發(fā)熱待查病例討論中青年論壇

1、發(fā)熱待查病例討論,華山醫(yī)院傳染科俞海俐、黃玉仙、潘孝彰、翁心華,病史介紹,患者，女，77歲。因“發(fā)熱近1月” 入院。發(fā)熱近1月，Tmax 39℃左右，伴乏力、納差，偶有惡心、嘔吐；無畏寒、寒戰(zhàn)、咽痛、咳嗽、咳痰等外院治療情況：環(huán)丙沙星×3天→環(huán)丙沙星＋頭孢哌酮/舒巴坦×6天→萬古霉素＋磷霉素×2周（因血培養(yǎng)示凝固酶陽性葡萄球菌陽性）→替考拉寧×4天，均效果不佳，T>38.5℃。起病

2、前無皮膚感染或外傷史。即往有青霉素、林可霉素過敏史，膽囊切除術(shù)史，HBV攜帶史10余年。2型糖尿病史半年，血糖控制滿意。,入院體檢,神清，精神萎皮膚、鞏膜無黃染；皮膚、結(jié)膜無瘀點(diǎn)、瘀斑。雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋下、滑車上LN無腫大。雙肺呼吸音清，左下肺聞及少量濕啰音。HR 100次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未及包塊，無壓痛，肝、脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（－）。雙下肢無浮腫。,入院診斷,－－發(fā)熱待查

3、 敗血癥？,輔檢結(jié)果,血常規(guī)：WBC 7.57×10^9/L，N 0.7，RBC 3.07×10^12/L，Hb 90g/L，PLT 144×10^9/L尿常規(guī)：RBC(-)，WBC(-)，Pro(++)血液生化：ALT 10U/L，SB<12μmol/L，ALB 28g/L，GLB 43g/L腫瘤標(biāo)志物 CA125 643U/MlANA 1:320 (+)、dsDNA(-)、ENA(-

4、)。X-胸片示左下肺少許炎癥腹部B超示慢性肝病伴脾臟腫大（147×54mm），胰腺、雙腎、后腹膜未見明顯異常。,全身骨掃描：顱骨、左側(cè)第7、8肋骨均見放射性異常增高血、尿蛋白電泳：M蛋白（-）深部淋巴結(jié)同位素掃描：未見異常。血細(xì)菌培養(yǎng)3次：(-)骨髓涂片：增生性骨髓象，以粒系為著。單核細(xì)胞增多，并可見少量噬血細(xì)胞。骨髓培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌*。 *根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用頭孢他啶等治療效果欠佳。,入院10天后，患者右

5、腹部出現(xiàn)暗紅色皮疹其深部捫及皮下結(jié)節(jié)2枚，伴壓痛，逐漸增大形成2×2.5cm大小腫塊兩肺可聞及明顯的濕啰音，肺CT示兩下肺有片狀陰影活檢+病理檢查提示為皮下脂肪組織灶性壞死伴少量炎癥細(xì)胞浸潤，擬診為脂膜炎,診療經(jīng)過,擬診“脂膜炎”后，加用甲基強(qiáng)的松龍，患者一般情況好轉(zhuǎn)，Tmax降至37.8℃左右，肺部聽診濕啰音明顯減少。甲基強(qiáng)的松龍減量過程中，患者出現(xiàn)呼吸急促和注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑，肺部聽診呼吸音粗，雙下肺聞及濕啰音。,

6、動(dòng)脈血?dú)馓崾镜脱跹Y、I型呼吸衰竭，呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。肺部CT提示雙肺磨玻璃樣改變，考慮炎癥，雙側(cè)胸膜增厚，左側(cè)明顯。少量胸腹水。全血細(xì)胞迅速減少,8天內(nèi)PLT 106×10^9/L→22×10^9/L。,為什么病情在繼續(xù)惡化？ 脂膜炎診斷成立嗎？,復(fù)查骨髓涂片見較多散在及簇狀分布的異常細(xì)胞、組織巨噬細(xì)胞，提示有惡性淋巴瘤骨髓浸潤伴組織細(xì)胞反應(yīng)性增生。,最終診斷,淋巴瘤敗血癥肺部感染、I型呼吸

7、衰竭2型糖尿病,診斷依據(jù),長期發(fā)熱根據(jù)血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物效果欠佳Ca125升高、B超提示脾腫大激素治療后病情一度好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)而惡化血象和骨髓象的變化皮下結(jié)節(jié)及病理*綜合其整個(gè)病史特點(diǎn)，診斷為淋巴瘤，皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤的可能性大。,討 論,皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤,臨床特點(diǎn),多發(fā)性、質(zhì)硬的皮下結(jié)節(jié)或斑塊，直徑1至10厘米以上不等，表面可形成潰瘍，累及部位最多見于下肢，其它部位依次為軀干、上肢和臉部

8、部分患者伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體重下降和肌痛等全身癥狀尸檢提示本病除皮膚外較少累及其它器官多數(shù)病例中，貧血（伴或不伴白細(xì)胞和血小板降低）與噬血細(xì)胞綜合征有關(guān)，吞噬紅細(xì)胞的現(xiàn)象見于骨髓、淋巴結(jié)、肝臟或脾臟應(yīng)用化療（包括皮質(zhì)醇激素）和/或放療后，約半數(shù)達(dá)到完全緩解；出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征表現(xiàn)者預(yù)后極差，上述治療無效。,組織學(xué)和免疫學(xué)特點(diǎn),有脂肪壞死和核碎裂有大小不一、形態(tài)不典型的淋巴樣細(xì)胞和形態(tài)正常的組織細(xì)胞浸潤吞噬細(xì)胞現(xiàn)象常見病變可累

9、及皮膚而嗜表皮性現(xiàn)象罕見也可累及血管，一般無血管破壞細(xì)胞表面抗原表達(dá)可呈CD2＋、CD3＋、CD5－和/或CD7－、部分CD8＋、CD56＋，TCR抗體和TCR基因重排均可呈陽性,左圖：皮下脂肪層見組織細(xì)胞、肉芽腫和小淋巴樣細(xì)胞浸潤 右圖：脂肪細(xì)胞周圍見大非典型細(xì)胞浸潤，組織細(xì)胞吞噬大量凋亡細(xì)胞碎屑,診斷和鑒別診斷,“皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤”與“脂膜炎”,確診前，多數(shù)病例被誤診為脂膜炎。組織學(xué)檢查見核碎裂和不典型淋巴細(xì)胞浸潤

10、高度提示皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤。免疫表型和免疫基因型的研究，有助于兩者的鑒別。在真正的脂膜炎中，浸潤的細(xì)胞包括B淋巴細(xì)胞和多形漿細(xì)胞而在皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤，浸潤的細(xì)胞為活化的單克隆細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞。,與其它累及脂膜的淋巴瘤相鑒別,節(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型,類似點(diǎn)：廣泛累及皮下組織可出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征等鑒別點(diǎn)：70％～80％的病例除皮膚病變外，也有累及其它部位的表現(xiàn)是血管中心性腫瘤，組織學(xué)上以廣泛的血管破壞和

11、帶狀壞死為特點(diǎn)腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD56、CD57等NK 細(xì)胞抗原并含有EB病毒基因，更重要的是它并不表達(dá)TCR，并且TCR基因重排結(jié)果呈陰性。,間變性大細(xì)胞淋巴瘤,可累及皮膚，但是以累及表皮為主，其次才為脂膜。通常需要通過細(xì)胞表面抗原的檢測來與皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤相鑒別，即CD4＋、CD8－、CD30＋和融合蛋白ALK－1＋、上皮膜抗原EMA+,成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤,病變累及范圍包括真皮和其它部位腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD4＋而非CD

12、8＋,蕈樣肉芽腫,組織學(xué)上具有嗜表皮性的特點(diǎn)增生的細(xì)胞為成熟的輔助性T淋巴細(xì)胞，CD3＋、CD4＋、CD8－。,總 結(jié),早期診斷困難,血培養(yǎng)曾兩度陽性曾一度誤診為“脂膜炎”患者皮下結(jié)節(jié)的病理切片中，未見核碎裂和形態(tài)不典型細(xì)胞因細(xì)胞少，難以行酶標(biāo)檢查,經(jīng) 驗(yàn) 總 結(jié),對于老年患者，長期發(fā)熱并出現(xiàn)脂膜炎表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步確立原發(fā)病的診斷，慎重除外惡性腫瘤的可能通過病理檢查，明確是否為真正的脂膜炎如果見形態(tài)不典型的細(xì)胞浸潤和

13、核碎裂現(xiàn)象，應(yīng)行免疫酶標(biāo)檢查，了解浸潤細(xì)胞的免疫表型和免疫基因型如為淋巴瘤則可進(jìn)一步分型，為治療贏得時(shí)機(jī),謝 謝,血培養(yǎng),血培養(yǎng)的關(guān)鍵是防止皮膚寄生菌或環(huán)境引起的污染 在理想的消毒條件下，仍有3%-5%血培養(yǎng)中混有污染菌，它們來源于皮膚（表皮葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，梭桿菌屬，類白喉群）或來源于環(huán)境（革蘭陽性芽孢桿菌屬，不動(dòng)桿菌屬）真正的感染：對兩次不同部位血培養(yǎng)生長同一種微生物，不同類無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)中生長同一種微生物，微生物