shí)適當(dāng)水化，對(duì)腎功

22、能不良者，嚴(yán)格掌握化療藥物的使用劑量，必要時(shí)應(yīng)加別嘌嶺醇或堿性藥物，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能。對(duì)高?；颊撸诨熍c放療前及治療中應(yīng)采取如下措施： 1．預(yù)防尿酸鹽沉積 化療前及化療后2天口服別嘌呤醇，500mg(m2d)化療期間200mg／(m2d)，共3—7天。 2．適當(dāng)水化治療 化療前一天，化療期間及化療后2-3天內(nèi)，每日給子糖鹽2000 --- 2500ml／m2水化，使每日尿量保持在3

23、~4L，可結(jié)合廿露醇及利尿劑使用。,,3．密切監(jiān)測(cè)腎功能 注意及時(shí)復(fù)查尿酸、血鈣、血磷及其他腎功能指標(biāo)。 4．及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂 對(duì)低鈣者靜注葡萄糖酸鈣，連續(xù)應(yīng)用數(shù)天。使用離子交換樹(shù)脂口服或灌腸，每日40～50mg及碳酸鹽糾正高血鉀。5％碳酸氫鈉60～l00ml在5分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)一次，有明顯心律不齊或心電圖顯示QRS增寬者，可立即給予10％葡萄糖酸鈣10—20mi加入等量的25％葡萄糖溶液中靜

24、脈緩注，靜注25％葡萄糖液100—200mL也很有效。,,5．血液透析 有如下指征者，可考慮血液透析： ①血鉀>6mmolJL； ②血尿酸0.6mmol／L； ③血磷迅速升高或> 2.02mmol／l ④液體容量負(fù)荷過(guò)度 ⑤有明顯癥狀的低鈣血癥者。 對(duì)腎功不全的病人，應(yīng)減少抗腫瘤藥

25、物的用量。 總之，對(duì)化療敏感的腫瘤，化療前預(yù)防腫瘤溶解綜征較發(fā)生后治療更重要，堿化尿液是關(guān)鍵，及時(shí)給予別嘌呤醇及補(bǔ)液，及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，預(yù)防高血鉀，因高鉀血癥為其主要死亡原因。,五 代謝危象,一，概述 癌癥患者可出現(xiàn)內(nèi)分泌和代謝問(wèn)題，由癌癥產(chǎn)生的激素或激素樣物質(zhì)種類繁多，有稱之為“異源內(nèi)分泌綜合征”稱為“副癌綜合征或伴腫瘤綜合征” ，它與腫瘤相關(guān)或是抗癌治療的并發(fā)癥。 異位激素綜合征是指腫

26、瘤分泌的多肽激素分布于血循環(huán)中，并作用于遠(yuǎn)離腫瘤的靶器官，這些物質(zhì)類似于或與天然激素完全相同，一些具有特征性的綜合征已經(jīng)認(rèn)識(shí)或正在研究，但許多伴腫瘤綜合征系尚未證實(shí)的腫瘤分泌生物活性物質(zhì)所致。 臨床比較常見(jiàn)的代謝危象有： ①高鈣血癥；②高尿酸血癥；③腫瘤溶解綜合征；④乳酸中毒癥；⑤低血糖癥；⑥低鈉血癥。,1、高鈣血癥,1．概述 腫瘤中最常見(jiàn)并可危及生命的代謝急癥是高鈣血癥，無(wú)論是有無(wú)骨轉(zhuǎn)移的情況下均可發(fā)生

27、，引起高鈣血癥最常見(jiàn)的腫瘤是乳腺癌、腎上腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、頭頸部鱗癌、食管癌和甲狀腺癌。 腫瘤骨轉(zhuǎn)移伴破骨性骨溶解是導(dǎo)致高鈣血癥最常見(jiàn)的機(jī)制，發(fā)生溶骨性轉(zhuǎn)移后，大量骨質(zhì)破壞，釋放鈣至細(xì)胞外液，超過(guò)腎和腸清除鈣的能力而致高鈣血癥。 血清高鈣血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清鈣正常值：2.25-2.74mmol／.2.75～3.0mmol／L為輕度升高，3.1～3.7mmol／L為中度升高,3.7mmol／L可能引起高鈣血癥危象。,,非造血系

28、統(tǒng)惡性腫瘤可分泌以下激素類溶骨岡子：(1)異源性甲狀旁腺素(PTH)及甲狀旁腺素相關(guān)蛋白(PTH—RP)：在乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移部位也分泌該蛋白。(2)生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化因子(TGF)：由頭頸鱗癌和腎癌、乳腺癌分泌，它能刺激破骨細(xì)胞分化增殖，抑制成骨細(xì)胞活性。(3)前列腺素(PG)：肺癌和腎癌常產(chǎn)生，早在1970年klein等就發(fā)現(xiàn)PG與惡性腫瘤高血鈣有關(guān)。(4)腫瘤壞死因子(TNF)，也與骨的重吸收有關(guān)。(5)破骨細(xì)胞激活因子(O

29、AF)。(6)白細(xì)胞介素(IL)及血細(xì)胞集落刺激因子CSF的重吸收有關(guān)。,,2．治療 (1)首先應(yīng)停止高鈣飲食、VitD、A或其他維甲類藥物，停用噻嗪類利尿劑及使腎血流減少的H：受體拮抗劑。 (2)水化：輕度的高鈣血癥常單獨(dú)水化即可糾正：輸注足量的鹽水能迅速恢復(fù)血容量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率并抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收，第1個(gè)24小時(shí)輸注生理鹽水5-8L(也有報(bào)道每日用3-4L)使尿量每日達(dá)到3-4L，水化期間經(jīng)常測(cè)定血清電

30、解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。,,(3)補(bǔ)鈉利尿：所有高鈣血癥病人都會(huì)因腎小管功能障礙引起多尿以及嘔吐等而產(chǎn)生脫水，鹽水既補(bǔ)充了細(xì)胞外液又競(jìng)爭(zhēng)性抑制了鈣的重吸收。補(bǔ)充鹽水使血容量恢復(fù)正常后，應(yīng)靜脈給予利尿劑，首選呋塞米(速尿)。此藥不僅利尿，且能阻斷鈣的重吸收。避免過(guò)度利尿及使用噻嗪類利尿劑，以避免增加尿鈣的重吸收。 (4)降鈣素：抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的吸收和腎小管對(duì)鈣的重吸收，常與糖皮質(zhì)激素與普卡霉素合用。降鈣素的用法為2-8U／kg。

31、,,(5)糖皮質(zhì)激素：適用于惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌等對(duì)本品敏感的惡性腫瘤所并發(fā)的高鈣血癥，可阻止OAF引起的骨重吸收，但起效慢，維持時(shí)間短。大多數(shù)病人每天需要潑尼松40—100mg。 (6)注射用磷酸鹽類： ①帕米磷酸鈉(阿可達(dá)) ②伊班磷酸鈉(艾本)：磷酸鹽類藥物主要副作用為有時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，骨骼、肌肉疼痛和注射部位刺激等，勿需特殊處理。 (7)口服磷酸鹽：對(duì)破骨細(xì)胞可能有直接毒

32、性作用。每口1-3g磷酸鈉敖是有效而相對(duì)安全的。,,(8)昔卡霉索：屬RNA合成抑制劑，能抑制骨吸收和破骨細(xì)胞活性，對(duì)骨轉(zhuǎn)移或異位激素物質(zhì)引起的高鈣血癥病人均有效，是長(zhǎng)期以來(lái)公認(rèn)最有效的降鈣藥。但作用不持久，毒副作用大，可致骨髓抑制、肝腎損害及胃腸道反應(yīng)。 (9)血液或腹膜透析：腎功不全的病人可行血透或腹透。 (10)化療：一旦高鈣控制即應(yīng)給子化療治療原發(fā)病，以爭(zhēng)取好的療效。,2、乳酸中毒癥,一，概述

33、乳酸中毒癥又稱乳酸性酸中毒主要見(jiàn)于白血病和惡性淋巴瘤病人，起病急，死亡率可高達(dá)48％-80％。 最主要誘因有： ①肝腎功能低下 ②繼發(fā)性糖尿病 ③腫瘤栓塞 臨床上輕癥表現(xiàn)無(wú)特異性，重癥可確‘疲乏無(wú)力，惡心、嘔吐等，有時(shí)臨床癥狀易被原發(fā)腫瘤掩蓋。,,1.診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①血乳酸濃度>5mmol／L ②血漿C02結(jié)合力≤11.23mmol／L；動(dòng)脈血 pH18mmol／L。,,

34、2．治療 首先治療原發(fā)病，并糾正休克和組織缺氧，補(bǔ)充液體改善組織灌注，一般先給予生理鹽水1000～2000mL，若酸中毒無(wú)明顯改善則可靜脈注射堿劑，5％碳酸氫鈉溶液靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)充等滲(1．25％)NaHC03溶液于治療開(kāi)始12小時(shí)內(nèi)，一般用量為600—1500mmoL／l；迅速靜滴。 注意輸注時(shí)監(jiān)測(cè)血pH、pCO2、HC0；及血鉀、鈉、乳酸和血糖。病情嚴(yán)重者可試用美藍(lán)(亞甲藍(lán))，該藥為氫離子接收劑，通過(guò)促進(jìn)乳酸轉(zhuǎn)

35、化為丙酮酸，從而降低血乳酸濃度。推薦劑量為1-5Mg／kg，靜脈注射。 總之，腫瘤病人一旦并發(fā)乳酸中毒癥往往是腫瘤晚期，很難逆轉(zhuǎn)。,3、低鈉血癥,一，概述 本病主要特征為尿鈉增高和血鈉降低，是腎鈉排出過(guò)多及水潴留雙重因素所致。 臨床主要表現(xiàn)為精神異常、嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷等癥狀。 診斷依據(jù)為： ①血漿滲透壓降低；血清鈉低于120mmol/L； ②尿滲透壓大于血漿滲透壓

36、 ③在未用利尿劑時(shí)，尿中持續(xù)排鈉大于20mmoVL； ④血中腎素活性無(wú)增高； ⑤腎功能正常； ⑥腎上腺及甲狀腺功能正常。,,二，治療： ①輕度低鈉，輸入5％葡萄糖氯化鈉溶液即可糾正。 ②病因治療是關(guān)鍵，如小細(xì)胞肺癌的放化療聯(lián)合等，隨著腫瘤消退，血鈉會(huì)漸升高至正常。 ③控制液體入量：病因不明的ADH分泌過(guò)多，應(yīng)限制水?dāng)z人，每日水量控制在500—1000ml內(nèi)，一般7-10天即可糾正低

37、鈉血癥。 ④地美環(huán)素 ⑤發(fā)生低鈉性休克，應(yīng)著重補(bǔ)充足夠的等滲鹽液和膠體溶液，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，然后輸血漿或其代用品。 ⑥高滲鹽+速尿：對(duì)抗利尿激素分泌異常綜合征合并昏迷或癲癇者，可靜脈給3％的高滲鹽水+速尿1Mg／kg，直到血鈉恢復(fù)正常。,六 出血,一，概述 1．腫瘤廣泛侵犯骨髓，造血功能破壞，使全血減少。 2．腫瘤侵犯脾臟引起脾亢也可引發(fā)出血。 3．與化療有關(guān)的醫(yī)源性出血，主要為抗癌藥物引起骨髓抑制因子減少及凝

38、血功能異常。 臨床上，出血部位不同可產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)如腦出血、鼻出血、嘔血、咯血、尿血、便血及陰道大出血以及動(dòng)、靜脈血栓，最嚴(yán)重的是出現(xiàn)DIC(彌散性血竹內(nèi)凝血)。引起微循環(huán)障礙，廣泛出血，危及生命。,,二，處理 1．一般處理 包括取側(cè)臥位，保持呼吸道通暢、防窒息、鎮(zhèn)靜、吸氧、盡快補(bǔ)充血容量，糾正周圍循環(huán)衰竭，輸血漿和血漿代用品糾正休克，糾正凝血因子異常，血小板減少時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血小板懸液、維生素K、垂

39、體后葉素、巴曲酶等止血藥。,,2．特殊處理 不同部位的出血具體治療方法不盡相同，簡(jiǎn)要闡述如下： (1)腦內(nèi)腫瘤破裂出血(腦瘤卒中)： (2)鼻出血，出血量較少時(shí)，可用1％麻黃堿或0.05％腎上腺素棉片填塞鼻腔(高血壓、心臟病禁用)，或用1％可卡因加0.1％腎上腺素?cái)?shù)滴蘸濕棉片。收縮鼻腔粘膜或前鼻孔填塞，凡士林紗條或碘仿紗條填塞壓迫止血部位。嚴(yán)重的后鼻大出血可采用后鼻孔堵塞法。,,(3)肺轉(zhuǎn)移瘤出血或大量口鼻流血形

40、成血胸者，可行胸腔穿刺，抽出積血并胸內(nèi)化療。 (4)胃癌出血： ①冰鹽水洗胃：在30—60分鐘內(nèi)用1OL鹽水反復(fù)灌洗，持續(xù)48小時(shí)大多數(shù)有效。 ②制酸劑，如奧美拉唑(洛賽克)，首劑40rug，靜滴，以后40ms／12小時(shí)維持。 ③H2受體拮抗劑：西咪替400mg每15分鐘一次。 ④粘膜保護(hù)劑，如硫糖鋁2g／次，口服。 ⑤凝血酶：,,(5)下消化道出血： (6)肝癌破裂出血

41、：保肝護(hù)肝同時(shí)可考慮手術(shù)止血。包括：肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、局部填塞術(shù)及肝葉切除術(shù)等‘： (7)官頸癌陰道大出血：陰道內(nèi)紗布填塞止血，24小時(shí)內(nèi)更換紗布。根據(jù)分期可酌情手術(shù)治療及放射治療(包括體外照射及后裝治療)。 (8)出血性膀胱炎： ①避免使用對(duì)膀胱粘膜有刺激的藥物，減少環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺對(duì)尿道的長(zhǎng)期刺激。 ②多孔導(dǎo)尿管用生理鹽水沖洗抽吸以清除血塊。 ③局部止血：凝血酶膀胱灌注 ④一