腫瘤病人的急癥

1、1,腫瘤病人的急癥 及其處理,南醫(yī)大二附院腫瘤內(nèi)科 劉國建,2,腫瘤急癥的發(fā)生,與惡性腫瘤本身有關(guān) （分布、代謝、轉(zhuǎn)移）與治療惡性腫瘤的藥物和手段有關(guān)（生理、藥理、毒性反應(yīng)）,3,腫瘤急癥的特點,可危脅患者生命 或?qū)е虏豢赡娴墓δ軗p害常發(fā)生于可能治愈的患者及 可能獲得短期緩解的可治療患者,4,腫瘤急癥的特點,常能被預(yù)測和預(yù)防早期識別和治療腫瘤急癥， 有可能延長患者生存期、 改善

2、患者生存質(zhì)量。,5,常見的腫瘤急癥,心血管系統(tǒng)：心包填塞、 上腔靜脈綜合征呼吸系統(tǒng)：肺浸潤、大咯血、 氣道阻塞、 治療引起的肺損傷,6,常見的腫瘤急癥,神經(jīng)系統(tǒng)：精神狀態(tài)改變、 癲癇、 背痛消化系統(tǒng)：胃腸道炎癥、 梗阻、出 血、穿孔,7,常見的腫瘤急癥,血液系統(tǒng)：血小板異常

3、 血栓性靜脈炎 彌漫性血管內(nèi)凝血 造血細胞增殖增多/機能不全泌尿系統(tǒng)：尿路梗阻,8,常見的腫瘤急癥,感染：發(fā)熱伴中性粒細胞減少、 特殊臟器的感染、 特殊病原體感染化療引起：變應(yīng)性反應(yīng)、外滲,9,常見的腫瘤急癥,代謝:高鈣血癥、低血糖、腫瘤溶解綜合癥、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥 (低鈉

4、血癥):肺部腫瘤、十二指腸及胰腺腫瘤、原發(fā)灶不明的腫瘤、間皮瘤等,10,常見的腫瘤急癥,生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑引起： 過敏； 血壓改變、心律不齊、心肌缺血； 支氣管痙攣、呼吸窘迫綜合癥、肺水腫； 癲癇、精神錯亂、感知功能異常、昏迷；出血或血栓形成等凝血性疾病,11,常見的腫瘤急癥,上腔靜脈綜合征腫瘤溶解綜合征高鈣血癥,12,上腔靜脈綜合征,Superior Vena Cava Syndrome (SVCS),13,上腔靜脈綜

5、合征,定義： 通過上腔靜脈的血流 部分或完全受阻 所引起的一系列臨床表現(xiàn)。 亞急性疾病,14,上腔靜脈綜合征,上腔靜脈阻塞的可能機制: 血栓形成 纖維化 外來壓迫 腫瘤侵犯(80％～90％),15,上腔靜脈綜合征—病理生理,上腔靜脈特點從左、右無名靜脈到右心房（6~8cm）頭頸、上肢、上胸部血液回流主要靜脈腔大（1.5~2cm）、

6、 壁薄、柔軟、 壓力低(5～12cmH20)，易受壓,16,上腔靜脈綜合征—病理生理,上腔靜脈特點位于縱隔中間，周圍結(jié)構(gòu)相對堅硬： 胸骨、氣管、右支氣管、主動脈、肺動脈、肺門淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)等易受臨近占位性病變的侵害,17,上腔靜脈綜合征—病理生理,上腔靜脈阻塞導(dǎo)致 頭頸、上肢、上胸部區(qū)域靜脈壓升高，嚴重時可高達200～500cmＨ2Ｏ 面部、上肢水腫，胸膜、心包滲出， 氣管水腫， 心搏出

7、量減少、大腦水腫,18,上腔靜脈綜合征—病理生理,上腔靜脈長時間阻塞： 血栓形成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害緩慢發(fā)展時，形成廣泛的側(cè)支循環(huán)： 奇靜脈、乳房內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈、椎旁靜脈、 食道靜脈叢、 皮下靜脈等,19,上腔靜脈綜合征—臨床表現(xiàn),特點：起病隱匿,逐漸形成典型的癥狀與體征癥狀與體征在前傾、彎腰、仰臥時加重,20,上腔靜脈綜合征—臨床表現(xiàn),常見癥狀： 呼吸困難( 63%)

8、 頭面部腫脹( 50%) 咳嗽 (24%) 上肢腫脹 (18%) 胸痛 (15%) 吞咽困難 (9%),21,上腔靜脈綜合征—臨床表現(xiàn),常見體征： 頸靜脈怒張 (66%) 胸壁靜脈怒張 (54%) 面部水腫 (46%)

9、 多血質(zhì) (19%) 紫紺 (19%),22,上腔靜脈綜合征—病因,常見病因：惡性腫瘤（占78% ~ 86%） 50年代： 40%由梅毒性主動脈瘤、 結(jié)核性縱隔炎引起,23,上腔靜脈綜合征—病因,svcs Bell等 　 Schraufngel等 Parish等　 Yellin等

10、 總數(shù) 病例 159人(%) 107人(%) 86人(%) 63人(%) 415人(%) 肺癌 129(81) 67(63) 45(52) 30 (48) 271 (65) 淋巴瘤 3 (2)

11、 10 (9) 8 (9) 13 (21) 34 (8) 其它腫瘤 4 (3) 14(13) 14(16) 8 (13) 40 (10) 非腫瘤 2 (1) 16(15) 19(22)

12、 11 (18) 50 (12) 原因不明 21(13) 21 (5),,,,24,上腔靜脈綜合征—病因,（一）肺癌： SVCS中，肺癌約占65% ,以右肺癌為多。 4960例肺癌患者 （Sal

13、sali and Cliffton） SVCS 發(fā)生率 4.2% 來自右肺 80%病理亞型 小細胞肺癌（常見）， 鱗癌,25,上腔靜脈綜合征—病因,（一）肺癌： 370例SVCS肺癌病理亞型 ----------------------------------------------------------- 病理亞

14、型 例數(shù) SVCS(%) -------------------------------------------------- 小細胞癌 142 38 鱗癌 97 26

15、 腺癌 52 14 大細胞癌 43 12 未分類 34 9 總數(shù)

16、 370 100 -----------------------------------------------------------,26,上腔靜脈綜合征—病因,（二）非何杰金氏淋巴瘤SVCS中，淋巴瘤約占8% NHL侵犯縱隔, 是SVCS的常見病因HD常常侵犯縱隔,但極少引起SVCS,27,上腔靜脈綜合征—病因,（二）非何杰金

17、氏淋巴瘤 NHL，915例： 其中SVCS 36例(4%) 彌漫性大細胞 23例 淋巴母細胞 12例 濾泡性大細胞 1例 （M. D. Anderson Cancer Center ， Perez-Soler et al ）,28,上腔靜脈綜合征—

18、病因,（三）其他惡性腫瘤:胸腺瘤生殖細胞瘤轉(zhuǎn)移癌（乳腺癌）,29,上腔靜脈綜合征—病因,（四）非腫瘤原因特點：病史長，有足夠時間進行診斷。生存期長，平均生存期9年，而肺癌的平均生存期5月。（Schraufnagel et al.）病因：組織胞漿菌病（ 縱隔纖維化）中心靜脈置管/起搏器（血栓形成 ）,30,上腔靜脈綜合征—病因,（五）兒童SVCS （少見， 70%醫(yī)源性） 可繼發(fā)于：

19、 先天性心臟病的心血管手術(shù) 腦積水的腦室心房分流術(shù) 腸道外營養(yǎng)的靜脈置管術(shù),31,上腔靜脈綜合征—臨床診斷,臨床診斷：（容易） 典型的癥狀與體征,32,上腔靜脈綜合征—臨床診斷,常見癥狀： 呼吸困難、頭面部及上肢腫脹, 在仰臥或前傾時加重。其他癥狀： 咳嗽、頭痛、惡心、頭暈、視力改變、 聲嘶、胸痛、咽

20、下困難、暈厥、癲癇樣發(fā)作等,33,上腔靜脈綜合征—臨床診斷,常見體征： 頸靜脈怒張、面部水腫、多血質(zhì)、紫紺、呼吸急促。阻塞緩慢發(fā)展,可形成側(cè)支循環(huán): 腹壁、上胸部和背部見到擴張的靜脈支。,34,上腔靜脈綜合征—病因診斷,（一）影像檢查：胸片：多數(shù)患者的胸片顯示腫塊胸部CT： 分辨胸腔結(jié)構(gòu)，監(jiān)定縱隔腫物，指導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺術(shù)，幫助設(shè)計放療計劃，觀察療效等,35,上腔靜脈綜合征—病因診斷,上腔靜脈綜合征患者胸片改

21、變(Parish) ____________________________________________ 胸片結(jié)果 N ％ _____________________________________________ 上縱隔增寬

22、 55 64 胸水 22 26 右肺門腫塊 10 12 雙肺彌漫性浸潤 6 7 心臟肥大

23、5 6 氣管旁淋巴結(jié)鈣化 4 5 (前)縱隔腫塊 3 3 正常

24、 14 16 _____________________________________________,36,上腔靜脈綜合征—病因診斷,㈡組織學(xué)檢查 _______________________________________________

25、 檢查方法 例數(shù) 陽性例數(shù) 陽性率(％) _______________________________________________ 痰細胞學(xué) 59 29 49 胸穿 11

26、 8 73 骨髓活檢 13 3 23 淋巴結(jié)活檢 88 59 67 支纖鏡檢 111 57 51

27、 縱隔鏡檢 39 30 77 胸廓切開術(shù) 48 47 98 _______________________________________________,37,上腔靜脈綜合征—病因診斷,有843例SV

28、CS患者進行了損傷性與半損傷性診斷性操作，其中10例出現(xiàn)并發(fā)癥，無死亡病例。( Ahmamn等)診斷性操作如纖維支氣管鏡、縱隔鏡、胸廓切開術(shù)、鎖上淋巴結(jié)活檢等，并未給SVCS患者帶來過多危險。,38,上腔靜脈綜合征—病因診斷,縱隔鏡檢查： 診斷率高，并發(fā)癥約5%，無相關(guān)死亡報告CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)： 安全、有效、（取代胸廓切開術(shù)） 胸廓切開術(shù)：其他方法無效時考慮,39,上腔靜脈綜合征

29、—診斷,40,上腔靜脈綜合征—治療,治療目的：緩解癥狀 盡力治療原發(fā)腫瘤 （SCLC、NHL、生殖細胞瘤占了SVCS的一半)治療方法： 根據(jù)病理診斷與疾病分期而定（SVCS的愈后明顯地與原發(fā)病的愈后相關(guān)）,41,上腔靜脈綜合征—治療,血管內(nèi)支架、血管成形術(shù)等迅速緩解癥狀可在對因治療前進行,42,上腔靜脈綜合征—治療,一、化療盡量避免從上肢靜脈注入化療藥

30、物。SVCS可能伴有:血流速度減慢，血栓形成，靜脈炎，不穩(wěn)定的藥物分布等情況。,43,上腔靜脈綜合征—治療,（一）SCLC化療±放療標(biāo)準治療無論先行化療或放療，均能迅速有效地緩解SVCS癥狀。先化療后放療，有可能縮小放療野,44,上腔靜脈綜合征—治療,（一）SCLC643例SCLC患者中，55例出現(xiàn)SVCS (8.5%) 其中48例先行化療，35例癥狀緩解(73%) ，

31、 另7例先行放療，3例緩解(43%) 。 開始治療7~10天后， SVCS癥狀得以緩解（ Sculier et al）,45,上腔靜脈綜合征—治療,（二）NHL NHL伴SVCS患者治療結(jié)果分析： 30例患者分別接受化或/和放療，均于2周內(nèi)癥狀緩解。 （M. D. Anderson Cancer Center）,46,上腔靜脈綜合征—治療,（二）NHL不論化、放療均能緩解NHL伴SVCS癥狀。22例

32、彌漫大細胞NHL，18例獲緩解，其中：單獨放療者6/6例復(fù)發(fā)， 單獨化療者4/7例復(fù)發(fā)， 化＋放療者5/9例復(fù)發(fā)。,47,上腔靜脈綜合征—治療,（二）NHL 繼發(fā)于NHL的SVCS極少需要在診斷前進行治療。 . 首選化療。大細胞淋巴瘤患者，縱隔腫物大于10cm時加放射治療可能獲益。,48,上腔靜脈綜合征—治療,二、放療non-SCLC伴SVCS：首選放療可改善臨床癥狀

33、體征，但總的預(yù)后欠佳。一年生存率 17%；二年生存率2%。（Armstrong et al）可選擇放置血管內(nèi)支架來替代姑息放療。,49,上腔靜脈綜合征—治療,二、放療多數(shù)SVCS患者可選用放療。如果SVCS患者伴有氣管受壓等情況出現(xiàn) ，應(yīng)及時放療。,50,上腔靜脈綜合征—治療,二、放療劑量 1、初始大劑量： 3 ～4 cGy 2~4次 隨后常規(guī)劑量至總量30 ～ 50 cGy。 2、初始常規(guī)劑量，至

34、總量 30 ～ 50 cGy。 （無明確資料顯示二者區(qū)別）,51,上腔靜脈綜合征—治療,二、放療幾乎90％患者三周內(nèi)自覺癥狀獲得緩解,但常易復(fù)發(fā) 。 癥狀改善可能是SVC血流改善，亦可能是側(cè)枝循環(huán)血流改善。,52,上腔靜脈綜合征—治療,肺癌引起的SVCS放療野包括：原發(fā)灶、縱隔、肺門、鎖骨上窩等。 （Armstrong et al.'s ）,53,上腔靜脈綜合征—治療,三、血管內(nèi)支架（經(jīng)

35、皮腔內(nèi)血管成形術(shù)）聯(lián)合血管內(nèi)治療，包括：血栓溶解 血管成形術(shù) 血管內(nèi)支架放置,54,上腔靜脈綜合征—治療,三、血管內(nèi)支架 （經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)）目的：改善、維持SVC的血液流通適應(yīng)癥：良、惡性原因所至SVCS,55,上腔靜脈綜合征—治療,三

36、、血管內(nèi)支架（經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)）75例惡性腫瘤伴SVCS患者放置了血管內(nèi)支架，SVC阻塞癥狀均獲改善，90%癥狀改善維持至患者死亡。（Nicholson et al.）并發(fā)癥： （0% ～50%） 出血、支架移位、支架閉塞、肺栓塞,56,上腔靜脈綜合征—治療,四、手術(shù)適應(yīng)癥：良性病因所至SVCS方法：血管移植術(shù)、旁路分流多數(shù)良性病因所至SVCS患者無需手術(shù)治療亦能長期生存。如果SVCS發(fā)展迅速或是胸骨后甲狀腺腫、

37、主動脈瘤等所至，可考慮手術(shù)治療。,57,上腔靜脈綜合征—治療,五、血栓溶解療法適應(yīng)癥：中心靜脈置管/起搏器引起血 栓形成而至SVCS。藥物：脲激酶、鏈激酶、重組組織型 纖維蛋白溶酶原激活劑等。SVCS癥狀出現(xiàn)5天后用藥，療效欠佳。,58,上腔靜脈綜合征—治療,六、對癥處理臥床，抬高頭部吸氧利尿（血栓形成的危險性增加）低鹽飲食激素應(yīng)用,59,上腔靜脈綜合征—

38、治療,建議----SVCS病因確診前對癥處理： 臥床（抬高頭部）、吸氧、 利尿、激素、抗凝、 放置血管內(nèi)支架等。,60,上腔靜脈綜合征—治療,建議----SVCS病因確診前明確診斷：查痰、胸穿、鎖上淋巴結(jié)穿刺或活檢、支纖鏡檢、CT引導(dǎo)下腫物穿刺、縱隔鏡檢、胸廓切開術(shù)等。,61,上腔靜脈綜合征—治療,建議----SVCS病因確診后惡性病因SCLC、NHL：化療、放療NSCL

39、C：放療、放置血管內(nèi)支架,62,上腔靜脈綜合征—治療,建議----SVCS病因確診后良性病因：進展緩慢：血管內(nèi)支架病情進展迅速、胸骨后甲狀腺腫、動脈瘤者，考慮手術(shù)治療。中心靜脈置管/起搏器引起血栓形成而至SVCS，血栓溶解療法。,63,腫瘤溶解綜合征,Acute tumor lysis syndrome,64,腫瘤溶解綜合征：定義,腫瘤細胞溶解破壞后， 細胞內(nèi)容物迅速釋放到血液中， 使其在血中濃度升高，危及生命。,65,

40、腫瘤溶解綜合征：特征,高尿酸血癥高鉀血癥 致命的心律失常高磷酸鹽血癥 急性腎功能衰竭低鈣血癥,,66,腫瘤溶解綜合征：發(fā)生,腫瘤負荷大增殖比率高化療敏感(惡性淋巴瘤、急性白血病、少數(shù)實體瘤),67,腫瘤溶解綜合征：代謝特點,尿酸↑細胞溶解 血鉀↑ 腎小管 腎功能↓ 磷酸鹽↑

41、 血鈣↓,,,,,,,,,68,腫瘤溶解綜合征：預(yù)防與治療,化療前24～48小時開始水化：3000ml/m2/D別嘌呤醇：200～500mg /m2/D堿化：（尿PH≥7）利尿：非噻嗪類利尿藥（必要時）,69,腫瘤溶解綜合征：預(yù)防與治療,監(jiān)測： 電解質(zhì)、腎功（每12～24小時） 24小時尿量、尿常規(guī)、尿PH值低血鈣：靜脈輸注葡萄糖酸鈣高血鉀：鈉－鉀交換樹脂、胰島素,70,腫瘤

42、溶解綜合征：預(yù)防與治療,血液透析：血鉀≥6mmol/L(6mEq/L)血尿酸≥0.59mmol/L(10mEq/L)血磷≥3.2mmol/L(10mEq/L)液體過量伴有癥狀的低血鈣,71,高鈣血癥,Hypercalcemia,72,高鈣血癥：,骨骼中動員出的鈣超出了腎臟排泄的閾值，導(dǎo)致高鈣血癥的發(fā)生。高鈣血癥可引起機體生理、病理改變，影響多器官功能，甚至危及生命。,73,高鈣血癥：主要病因,原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進腫瘤：

43、癌癥中的發(fā)生率約為10% 主要：骨髓瘤、乳腺癌(40%) 其次：非小細胞肺癌 較少：結(jié)腸癌、前列腺癌、 小細胞肺癌,74,高鈣血癥：可能發(fā)病機理,腫瘤侵犯骨骼，形成破骨性骨吸收。 常見于骨髓瘤、乳腺癌、肺癌等， 伴有溶骨性破壞。（臨床骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的頻率與嚴重程度和高鈣血癥之間無明顯關(guān)系）,75,高鈣血癥：可能發(fā)病機理,甲

44、狀旁腺激素相關(guān)蛋白(PTH-RP) 部分癌性高鈣血癥患者， 伴有 PTH-RP 升高。,76,高鈣血癥：可能發(fā)病機理,前列腺素(PGE) 腫瘤細胞促進內(nèi)源性的PGE釋放， 增強破骨細胞活性。,77,高鈣血癥：可能發(fā)病機理,破骨細胞激活因子(OAF’S)： 包括多種細胞因子，具有增 強破骨細胞的骨吸收作用。轉(zhuǎn)化生長因子、IL－1、CSF、TNF,78,高鈣血癥：臨床表現(xiàn)特點,

45、涉及多系統(tǒng)，非特異性。易與不良反應(yīng)、晚期衰竭、中樞轉(zhuǎn)移等相混淆。初期以疲倦、嗜睡、惡心、嘔吐、多尿等為常見。,79,高鈣血癥：臨床表現(xiàn),全身癥狀：脫水、體重減輕、 厭食、瘙癢、煩渴。神經(jīng)肌肉：疲乏、嗜睡、 肌肉無力、反射減弱、 癲癇、意識模糊、昏迷,80,高鈣血癥：臨床表現(xiàn),胃腸道：惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻 腎臟：多

46、尿、腎功能不全心臟：心動過緩、P-R延長、Q-T間 期縮短、T波增寬、心律失常,81,高鈣血癥：實驗室檢查,血Ca↑＞2.75mmol/L(11mg%)；血K↓，血Cl ↓；血P正常/↓； BUN ↑， Cr ↑ ；ALP ↑,82,備注,高鈣血癥：血Ca↑＞2.75mmol/L(11mg%)；顯著高血鈣：血Ca↑＞3.25mmol/L(13mg%)；高血鈣危象：血Ca↑＞4.0mmol/L(1

47、6mg%)；,83,高鈣血癥：治療,病因治療 癌性高鈣血癥多發(fā)生于治療失敗 晚期腫瘤患者降低血鈣水平增加尿中鈣的排泄減少骨的重吸收增加骨與鈣的結(jié)合,84,高鈣血癥：治療,停用增加血鈣的藥物：利尿劑如雙氫克尿噻，維生素A、D，阿司匹林等攝入低鈣的食物：如避免奶制品等,85,高鈣血癥：治療,水化高血鈣→腎小管功能障礙→多尿→脫水 嘔吐生理鹽水：

48、200~400ml/h ivd起效：12~24小時，療效： 20%優(yōu)點：糾正脫水，增加尿鈣排出缺點：肺水腫、高鈉血癥、液體潴留,,,,,86,高鈣血癥：治療,利尿 速尿： 20mg~80mg iv優(yōu)點：減少液體潴留， 增加尿鈣排出缺點：低血鉀、低血鎂 血容量減少,87,高鈣血癥：治療,激素皮質(zhì)激素：40~100mg/dMM、淋巴瘤、乳Ca等引起的高鈣血癥起效：3~5d；療

49、效：0%~40%優(yōu)點：阻止破骨細胞激活因子引起的骨 重吸收，促進尿鈣排出缺點：高血糖、胃炎、骨質(zhì)減少、 Cushing’s綜合征,88,高鈣血癥：治療,雙磷酸鹽帕米磷酸鈉（阿可達）：60~90mg加入 5%GS 500ml ivd 2~4h起效：24~48h，療效：60%~70%優(yōu)點：強效抗骨溶解劑，療效好，

50、不 良反應(yīng)少，臨床最常用。缺點：發(fā)熱、靜脈刺激,89,雙磷酸鹽類,第一代骨吸收抑制劑：氯屈膦酸二鈉（骨膦，固令）第二代骨吸收抑制劑：帕米膦酸二鈉（阿可達，博寧，仁怡） 第三代骨吸收抑制劑：唑來膦酸（天晴依泰）,90,高鈣血癥：治療,降鈣素：2~8u/kg，s.c./I.m.，q6~12h起效：1~4h，療效：30%優(yōu)點：抑制骨的重吸收，降鈣迅速缺點：惡心、一過性高血鈣 注意：①與激素同用，否則易產(chǎn)生抗體