發(fā)熱待查年制

1、發(fā)熱待查Infectious Diseases with Fever,第三軍醫(yī)大學感染病學教研室西南醫(yī)院感染病?？品衷?感染病科診斷不明的疾病,,,概述,發(fā)熱（fever）是指致熱源直接作用于體溫調節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產熱過多、散熱過少，導致體溫升高超過正常范圍的情形發(fā)熱的病因很多，臨床上一般分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類近40年來國內外仍以感染性發(fā)熱為多見由于發(fā)熱的原因極為復雜，尚有不少典型的或疑難的

2、發(fā)熱病例，一時甚至長期查不出病因，臨床上稱之為“發(fā)熱待查”,發(fā)熱的基本環(huán)節(jié),,,圖 發(fā)熱的發(fā)病機制,圖 發(fā)熱的發(fā)病機制,FUO定義,年代1961196319961999,作 者Petersdorf RGSheon RPBannister BA 河野 宏,定 義發(fā)熱超過3周，最高體溫在38.3℃以上，住院 1周以上仍未明確診斷者發(fā)熱超過3周，最高體溫在38.1℃以上仍未明確診斷者發(fā)熱超過3

3、周，最高體溫在37.8℃以上仍未明確診斷者門診：發(fā)熱超過2周，最高體溫在37.5℃以上仍未明確診斷者住院：發(fā)熱超過1周，最高體溫在37.5℃以上仍未明確診斷者,,,,河野 宏(1999): 56例FUO,定義 發(fā)熱≥ 1周(住院)或≥2周(門診)， 最高體溫≥37.5℃仍未明確診斷者新加患者38例(68%)-４例亞急性壞死性淋巴結炎-４例巨細胞病毒(CMV)感染-３例風濕性多肌痛(PMR)-３例結核病(TB)

4、-４例死亡,病因：組成,總體- 感染病(45%～55%)- 腫瘤(12%～20%)- 膠原血管疾病(10%～-15%)- 變態(tài)反應 單病種- 風濕熱和系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)少見- 萊姆病、HIV感染、巴通體心內膜炎 及藥物熱等,FUO病因構成,,表 發(fā)熱待查最常見的原因,,,,,表 引起發(fā)熱待查的疾病,,,,表 不明原因發(fā)熱病因分析（%）,,,,表 不明原因發(fā)熱病因分析（%

5、）,,,,,診斷：程序,全面的病史采集仔細的體格檢查實驗室檢查特殊檢查,診斷：誤診原因,未正確利用現(xiàn)有發(fā)現(xiàn)未及時進行適當檢查錯誤分析檢查結果,診斷：病史,飲酒史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及外科手術史)職業(yè)暴露史動物接觸史旅游史家族史,診斷：體格檢查,約60%的體檢異常發(fā)現(xiàn)可導致正確診斷輕微腫大的甲狀腺(甲狀腺炎)牙周病或牙齒松動(牙膿腫)玫瑰疹(傷寒）隨體位改變的心雜音(心房粘液瘤)輕度肝脾腫大(傷寒、瘧疾）

6、肛門部疼痛（肛周膿腫）,,,,體格檢查,圖 SBE的結膜瘀點,圖 感染性心內膜炎Jane-way 損害,圖 感染性心內膜炎指端Oslers結節(jié),圖 Still 病皮疹,圖 SLE 手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮,診斷：臨床征象（熱型）,熱度、熱型和熱程的診斷意義退熱藥物的影響- 傷寒和乙腦- 惡性腫瘤(惡性組織細胞病),圖 常見熱型,診斷：臨床征象(相對緩脈),圖 相對緩脈,診斷：實驗室檢查,非侵入性實驗

7、室檢查- 可解決１/４病例診斷影像診斷- CT- MRI- B超,圖 腰大肌膿腫穿刺抽膿前后核素掃描,圖 普通X光平片下 的腰大肌膿腫,診斷：實驗室檢查II,核素掃描鎵-67 (67Ga)標記白細胞- 銦-111 ( 111In) - 99Tcm-HMPAO 標記免疫球蛋白 - 99Tcm-IgG-14,圖 腦膿腫的正側位核素掃描,診斷：侵入性檢查,手術下活檢或CT指導下的活檢陽性

8、率高于床旁活檢CT無局部發(fā)現(xiàn)時多無必要行腹腔鏡檢查,診斷：診斷思路,臨床醫(yī)生的勤勉和智慧- 勤勉：病史采集、體格檢查、實 驗室檢查- 智慧：推理和邏輯思維Medline:主題詞/關鍵詞檢索,診斷：檢查步驟I,經過血常規(guī)、血沉、尿液分析及胸部X光檢查后不能除外瘧疾者以熒光技術重復檢查瘧原蟲肥達反應血培養(yǎng)（3次）及尿培養(yǎng),診斷：檢查步驟II,對年輕患者查HIV布氏桿菌病流行地區(qū)查

9、布氏桿菌凝集試驗對有關節(jié)痛、皮疹者查類風濕因子（RF）、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體結素試驗（PPD）、抗-TB IgG及IgA腹部B超以除外腹部膿腫、淋巴瘤及播散性TB等可疑心臟受累者行超聲心動圖,診斷：檢查步驟III,反復詢問病史及進行體格檢查，尋找新的癥狀及體征反復查血常規(guī)、胸部X光及體重，停止所有藥物,診斷：檢查步驟IV,即使無明確異常，行淋巴結活檢或細針抽吸病理檢查肝活檢對肝活檢禁忌者行骨髓抽吸／活檢腹

10、部CT掃描,診斷：檢查步驟V,6個月以內- 腹腔鏡檢查- 探索性經腹腔鏡活檢所有檢查均為陰性或患者病情較重- 行試驗性治療,診斷:試驗性治療I,風險降低診斷性培養(yǎng)的檢出率改變感染形式而未治愈治療副反應- 激素可降低免疫學試驗陽性率- 激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象,診斷:試驗性治療Ⅱ,適應證通過治療印證未能證實的假設診斷患者病情嚴重,不能延誤治療應用原則所選藥物作用范圍應集中療程宜充足,診斷:試驗性治療

11、Ⅲ,經驗性廣譜抗菌治療（如碳氫霉烯類）不宜過長- 誘發(fā)二重感染禁用/慎用非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥- 掩蓋病情禁用/慎用激素- 誘發(fā)二重感染- 抑制機體免疫功能，致使感染擴散,關于診斷性治療,當病因一時難以查明時，可進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷診斷性治療應選用特異性強、療效確切及安全性大的治療藥物 劑量應充足并完成整個療程，無特殊原因不得隨便更換試驗藥物 高度懷疑淋巴瘤采用診斷性治療應十分審慎,,發(fā)熱待查診斷

12、程序,治療：糖皮質激素的運用,發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴重 激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)—延誤診斷 長期應用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥—延誤必要的治療,一般情況下不主張在病因未明的發(fā)熱病人中使用激素,治療：抗菌藥物的使用,濫用抗生素治療的直接后果是造成經濟上的巨大浪費 抗生素的使用將使細菌培養(yǎng)等病原學檢查的陽性率大為下降 長期使用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見,疑為感染性發(fā)熱且病情嚴

13、重時，可在必要的實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，予經驗性抗菌治療,治療：退熱劑的應用,退熱劑會改變熱型，影響診斷與預后的判斷 可高熱所致的病理反應和損害退熱劑降溫應審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時，可導致虛脫或休克。 物理降溫也可作為緊急降溫措施,,,FUO應針對病因做出相應的處理和治療但是在病因未明時合理的處理十分重要,常見FUO：結核病,可無肺部粟粒狀Ｘ線征象及肺外局部表現(xiàn)胸部Ｘ線檢查常示輕度進行性滲出常伴血沉增速和貧血

14、結素試驗陰性可達半數(shù)患者痰液涂片抗酸桿菌陽性僅占1/4～1/2患者肺、肝和骨髓活檢發(fā)現(xiàn)結核結節(jié)可占粟粒性結核的80%~90%經支氣管肺泡灌洗法常見細菌培養(yǎng)陽性快速診斷：PCR和抗-TB,圖 結核桿菌,圖 結核桿菌,圖 結核病發(fā)病機制圖,圖 結核病的肺部X線變化,常見FUO感染病因：腹腔內膿腫,不同部位有不同表現(xiàn)肝、腹膜內腔膿腫或慢性膽囊炎：腹痛（壓痛）、惡心、嘔吐或腹瀉老年患者：亞急性過程-少有癥狀和體征-

15、病程較長繼發(fā)特定部位的膿腫克隆?。焊鼓惹缓透鼓ず笄荒撃[- 感染性心內膜炎、膽道疾病和胰腺炎：脾、 肝及胰腺膿腫,常見FUO：培養(yǎng)陰性的心內膜炎,高度懷疑心內膜炎而培養(yǎng)為陰性應延長培養(yǎng)時間至２周定期以吖啶橙染色盲目轉種至瓊脂平板培養(yǎng)轉種至巴通體屬專用內皮細胞培養(yǎng)轉種至軍團菌屬專用緩沖活性炭酵母浸液瓊脂培養(yǎng)伯納特立克次體：血清學檢查經食管超聲心動圖檢查,,,,,,,,圖 感染性心內膜炎皮膚損害,常

16、見FUO:假性腫瘤淋巴結:51例,可見于各種年齡無男女差異1/3病例無癥狀47%有發(fā)熱且符合FUO標準偶有腹部癥狀癥狀多為間歇性少有肝脾腫大,可有全身淋巴結腫大，常局限在1～2處血液學檢查示炎癥表現(xiàn)鎵掃描可示炎癥損害診斷基于典型組織病理學特征手術切除，自愈，非類固醇炎抗炎藥物預后良好,,,圖 淋巴結腫大,常見FUO：Kawasaki綜合征(川崎病),不明原因發(fā)熱持續(xù)5日以上(6~18日)雙結合膜充血嘴唇干裂、

17、紅斑、結痂,口腔粘膜彌漫性紅斑及“楊梅舌”或“草莓舌”樣改變軀干四肢多形性皮疹,無皰疹或痂疹,急性期手掌、足心發(fā)紅,硬性水腫，指/趾尖脫皮(發(fā)熱2周后),指甲橫切溝(2~3月)頸部淋巴結呈急性非化膿性腫大，≥1.5cm上述６條中５條并能除外其他疾病者可確診,常見FUO：淋巴瘤,發(fā)熱：進展性或組織擴散性淋巴瘤發(fā)熱、夜汗及體重減輕（少數(shù)）淋巴結腫大脾大貧血或血小板減少血清乳脫氫酶(LDH)增高胸、腹、盆腔的CT掃描及骨髓檢

18、查活檢：有助于明確診斷,常見FUO：亞急性甲狀腺炎,甲狀腺痛及壓痛，伴不適、肌痛及發(fā)熱發(fā)作多較突然約半數(shù)患者繼發(fā)于呼吸道感染疼痛部位常為咽喉而不是頸部，可向耳部或頜部放射常有不同程度甲狀腺腫大伴壓痛復發(fā)者病程常達數(shù)月,常見FUO：顳動脈炎(巨細胞動脈炎),顳動脈炎(巨細胞動炎)多見于55歲以上患者,占同齡組FUO患者的15%主要癥狀:頭痛、發(fā)熱、貧血、血沉增速其他癥狀:乏力、厭食、體重減輕、出汗、關節(jié)痛及抑郁常見頭皮

19、痛、“頜跛”或視力障礙,少數(shù)患者有顳動脈壓痛、增厚或呈結節(jié)狀確診有賴于顳動脈活檢風濕性多肌痛頸、肩、下背部、臀部及大腿等處肌肉疼痛和強直類固醇類藥物有效可證實本病診斷,,,圖 風濕性多肌痛背部肌肉強直,,,圖 風濕性多肌痛腿部肌肉強直,常見FUO：藥物熱,表現(xiàn)常無特殊熱型各異，寒戰(zhàn)見于約半數(shù)患者皮疹和嗜酸性粒細胞增加亦不多見首次服藥至發(fā)熱間有數(shù)周間隔，一旦停藥，多于２日內退熱多種藥物:阿斯匹林、非類固醇抗炎藥物及抗菌

20、藥物等,,,,圖 藥物熱患者,常見FUO：人工熱,偽裝熱常見于青年女性，多為醫(yī)藥工作人員高熱而無心率增速和皮膚溫度增高熱型無規(guī)律(發(fā)熱高峰短暫或無晚間高峰)有醫(yī)護人員在旁即無體溫增高，新鮮尿溫不高將水銀體溫計改成電子體溫計時表現(xiàn)正常體溫也有服用致熱藥物而致體溫增高者,自己引發(fā)的感染注射自身體液或其他污染物可引發(fā)感染不易解釋的多重菌血癥反復發(fā)作不同病原體的菌血癥復發(fā)性軟組織感染(蜂窩織炎或皮下膿腫),靠人還是靠儀器?

21、,Fifty years ago a consultant often took with him only his stethoscope. He had always with him, of course, the most valuable instrument of all, his brain and experience.----Horlder(1953)There is no substitute for obse

22、rving the patient, talking to him and thinking about him.----Sheila MN(1987),發(fā)熱待查（FUO）診斷要訣,發(fā)熱待查“查”為綱“綱舉”之后“目”才張病史體檢加檢驗病程經過與演變最為出現(xiàn)—常見病有待發(fā)現(xiàn)—罕見病認真細致加耐心破解難題事竟成,識熱魔發(fā)熱待查查為綱綱舉之后目才張病史體檢加檢驗病程經過與演變最常出現(xiàn)常見病有待發(fā)現(xiàn)罕見病認真細

23、致加耐心破解難題事竟成,傷寒typhoid fever,傷寒：概述,傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病全身病變：單核–巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反應局部病變：回腸下段淋巴組織病變臨床特征：發(fā)熱、相對緩脈、特殊中毒癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少主要并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔,傷寒：病原學,沙門菌屬D群革蘭染色陰性，短桿狀，有鞭毛菌體裂解釋放出內毒素,,,圖 傷寒桿菌,圖 傷寒桿菌,,,圖 傷寒桿菌,傷寒：流行病學,傳染源：病人與

24、帶菌者；暫時帶菌者和慢性帶菌者：3個月為界通過糞-口途徑傳播人群普遍易感，病后免疫力持久傷寒、副傷寒之間并無交叉免疫力終年可見，夏秋為多，以兒童及青壯年多見,,,圖 傷寒的流行病學分布,傷寒：發(fā)病機制與病理解剖,細胞內寄生，細胞免疫為主傷寒桿菌內毒素是重要的致病因素發(fā)病取決于傷寒桿菌的感染量、毒力及人體免疫力病理特點巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反應回腸下段的集合淋巴結與孤立淋巴濾泡增生腫脹→壞死→潰瘍→愈合,發(fā)病機制,,

25、,,,,,,,,,傷寒：臨床表現(xiàn),潛伏期7~23日發(fā)熱：體溫呈階梯形上升，高熱神經系統(tǒng)癥狀：表情淡漠，反應遲鈍、重聽，譫妄、昏迷相對緩脈：或有重脈肝脾腫大：輕度腫大，質軟有壓痛玫瑰疹：約2～4mm，壓之褪色，見于胸腹、背部，見于病程7~13日便秘或腹瀉，右下腹輕壓痛；黃疸或肝功能異常,傷寒：臨床類型,輕型普通型遷延型暴發(fā)型小兒、老年傷寒臨床表現(xiàn)不典型復發(fā)和再燃,傷寒：實驗室檢查Ⅰ,血象：WBC↓，PMN↓，EC減少

26、或消失，隨病情好轉而恢復傷寒桿菌培養(yǎng)血培養(yǎng)：第1~2周80％～90％，第3周~50％骨髓培養(yǎng)：陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時間亦較長糞便/尿培養(yǎng)：第3-4周陽性率較高,傷寒：實驗室檢查Ⅱ,肥達反應（傷寒血清凝集反應）“O”抗體： 1:80; “H”抗體：1:160“O”抗體單獨上升：發(fā)病早期“H”抗體單獨上升：患過傷寒；預防接種；非特異性回憶反應假陽性：其他感染；沙門菌A群可產生抗體交叉反應假陰性：傷寒早期或早期應用有效

27、抗菌藥物肥達反應對診斷傷寒作用有減弱趨勢“Vi”抗體：用于慢性帶菌者的調查新的免疫學方法：ELISA法等,傷寒：并發(fā)癥,腸出血：第2～3周，輕重不一，飲食不當，腹瀉等為誘因腸穿孔：第2～3周，突發(fā)腹痛，腹膜炎和休克，WBC↑伴核左移，體溫再度升高支氣管炎或支氣管肺炎中毒性肝炎中毒性心肌炎中毒性腦病溶血性尿毒綜合征,傷寒：診斷,流行地區(qū)、季節(jié)、既往病史、預防接種史及接觸史癥狀：持續(xù)發(fā)熱1周以上，表情淡漠、腹脹、便秘或腹

28、瀉體征：相對緩脈，玫瑰疹、脾腫大等并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷血象：WBC↓，PMN↓，EC減少或消失肥達反應陽性確診依據：檢出傷寒桿菌,傷寒：一般治療,嚴格臥床休息流質或半流質飲食飲食恢復切忌過急不宜用大量退熱藥禁用瀉藥可用小劑量激素減輕毒血癥狀,傷寒：病原治療,氟喹諾酮類列為首選藥物孕婦與幼兒慎用第三代頭孢菌素、亞胺培南、阿齊霉素,表 7種抗菌藥物治療傷寒的臨床療效比較,注：NFX：若氟沙星；ENX：依諾沙

29、星；PFLX: 培氟沙星；CPLX:環(huán)丙沙星；SPFX: 司帕沙星；OFLX:氧氟沙星；LMX:洛美沙星；FLX:氟羅沙星；LVFX:左氧沙星,,,圖 全球傷寒耐藥情況 (1990–2004),傷寒：并發(fā)癥治療,腸出血嚴格臥床休息，禁食或少量流質使用一般止血劑輸入新鮮全血內科治療無效考慮手術處理腸穿孔禁食加強抗菌藥物治療及時手術治療,傷寒：預防,及早隔離、治療病人，及時發(fā)現(xiàn)帶菌者切斷糞-

30、口傳播途徑提高人群免疫力：口服減毒活菌苗Ty21a株,副傷寒：副傷寒甲、乙、丙,副傷寒甲、乙急性胃腸炎癥狀明顯熱程較短毒血癥狀較輕玫瑰疹出現(xiàn)較早、較多、較大，色較深腸出血與穿孔均少見病死率較低副傷寒甲的復發(fā)機會較傷寒多,副傷寒丙臨床表現(xiàn)復雜表現(xiàn)為敗血癥型、傷寒或胃腸炎型常見遷徙性化膿性病灶腸出血、腸穿孔少見總體近年較常見肥達反應意義不大抗菌藥物耐藥常見,鉤體病 leptospirosis,鉤體病:概述,

31、鉤體所致動物源性傳染病傳染源：鼠和豬與犬主要表現(xiàn)發(fā)熱、 肌肉疼痛、 全身乏力、 結膜充血、 腓腸肌壓痛、淋巴結腫大及壓痛，可并發(fā)肺出血、黃疸、腎損害或腦膜腦炎青霉素G治療有特效同型疫苗有預防作用,鉤體病:病原學,鉤體菌體細長 有12~18個螺旋 兩端彎曲成鉤狀 暗視野顯微鏡下，可見旋轉 式運動,,,圖 鉤體菌體,,,圖 免疫熒光下的鉤體菌體,鉤體病:流行病學,傳染源：田間野鼠的黑線姬鼠和家畜中的豬與犬，病人可

32、能性小皮膚接觸疫水傳播常見接觸方式為稻田、洪水、積水等,鉤體病: 發(fā)病機制,鉤體經皮膚粘膜侵入經淋巴或毛細血管進入血流并繁殖構成鉤體敗血癥引起的感染中毒癥狀即為流感傷寒型表現(xiàn)少數(shù)患者出現(xiàn)肺出血、肝炎、間質性腎炎及腦膜炎等內臟損害極少數(shù)出現(xiàn)遲發(fā)型變態(tài)反應病情輕重與鉤體菌型及人體免疫狀態(tài)有關基本病理變化是毛細血管的感染中毒性損傷,,,圖 鉤體病的肺出血,people at risk of leptospirosis,F

33、armers Sewer workersVeterinarianWater sport enthusiastsRiver fishermen,鉤體病:臨床表現(xiàn)（流感傷寒型）,三癥狀 - 發(fā)熱：急起稽留或弛張，可有寒戰(zhàn) - 肌肉疼痛：全身肌肉酸痛，以腓腸肌為著 - 全身乏力 三體征 - 結膜充血：無炎性分泌物 - 腓腸肌壓痛 - 淋巴結腫大及壓痛：腹股溝及腋窩淋巴結總結：“發(fā)熱酸痛一身乏，眼

34、紅腿疼淋結大”,Important clinical features of leptospirosis,Early myalgiaHepatitis with feverRenal impairmentLymphocytic meningitisConjunctivitisRash, sometimes haemorrhagicThrombocytopeniaBlood, protein and/or bilirubin

35、 in the urineRare, nodular pneumonitis,圖 鉤體病的肺部X線變化,鉤體病:臨床表現(xiàn)（其他型和后發(fā)癥）,其他型常出現(xiàn)于病程2~5日后發(fā)癥:后發(fā)熱、反應性腦膜炎、眼后發(fā)癥（虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎及葡萄膜炎）及閉塞性腦動脈炎等,,,圖 鉤體病腎損害,圖 鉤體病黃疸出血型,圖 鉤體病黃疸出血型,diagnostic methods for leptospirosis,Dark-groun

36、d microscopy of blood or urineCultures of blood or urineSerum leptospira agglutination testsSerum immunoglobulin M enzyme-linked immunosorbent assay,鉤體病:實驗室檢查,血WBC和PMN輕度增高或正常尿常規(guī)約2/3患者有輕度蛋白尿，鏡檢可見紅細胞、白細胞或管型血沉增快血培養(yǎng)陽性率

37、20%~70%，應用不多顯微鏡凝集溶解試驗（顯凝試驗），以暗視野鏡檢 - 病后7~8日出現(xiàn)陽性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年 - 病初與恢復期雙份血清4倍以上有診斷意義其他方法:免疫熒光抗體，ELISA及PCR等,鉤體病:診斷,在流行地區(qū)、流行季節(jié)（6～10月）易感者有疫水接觸史急起發(fā)熱，全身疼痛，腓腸肌酸痛與壓痛,腹股溝淋巴結腫大與壓痛或并發(fā)肺出血、黃疸、腎損害或腦膜腦炎或青霉素G治療過程中出現(xiàn)赫氏反應血WBC和PM

38、N輕度增高血清學檢查和/或病原體分離陽性肺出血型X線胸片雙肺呈毛玻璃狀或有雙肺彌散性點狀、片狀或融合性片狀陰影,鉤體病:治療,早期即臥床休息，就地治療抗菌治療首選青霉素G首劑劑量應?。?~5萬U或≤40萬U），以免發(fā)生赫氏反應療程5~7日青霉素過敏者可用慶大霉素對肺出血型應及早用氫化可的松、鎮(zhèn)靜劑及強心甙,鉤體病:預防,大力滅鼠，加強對豬、犬的管理防止上述動物排泄物污染水，同時加強個人防護可用根據當?shù)亓餍械闹饕褐苽?/p>

39、的多價疫苗進行預防接種對未免疫但必需接觸疫水者，可用四環(huán)素或強力霉素口服，保護率約90%,瘧疾malaria,瘧原蟲引起的急性傳染病傳染源為患者/帶蟲者，由蚊傳播臨床表現(xiàn)間歇發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、盛汗及貧血和脾大氯喹加伯喹治療有效,瘧疾:概述,瘧疾:病原學,間日瘧原蟲（P. vivax） 卵形瘧原蟲（P. ovale） 三日瘧原蟲（P. malariae） 惡性瘧原蟲（P. falciparium）,圖 各型瘧原蟲,圖

40、三日瘧原蟲,圖瘧原蟲生活史,瘧疾:流行病學,傳染源為患者和帶蟲者自然媒介傳播為按蚊人群普遍易感感染后可獲一定免疫力，但維持時間不長，可重復感染我國瘧區(qū)為黃淮江漢平原、廣東及福建夏秋季發(fā)病較多,瘧疾: 發(fā)病機制,在肝細胞內與紅細胞內增殖時不引起癥狀紅細胞被裂殖子脹破后釋放大量裂殖子、瘧色素和代謝產物，引起發(fā)作部分裂殖子侵入其它紅細胞，又進行裂殖而引起間歇性瘧疾發(fā)作反復發(fā)作或重復感染→獲得一定免疫力:帶蟲者強烈的吞噬反

41、應→單核巨噬細胞系統(tǒng)增生:脾肝腫大惡性瘧原蟲的紅細胞內期裂殖體增殖在內臟微血管內進行→內臟損害,瘧疾: 臨床表現(xiàn),間日瘧短潛伏期者13～15日，長潛伏期者≥6個月寒戰(zhàn)期：突起畏寒、寒戰(zhàn)(10min～2h)高熱期：寒戰(zhàn)后，體溫迅速上升， ≥40℃(2～6h)大汗期：大汗后體溫驟降，但仍感疲乏(1～2h)間歇期：在兩次典型發(fā)作之間有緩解間歇期,三日瘧為三日發(fā)作一次卵形瘧與間日瘧相似，多較輕惡性瘧熱型多不規(guī)則，常見弛張熱或稽留熱

42、，重者可致腦型瘧疾瘧疾的其他癥狀與體征有脾肝腫大及貧血間日瘧與卵形瘧有復發(fā)三日瘧與惡性瘧無復發(fā)(為什么?),瘧疾：診斷,流行地區(qū)、流行季節(jié)、旅游史、瘧疾發(fā)作史或近期輸血史典型間歇性定時寒戰(zhàn)、高熱和大汗，伴脾腫大與貧血腦型瘧疾有急起高熱、寒戰(zhàn)，昏迷與抽搐癥狀血常規(guī)示貧血，血及骨髓涂片找到瘧原蟲腦型瘧疾血涂片中易查見瘧原蟲，腦脊液改變不明顯,瘧疾:治療,控制發(fā)作：氯喹：首服1.0g，6～8小時后0.5g，第2、3日各0.5g耐

43、藥者：青蒿素（蒿甲醚）、奎寧或甲氟喹預防復發(fā)：伯氨喹39.6mg，1/日，連用8日,瘧疾:預防,防蚊滅蚊乙胺嘧啶、磺胺、氯喹、甲氟喹DNA疫苗已研制成功,傳染性單核細胞增多癥infectious mononucleosis, IM,傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）所引起的急性自限性傳染病臨床表現(xiàn)多樣化，一般特征為發(fā)熱、咽峽

44、炎、肝脾及淋巴結腫大，外周血中淋巴細胞和異常淋巴細胞顯著增多，嗜異性凝集試驗和抗EB病毒抗體陽性,概述,EBV（Epstein-Barr virus）,嗜B淋巴細胞的DNA病毒 病毒呈球形，直徑150～180nm，完整病毒顆粒由類核、膜殼、殼微粒和包膜組成 核為病毒雙鏈DNA膜殼為20面立體對稱體包膜為宿主細胞膜衍生體僅在非洲淋巴瘤細胞、白血病細胞等細胞中繁殖,圖 EBV電鏡照片,EBV基因組編碼6種抗原蛋白,膜殼抗原（VC

45、A）膜抗原（MA）早期抗原（EA）補體結合抗原（即可溶性抗原S）EBV核抗原（EBNA）淋巴細胞檢測的膜抗原（LYDMA）,傳染源病 人：90% EBV抗體陽性者唾液及咽分泌物中可分離出病毒EBV攜帶者：可持續(xù)或間斷排毒達數(shù)年傳播途徑口-口傳播：主要經口密切接觸（如接吻）輸血或骨髓移植傳播：偶有,流行病學,EBV經口 咽部淋巴組織內繁殖 滲出性咽扁桃體炎

46、 淋巴結腫大病毒血癥 B淋巴細胞感染/直接損傷 細胞毒性T細胞（Tc）激活增殖 破壞感染EBV的B細胞,,,,,,,發(fā)病機制,單核-吞噬細胞系統(tǒng)為主要病變其特征為淋巴組織良性增生主要為異常的多形性淋巴細胞浸潤，以淋巴結、扁桃體及肝、脾顯著，腎、骨髓、中樞神經系統(tǒng)也可受累。淋巴結腫大，淋巴細胞及單核-吞噬細胞高度增生，胸腺依賴副皮質區(qū)的T細胞增生最為顯著,病理生理,該病熱程長短懸殊，伴

47、隨癥狀多樣化，各次流行臨床表現(xiàn)可迥然不同典型表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、淋巴結腫大本病病程一般約1～3周，少數(shù)可延緩至數(shù)月多為自限性，死亡率1%～2%，多死于腦炎、心肌炎、脾破裂等嚴重并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)（1）,潛伏期 兒童9～11d（5～15d）成人通常為4～7周 前驅癥狀 40%有，為期不超過一周 表現(xiàn)為 全身不適、頭痛、頭昏、畏寒、鼻塞、食欲不振、惡心、嘔吐、輕度腹瀉等,臨床表現(xiàn)（2）,發(fā)熱,體溫38.5～40.0℃

48、不等部分患者伴畏寒、寒戰(zhàn)病程早期可有相對緩脈熱型與熱程無固定，數(shù)日至數(shù)周，也有長達 2～4個月者，熱漸退或驟退，多伴有出汗,淋巴結腫大,為本病特征性表現(xiàn)在病程第1周內即可出現(xiàn)淺表淋巴普遍受累，以頸后三角區(qū)最為常見，腋下、腹股溝次之。分布不對稱，縱隔、腸系膜淋巴結偶可累及腫大的淋巴結直徑0.5～4cm，多為 3cm以下，中等硬度，無粘連，無明顯壓痛腫大淋巴結常于熱退后方徐緩消退,咽峽炎,咽部、扁桃體、懸雍垂充血腫脹，伴

49、有咽痛，腫脹嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難喉及氣管阻塞罕見扁桃體可有滲出物，少數(shù)有潰瘍,圖 傳單咽峽炎,圖 傳單非滲出性咽峽炎,肝脾腫大,肝腫大多在肋下2cm以內可伴ALT升高和肝炎癥狀，部分病人有黃疸半數(shù)患者有輕度脾腫大，有疼痛及壓痛偶可發(fā)生脾破裂,皮疹,多見于4～6病日，持續(xù)一周左右皮疹多樣性，斑疹、丘疹、皮膚出血點或猩紅熱樣紅斑疹，常與藥物性皮疹混存軟腭可有出血點,圖 皮疹常與藥物疹混淆,其他,可出現(xiàn)神經

50、系統(tǒng)表現(xiàn)，如格林-巴利綜合征、腦膜腦炎等偶見心包炎、心肌炎、腎炎或肺炎消化系統(tǒng)癥狀主要為腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐病程后期偶可發(fā)生免疫性血小板減少性紫癜和溶血性貧血,血常規(guī),發(fā)病早期周圍血白細胞總數(shù)可正?；蚱偷?周末逐漸升高至10×109/L，偶可達（30～60）×109/L，分類以單個核細胞為主，可達60%以上病程1～3周異型淋巴細胞增多。異型淋巴細胞超過10%或其絕對數(shù)超過1.0×109/L具有

51、診斷價值（其他病毒感染少有超過10%或其絕對數(shù)超過1.0×109/L血小板減少常見（50%）,圖異形淋巴細胞,嗜異凝集試驗,非特異性陽性率達80%～90%嗜異性抗體在第1～2周上升，第4～6周達高峰，效價高于1∶64方有診斷意義本病的嗜異凝集素可被牛紅細胞吸附而不被豚鼠腎細胞吸附，而正常人及其他疾病時血中嗜異凝集素則均可吸附，吸附實驗以鑒別,EBV抗體檢測,免疫熒光法和EIA法可檢測EBV特異性抗體VCA-IgM

52、抗體發(fā)病1周內出現(xiàn)，持續(xù)4～8周，是IM診斷的常用方法VCA-IgG抗體和EBNA抗體可持續(xù)終身EA-IgG抗體持續(xù)時間短暫，效價大于1∶20為EBV近期感染,EBV-DNA檢測,聚合酶鏈反應（PCR）可敏感、快速、特異地檢測血液、腦脊液標本中的EBV DNA,主要依靠臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大等特異血象：異形淋巴細胞增高（10%）嗜異凝集試驗及EBV抗體、EBV DNA檢測當出現(xiàn)局部流行時，流行病學資料有重要參考價

53、值,診斷,與巨細胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、風疹、咽喉部感染所致的單核細胞增多相區(qū)別嗜異性抗體陰性的IM中，幾乎半數(shù)與CMV有關EBV所致者淋巴結炎、咽扁桃體炎常見，CMV所致者肝脾腫大、氣管炎和皮疹多見發(fā)病高峰年齡： （EBV）＞4歲（66.3%） （CMV）＜4歲（70%）明確鑒別依據血清學和病毒學檢查,鑒別診斷,多為自限性死亡率1%～2%多死于腦炎、心肌炎、脾破裂等嚴重 并發(fā)癥,預后,一般治療,

54、本病多為自限性，預后良好，主要為對癥治療隔離與休息 ：呼吸道隔離對癥處理 ：發(fā)熱、肝損傷時按相應對癥治療短療程腎上腺皮質激素：重癥患者如咽喉嚴重病變或水腫者、有神經系統(tǒng)并發(fā)癥、心肌炎、溶血性貧血及血小板減少性紫癜等并發(fā)癥時應用脾破裂：嚴密觀察，及早發(fā)現(xiàn)，應立即手術,病原治療,注射IM恢復后血清（含EBV特異性抗體）20～30ml有一定療效抗病毒制劑：阿糖腺苷、阿昔洛韋、干擾素等的確切療效尚待證實 抗菌藥物：僅用于咽或扁桃體繼